Der blutende Patient Schockraumtherapie der akuten Blutung ... · Bedeutung der Koagulopathie (%)...
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Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de
Der blutende Patient –
Schockraumtherapie der akuten
Blutung nach Lokalisation
59. „Kasseler Symposium“
Sebastian Wutzler
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi
Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Frankfurt / Main
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Was tun, wenn‘s blutet???
Woher?
Wohin?
Verletzungshäufigkeit bei ISS ≥ 16 (AIS ≥ 2),
Jahresbericht 2015 TR-DGU, n = 85.321
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Todesursachen bei Polytrauma
Dutton et al., Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma
mortality patterns, 1997-2008, J Trauma 2010
BLUTUNG = 30 %
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Transfusions-Praktik gestern und heute
???
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Entwicklung EK-Gabe
Maegele et al., Changes in transfusion practice in multiple injury between 1993 and 2006: a retrospective
analysis on 5389 patients from the German Trauma Registry, Transfusion Med 2009
Rate transfundierter Patienten im SR:
72% auf 54%
Rate Massivtransfusionen im SR:
51,3% auf 17,1%
ISS = 32,0 ± 15,5; Hb < 9 g/dl, Thrombozyten < 90.000/µl, Quick < 60%
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Inzidenz der Koagulopathie
10
20
Tra
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in (
%) 30
40
Brohi
J Trauma
2003
n=1,088
MacLeod
J Trauma
2003
n=10,790
Maegele
Injury
2007
n=8,724
Rugeri
J Th Hem
2007
n=88
25% !!!
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Bedeutung der Koagulopathie
20Mo
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(%
)
40
60
Brohi
J Trauma
2003
n=1,088
MacLeod
J Trauma
2003
n=10,790
Maegele
Injury
2007
n=8,724
Brohi
Ann Surg
2007
n=208
x 4,6
normal coagulation
coagulopathy
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Problematik Gerinnungsanalyse
• Routine:
– Hb/Hkt, Thromb., Quick/INR, aPTT, Fibrinogen
– Verfügbarkeit 30-40 min
– Globale Test messen Gerinnungsprozess nicht
vollständig
• Protokolle bzw. POC-Protokolle bei < 50% der Kliniken in
Deutschland, vorhandene Protokolle nicht von Vorteil
• Gerinnung und Hämorrhagie weiterhin „Expertenthemen“
Wafaisade et al., Stand der Gerinnungs- und Transfusionstherapie beim Schwerverletzten, Unfallchirurg
2014, Lendemans et al., Daten zur Publikation eingereicht
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Empfehlung zum Gerinnungsmanagement
Wutzler et. al, „Blutungen und
Gerinnungsstörungen beim
Polytrauma“, Notfall Rettungsmed 2014
Adaptiert aus: Spahn et al.,
„Management of bleeding and
coagulopathy following major trauma:
an updated European guideline“, Crit
Care 2013
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Chirurgisch-operative Maßnahme
• Stabilisierung Beckenring (Pelvic binder, Zwinge etc.)
• Intraabdominelle Blutstillung (Packing, Embolisation)
• Damage Control Strategie – Fix. externe zur
Frakturstabilisierung
• Lokale hämostatische Therapie in Kombination mit
Packing (venöse/moderate art. Blutungen)
• Tourniquets zur Kontrolle stark blutender, offener
Extremitätenverletzungen
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Blutungsquellen
• Intrakraniell
• Gesichtsschädel
• Thorax
• Abdomen
• Becken
• Extremitäten
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Schockraummaßnahmen
Diagnostik Therapie
Klinische Untersuchung
FAST-Ultraschall
Röntgen Becken
Röntgen Thorax
CT-Traumascan
Röntgen Extremitäten
Pelvic binder
Beckenzwinge
Notfall-Laparotomie
Notfall-Thorakotomie
Thoraxdrainage Tourniquet
Manuelle Kompression
Wundversorgung
?
Angioembolisation
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Erkennen vitaler Bedrohungen
• Primary survey – orientierende Erstuntersuchung
– ABCDE‘s
– Zusätzliche Maßnahmen (adjuncts):
Sono, Röntgen Thorax und Becken
• Secondary Survey – eingehende Untersuchung
Kopf bis Fuß
Zusätzliche Maßnahmen (adjuncts):
CT, Rö-Extremitäten, Angio, Beckenzwinge u.a.
