Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) … · Resumen Recomendación para la peritación de...

Empfehlung für die Begutachtung von Quarzstaublungenerkrankungen (Silikosen)– Bochumer Empfehlung –

Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)

Mittelstraße 111 10117 Berlin Telefon: 030 288763800 Fax: 030 288763808 E-Mail: [email protected]: www.dguv.de

Empfehlung für die Begutachtung von Quarzstaublungenerkrankungen (Silikosen)

– Bochumer Empfehlung –

Redaktion: Dr.AndreasKranigStefaniePalfnerMelanieDuell

Broschürenversand: [email protected]

Publikationsdatenbank: www.dguv.de/publikationenUmschlagfoto: JimBarber

KlausEppeleSebastianKaulitzki

Herausgeber: DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung(DGUV)Mittelstraße51,D–10117BerlinTelefon: 030288763800Telefax: 030288763808Internet: www.dguv.deE-Mail: [email protected]–Juni2011–

SatzundLayout: DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung(DGUV)

Druck: DCM–DruckcenterMeckenheim

ISBN: 978-3-88383-865-6(ISBNonline:978-3-88383-866-3)

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LangeJahreerfolgtedieBegutachtungs-praxisgeringgradiggestreuterSilikosen(BK-Nr.4101)aufBasisdersogenanntenMoerserKonvention.Nachdemdeutlichgewordenwar,dassdiesesichnichtmitdemaktuellenmedizinisch-wissenschaftlichenKenntnisstanddeckt,wurdedieLeitlinie„DiagnostikundBegutachtungderBerufs-krankheitNr.4101Quarzstaublungenerkran-kung(Silikose)“nachAWMF-Schema(ArbeitsgemeinschaftderWissenschaft-lichenMedizinischenFachgesellschaftene.V.)erarbeitetundimJahr2008veröffent-licht.

DaraufaufbauendwurdeimAnschlussdievorliegendeBegutachtungsempfehlungvoneineminterdisziplinärenArbeitskreisimKonsensprinziperarbeitet.

HauptorientierungderBochumerEmpfeh-lungsinddiemedizinischenundunfall-versicherungsrechtlichenAspektederSilikose-BegutachtungunddieBelangederUV-Träger-Praxis.

DieBochumerEmpfehlungerläutertdiemedizinischenundrechtlichenGrundlagen

derBegutachtung,fasstdenaktuellenKennt-nisstandzurDiagnostikderSilikoseundzurBeurteilungderaufdieSilikosezurückzufüh-rendengesundheitlichenEinschränkungenzusammen,gibtHinweisezurMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)undzurAnwendungvon§3BKVsowieHeilbehandlungsmaßnah-men.EinMustergutachtenauftragisteben-fallsenthalten.

WegenderhäufigbestehendenUnsicher-heitenbeiderBeurteilungvonThorax-Röntgenaufnahmen,diebislangdieBasisderSilikose-Begutachtungdarstellten,empfiehltdieBochumerEmpfehlungzurDia-gnosesicherungeinqualifiziertesLow-Dose-Volumen–HRCTmitstandardisiertemUnter-suchungsprotokollundBeurteilungnachderinternationalenCT-Klassifikation(ICOERD).

BeiderBK-Nr.4101kommtdenpulmokardial-funktionellenEinschränkungeneinebeson-dereBedeutungzu.DieEmpfehlungenthälteineMdE-Tabelle,diealsOrientierungs-hilfefürdieMdE-EinschätzungdientundEntscheidungsspielräumefürdiekonkreteEinzelfallbegutachtungbelässt.

KurzfassungEmpfehlungfürdieBegutachtungvonQuarzstaublungenerkrankungen(Silikosen)

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Formanyyears,assessmentpracticeofslightlyscatteredcasesofsilicosis(BKNo.4101)wasdoneonthebasisoftheMoerserConvention.Onceithadbecomeclearthatthiswasnolongerinlinewiththecurrentmedicalandscientificlevelofknowledge,theGuideline“DiagnosticsandAssessmentofIndustrialDiseaseNo.4101SilicaDustLungDiseases(Silicosis)”accordingtotheAWMFSchematic(ArbeitsgemeinschaftderWissenschaftlichenMedizinischenFachge-sellschaftene.V.–AssociationofScientificMedicalSocietiesinGermany)wasdrawnupandpublishedin2008.

Buildingonthis,thisassessmentrecommen-dationwasdrawnupbyaninterdisciplinaryworkinggroupontheprincipleofconsensus.

ThemedicalandaccidentinsuranceaspectsofsilicosisassessmentandtheconcernsofpracticebyaccidentinsurersarethemainorientationoftheBochumerEmpfehlung.

TheBochumerEmpfehlungexplainsthemedicalandlegalfoundationsoftheassess-ment,bringstogetherthecurrentlevelofknowledgeondiagnosingsilicosisandonassessingthelimitationsonhealthresult-ingfromsilicosis,providesinformationonareducedearningcapacity(MdE)toworkandontheapplicationofArticle3BKVaswellastreatments.Italsocontainsamodelassess-mentorder.

BecauseofthefrequentuncertaintiesinassessingthoraxX-rayimages,whichusedtoformthebasisofsilicosisevaluation,theBochumerEmpfehlungadvocatesaquali-fiedlow-dosevolumeHRCTtoascertainthediagnosiswithastandardisedexaminationprotocolandassessmentaccordingtotheinternationalCTclassification(ICOERD).

LungandheartlimitationsareofparticularimportanceinBKNo.4101.Therecommen-dationcontainsaMdEtable,whichactsasaguideforassessingreducedearningcapacityforworkandleavesscopefordecisionsinspecificindividualcases.

AbstractRecommendationforAssessingSilicaDustLungDiseases(Silicosis)

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L’expertisesurlasilicosepeudispersée(BK-N° 4010-Ordonnancesurlesmaladiesprofessionnelles)aétéréalisée,ilyadenombreusesannées,àpartirdelaMoerserKonvention.Ilestensuiteapparuévidentquecetteétudenecorrespondaitpasauniveauactueldeconnaissancesmédico-scientifiques.Ladirective« DiagnostikundBegutachtungderBerufskrankheitNr.4101Quarzstaublungenerkrankung(Silikose) »(Diagnosticetexpertisedelamaladiepro-fessionnellen°4101,pneumoconiosedueauxpoussièresdequartz(silicose))adoncétéélaboréeselonleschémadel’AWMF(Associationdessociétésscientifiquesetmédicalesd’Allemagne),etpubliéeen2008.

Àpartirdecestravaux,laprésenterecom-mandationpourlesexpertisesaensuiteétéréaliséeparungroupedetravailinterdisci-plinaire,selonleprincipedeconsensus.

LarecommandationdeBochums’orienteprincipalementsurl’aspectmédicaletlaquestiondudroitdesassurances-accidentsdel’expertisedelasilicose,ainsiquesurlesintérêtsdelapratiquedesorganismesd’assurancecontrelesaccidents.

LarecommandationdeBochumdéfinitlesprincipesmédicauxetjuridiquesdel’expertise,résumeleniveauactueldes

connaissancesrelativesaudiagnosticdelasilicoseetàl’évaluationdesrestrictionssanitairesliéesàlasilicose.Elledonnedesconsignesconcernantladiminutiondelacapacitédetravailetl’applicationdel’article3del’ordonnanceBKV(ordonnancesurlesmaladiesprofessionnelles)etdesmesuresthérapeutiques.Ellecomprendégalementunedemanded’expertisetype.

Auvudesdoutesfréquentslorsdel’analysederadiographiesthoraciques,quiconsti-tuait,jusqu’alors,labasedel’expertisedelasilicose,larecommandationdeBochumpréconise,pourundiagnosticplussûr,unetomographiehauterésolutionàfaibledose,associéeàunprotocoledesurveillancestandardiséetuneévaluationconformeàlaclassificationinternationaleCT(ICOERD,classificationdetomodensitométriehauterésolutionpourlesmaladiesrespiratoiresprofessionnellesetenvironnementales).

DanslerapportBK-N° 4101,lesrestrictionsfonctionnellespulmo-cardiaquesrevêtentunesignificationparticulière.Larecom-mandationcomprenduntableausurladiminutiondelacapacitédetravail,quifaitofficed’outild’aidepourl’évaluationdelacapacitédetravailetlaisseunemargedemanœuvrepourl’expertiseconcrèteaucasparcas.

RésuméRecommandationrelativeàl’expertisedespneumoconiosesdueauxpoussièresdequartz(silicose)

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Durantemuchosaños,laperitacióndelasilicosisdebajogradodeprofusión(enfer-medadprofesionalnº4101)seveníapracti-candoconarregloalallamadaConvencióndeMoerser.Cuandosepusodemanifiestoqueestemétodoyanoseajustabaalosconocimientosmédico-científicosactuales,seelaboróladirectriz«Diagnósticoyperita-cióndelaenfermedadprofesionalnº4101,enfermedadpulmonarprobadaporefectodelpolvodesílice(silicosis)»,basadaenelesquemaAWMF(Asociacióndetrabajodelassociedadescientíficasmédicas)ypubli-cadaenelaño2008.

Partiendodeestabase,fueelaboradaacontinuaciónlapresenterecomendacióndeperitaciónporunequipodetrabajointerdisciplinariosiguiendoelprincipiodeconsenso.

ElenfoqueprincipaldeestaBochumerEmpfehlungson,porunaparte,losaspectosmédicosylegalesentérminosdesegurosdeaccidentes,queinfluyenenlaperitacióndelasilicosis,y,porotraparte,lasnecesidadesprácticasdelasentidadesaseguradorasdeaccidentes.

LaBochumerEmpfehlungexplicalosfunda-mentosmédicosylegalesdelaperitación,

resumeelestadoactualdelosconocimien-tosrelativosaldiagnósticodelasilicosisylaevaluacióndelaslimitacionesdelasaludatribuiblesalasilicosis,ofreceindicacionessobrelareduccióndelacapacidadlaboral(MdE,porsussiglasenalemán)ysobrelaaplicacióndelartículo3delReglamentodelasenfermedadesprofesionales(BKV),ademásdeproponermedidascurativas.Asi-mismoincluyeunejemplodeunasolicituddeperitación.

Debidoalasfrecuentesinseguridadesalahoradeexaminarlasradiografíasdeltórax,quehastaahorahanconstituidolabaseparalaevaluacióndelasilicosis,laBochu-merEmpfehlungaconsejautilizarTACdebajadosisderadiaciónconprotocoloestan-darizadoyevaluaciónsegúnelmétododeclasificacióninternacionaldelastomogra-fíascomputarizadas(ICOERD),afindeobte-nerdiagnósticosfiables.

Enlaenfermedadprofesionalnº4101,laslimitacionesfuncionalesanivelpulmonarcardíacotienenunaimportanciaespecial.LaRecomendacióncontieneunatablaMdE,quesirvedeorientaciónparaestimarlare-duccióndelacapacidadlaboral,ofreciendoalmismotiempounosmárgenesdelibertadparaevaluarcasosconcretosindividuales.

ResumenRecomendaciónparalaperitacióndeenfermedadespulmonarescausadasporlasílicecristalinarespirable(silicosis)

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SeiteVorwort....................................................................................................................... 9

1 Ziele................................................................................................................... 11

2 Rechtliche Grundlagen....................................................................................... 132.1 Allgemeines....................................................................................................... 132.2 VersicherteEinwirkung(typischeExposition)...................................................... 142.3 Kausalitätsgrundsätze........................................................................................ 142.4 Beweismaßstab.................................................................................................. 15

3 Derzeitiger Kenntnisstand zu den Tatbestandsmerkmalen der Silikose.............. 173.1 MedizinischeDefinitiondesKrankheitsbildes..................................................... 173.2 PulmokardialeFunktionsstörungenbeiSilikose.................................................. 183.3 InteraktionderExpositiongegenübersilikogenenStäuben

mitinhalativemZigarettenrauchen...................................................................... 19

4 Zusammenwirken von Unfallversicherungsträgern und Gutachtern.................... 21

5 Begutachtung.................................................................................................... 235.1 DiagnosederQuarzstaublungenerkrankung....................................................... 235.2 FeststellungderFunktionseinschränkungen........................................................ 245.3 ZuordnungderFunktionseinschränkungenzurQuarzstaublungenerkrankung..... 255.3.1 PlausibilitätskriterienfürdieEinzelfallbegutachtung........................................... 265.3.2 BewertungvonVor-undNachschäden................................................................ 265.4 MinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)............................................................... 275.4.1 RechtlicheGrundlagenundGrundbegriffe........................................................... 275.4.2 ErmittlungundBemessungderMdE.................................................................... 285.4.3 BeginnundStaffelungderMdE........................................................................... 295.4.4 BewertungderMdE............................................................................................ 305.4.5 AnmerkungenzueinzelnenTeilenderTabelle..................................................... 325.5 Nachuntersuchung............................................................................................. 33

Inhaltsverzeichnis

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Seite

6 Anwendung des § 3 BKV..................................................................................... 356.1 RechtlicheGrundlagen........................................................................................ 356.2 Voraussetzungendes§3Abs.1Satz1BKV.......................................................... 356.3 Maßnahmennach§3Abs.1BKV........................................................................ 35

7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen bei Vorliegen des Versicherungsfalls.................................................................. 39

7.1 ZielederSilikose-Rehabilitation......................................................................... 397.2 Auswahlkriterienfürstationäre/ambulanteRehabilitationsmaßnahmen............. 40

8 Mustergutachtenauftrag.................................................................................... 43

9 Literatur............................................................................................................. 47

10 Anhang.............................................................................................................. 49

Anlage1:Untersuchungsprotokoll/BeurteilungHRCT......................................................... 51

Anlage2:ZusammensetzungdesArbeitskreises................................................................ 55

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Vorwort

DievorliegendeBegutachtungsempfehlungwurdeimJahr2009aufInitiativederDeut-schenGesetzlichenUnfallversicherunge.V.(DGUV)ineineminterdisziplinärenArbeits-kreisunterBeteiligungderDeutschenGesell-schaftfürPneumologieundBeatmungs-medizin(DGP),derDeutschenGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM),derDeutschenGesellschaftfürPathologie,derDeutschenRöntgengesell-schaft,derVereinigungDeutscherStaat-licherGewerbeärztesowiederUnfallver-sicherungsträgerundderenInstituteundKlinikenaufderGrundlagederimJahr2008verabschiedetenAWMF-LeitlinievonDGPundDGAUM„DiagnostikundBegutachtungderBerufskrankheitNr.4101(Silikose)“(imFolgenden:Leitlinie)erarbeitet.Diewissen-schaftlicheLeitunglagbeiHerrnProfessor Dr. med. Gerhard Schultze-Werninghaus;zurpersonellenZusammensetzungdesArbeits-kreisesvgl.Anlage2.

AnlassfürdieErarbeitungderLeitliniewar,dassdiebislangbeigeringgradiggestreutenSilikosenangewandteBegutachtungspra-xis,dieaufdersog.„MoerserKonvention“beruhte,sichnichtmitderaktuellenmedizi-nisch-wissenschaftlichenDatenlagedeckte.ZwischenBeschwerdebild(einschließlichderEinschränkungenderkardio-pulmonalenFunktion)undGasaustauschunddenBefun-denimRöntgenbild,insbesonderedeneinzelnenStreuungskategoriennachderILO-

Klassifikation,bestehenkeineklaren,aus-reichendbelastbarenKorrelationen.DeshalbistnunmehrbereitsabeinemStreuungsgrad1/1nachderILO-Klassifikation(geringgradiggestreuteSilikose)zuprüfen,obFunktions-einschränkungenfeststellbarundaufeineQuarzstaublungenerkrankungzurückzufüh-rensind.

WährenddiegenannteAWMF-Leitliniepri-märdiemedizinisch-wissenschaftlichenGrundlagenderDiagnostikundBegutach-tungbehandelt,istdievorliegendeBegut-achtungsempfehlungandenpraktischen–sowohlmedizinischenalsauchrecht-lichen –BelangenderBegutachtungderBK-Nr.4101orientiertundergänztdamitdieLeitlinie.

SierichtetsichprimäranGutachterundUnfallversicherungsträger,solldieBegutach-tungaberauchfürVersicherteundGerichts-barkeittransparentmachen.

HinsichtlichdermedizinischenFeststellun-genschließtsieandieFeststellungenderLeitliniean.Darüberhinauskonkretisiertsieaberauchdieunfallversicherungsrecht-lichenBelange,insbesonderebeiKausa-litätsbeurteilung,MinderungderErwerbs-fähigkeit(MdE)undgutachterlichenHinwei-senzuIndividualpräventionundmedizini-scherBehandlung.

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DieerzieltenErgebnisseberuhenaus-schließlichaufFestlegungen,dieimKon-sensallerandemArbeitskreisBeteilig-

tengetroffenwurden.SiestellendamitkeinebloßenMehrheitsentscheidungendar.

Vorwort

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1 Ziele

DieBegutachtungsempfehlungrichtetsichinersterLinieanärztlicheSachverständige(imFolgenden:Gutachter),diedasVorliegeneinerQuarzstaublungenerkrankungprüfenundbeifestgestellterErkrankungeineAus-sageüberdenursächlichenZusammenhangmitderberuflichenTätigkeitunddiedurchdieFolgenderQuarzstaublungenerkrankungbedingteMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)treffenmüssen.

DanebensollsieaberauchderOrientierungderSachbearbeiterbeidenUnfallversiche-rungsträgerndienen,zuderenAufgabeu.a.

dieErmittlungderentscheidungserheb-lichenDatenimSinneder§§20ff.Sozial-gesetzbuchX(SGBX),insbesonderezuExpositionundErkrankung,gehört.

SchließlichsollsiedieSchlüssigkeitsprü-fungderGutachtenfürdieUnfallversiche-rungsträgerunddieSozialgerichtsbarkeiterleichternunddieTransparenzfürdiebetroffenenVersichertenerhöhen.

DiefürdieBegutachtungerforderlichenUntersuchungensindnachdenStandardsderFachgesellschaftendurchzuführen.

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2 Rechtliche Grundlagen

2.1 Allgemeines

Nach§§1und9Abs.1SozialgesetzbuchVII(SGBVII)inVerbindungmitNr.4101derBerufskrankheiten-Verordnung(BKV)habendieTrägerdergesetzlichenUnfallversiche-rungdieQuarzstaublungenerkrankung(Sili-kose)alsBerufskrankheitfestzustellen,ggf.HeilbehandlungzugewährenundeventuelldiedurchdieBerufskrankheitentstandeneMdEdurchGeldleistungenzuentschädigen.

AufgabedermedizinischenBegutachtungistesdabeiinsbesondere,dieKrankheitzudiagnostizieren,dievonderErkrankungher-vorgerufenenFunktionseinschränkungenzuermittelnundVorschlägezurHeilbehandlungsowiezurFestlegungderMdEzumachen.

DierechtlicheDefinitioneinerBerufskrank-heitundderenAuslegung,erläutertu.a.imMerkblattfürdieärztlicheUntersuchung(BekanntmachungdesBMAzuletztvom5.Februar1998;BArbBl1998,H.4,S.61)sowiedurchdieRechtsprechung,bestimmendensozialrechtlichenUmfangdesSchutz-bereichsdergesetzlichenUnfallversicherungunddamitauchderanerkennungsfähigenunmittelbarenundmittelbarenErkrankungs-folgeninAbgrenzungzudennichtarbeits-bedingtenErkrankungen.DabeisinddieaktuellenErkenntnissedermedizinischenWissenschaftebensozubeachtenwiedieAbgrenzungunddieWechselwirkungenzu

anderenBerufskrankheitenderBerufskrank-heiten-Liste(diessindbeiderSilikosez.B.dieBerufskrankheitennachdenNrn.4102,4111oder4112).

DerVersicherungsfallderBK-Nr.4101liegtvor,wennalleTatbestandsmerkmaledieserBerufskrankheiterfülltsind.DieFeststellun-gen,obderErkrankteversicherte Personist,eineversicherte Tätigkeit ausgeübthatundoberbeidieserTätigkeitsilikogenen (quarzhaltigen) Stäuben ausgesetztwar,werdenbereitsimVorfeldderBegutachtungvomzuständigenUnfallversicherungsträgergetroffen.

DemGutachterobliegtdieFeststellungderinderBK-ListebezeichnetenErkran-kung,alsobeiderBK-Nr.4101derQuarz-staublungenerkrankung,dieimKlammer-zusatzperLegaldefinitionals„Silikose“bezeichnetwirdundaufentsprechendemorphologischeVeränderungenderLungeabstellt.

IstderVersicherungsfalleinerBK-Nr.4101gegeben,istumfassendfestzustellen,obundwelcheGesundheitsstörungenderQuarzstaublungenerkrankungzuzuordnensind.AbhängigvomAusmaßderGesund-heitsstörungenkommenLeistungendergesetzlichenUnfallversicherungwieHeil-behandlungundRenteinBetracht(Leis-tungsfall).

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2.2 Versicherte Einwirkung (typische Exposition)

DerBegriff„Quarzstaublungenerkrankung“impliziert,dassalsBK-Nr. 4101nursolcheKrankheitserscheinungenalsBerufskrank-heitanzuerkennensind,diedurchdieinha-lativeEinwirkungvonStaubgemischenmitunterschiedlichhohenAnteilenvonalveo-lengängigenQuarz-,Cristobalit-oderTri-dymitstaubpartikelnbedingtsind.DasErkrankungsrisikoistdabeiabhängigvonderStaubkonzentrationinderAtemluft,demAnteilderalveolengängigenStaubfraktion,demGehaltanfreierkristallinerKieselsäure(SiO2),derArtderBegleitstäube,derExpo-sitionsdauer,derindividuellenSuszeptibi-litätfürdiefreiekristallineKieselsäureundderReinigungsfähigkeitderLunge.

BeiPrüfungderBK-Nr.4101sinddieunmit-telbarenodermittelbarenWirkungendiesesAnteilskristallinerKieselsäurefestzustellenundzubewerten,seiensiefürdieBKnunalleinursächlichoderwesentlichteilursäch-lich.BeiderAbgrenzungistauchdieArtderanderenStaubanteile,z.B.desSteinkohlen-staubs,zubeachten.Art,UmfangundDauerderStaubexpositionunddieArbeitsplatz-verhältnissesindimFeststellungsverfahrendurchdieUnfallversicherungsträgersowiedurcheinequalifizierterhobeneArbeits-anamnesedesärztlichenSachverständi-genbestmöglichzurekonstruierenundbeiPrüfungderkausalenZuordnungderfest-gestelltenKrankheitserscheinungenzurBK-Nr.4101zuberücksichtigen.

NebenBeschäftigungenimSteinkohlen-undErzbergbaukommenbeiderBK-Nr.4101sehrunterschiedlichegefährdendeTätigkeiten,u.a.imBereichderSteinbruchs-,kerami-schenundGlasindustrie,inderStahl-undEisenindustrie,inGießereienundimTunnel-bau,beiderSteinbearbeitungundinderchemischenIndustrieinBetracht.DabeikönnensichdieExpositionennachArtundUmfangerheblichunterscheiden.

2.3 Kausalitätsgrundsätze

DurchdienachfolgenddargestelltenKausa-litätsgrundsätzewirdderrechtlicheSchutz-bereichdergesetzlichenUnfallversicherungdefiniert.DasKausalitätsprinzipistdabeitragendesElementdesSondersystemsdergesetzlichenUnfallversicherung,dassichalsSystemderUnternehmerhaftunginsoweitwesentlichvondergesetzlichenKrankenver-sicherungunterscheidet.

Anzuerkennenundggf.zuentschädigensindnursolcheGesundheitsstörungen,diewesentlichursächlichoderteilursächlichdurchdieQuarzstaublungenerkrankung(vgl.§ 9 Abs. 1 S.1 SGB VII:„infolge“)verursachtwordensind.