Definitive Versorgung
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Paralleles Arbeiten und Kommunikation
Anästhesie Chirurgie Röntgen
Atemweg
Ventilation
Carotispuls
Pupillen / GCS
SaO2 Sonographie Rö-Thorax
Blutdruck U-Thorax Rö-Becken
Herzfrequenz U-Becken
A
B
C
D
A/B
C
C
P r
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S u
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C
B
C
A/B/C
C
Dokumentationsassistent
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Kanülierung vs. Diagnostik
Shaldon-Katheter Arterielle Kanüle
2 großlumige
Zugänge und
kreislaufstabil
Keine
Verzögerung
der CT-
Diagnostik
durch Punktion
Keine großlumigen
Zugänge oder
kreislaufinstabil
Verzögerung
der Diagnostik
durch Punktion
möglich
Keine
Verzögerung der
CT- Diagnostik
durch Punktion,
aber Anlage
während CT
möglich
Blutabnahme
ggf. aus Leiste
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Be prepared!
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Interdisziplinarität!
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Intrakranielle Blutungsquelle
• Primary survey: GCS, Pupillen
• Secondary survey: cCT
• Intervention:
– Entlastung
– ICP Sonde
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Blutungsquelle Gesichtsschädel
• Bellocq-Tamponade bei Mittelgesichtsfrakturen
• Ligatur Art. temporalis
• …
Flexibilität trotz SR-Algorithmus!!!
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Blutungsquelle Thorax
• Inspektion, Palpation, Auskultation
• Ultraschall
• konventionelles Röntgen
• Computertomographie
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Entlastung Thorax bei Pneu/Blutung
• Thoraxdrainage (großlumig) – Bülau-Position
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Therapie Thoraxblutung
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Notfall-OP ggf. im Schockraum
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Path. Befunde der FAST
1
2 4
35
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Therapie abdomineller Blutung
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Algorithmus bei abdominellen Trauma
Sonographie
keine freie Flüssigkeit
Sonographie Kontrolle
Polytrauma: CT
Freie Flüssigkeit
Kreislauf instabil
Aktive Blutung Keine aktive Blutung
HohlorganverletzungLaparotomie beobachten
Kreislauf stabil
Notfallaparotomie CT Abdomen
Notfallaparotomie
Freie Flüssigkeit
Kreislauf instabil
Notfallaparotomie
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Algorithmus bei abdominellen Trauma
Sonographie
keine freie Flüssigkeit
Sonographie Kontrolle
Polytrauma: CT
Freie Flüssigkeit
Kreislauf instabil
Aktive Blutung Keine aktive Blutung
HohlorganverletzungLaparotomie beobachten
Kreislauf stabil
Notfallaparotomie CT Abdomen
Notfallaparotomie
Freie Flüssigkeit
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Blutungsquelle Becken
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Pelvic binder
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Beckenzwinge/Fix. extern ventral
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Pelvic Packing
• Infraumbilikaler Längsschnitt ohne Eröffnung Peritoneum
• Paravesikales Packing hinter Symphyse
• Lateral bis Iliosakralgelenk (präsakral)
• Nur sinnvoll mit dorsaler Stabilisierung (Beckenzwinge)
nach Burkhardt M., Culemann U., Pohlemann T. (Homburg/Saar) in: Das Polytrauma (H.J. Oestern)
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Blutungsquelle Extremitäten
• Lokale Kompression
• Ggf. Tourniquet
• Frakturstabilisierung mittels Schiene
• Bei Koagulopathie Damage Control – Fix. ext. bei
Frakturen
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Parallele Versorgung
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Penetrierende Verletzungen
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Amputationsverletzungen
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Zusammenfassung
• Basismonitoring: Sp02, RR, HF, AF; 2 große Zugänge
• Auskultation, klinische Untersuchung
• FAST, Rö Becken/Thorax
• Sichtbare externe Blutungen stoppen (Kompression,
Tourniquet)
• Pelvic binder o. weitergehende
Stabilisierungsmaßnahmen/Packing/Angioembolisation
• Thoraxdrainage
• Notfall-Laparotomie/Thorakotomie in extremis
• Temporär stabil – CT Traumascan