Dabeikannunfallversicherungsrechtlichnieursächlichsein,wasnichtauchimSinnedernaturwissenschaftlichenKausalitätkau-salist.Nachderunfallversicherungsrechtlichmaßgebenden„TheoriederwesentlichenBedingung“giltFolgendes:Kommenmeh-rereUrsachennaturwissenschaftlichinBetracht,sosindnurdiejenigenalsrechts-erheblichanzusehen,diewegenihrerbeson-


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derenBeziehungzumErfolgwesentlichzudessenEintrittbeigetragenhaben.HabenmehrereUrsachenzueinemErfolg(Scha-den)beigetragen,sokannesmehrererecht-lichwesentlicheMitursachengeben.Eswirddannvoneinersog.„konkurrierendenKausalität“gesprochen.Diesesetztjedochnichtvoraus,dassdieBedingungen„gleich-wertig“oder„annäherndgleichwertig“sind.AucheinerechnerischverhältnismäßigniedrigerzubewertendeUrsachekannfürdenErfolgrechtlichwesentlichsein,solangedieanderenUrsachenkeineüberragendeBedeutunghaben.IstjedocheinederBedin-gungenodersindmehrereBedingungengemeinsamgegenübereineranderenvonüberragenderBedeutung,soistodersindnurdieerstgenannte(n)Bedingung(en)„wesentlich“unddamitUrsache(n)imSinnedesSozialrechts.

Dieandere(naturwissenschaftliche)Ursa-che,dienichtals„wesentlich“anzusehenistunddamitalsUrsachenachderTheoriederwesentlichenBedingungundimSinnedesSozialrechtsausscheidet,wirdmeistalssog.„Gelegenheitsursache“oder„Auslöser“bezeichnet.InsoweitisteinewertendeGegenüberstellungderursäch-lichenFaktorenerforderlich.WirkendanachmehrereUrsachenwesentlichgemeinsam,soistzuprüfen,obeinedieserUrsachendemversichertenBereichzuzurechnenist.IstdiesderFall,istdiesezumindestTeilursacheimRechtssinn.Dieunfallver-sicherungsrechtlicheKausalitätistdannzubejahen.SteheneineodermehrereUrsachenausdemunversichertenBereich(z.B.Begleiterkrankungen,andereunver-

sicherteschädigendeEinwirkungen)ganzimVordergrund(inderTerminologiedesBSG:HabensieüberragendeBedeutung)undistderversicherteBereichnichtrecht-lichwesentlich(s.o.),verdrängendieseunversichertenEinwirkungendieversicher-tenrechtlichalsUrsache,siesindalleinwesentlich.EinVersicherungsfallliegtdannmangelsKausalitätnichtvor.

2.4 Beweismaßstab

DieTatbestandsmerkmale„versichertePer-son“,„versicherteTätigkeit“,„schädigendeEinwirkung“,„Erkrankung“bzw.„Gesund-heitsschaden“sindmitVollbeweis(mitanSicherheitgrenzenderWahrscheinlichkeit)zubelegen:Dasheißt,esdarfkeinvernünf-tigerZweifeldarüberbestehen,dassdieseTatsachenvorliegen.

DiesistinsbesonderefürdieDiagnostikdesGesundheitsschadensvonBedeu-tung.LiegtnureinVerdachtaufeinenSchadenvor,mussdieserdurchweitereUntersuchungenerhärtetwerden,ansons-tenistderVerdachtaußerBetrachtzulassen.Liegenschwankendeund/odergrenzwertigeBefundevor,müssenUnter-suchungen–ggf.auchmitzeitlichemAbstand–wiederholtwerden.

FürdieBejahungdesUrsachenzusammen-hangs,insbesonderezwischenEinwir-kungundGesundheitsschaden,isthinrei-chende Wahrscheinlichkeiterforderlich.Diesbedeutet,dassbeiAbwägungallerUmständedenfürdenZusammenhangsprechendenUmständenein„Übergewicht“


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zukommt,aufdasdieÜberzeugungdesGutachters/desUV-Trägers/desGerichtsgegründetwerdenkann.

EinKausalzusammenhangistinsbeson-derenichtschondannwahrscheinlich,wennernichtauszuschließenodernurmöglichist.DieTatsachen,aufdiesichdieÜberzeugunggründet,sindzubenennen.

BleibteinTatbestandsmerkmalbeweislosoderisteinUrsachenzusammenhangnichthinreichendwahrscheinlichzumachen,gehtdiesnachdemauchimSozialrechtgelten-denGrundsatzdermateriellenBeweislastzulastendesVersicherten,dersichjazurBegründungseinesEntschädigungsan-spruchsaufdieseTatsachenundZusammen-hängestützenmuss.EinenandasStrafrechtangelehntenGrundsatz„ImZweifelfürdenVersicherten“kenntdasSozialrechtnicht.


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3 Derzeitiger Kenntnisstand zu den Tatbestandsmerkmalen der Silikose

3.1 Medizinische Definition des Krankheitsbildes

MorphologischeVeränderungenderLun-gendurchdieInhalationanorganischerMischstäubewerdenalsPneumokoniosenbezeichnet.JenachZusammensetzungdesStaubessindPneumokoniosengekennzeich-netdurcha)diffuseoderknotigeBinde-gewebsbildung,b)chronisch-entzündlicheProzesseundc)Staubablagerungen.

ManunterscheidetdieQuarzstaubsilikose,diedurchEinatmenvonnahezureinemQuarzstaubentsteht,unddieMischstaub-silikose,diedurchInhalationvonStaub-gemischenentsteht,dienebenQuarznochandereBestandteileenthalten.DiehäufigsteMischstaubsilikoseistdieAnthrakosilikosedesSteinkohlenbergmanns.

DieVerdachtsdiagnosederSilikosewirdderzeitinersterLiniedurchdasRöntgenbildderLungegestellt.Charakteristischsinddisseminierte,mehroderminderrundlicheVerschattungenunterschiedlicherGrößeundDichte,evtl.mitzusätzlichengrößerensog.Schwielenbildungen,vorwiegendlokalisiertindenOber-undMittelfeldern,evtl.kon-

fluierendund/oderzerfallend.DieBefun-dungerfolgtstandardisiertnachderStaub-lungenklassifikationderILO.FüreineSili-kosesprichtdasVorliegenkleinerrundlicherSchattenvomTypp,qoderrimRöntgenbilddesThoraxmiteinergewissenReichlichkeitundgleichmäßigerVerteilungimSinneeinesStreuungsgradesnachILO2000von1/1oderhöher.

BeidieserkonventionellenDefinitionblei-benwichtigeAspekteaußerAcht:

a) DiegeringeSensitivitätundSpezifitätdeskonventionellenRöntgenbildesfürdiekleinerenrundlichenVerschattungen;StudienbelegendieLimitationenderkonventionellenRöntgentechnikfürdieErfassungsilikotischerLäsionenderLungen.Inbiszu30%werdeninderLiteratursowohlfalschpositivealsauchfalschnegativeBefundesowiegraduelleÜber-undUnterschätzungendesStreu-ungsgradesbeschrieben(Gevenois et al.,1994)1

b) DieVernachlässigungweiterermorpho-logischerVeränderungenderLungenbeiSilikose,insbesonderedesLungen-

1 Gevenois, P.A.; Pichot, E.; Dargent, F.; Dedeire, S.; Vande Weyer, R.; De Vuyst, P.: Low grade coal worker‘s pneumo-coniosis. Comparison of CT and chest radiography. Acta Radiol. (Diagn.) 1994; 35: 351-356

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emphysems;dieseskanninsbesondereinfrühenStadiennichtmitausreichen-derSensitivitätdurchdaskonventionelleRöntgenbilddiagnostiziertwerden

c) DiemangelhafteKorrelationzwischenröntgenmorphologischenBefundenundpulmokardialenFunktionsausfällen

DieseGesichtspunktesindimRahmenderDiagnostikundBegutachtungderSilikosezubeachten.InsbesonderemussdieIndikationzurergänzendenComputertomographiedesThoraxgeprüftwerden,sowohlfürdieDiag-nosesicherungalsauchunterdifferenzial-diagnostischenGesichtspunkten.

EineSilikosekannauchdurchhistologischeBefundedefiniertwerden.

3.2 Pulmokardiale Funktionsstörungen bei Silikose

BeieinerSilikosebestehenzwischendemBefundderThoraxübersichtsaufnahme,demBeschwerdebildunddenFunktionsein-schränkungenkeineengenBeziehungen.Störungenderpulmonalen–infortgeschrit-tenenFällenauchderkardialen–FunktionkönnenbeiallenröntgenologischenStreu-ungskategorienauftreten.DiefunktionellenFolgenderSilikosebestehenimWesent-lichenineinerobstruktivenVentilationsstö-rungimSinneeinerchronisch-obstruktivenLungenerkrankung(COPD),währendeinerestriktiveFunktionsstörungimSinneeinerfibrosierendenLungenerkrankungnichtobligatvorliegt.DerSilikosebefundderThoraxübersichtsaufnahmeistinersterLinie

alsExpositionsmarkerzubewerten.DiesgilttrotzderunterschiedlichenZusammenset-zungdersilikogenenStäubefürallebetroffe-nenBerufsgruppen.

DieStudienlagewirdinderLeitlinieein-gehenddargestellt.ImErgebnislautendiewichtigstenErkenntnissewiefolgt:

• TrotzHealthy-Worker-EffektenbestehtinallenquarzstaubexponiertenBerufs-gruppenkonsistenteinepositiveAsso-ziationzwischenderkumulativenBelas-tunggegenübersilikogenenStäubenundderHäufigkeitobstruktiverundrestriktiverLungenfunktionseinschrän-kungen.

• DieverfügbarenUntersuchungenderLungenfunktioninAbhängigkeitvondenStreuungskategorienderSilikoseinderThoraxübersichtsaufnahmebelegen,dassbei allen StreuungsgradenderSilikosewesentlichhäufigerLungenfunktions-störungenauftretenalsinnichtquarz-staubexponiertenKontrollgruppen.DiesgiltsowohlfürdieParameterVC,FEV1undDL,CObzw.bessergeeignetKcoalsauchfürdieBlählunge-ParameterRVbzw.ITGVundspiroergometrischeMess-größen.

• DieseFunktionsstörungenstimmenmitdenpathologisch-anatomischenErkennt-nissenüberein,nachdenenbeieinerSilikosehäufigeinEmphysemunter-schiedlicherArtundSchwerenachzu-weisenist.

3 Derzeitiger Kenntnisstand

18

• DerHRCT-GraddesLungenemphysemsbeiSilikosekorreliertengmitder(volu-menbezogenen)CO-DiffusionskapazitätKco,FEV1undFEV1in%derVC.

• FürdiekorrekteEinschätzungderBelast-barkeitbzw.derDyspnoebeiQuarz-staubexponiertenmüssennebendenklassischenParameternderSpirometrieundGanzkörperplethysmografieauchdieParameterdesGasaustauscheserfasstwerden.HierfüreignensichinersterLiniederSauerstoffpartialdruckunterdefinier-terBelastung,die(volumenbezogene)CO-DiffusionskapazitätunddieSpiroergo-metrie.

• QuarzstaublungenerkrankungenkönnenmiteinerrespiratorischenInsuffizienzein-hergehen,inderenFolgeeinepulmonaleHypertonieundeinCorpulmonalemitZei-chenderRechtsherzinsuffizienzauftretenkönnen.

3.3 Interaktion der Exposition gegenüber silikogenen Stäuben mit inhalativem Zigarettenrauchen

InderLiteraturlassensichkonsistentAssoziationenzwischenderinkorporiertenDosissilikogenerStäubeunddemAuftretenvonDyspnoe,Lungenfunktionseinschrän-kungeneinerseitsunterNierauchernundandererseitsunterRaucherndarstellen.Diesynergistischen(additiven)WirkungenderalveolengängigenStaubbelastungunddesZigarettenkonsumssindzudemgutbelegt.

InderBegutachtungspraxisistdieAbgren-zungderquarzstaubbedingtenFunktions-einschränkungenvondendurchZigaretten-rauchhervorgerufenenproblematisch.BeieinergesichertenQuarzstaublungenerkran-kunginfolgeeinerversichertenEinwirkungvonsilikogenenStäubenkommtderarbeits-bedingtenStaubbelastungbeigleichzeiti-geminhalativemZigarettenraucheninderRegeleinrechtlichwesentlicherAnteilanderKrankheitsentstehungundderLungen-funktionsminderungzu(vgl.zubesondersgelagertenKonstellationenAbschnitte5.3und5.3.2–jeweilsamEnde).

3 Derzeitiger Kenntnisstand

19

4 Zusammenwirken von Unfallversicherungsträgern und Gutachtern

DerUnfallversicherungsträgeristalsAuftrag-geberverpflichtet,einesachgerechteBegut-achtungzugewährleisten.EntsprechendmussderGutachtenauftragklarformuliertsein.DemärztlichenSachverständigensindzudemallezurBegutachtungerforderlichenUnterlageneinschließlichallerverfügbarenradiologischenAufnahmenundBefundevollständigzurVerfügungzustellen.DazugehöreninsbesondereUnterlagenzurKrank-heitsvorgeschichteundzuErkrankungen,dieineinerBeziehungzuderzubegutachten-denKrankheitstehenkönnen,BefundederarbeitsmedizinischenVorsorgeuntersuchun-gensowievollständigeproblemorientierteErmittlungsergebnissezurArbeitsvorge-schichtemitAngabenzurDauerundInten-sitätrelevanterEinwirkungen.BeiAufträgen

zurNachbegutachtungsindzusätzlichauchdiealsFolgederBerufskrankheitanerkann-tenundabgelehntenGesundheitsstörungensowiedasdafürmaßgeblicheGutachtenzuübermitteln.

HinsichtlichderallgemeinenGrundlagenundVoraussetzungenderBegutachtungvonBerufskrankheiten(einschließlichMaßnahmenderQualitätssicherung)wirdaufdie„EmpfehlungendergesetzlichenUnfallversicherungsträgerzurBegutachtungbeiBerufskrankheiten“(HauptverbanddergewerblichenBerufsgenossenschaften,2004)verwiesen,dieinZusammenarbeitmitderBundesärztekammerundzahlreichenwissenschaftlichenFachgesellschaftenerar-beitetwurden.

21

5 Begutachtung

5.1 Diagnose der Quarzstaublungenerkrankung

DieDiagnosewirdinderRegelanhandradio-logischerBefundegestellt.FüreineSilikosesprichtdasVorliegenkleinerrundlicherSchattenvomTypp,qoderrimRöntgenbilddesThoraxmiteinergewissenReichlichkeitundgleichmäßigenVerteilungimSinneeinesStreuungsgradesnachILO2000von1/1oderhöher.TypischistdieBetonungderOberfelder.SofernentsprechendeVorauf-nahmenvorliegen,isteineVerlaufsbeurtei-lungunverzichtbar.

WegenderhäufigbestehendenUnsicher-heitenbeiderBeurteilungderRöntgenauf-nahmen,insbesonderebeigeringgestreuterSilikose,istimRahmenderErstbegutach-tungderNachweisderDiagnoseimVollbe-weisaufgrundvonRöntgenaufnahmennurunterbesonderenVoraussetzungenmöglich.GrundsätzlichmüssenmehrereVoraufnah-menvorliegenundderRöntgenverlaufbedarfeinerZweitbeurteilung.Dieseistentbehrlich,wennnachderBeurteilungeineserfahrenenGutachtersinderGesamtschauausExposi-tion,RöntgenverlaufundaktuellemBefundkeinZweifelanderDiagnosebesteht.

WenneszumNachweisderDiagnoseimVoll-beweiserforderlichist,insbesonderewennnureineinzelnesaktuellesRöntgenbildmiteinerStreuungnachILO1/1(oderhöher)

existiertundsomiteineVerlaufsbeurteilungnichtmöglichist,solleinequalifizierteVolumen-HRCT-Untersuchungund-Beurtei-lungdurchgeführtwerden,umdieDiagnosezusichernbzw.auszuschließenundggf.einEmphysemmorphologischzuobjektivieren.

DieHRCT-UntersuchungistgrundsätzlichinLow-dose-Technikdurchzuführen.AusGründenderReproduzierbarkeitundVergleichbarkeitsindeinstandardisier-tesUntersuchungsprotokollundeinestan-dardisierteBeurteilungnachinternatio-nalerCT-Klassifikation(ICOERD)einzu-halten.AngabenhierzufindensichinderAnlage1.

SofernauchnochnachderVolumen-HRCT-UntersuchunganderepulmonaleErkran-kungendifferenzialdiagnostischinBetrachtkommen,istdieweitereAbklärungbiszurBestätigungbzw.biszumAusschlusseinerBK-Nr.4101BestandteildergutachterlichenUntersuchung.Gegebenenfalls(z.B.nachoperativenEingriffen)sindpathologisch-histologischeUntersuchungsbefundezuberücksichtigen(esbestehtaberkeineDuldungspflichthinsichtlicheinerBiopsiealleinzurDiagnosesicherungeinerSili-kose).

MachtdieVolumen-HRCT-UntersuchunginersterLinieandereErkrankungenwahr-scheinlichundwirdeineSilikoseausge-

23

schlossen,kanndieDiagnostikzulastendesUV-TrägersandieserStellebeendetwerden.DerVersichertemussüberdasErgebnisderUntersuchungmitderEmpfehlung,einewei-tereAbklärungdurchführenzulassen,infor-miertwerden.DerweiterbehandelndeArztistebenfallsentsprechendinKenntniszusetzen.

5.2 Feststellung der Funktionseinschränkungen

BeigesicherterSilikoseistdurchdiewei-tereDiagnostikzuklären,welcheFunktions-einschränkungeninwelchemAusmaßvor-liegen.DurchdieBK-Nr.4101werdenv.a.BeschwerdenundBefundeimSinneeinerchronischen(obstruktiven)Bronchitisund/odereinesLungenemphysemsverursacht.HauptsymptomesindBelastungsluftnotund/oderHustenundAuswurf.Insbeson-deredieBelastungsluftnotisteinvieldeuti-gesSymptom,dasunterBerücksichtigungdesAltersdesVersicherteneinesorgfältigeDifferenzialdiagnostikerforderlichmacht.DieweitergehendeDiagnostikmussdaherinersterLiniedieAbklärung,ObjektivierungundQuantifizierungderDyspnoezumZielhaben.

DieErfassungundQuantifizierungvonFunk-tionseinschränkungenerforderteinequa-litätsgesicherte,vollständigeLungenfunk-tionsprüfungaufBasisderEmpfehlungenderwissenschaftlichenFachgesellschaften.DurchgeführtundgrafischdokumentiertwerdenmüssenSpirometriemitFlussvolu-menkurve,Ganzkörperplethysmografie(beiObstruktionund/oderLungenblähungmit

Bronchodilatationstest),Bestimmungder(volumenbezogenen)CO-Diffusionskapa-zität,BlutgasanalyseinRuheundwährendBelastung,ggf.Spiroergometrie,EKGsowiebeiHinweisenaufDruckerhöhungimkleinenKreislaufundggf.zurBeurteilungderlinksventrikulärenFunktionaucheineDopplerechokardiografie,inbestimmtenFällenauchRechtsherzkatheter(nichtdul-dungspflichtig).

Durchdiekardio-pulmonaleFunktionsdia-gnostiklässtsichinderRegeldieDyspnoepulmonalenund/oderkardialenUrsachenzuordnen.DerGradvonObstruktion,Lun-genblähung,EinschränkungenvonCO-DiffusionskapazitätundGasaustauschsowiederNachweiseinerrechtskardialenDruck-erhöhungohnelinkskardialeErkrankung(präkapillärepulmonaleHypertonie)sindGrundlagederBewertungderLeistungsein-schränkung.

WirdaufeineBelastungsuntersuchungverzichtet,somussdiesvomGutachterent-sprechendbegründetwerden(z.B.schlech-terAllgemeinzustanddesVersichertenoderKomorbiditätenwiebeispielsweisekardio-vaskuläreErkrankungen).

FürdieBeurteilungderLungenfunktionsind,soweitverfügbar,derintraindividuelleVer-laufsowieaktuelleundvalideReferenz-werte(vgl.DGAUM-Leitlinie„Lungenfunk-tionsprüfunginderArbeitsmedizin“m.w.N.)zugrundezulegen;Letzteresgiltinsbeson-derefürGrenzbefunde.SowohlbeiDiskre-panzenwiefehlenderEinschränkungderLungenfunktionbeiBelastungsluftnotals

5 Begutachtung

24

auchbeidifferenzialdiagnostischenFrage-stellungen(z.B.kardialund/oderpulmonalbedingteLuftnot),sindergänzendeUnter-suchungen,insbesondereeineSpiroergo-metrie,erforderlich.

SoferndieseUntersuchungenandereErkran-kungenalsUrsachendesBeschwerdebildeswahrscheinlichmachenundausschließen,dassdiefestgestelltenFunktionseinschrän-kungenderSilikosezuzuordnensind,kanndiegutachterlicheDiagnostikandieserStellebeendetwerden.DerVersichertemussüberdasUntersuchungsergebnismitderEmpfehlungeinerweiterenAbklärunginfor-miertwerden.Ebensoistderweiterbehan-delndeArztzuinformieren.

BezüglichweiterermethodischerEinzelhei-tenwirdaufdieLeitlinieverwiesen.

5.3 Zuordnung der Funktions- einschränkungen zur Quarzstaublungenerkrankung

DieFunktionsstörungenbeiSilikosesindnichtkrankheitsspezifisch.DerGutachtermussdaherdenZusammenhangzwischenpulmokardialenEinschränkungenundderBK-Nr.4101begründen.

DerLeistungsfalleinerBK-Nr.4101lässtsichbegründen,wennpulmokardialeFunktions-störungenvorliegen,diemitWahrschein-lichkeitderQuarzstaublungenerkrankungzuzuordnensind.Hierzusinddieunter5.2aufgeführtenBefundemaßgebend.

ZudenbesonderenPflichtendesGutachtersgehörtes,bevorereineFunktionsstörungderQuarzstaublungenerkrankungzuordnet,dieQualitätderUntersuchungsergebnissekritischzuwürdigen.HierzuzähltauchdieForderungnacheinerdokumentiertenQua-litätderUntersuchungen.SofernZweifelanderQualität,insbesonderevonVorbefun-den,bestehen,sindKontrolluntersuchungenzuveranlassen.

ZuprüfenistdurchdenGutachterinsbeson-dereauch,obFunktionsstörungenaufvonderBK-Nr.4101unabhängigeLeidenzurück-zuführensind.HierzugehörenFunktionsstö-rungen,dievordemerstmaligenNachweisdesVersicherungsfallseinerBK-Nr.4101(Vorschaden)nachweisbarsind,bzw.aufdieEinwirkungkonkurrierenderUrsachenoderauferstnachBeendigungdergefährdendenTätigkeitnachgewieseneUrsachen(Nach-schaden)zurückzuführensind(vgl.5.3.2).DerZeitraumzwischenderBeendigungdergefährdendenTätigkeitunddemErstnach-weisderFunktionsstörungenistbezüglichkonkurrierenderUrsachenbesonderszuüberprüfen.

DerGutachtermussauchausdrücklichStel-lungnehmenzuanderenBefunden,dievonderNormabweichenunddiefestgestelltenFunktionseinschränkungenganzoderteil-weiseverursachenkönnen,wiederBedeu-tungderAdipositasunddesZigarettenrau-chensfürobstruktiveVentilationsstörungenbzw.kardiovaskulärerErkrankungenundschlafbezogenerAtmungsstörungenfürpatho-logischeBefundevonCO-Diffusionskapazi-tät,BlutgasenundpulmonalerHypertonie.

5 Begutachtung

25

Soferna)dieDiagnoseQuarzstaublun-generkrankungdurchqualifizierteBefundegesichertistundb)derZusammenhangzwischenFunktionsstörungenundSilikosewahrscheinlichgemachtwerdenkann,istderLeistungsfallzubejahen.BeiVorschäden(z.B.funktionellemNachweiseinerCOPDohneröntgenologischenSilikosebefundvordemErstnachweiseinerSilikose)mussderAnteilderdurchdieSilikosebedingtenVerschlimmerungderweiterenErkrankungbestimmtwerden.

BeilangemIntervallzwischenBeendigungdergefährdendenTätigkeitunddemAuf-tretenderErkrankungunderheblichenkonkurrierendenUrsachen,insbesondereinhalativemZigarettenrauchen,istzuprüfenundzubegründen,obnebendiesenUrsa-chendieExpositiongegenübersilikogenenStäubenalswesentlichteilursächlichfürdieFunktionsstörungenzubewertenist(vgl.auchAbschnitte3.3und5.3.2–amEnde).

5.3.1 Plausibilitätskriterien für die Einzelfallbegutachtung

BeiderEinzelfallbegutachtungsindfolgendeGesichtspunktebesonderszuberücksichti-gen:

• IstderVersicherungsfalldurchdenradio-logischenoderhistologischenBefundgesichert?

• BestehenpulmokardialeFunktionsein-schränkungen;sindmithindieVorausset-zungenfürdenLeistungsfallgesichert?

• BestehenkonkurrierendekausaleFakto-renfürdienachgewiesenenFunktionsein-schränkungen?

• IsteinevonderQuarzstaublungenerkran-kungunabhängigeNachschädigung,besondersbeilangembeschwerde-unddokumentationsfreiemIntervall,wahr-scheinlich?

• BestehtdauerhaftevölligeErwerbsunfä-higkeitdurchvonderSilikoseunabhän-gigeErkrankungenzumZeitpunktdesErstnachweiseseinerSilikose?

BeieinernachgewiesenenSilikosesindkonkurrierendeUrsachennurinbegründetenFällenalssowesentlichzubeurteilen,dassdahinterdieberuflichesilikogeneExpositionals(unwesentliche)Gelegenheitsursachezurücktritt.

5.3.2 Bewertung von Vor- und Nachschäden

DerVorschadenisteineunabhängigvonderBerufskrankheitauftretendeundschonvorderenManifestationbestehendeGesund-heitsstörung,dieklinischdokumentiertistundBeschwerdenbereitet.WegendesinderRegellangjährigenVerlaufsderQuarz-staublungenerkrankungisteinVorschadenallerdingsseltenabzugrenzen.BestehtabereinezeitlichvorderDiagnosederQuarz-staublungenerkrankungdokumentierteFunktionseinschränkung,soistdiesealsVorschadenzuberücksichtigen.DerGutach-termussdabeiangeben,obundinwelchemAusmaßeinsolcherorganbezogenerVor-

5 Begutachtung

26

schadenbestehtundwieersichaufdieBK-bedingteMdEauswirkt.

EinSonderfallistdersogenannteBegleit-schaden.HierzuzählengesundheitlicheBeeinträchtigungen,diesichwährendderAusübungdergefährdendenTätigkeitent-wickeln,abertätigkeitsfremdeUrsachenhaben.EinBegleitschadenkannz.B.einGesundheitsschadendurchlangjährigesstarkesRauchensein.BeiderQuarzstaub-lungenerkrankungistesaufgrundderpatho-physiologischenGegebenheiteninderRegelnichtmöglich,einenBegleitschadenabzu-grenzen.IstderarbeitsbedingteAnteilanderVerursachungdesKrankheitsbildeswesentlich,istdiegesamteErkrankungalsBerufskrankheitzubetrachten.

EineweitereAufgabedesGutachterskanndarinbestehen,eineneventuellenNach-schadenvonderQuarzstaublungenerkran-kungabzugrenzen.EinNachschadenisteineunabhängigvonderBerufskrankheitbeste-hendeGesundheitsstörung.EsgehtalsoumdiezeitlichnachdemVersicherungsfalleingetretene,vondemVersicherungsfallderBKunabhängigeVerschlechterungdesGesundheitszustandesdesVersicherten.DieseVerschlechterungistbeiderMdE-Einschätzungnichtzuberücksichtigen.EinsichnachUnterlassungdergefährdendenTätigkeitentwickelnderweitergehenderGesundheitsschadenkannderBerufskrank-heitnurzugerechnetwerden,wennderKau-salzusammenhangmitderBerufskrankheitgegebenist.BeiderQuarzstaublungener-krankungisteineVerschlimmerungaller-dingsdieRegel,siekannauchauftreten,

ohnedasssiebildgebendnachweisbarist.InsofernkannaucheinNachschadennurseltenabgegrenztwerden,z.B.beilangestabilemVerlaufeinerSilikoseundnachfol-genderVerschlechterung–beispielsweiseimRahmeneinesallergischenAsthmasoderdurcheinerisikobehafteteTätigkeitnachderAbkehrvonderquarzstaubbelastetenberuf-lichenTätigkeit.

DertatsächlichbedeutsameNachschadendurchTabakrauchenistinderRegelnichtabgrenzbar.NurnachExpositionskarenz,beilangjährigstabilerQuarzstaublungen-erkrankungundsehrhohem,anhaltendemTabakkonsumkannLetzteremeinedomi-nanteRolleimSinneeinesNachschadenszugebilligtwerdenundzurAnnahmeeinergeringenMdEführen;diesistimEinzelfallbesonderszubegründen.

5.4 Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

5.4.1 Rechtliche Grundlagen und Grundbegriffe

DieMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)isteinRechtsbegriffindergesetzlichenUnfallversicherung.DiegesetzlicheUnfall-versicherunghatnach§1SGBVIIdieAuf-gabe,nachEintritteinerBerufskrankheit(BK)denVersicherten,seineAngehörigenoderHinterbliebenenzuentschädigen.

EineRentekannnach§56Abs.1SGBVIInurgeleistetwerden,wenndieErwerbsfähigkeitdesVersichertenüberdie26.WochenachdemVersicherungsfallhinausumwenigs-

5 Begutachtung

27

tens20 %oderinfolgemehrererArbeits-unfälle/BerufskrankheitenoderandererimGesetzaufgeführterEntschädigungsfällejeweilsummindestens10 %gemindertistunddieSummederdurchdieeinzelnenUnfälle/BerufskrankheitenverursachtenMdEwenigstens20%beträgt.DabeikönnensichMinderungenderErwerbsfähigkeitausmehrerenEntschädigungsfällengegenseitigstützen.

Nach§56Abs.2Satz1SGBVIIrichtetsichdieMdEabstraktnachdemUmfangdersichausderBeeinträchtigungdeskörperlichenundgeistigenLeistungsvermögensergeben-denvermindertenArbeitsmöglichkeitenaufdemgesamtenGebietdesErwerbslebens.SomitsetztderAnspruchaufRentenichtvoraus,dassdieBK-bedingteKörperschädi-gungfürdenVersichertenkonkretewirt-schaftlicheNachteilezurFolgehat.NichteineMinderungdesErwerbseinkommens,sonderndieMinderungderErwerbsfähigkeitsollentschädigtwerden.RentewegeneinerBK-Nr.4101wirddemnachauchdanngeleis-tet,wennderVersichertenachAnerkennungderBKkeinengeringerenArbeitsverdienstalsvorErkrankungsbeginnerzielt.SelbstwennderVersichertedurchberuflicheReha-bilitationsmaßnahmendesUV-TrägersmehrEinkommenerzieltalsvorderBerufskrank-heithatdieskeinenEinflussaufdieHöhederRente.

5.4.2 Ermittlung und Bemessung der MdE

RechnerischistinderRegeldieindividuelleErwerbsfähigkeitvordemEintrittderBKmit100%anzusetzen.DieseGrößestelltden

Bezugswertdar,aufdendasnachEintretenderBKverbliebeneAusmaßanErwerbsfähig-keitbezogenwerdenmuss.DieDifferenzbeiderWerteergibtdiesogenannteMdE.Esmussdaherermitteltwerden,welcheTätig-keitenderVersichertenachseinemGesund-heitszustandvorEintrittderBKaufdemGebietdesgesamtenErwerbslebensleistenkonnteundwelcheTätigkeitenernachEin-trittderBKbeiseinemnunvorliegendenGesundheitszustandnochverrichtenkann.Arbeitsmöglichkeiten,diedemVersichertenwegenseinesGesundheitszustandesbereitsvorEintrittderBKverschlossenwaren,sindnichtzuberücksichtigen.

DieErmittlungundBemessungderMdEerfolgtgrundsätzlichindenfolgendendreiSchritten:

• WelchegesundheitlichenFunktionsein-schränkungenliegenbeidemVersichertenvor?InwieweitsindsieaufdieBK-Nr.4101zurückzuführen?WelchenUmfangundwelchenSchweregradweisendieseFunk-tionseinschränkungenauf?

• WelcheArbeitsmöglichkeitenwerdendemVersichertendurchdiefestgestellten,aufdenVersicherungsfallzurückzuführendenFunktionseinschränkungenverschlossen?Abzustellenisthierbeiaufdieüblicher-weiseimErwerbslebengestelltengesund-heitlichenAnforderungenanBeschäftigte.ZusammenfassendkönnendieFeststel-lungenzudiesemPunktals„negativesLeistungsbild“bezeichnetwerden.

5 Begutachtung

28

• Aufgrunddesermittelten„negativenLeis-tungsbildes“istdieMdEzubemessen.DieserfolgtdurchFestsetzungeinesPro-zentsatzes.DieserdrücktdenAnteilderArbeitsmöglichkeitenaufdemgesamtenGebietdesErwerbslebensaus,diedemVersichertenwegenderFolgenderBerufs-krankheitverschlossensind.

WesentlicheAufgabedesGutachtersistes,dieindenerstenbeidenPunktenangespro-chenentatsächlichenGrundlagenfürdieBemessungderMdEzuermittelnunddar-zustellen.DerGutachtersollzurBemessungderMdEeinenVorschlaginFormeinesPro-zentwertesmachen.HierzuistaufFolgendeshinzuweisen:

DieFestsetzungdesGradesderMdEstelltdieAnwendungeinesunbestimmtenRechts-begriffsaufdenEinzelfalldar.EshandeltsichdamitumdieBeantwortungeinerRechtsfrage.DasärztlicheGutachtendientdemUnfallversicherungsträgerdabeialswesentlicheEntscheidungsgrundlagefürdierechtlicheBeurteilung.

DieBemessungderMdEisteinetatsächlicheFeststellung.WederdieUnfallversicherungs-trägernochdieGerichtesindandieMdE-EinschätzungdesGutachtersgebunden.GleichwohlträgtderGutachtermitseinemVorschlagzurEinschätzungderMdEzueinerrechtsfehlerfreienEntscheidungdesUnfall-versicherungsträgersbei.DemGutachterkommtmitseinerFachkenntniseineArtLotsenfunktionfürdieVerwaltungzu.

NachständigerRechtsprechungdesBundes-sozialgerichts(BSG)darfderProzentwertderMdEeinerseitsdurchSchätzungfestgestelltundandererseitsnachallgemeinenErfah-rungssätzenausgerichtetwerden.DabeikommtdenallgemeinenErfahrungssätzeneinegroßeBedeutungzu.DasBSGhatdazuentschieden,dassbeiderBewertungderMdEauchdievonderRechtsprechungunddemversicherungsrechtlichenundversiche-rungsmedizinischenSchrifttumherausge-arbeitetenallgemeinenErfahrungssätzezubeachtensind.DiesebildendieGrundlagefüreinegleiche,gerechteBewertungderMdEindenzahlreichenParallelfällendertäglichenPraxis.

DievorliegendenBegutachtungsempfehlun-genstellensolcheallgemeinenErfahrungs-sätzedar.

5.4.3 Beginn und Staffelung der MdE

DieMdEistbeidererstmaligenBegutach-tunginderRegelauchfüreinegewissezurückliegendeZeit(entsprechenddenVor-gabendesGutachtenauftrags,inderRegelabEintrittdesVersicherungsfalls)einzu-schätzen.BeibiszumBegutachtungszeitpunktpro-gredientemErkrankungsverlaufistggf.einezeitlichdifferenzierende,gestufteMdE-Ein-schätzungerforderlich.IsteinesolcheausmedizinischenGründenangezeigt(z.B.beivariierendenFunktionsausfällen),mussdiegestufteMdEdurchvalideDatenauseinerstabilenKrankheitsphasebelegtsein(ins-besondereMesswertenvonfrüherenUnter-

5 Begutachtung

29

suchungen,wiez.B.arbeitsmedizinischen,mitdokumentiertenLungenfunktionsunter-suchungenverbundenenVorsorgeunter-suchungen).DieAbstufungerfolgtinSchrit-tenvonmindestens10%undbedarfdergutachterlichenBegründung.VeränderungenderMdEvonwenigerals10%könnennachderzeitigemmedizinisch-wissenschaftlichemKenntnisstandnichtzuverlässigbeurteiltwerden.

5.4.4 Bewertung der MdE

DiehierdargestelltenMdE-Empfehlungen(vgl.Tabelle)basierenaufeinerAbstufungderbestehendenFunktionseinschränkungenhinsichtlichArtundSchwereundeinerquan-titativenEinschätzungihrerBedeutungfürdieAusübungderimErwerbslebentypi-schenTätigkeiten.Denpulmokardial-funk-tionellenEinschränkungenkommtbeiderQuarzstaublungenerkrankungeinebeson-dereBedeutungzu.

DieTabelleistidentischmitderinderLeit-linieenthaltenenMdE-Tabelle,diewiederumeineModifizierungderMdE-Tabelledes„ReichenhallerMerkblatts“(Begutachtungs-empfehlungenfürdieBerufskrankheitenderNrn.1315[ohneAlveolitis],4301und4302derAnlagezurBKV)ist.EntsprechenddenBesonderheitenbeidiesenBerufskrankhei-

tenkönnennichtalleParameteruneinge-schränktaufdieQuarzstaublungenerkran-kungübertragenwerden.

DieTabellebieteteineOrientierungshilfefürdieMdE-EinschätzungundlässtEntschei-dungsspielräumefürdiekonkreteEinzelfall-beurteilung.DabeigiltderGrundsatz,dassesinderRegelaufdieBeeinträchtigungendeskörperlichenundgeistigenLeistungs-vermögensimZeitpunktderFeststellungderMdEankommt;erstzukünftigmöglicher-weiseeintretendeSchädenmüssendeshalbgrundsätzlichunberücksichtigtbleiben.AnamnestischeAngaben,klinischeBefunde,Lungenfunktionsdaten,dieErgebnissevonBlutgasanalysen(inRuheundunterkör-perlicherBelastung),SpiroergometrieundTherapiesindneben-undmiteinanderzuberücksichtigen.DieTabelleenthältfürdieeinzelnenTeilbereichejeweilseinegrobeAbstufungderMdE-Prozentsätze,wobeidurchStufenbzw.Spannenvon10bis30%einEntscheidungsspielraumgelassenwird,derfürdenAbgleichzwischendenSpalten/Bereichenzunutzenist.DievergleichendeBetrachtungderSpalten/Bereicheermög-lichtzudemPlausibilitätsprüfungenzudenAngabenbzw.Messergebnissen.Alsmedizi-nischbegründeteMdEistderWertzuwäh-len,fürdendieMehrheitderEinzelangaben/-messwertespricht.

5 Begutachtung

30

5.4.5 Anmerkungen zu einzelnen Teilen der Tabelle

DiePlausibilitätderBeschwerdenimVer-gleichzuklinischenundfunktionsdiagnosti-schenBefundenistzuprüfen.BeifehlenderPlausibilitätsollteggf.durchzusätzlicheUntersuchungsverfahrenversuchtwerden,dieInkonsistenzzuklären(z.B.bildgebenderEmphysemnachweis?Echokardiografischdar-stellbareLinksherzinsuffizienz?Anämie?).

BeiderQuarzstaublungenerkrankungsindGiemenundKnisternhäufigauchbeihöhe-renKrankheitsstadiennichtvorhanden;insofernkommtdieserTabellenspaltebeiderBK-Nr.4101einegeringereBedeutungzualsbeidenobstruktivenAtemwegserkran-kungen.

MittelsderheutemöglichenundimRah-menderBegutachtungerforderlichenein-gehendenunddifferenzierendenLungen-funktionsdiagnostikkönnenauchgering-fügigeBeschwerdenerfasstwerden.EineMdEvon10%istbegründet,wenneineein-deutigeSilikosevorliegtunddieFunktions-einschränkungenmehralsdiephysiologi-scheodermethodischeSchwankungsbreitebetragen.

Unter„Grenzbereich“(Tabelle)sindv.a.folgendeKonstellationenzuverstehen:

• InVerlaufsuntersuchungenvereinzeltleichtpathologischeWertevonFEV1,FEV1%VC,(spezifischer)Atemwegsresistanceund/oder

• EinzelnederfolgendenParameterleichtpathologisch:DL,CO,DL,CO/VA,TLC,RV,AaDO2unterhoherBelastungund/oder

• SignifikantpathologischeWertefürFEF50undFEF75beinochnormalensonstigenspirometrischenundganzkörperplethys-mografischenBefunden

LassensichkeinerleiEinschränkungenbeidenFunktionsbefundennachweisen,soliegenkeineEinschränkungenimSinneeinerMdEvor.BeidieserFallkonstellationkom-menaberggf.Leistungennach§ 3BKVinFrage(siehedazuKapitel6).

BeiderSpalte„Spiroergometrie“solltendieInsuffizienzkriterienvornehmlichanhandfol-genderParameterbestimmtwerden:

• V.

O2max(maximaleSauerstoffaufnahmevermindert?)

• V.

O2AT(Sauerstoffaufnahmeanderanaero-benSchwelleunter40%desV

.O-Soll?),

• P(A-a),O2(AaDO2=alveolo-arterielleSauerstoffdifferenz)impathologischenBereich/über35mmHg?)

• V.

EAtemäquivalente(V.

CO2/VEundV.

O2/VEerhöht?

• Steigung(„Slope“)vonV.

E/CO2erhöht?

• VentilatorischeReserve

• DynamikderFluss-Volumen-KurveunterzunehmenderBelastung

5 Begutachtung

32

DieSollwertenachWasserman et al.(2005)bzw.Hansen, Sue, Wasserman(1984)solltenzugrundegelegtwerden,entsprechenddenEmpfehlungenderATS/ACCPvon2003.

BeiderSpalte„Therapie“istzuberücksich-tigen,dassdietherapeutischenMöglich-keitenbeiderQuarzstaublungenerkrankunggeringundnichtetwawiebeiderCOPDoderAsthmainternationalstandardisiertsind.AllerdingskanndieTherapieemp-fehlungfürdieCOPDübertragenwerden.InsgesamtkommtderTherapiebeiQuarz-staublungenerkrankungabereinegeringereBedeutungzualsbeidenobstruktivenAtem-wegserkrankungeninsgesamt(beidenenauchAsthmainkludiertist).AuchbeiderQuarzstaublungenerkrankungkönnenaberunerwünschteWirkungenvonMedikamen-tenMdE-relevantsein.

5.5 Nachuntersuchung

AufgrundderpathophysiologischenGege-benheitenkanndieQuarzstaublungen-erkrankungauchohneweitereExpositionstetigfortschreiten.Esistdahererforderlich,beigesicherterSilikoseauchbeinochfeh-lendemFunktionsverlustregelmäßigNach-untersuchungen(Nachbegutachtungen)durchzuführen.Nachuntersuchungenwer-dendurchgeführt,umunfallversicherungs-rechtlichrelevanteVeränderungenderdurchdieBK-Nr.4101bedingtenFunktionsausfälle,d.h.dieHöhederMdE,zuüberprüfen.

ZuFrequenzundTerminenvonNachunter-suchungensollderGutachtereineEmp-fehlungaussprechen.Siesollsichnach

demindividuellenGesundheitszustand,insbesonderenachVerlaufundSchwerederErkrankung(AusmaßderFunktionsänderun-genproZeitintervall)sowieggf.Begleiter-krankungen,Alterund/oderGebrechlichkeitdesVersichertenrichten.Nachuntersuchun-genkönnenauchvomVersichertenbean-tragtwerden.

Bei Nachuntersuchungen sind bei der BK-Nr. 4101 vor allem folgende Fragen zu prüfen:

• IstindenFolgenderBerufskrankheitunterBerücksichtigungderVarianzunddertechnischenEinschränkungenpulmo-nalerFunktionsprüfungeneineVerände-rungeingetreten?

• Sindzusätzlicheoderverstärktenicht-pulmonaleFolgenderBK-Nr.4101nach-weisbar,z.B.inden(rechts-)kardialenFolgeerkrankungenoderauchNeben-wirkungenderTherapie?

• IsteineZunahmederBeschwerdenaufvonderBK-Nr.4101unabhängigeErkran-kungenzurückzuführen,z.B.auflinks-kardialeoderschlafmedizinischeErkran-kungenbzw.aufÜbergewicht?

• HatdieBK-Nr.4101ggf.Begleiterkran-kungenungünstigbeeinflusst,z.B.beiHypoxämie?

• SinddietherapeutischenMaßnahmenangemessen;sindggf.Rehabilitations-maßnahmenangezeigt?

5 Begutachtung

33

• SindbeiVoruntersuchungenbedeutsameGesichtspunktenichtberücksichtigtwor-denbzw.sindwichtigeUntersuchungenunterbliebenwiez.B.eineEchokardio-grafiezurEinschätzungdesSchwere-gradeseinesCorpulmonaleodereinHRCTdesThoraxzurDifferenzialdiagnostikderpulmonalenFolgeneinerBK-Nr.4101undzurAbgrenzungaußerberuflicherLungen-erkrankungen?

• SindandereNeuerkrankungenaufge-treten,diesichaufdieBK-Nr.4101aus-wirken?

• BedingendieÄnderungenindenBK-Fol-geneinerechtlichwesentlicheÄnde-rungderMdE(mehrals5%,§73Abs.3SGBVII)?

ImRegelfallisteineEntscheidungdarüberzutreffen,obVeränderungenderBefundealsBegründungfüreineVeränderung(Erhö-hung)derMdEanzusehensind.DieseEnt-scheidungsetztvoraus,dassdieerhobenenBefundezweifelsfreieinewesentlicheVer-änderung(Verschlechterung)belegen.

DabeisindzweiAspektebesonderszuberücksichtigen:

• TechnischeQualitätderUntersuchungen

• Alters-undkrankheitsbedingte,vonderBK-Nr.4101unabhängigeEinschränkungen

5 Begutachtung

34

6 Anwendung des § 3 BKV

6.1 Rechtliche Grundlagen

§3Abs.1BKVlautet:„BestehtfürVersicher-tedieGefahr,dasseineBerufskrankheitentsteht,wiederauflebtodersichverschlim-mert,habendieUV-TrägerdieserGefahrmitallengeeignetenMittelnentgegenzutreten.IstdieGefahrgleichwohlnichtzubeseitigen,habendieUV-Trägerdaraufhinzuwirken,dassdieVersichertendiegefährdendeTätig-keitunterlassen.DenfürdenmedizinischenArbeitsschutzzuständigenStellenistGele-genheitzurÄußerungzugeben.“

6.2 Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 BKV

VoraussetzungfürdasAktivwerdendesUV-TrägersbeiderBK-Nr.4101ist,dassimEinzelfallnachmedizinischenKenntnissenundErfahrungenfürdenVersichertenbeiFortsetzungdergefährdendenTätigkeitdiekonkreteGefahrbesteht,dasseineQuarz-staublungenerkrankungmitWahrschein-lichkeitentsteht,wiederauflebtodersichverschlimmert.DieGefahrmusskonkretsein,d.h.,esmusseingegenwärtiger,indenwesentlichenEinzelheitenabsehbarerGefährdungstatbestandvorliegen,derbeiFortbestehenderEinwirkungdenhierdurchzumindestmitverursachtenEintrittderBerufskrankheit,derenWiederauflebenoderderenVerschlimmerungmitWahrscheinlich-keiterwartenlässt.Eshandeltsichumeine

prognostischeBeurteilung;Maßnahmennach§3BKVkönnendaherauchschonvorEintrittdesVersicherungsfallsangezeigtsein.

VoneinerGefahrimSinnedes§3Abs.1Satz1BKVkannabernichtbereitsdannausgegangenwerden,wennamArbeitsplatzdesVersicherteneinStoffvorhandenist,derimAllgemeinenzueinerBerufskrankheitführenkannoderwenneinedemGrundenachgefährdendeTätigkeitausgeübtwird.EineabstrakteGefährdungerfülltnichtdieVoraussetzungenzurAnwendungvon§3Abs.1Satz1BKV.

6.3 Maßnahmen nach § 3 Abs. 1 BKV

§3Abs.1BKVentsprichtdemGrundsatz„PräventionvorRehabilitation“.VorrangigsinddaherMaßnahmenzurBeseitigungdergefährdendenQuarzstaubbelastungamArbeitsplatz.InBetrachtkommendabei:

• TechnischeundorganisatorischeMaß-nahmen(z.B.Absauganlagen,technischeSchutzvorrichtungen,ÄnderungderArbeitsabläufeundderArbeitsweisen)

• PersönlicheSchutzmaßnahmen(z.B.Staubmasken,Leichthelme)

35

UnabhängigvondiesentechnischenundpersönlichenSchutzmaßnahmenkönnenpräventivmedizinischeMaßnahmen(spe-zielleambulanteoderstationäreHeilbe-handlung)geeignetsein,demEintrittdesVersicherungsfallsderSilikose,demEintrittdesLeistungsfallsodereinerVerschlimme-rungderErkrankungentgegenzuwirken.

IstdieGefahrimSinnedes§3Abs.1Satz1BKVdurchtechnische,organisatorische,per-sonenbezogeneoderpräventivmedizinischeMaßnahmennichtzubeseitigen,istesAuf-gabederUV-Trägerzuprüfen,obdieAufgabedergefährdendenTätigkeitzurVermeidungdesEntstehenseinerBerufskrankheiterfor-derlichist(§ 3 Abs.1S.2BKV).DieUnter-lassungdergefährdendenTätigkeitstelltfürdenVersichertenstetseineneinschneiden-denEingriffindiepersönlicheSphäredar.DassderUV-Trägerdaraufhinwirkt,kanndahernurultimaratiosein.BeiAufgabedergefährdendenTätigkeitsindnebenÜber-gangsleistungennach§3Abs.2BKVMaß-nahmenzurTeilhabeamArbeitslebenzuprüfen,umdenVersichertenberuflichwiederindasErwerbslebeneinzugliedern.

IngeeignetenFällensollsichderGutachterdazuäußern,obdieVoraussetzungenfürMaßnahmennach§3Abs.1BKVvorliegen.Erhatdabeianzugeben,aufwelchekon-

kretenBefundeerseineBewertungstützt.Fernerhaterdarzulegen,unterwelchenBedingungen(positivesbzw.negativesLeistungsbild)einVerbleibambisheri-genArbeitsplatzmöglichistbzw.welcheMaßnahmenunabhängigvomVerbleibamArbeitsplatzangezeigtsind(z.B.spezielleambulanteoderstationäreHeilbehandlung).

Beispiele:

• TätigkeitalsArbeiterimGemengehausmithoherQuarzstaubexpositioneinesrohstoffverarbeitendenUnternehmens,beidemausärztlicherSichtdauerhaftegesundheitlicheBedenkengegeneineWeiterbeschäftigungimQuarzstaub-bereichbestehen.Esfolgtdieinnerbe-trieblicheUmsetzunganeinenstaubfreienArbeitsplatzundderAusgleichdesMin-derverdienstesdurchGewährungvonÜbergangsleistungen.

• TätigkeitalsArbeiterinderSandver-ladung.Ärztlicherseitsbestehengesund-heitlicheBedenkengegeneineWeiter-beschäftigung.DieSandverladungerfolgtkünftigdurchentsprechendeUmbauarbei-tenbzw.UmgestaltungdesArbeitsplat-zesineingeschlossenesSystemsowieTrageneinerStaubschutzmaske.DieWei-terbeschäftigungistdannunbedenklich.


36

Beweisanforderungenbei§3BKV

Versicherungs-schutz-

tatbestand§§ 2, 3, 6SGB VII

VersicherteTätigkeit

ÄußereEinwirkung

Konkretdrohende

Berufskrankheit

UV-Träger UV-Träger UV-Träger/Arzt Arzt

PROGNOSE= Tatsachen im Vollbeweis zu sichern

= Zusammenhänge bei hinreichender Wahrscheinlichkeit


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7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen bei Vorliegen des Versicherungsfalls

EinederzentralenAufgabendergesetzlichenUnfallversicherungistdieWiederherstellungderGesundheitundderLeistungsfähigkeiteinesVersichertennachEintritteinesArbeits-unfallsodereinerBerufskrankheit.

KonkretisiertwirddieseAufgabein§26Abs.2Nr.1SGBVII,wonacheindurchdenVersicherungsfallverursachterGesundheits-schadenmöglichstfrühzeitigzubeseitigenoderzubessernundseineVerschlimmerungzuverhütenistsowieseineFolgenzumil-dernsind.

MaßnahmenderRehabilitationmitihreninhaltlichenSchwerpunktenwieoptimierter

medikamentöserTherapie,Patientenschu-lung,Trainingstherapie,physikalischerTherapieundSelbsthilfetechnikensindheutewissensbasiertundwesentlicherAnteileinerleitliniengerechtenTherapiederBegleit-COPDbeiSilikose.DieEntwicklungvonStandardsderstationärenwieauchderambulantenRehabilitationbeiBegleit-COPDbeiSilikosestelltfürbeideVerfahrensweisenimWesentlichengleicheInhaltedar(sieheBAR-Richtlinien).

7.1 Ziele der Silikose-Rehabilitation

DiehäufigstenSymptomebeiVersichertenmitSilikosesindHusten,AuswurfundLuft-

Angst vor Atemnot beikörperlicher Belastung

führt zu körperlicherInaktivität/Schonung

Dekonditionierung vonHerz-Kreislauf-System

und Muskulatur,Begünstigung der Osteoporose,

mangelhae Entwicklung derkoordinativen Fähigkeiten sinkende

LebensqualitätDekonditionierungs-spirale

39

not.BeginnendmitderLuftnotdrohteineAbnahmederkörperlichenLeistungsfähig-keitunddamitderLebensqualität.

ZielderRehabilitationist,dieseDekondi-tionierungsspiralemöglichstfrühzeitigzuunterbrechen,d.h.,diekörperlicheBelast-barkeitzusteigern,dieSymptome(Husten,Atemnot,Ängste,Depressionen)zulindernunddamitdieLebensqualitätderVersicher-tenzuverbessern.MaßnahmenderRehabili-tationmitihreninhaltlichenSchwerpunktenwieoptimiertermedikamentöserTherapie,Patientenschulung,Trainingstherapie,physi-kalischerTherapieundSelbsthilfetechnikensindheutewissensbasiertunddienendazu,dieZielederRehabilitationzuerreichen.ExacerbationenbronchialerInfekteundanderenKomplikationensollvorgebeugtundeinedrohendeBeeinträchtigungderTeil-habeamLebeninderGesellschaftabgewen-detwerden.

GeradefürdieRehabilitationbeiCOPDsindnachGOLD(GlobalStrategyfortheDiagno-sis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,Update2009)gesicherteEffektenachgewiesenfür:

• BesserungderkörperlichenLeistungs-fähigkeit(EvidenzgradA)

• BesserungderkrankheitsspezifischenLebensqualität(EvidenzgradA)

• ReduktionderAnzahlundDauervonKrankenhausaufenthalten(Evidenzgrad A)

• VerminderungderAtemnot(Evidenz-gradA)undReduktionderAngstundDepressioninfolgederCOPD.

7.2 Auswahlkriterien für stationäre/ ambulante Rehabilitationsmaßnahmen

BeianerkanntenBerufskrankheitennachNrn.4101und4102derBKVsindbeiAtem-beschwerdenregelmäßigHeilverfahrenangezeigt.BekanntermaßenkanneineSilikoseauchnachBeendigungderExpositionfortschreiten.IstdieSilikosemiteinerCOPDvergesellschaftet,sindRehabilitationsmaßnahmenjenachSchweregradderErkrankunginein-biszweijährigenAbständenzuprüfen.ZurVerbesserungderNachhaltigkeitderEffektewirdzudemeineÜberleitungderVersicher-teninheimatnaheLungensportgruppenangestrebt.

DieEntscheidung,obeineRehabilitationambulantoderstationärinBetrachtkommt,istnebenderRehabilitationsfähigkeit(s.u.)abhängigvondermedizinischenÜberwa-chungsbedürftigkeit,denBegleiterkrankun-gen,vomsozialenUmfeld,denberechtigtenWünschendesRehabilitandenunddemVor-handenseineinerdenQualitätskriterienent-sprechendenEinrichtung(BAR-RichtlinienzurambulantenpneumologischenRehabili-tation).

DieIndikationzurTeilnahmeaneinersta-tionärenMaßnahmeistbeiErkranktenmitgesicherterSilikoseundbestehendenFunktionseinschränkungenregelmäßigzubejahen,esseidenndieRehabilitations-

7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen...

40

fähigkeitistinsbesondereunterfolgendenGesichtspunktennichtgegeben:

• DekompensierteHerzinsuffizienz

• InstabileAnginapectoris

• KürzlichdurchgemachterMyokardinfarkt

• OffeneTuberkulose

• SchwereBewegungseinschränkungen(orthopädischoderneurologisch)

• GeistigeundpsychischeUnfähigkeit,amSchulungsprogrammteilzunehmen

NebendenmedizinischenVoraussetzungenmussderRehabilitandfüreineambulanteRehabilitation

• überdiezurInanspruchnahmederReha-bilitationerforderlicheMobilitätundphysischeundpsychischeBelastbarkeitverfügen,

• dieambulanteRehabilitationseinrichtungineinerzumutbarenFahrzeiterreichenkönnen,

• übereinedurchgängigeKooperations-,Handlungs-undLernfähigkeitverfügenund

• übereineausreichendeComplianceundMotivation/Motivierbarkeitverfügen.

DiehäuslicheVersorgungdesRehabilitan-densowieseinesonstigemedizinischeVer-sorgungmüssensichergestelltwerden.

7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen...

41

DernachfolgendeFormtextbetrifftdieErst-feststellungeinerBK-Nr.4101bzw.4102derBerufskrankheitenliste.

BeieinerNachuntersuchungistderGut-achtenauftragggf.zumodifizierenundbei-spielsweiseummöglicheFolgeerkrankungen

derBK-Therapiezuergänzen(Beispiel:LiegenTherapiefolgeerkrankungenvor;z.B.einekortikosteroidinduzierteOsteoporose?DieseFragesolltenachanamnestischein-deutiggesicherterlängerfristigerTherapiemitoralenKortikosteroidengeklärtwerden;ggf.durcheineKnochendichtemessung).

8 Mustergutachtenauftrag

Mustergutachtenauftrag-BKNr.4101/4102–Erstfeststellung

Erkrankung ,geb.

Anschrift: ,Tel.:

SehrgeehrteFrau/SehrgeehrterHerr,

bitteuntersuchenSiedenVersicherten/dieVersicherteunderstattenSieunseinGutach-tenzumVorliegeneinerBerufskrankheitnachNr.4101bzw.Nr.4102derBerufskrankhei-ten-Liste.

BitteberücksichtigenSiebeiderBegutachtungfolgendeLeitlinienundEmpfehlungen:

• S2-LeitliniederDeutschenGesellschaftfürPneumologieundBeatmungsmedizin(DGP)undderDeutschenGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM)zur„DiagnostikundBegutachtungderBerufskrankheitNr.4101–Quarzstaublungen-erkrankung(Silikose)“

• Diesichdaraufbeziehende„EmpfehlungfürdieBegutachtungvonQuarzstaublungen-erkrankungen(Silikosen)“derDeutschenGesetzlichenUnfallversicherung(DGUV)

• DieLeitlinie„LungenfunktionsprüfungeninderArbeitsmedizin“derDGAUMund

43

• dieLeitliniederDeutschenAtemwegsligaundderDGPzurDiagnostikvonPatientenmitchronischobstruktiverBronchitisundLungenemphysemundTherapievonLungen-emphysem(COPD).

DiearbeitstechnischenVoraussetzungeneinerBerufskrankheitnachNr.4101derBerufs-krankheiten-Listesinderfüllt(siehehierzudieStellungnahmedesPräventionsdienstes,Bl....derAkte).

WennaufgrundderradiologischenAufnahmenundBefundeeinesichereDiagnose/DifferenzialdiagnoseimVollbeweisnichtmöglichist,sindwirmiteinerqualifiziertenHRCT-UntersuchungausschließlichinLow-Dose-Technikeinverstanden.Näheressiehe„Empfeh-lungfürdieBegutachtungvonQuarzstaublungenerkrankungen(Silikosen)“,Abschnitt5.1„DiagnosederQuarzstaublungenerkrankung“.

BittebeantwortenSieunsfolgendeFragen:

1 WelcheGesundheitsbeschwerdenwerdenvorgetragen?

2 LiegteineQuarzstaublungenerkrankungvor,ggf.seitwann?

3 WiesinddiesilikotischenLungenveränderungennachderILO-Klassifikationbzw.nachICOERDeinzustufen?

4 Liegtbzw.lageineaktiveLungentuberkulosevor,ggf.seitwann?

5 WelcheErkrankungen/FunktionseinschränkungenliegenimpulmokardialenBereichvor?

6 WelchederfestgestelltenFunktionseinschränkungenkönnenmitWahrscheinlichkeitderQuarzstaublungenerkrankungzugeordnetwerden?

7 WelcheErkrankungen/FunktionseinschränkungenbestehenunabhängigvonderQuarzstaublungenerkrankung?


44

8 SoferneineQuarzstaublungenerkrankungbejahtwird,bittenwirnachfolgendeFragenzubeantworten;Frage8.6bittenwirauchfürdenFallzubeantworten,dasseineQuarzstaublungenerkrankungverneintwird.

8.1 BestehtwegenderunterPunkt7genanntenErkrankungenbereitsvölligeunddauerndeErwerbsunfähigkeitimSinnedergesetzlichenUnfallversicherung,ggf.seitwann?

8.2 WiehochschätzenSiedendurchdieFolgenderQuarzstaublungenerkrankungver-ursachtenGradderMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)ein?Ggf.mitwelcherzeit-lichenStaffelungseit...?

8.3 SinddieFolgenderQuarzstaublungenerkrankungtherapiebedürftig;ggf.welcherVorschlagwirdunterbreitet(z.B.Sauerstofftherapie)?

8.4 IsteineSilikose-Rehabilitation(ambulantesoderstationäresHeilverfahren,Lungen-sportgruppe)angezeigt?

8.5 WannisteineNachuntersuchungangezeigt?

8.6 Sofernder/dieVersichertenochimErwerbslebensteht:KanndiezuletztausgeübteTätigkeitohnegesundheitlicheBedenkenweiterverrichtetwerden?Ggf.:WelcheMaß-nahmenwerdenvorgeschlagen,damitdieTätigkeitweiterausgeübtwerdenkann?

8.7 BestehtHilflosigkeit(Pflegebedürftigkeit),ggf.seitwannundinwelchemUmfang?IstdieQuarzstaublungenerkrankungggf.wesentliche(Mit-)UrsachederHilflosigkeit?

BitteübersendenSieunsdasGutachtenineinfacherAusfertigung.

GebührenundAuslagenerhaltenSienachderUV-GOÄ(Nummern...).

UnsereUnterlageneinschl.derradiologischenAufnahmenundBefundesindbeigefügt.AngefertigteRöntgenaufnahmen,ggf.auchHRCT-Aufnahmen,fügenSiebittedemGut-achtenbei.

DieErhebungeinesRöntgenbefundesistkeinZusatzgutachtennachdemVertragÄrzte/UV-TrägerundmitderGutachtengebührabgegolten.


45

BitteteilenSieunsaufderbeiliegendenRückinformationmit,wannSiedieUntersuchungdurchführen.BenachrichtigenSieunsbitte,wennSiedasGutachtennichtinnerhalbvondreiWochenerstattenkönnen.

SofernSiebeiderErstattungdesGutachtenseinenanderenArztalsHilfskrafthinzu-ziehen,versehenSiebittedasGutachtenmitdemVermerk„EinverstandenaufgrundeigenerPrüfungundUrteilsbildung“.NurdurchdiesenHinweisbringenSiezumAusdruck,dassSiedievolleVerantwortungfürdasGutachtenübernehmen.

VielenDank.

MitfreundlichenGrüßen

AnlageEinbestellschreiben(V9908) Röntgenaufnahmen,HRCT-Aufnahmen,Befunde Aktenauszug(Bl....)


46

Baur, X.; Heger, M.; Köhler, D., et al.: DiagnostikundBegutachtungderBerufs-krankheitNr.4101–Quarzstaublungen-erkrankung(Silikose).S2-LeitlinienachAWMF-SchemaderDeutschenGesellschaftfürPneumologieundBeatmungsmedizinundderDeutschenGesellschaftfürArbeits-medizinundUmweltmedizin,Pneumologie2008;62:1-26

EmpfehlungenderUnfallversicherungsträgerzurBegutachtungbeiBerufskrankheiten.Hrsg.:HVBG2004

RahmenempfehlungenzurambulantenpneumologischenRehabilitation,Hrsg.:BundesarbeitsgemeinschaftfürRehabilita-tion(BAR),Frankfurt/Main2009

DeutscheGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin.LeitlinieLungenfunk-tionsprüfungeninderArbeitsmedizin.DGAUM.Arbeitsmed.Sozialmed.Umwelt-med.2005;40:358-367

Worth, H.; Buhl, R.; Cegla, U., et al.: LeitliniederDeutschenAtemwegsligaundderDeutschenGesellschaftfürPneumologiezurDiagnostikundTherapievonLungen-emphysem(COPD).Pneumologie2002;56:704-738

9 Literatur

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10 Anhang

Low-dose-Mehrzeilen-Volumen-HRCT des Thorax im Rahmen der Diagnostik und Begutachtung von berufsbedingten Erkrankungen der Lunge

Durchführung der Untersuchung/ Beurteilung/Dokumentation

Vorbemerkung

BeijederAnwendungionisierenderStrah-lungsinddieVorgabenderRöntgenverord-nungzuberücksichtigen.Die„Rechtferti-gendeIndikation“mussdeshalbdurchdendurchführendenArztgeprüftwerden(§23RöV).

Indikation

VerdachtaufberufsbedingteErkrankunganhandderThoraxübersichtsaufnahmeimRahmenderErstbegutachtungnachVorlagederThorax-p.a.-AufnahmebeimZweitbeur-teiler

Gerätevoraussetzung

ObligatorischMehrzeilen-CTmitmindestens16Zeilen

Hinweis

DieempfohlenenParameterkönnengeräte-abhängigvariierenundzuqualitativunter-schiedlichenErgebnissenführen.Geräte-bedingteindividuelleAnpassungenkönnendahererforderlichsein.AufjedenFallmusseinLow-Dose-Programmverwandtwerden.

Anlage 1: Untersuchungsprotokoll/Beurteilung HRCT

10 Anhang

51

Dieses Protokoll ist nicht zur Diagnostik bei Verdacht auf einen primären Tumor der Lunge geeignet. Geeignete Protokolle für diese Fragestellung sind auf der Homepage der AG Thorax der DRG veröffentlicht.

Low-dose-Volumen-HRCT Notizen

Grundtechnik Spirale HyperventilationvorderUntersuchung,dannerstinRückenlagelagern

Untersuchungsbereich ApexbisRecessus UntersuchungintieferInspiration

Schichtkollimation n·0,6–1,25

Schichtdicke (mm) 1

pitch 1-1,5max

Inkrement >1

Überlappung (%) 20-50

KV 120

mAs ~20anpassenjenachGerät

T rot <0,8sec

Scanzeit 10-15sec

DLP <60mGy*cm

CTDIvol <1,8mGy

eff Dosis <1mSv(Normalpatient)

Kontrastmittel Nativuntersuchung! PrimäreKM-GabeimRahmenvonVorsorge-undGutachtenuntersuchungnichtindiziert!

10 Anhang

52

Rekonstruktion Notizen

Lunge

Schichtweite 1mmund5mm

Faltungskern kantenbetont

Rekonstruktionsebene axial1und5mmkontinuierlich

ergänzendaxiale–dünneMIP

coronalundsagittal1mmkontinuierlich

fallskeineprimärecoronaleundsagitta-leRekonstruktionmöglichist–MPRaus1-mm-Schichten

Mediastinum

Schichtweite 5mm

Faltungskern glättend

Rekonstruktionsebene axialkontinuierlich

Topogrammmitabbilden!

Ergänzung

• Beiv.a.HypostasephänomenergänzendBauchlage:exemplarischeSchichtennurindenUnterfeldernDokumentationnurimLungenfenster

Darstellung

• Lungenfenster:C:–300bis–500jenachGerät;W:2000

• Mediastinalfenster:C50;W350-400

Dokumentation

• gesamteUntersuchungobligatorischaufCD-ROM

• fallsausnahmsweiseDokumentationaufFilm(20AbbildungenproFilm–beiVolumen-CTnurAuswahlmöglich):Lungenfenster:1-mm-Schichten10mmSchichtabstandund5mmkontinuierlichinallendreiRaumebenen,Mediastinalfenster:5mmaxial

Befundauswertung

• SchriftlicherBefundmitdifferenzierterBeurteilungallerVeränderungen

• ObligatorischistzusätzlichdieDokumen-tationderVeränderungendesParenchymsundderPleuramitdeminternationalenHRCT-Auswertebogen

10 Anhang

53

DefinitionNormalpatient

• Körpergewichtbisca.80kg,Scanlängeca.32cm

MöglicheModifikationdesProtokollsbeiübergewichtigenPatienten

• Patienten über 80 kg Körpergewicht:~ 40 mAs, angestrebter CTDIvol < 3,2 mGy; DLP < 120 mGy*cm

AG „Arbeits- und umweltbedingte Erkrankungen“ der DRG/04-2002; Modifikation 05-2009

10 Anhang

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Anlage 2: Zusammensetzung des Arbeitskreises

Interdisziplinärer Arbeitskreis zur Entwicklung der „Empfehlung für die Begutachtung von Quarzstaub- lungenerkrankungen (Silikosen) – „Bochumer Empfehlung“

Medizinische Fachgesellschaften und Institutionen:

• Prof. Dr. med. Xaver Baur,Hamburg,DeutscheGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM)

• Prof. Dr. med. Thomas Kraus,Aachen,DeutscheGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM)

• Dr. med. Thomas Voshaar, Moers,DeutscheGesellschaftfürPneumologieundBeatmungsmedizin(DGP)

• Prof. Dr. med. Rainer Bohle,Homburg,DeutscheGesellschaftfürPathologie

• Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel,Bochum,

DeutscheGesellschaftfürPathologie

• PD Dr. med. Karina Hofmann-Preiß,Erlangen,DeutscheRöntgengesellschaft

• Dr. med. Kurt Georg Hering,Dortmund,DeutscheRöntgengesellschaft

• Dr. med. Michael Heger,Saarbrücken,VereinigungDeutscherStaatlicherGewerbeärzte

• Dr. med. Gertrud Michaely,Saarbrücken,VereinigungDeutscherStaatlicherGewer-beärzte

• Dr. med. Irene Özbek,Saarbrücken,VereinigungDeutscherStaatlicherGewerbeärzte

DGUV, Unfallversicherungsträger und deren Institute und Kliniken:

• Melanie Duell, Berlin,DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung

• Dr. iur. Andreas Kranig,Berlin,DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung

• Stefanie Palfner,Berlin,DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung

• Prof. Dr. iur. Stefan Brandenburg,Hamburg,BerufsgenossenschaftfürGesundheitsdienstundWohlfahrtspflege

• Johannes Eigenthaler,Nürnberg,BerufsgenossenschaftRohstoffeundchemischeIndustrie

10 Anhang

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• Bernd Heinrichs,Berlin,BerufsgenossenschaftderBauwirtschaft

• Wilfried Pappai, Köln,Maschinenbau-undMetall-Berufsgenossenschaft

• Hans-Jörg Piasecki,Bochum,BerufsgenossenschaftRohstoffeundchemischeIndustrie

• Jürgen Weinkauf,Würzburg,Verwaltungs-Berufsgenossenschaft

• Dr. med. Nicola Kotschy-Lang,Falkenstein,BerufsgenossenschaftlicheKlinikfürBerufskrankheiten

• Prof. Dr. med. Rolf Merget,Bochum,BGFA–ForschungsinstitutfürArbeits-medizinderDeutschenGesetzlichenUnfallversicherung,InstitutderRuhr-Universität

• Volker Neumann,Bochum,DeutschesMesotheliomregister

• Dr. med. Wolfgang Raab,BadReichenhall,KlinikfürBerufskrankheiten

• Prof. Dr. med. Gerhard Schultze-Werning-haus,Bochum,Berufsgenossenschaft-licheKlinikenBergmannsheil,Wissen-schaftlicherLeiter

10 Anhang

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Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) … · Resumen Recomendación para la peritación de...

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