DIABETISCHES FUßULCUS I - smith-nephew.com¤sentation... · BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ? sind die...

DIABETISCHES FUßULCUS I

Dr. Wolfgang Paul Tigges

Hamburg

© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

Therapieerfolge gelingen im Netzwerk

Seite 2

Netzwerke für Diagnostik und Therapie

Hausarzt

Diabetologe

WundtherapeutRadiologeMikrobiologe

InfektiologeOrth. Schuhmacher

DiabetesberaterinDiabetesassistentin

Strukturen und Prozesse


Therapie

1. Ebene

Seite 3


Hausarzt

Diabetologe


Infektiologe

GefäßmedizinerAngiolge - Gefäßchirurg

Orth. Schuhmacher


Fußchirurg



Therapie

Plastischer Chirurg

1. Ebene

2. Ebene

Seite 4


Hausarzt

Diabetologe


Infektiologe

GefäßmedizinerAngiolge - Gefäßchirurg

Orth. Schuhmacher


Podologen

Fußchirurg

DiabetologeHausarzt



Therapie

PräventionFußchirurg

Plastischer Chirurg

1. Ebene

2. Ebene

Hausarzt

Diabetologe

Podologe

orthopädischer Schuhmacher

Fußchirurgen

Gefäßchirurgen

BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ?sind die Spezialisten auch miteinander vernetzt ?

Und wissen sie, an welchem Punkt ihre Grenzen überschritten werden?

Erst über die individuelle Grenze der Einzeldisziplin wirkt das Netzwerk


Seite 6

DFS Patienten:Zuordnung zu Behandlungssektoren

Differenzierte Behandlunspfade mit Zeitvorgaben ergeben sich aus dieser Sektorenzuordnung nicht

NVL Typ-2-Diabetes Fußkomplikationen Langfassung Februar 2010, Vers. 2.© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

ASSOZIATION PODOLOGIE-MAJORAMPUTATION

Hamburg : - 27 %

BW : - 15,8 %

SH : - 10,4 %

MVP : - 7,8 %

mit Dank an K. Kröger, Krefeld 2015© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

Seite 8

Ergebnisse der Netzwerkarbeiten

Hochlenert, Dirk, Engels, Gerald: Integrierte Versorgung: Ergebnisse des Netzwerks Diabetischer Fuß Köln und Umgebung, Dtsch Ärztebl 2006; 103 (249

Beobachtungszeitraum 1.4.2003 – 31.3.2004 (Netzwerk Köln) Regelversorgung Schweden

Behandlungsfälle 516Abheilung nach 6 Monaten 459 89 %

Majoramputationen 11 2,1 % 5 – 10 % 16 %

Revaskularisationen 16 %

Minoramputationen 10,9 %

Stationäre Behandlung 31,9 %


Das Ziel in der Behandlung des Diabetischen Fußulcus:

• Abheilung des Ulcus

• Vermeidung von Minor – und Majoramputationen

• Verbesserung der Lebensqualität

• Vermeidung des Rezidivs


DFS

wird verursacht durch die PNPund die Abheilung wird durch die PAVK

verhindert

Seite 10PNP


Seite 11

Majoramputationen bei DFS

Kumulaltive Majoramputationsrate (%)Beobachtungszeitraum 10 Jahre

1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre 10 JahreDFS 8,7

(5,1 – 12,4)12.5(8 – 16,9)

15,9 (10,7 – 21)

22,3(15,3 – 29,2)

Prädiktoren für Majoramputation:Alter, terminal NI, PAVK (HR 35,5)

Morbach S et al: Diabetes Care 2012; 35:2021-27

96 % aller Patienten mit Majoramputation hatten eine

PAVK© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

24. März 2010Seite 12

keine pAVK, keine Niereninsuff.

mit pAVK mit Niereninsuff.

mit pAVK , keine Niereninsuff.

keine pAVK mit Niereninsuff.

1 J 3 J 5 J 10 Jahre

Gesamtgruppe DFS

15,4 33,1 45,8 70,4

DFS ohne pAVK

7,5 19,7 30,2 57,7

DFS mit pAVK 21,9 44,1 58,8 81

……..….

______

Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U et al (2012) Long-Term Prognosis of Diabetic Foot Patients andt heir Limbs:Amputation and death over a Decade, Diabetes Care35:2021-2027

Überleben bei DFS


Seite 13

Abhängigkeit der Heilung eines DFS

• Komborbidität (Niere, Herz), Allgemeinzustand

• Ausmass der Wunde: Tiefe, Ausdehnung, Knochenbeteiligung

• Infektion

• Adäquates Wundmanagement

• Adaquate Revaskularisation

Ulcer Healing After Peripheral Intervention – Can We Predict It Before Revascularization? –Nobuyoshi Azuma, MD, PhD; Atsuhiro Koya, MD; Daiki Uchida, MD;Yukihiro Saito, MD, PhD; Hisashi Uchida, MD, PhD Circulation Journal Vol.78, August 2014


Seite 14

10 – 15 % Rückgang der Wunde pro Woche

oder

50 % Rückgang der Wunde in 4 Wochen

Anil Hingorani, M et al: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society forVascular Medicine, JOURNAL OF VASCULAR SURGERYl February Supplement 2016

Prädiktor für das outcome der Behandlung:


Haben Sie Fragenzur Netzwerkarbeit ?

Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut

InfektionFußulcus

Gangrän

Verlust derSchweiß-sekretion

orthopädischeProbleme

RauchenHyperlipidamieHypertonie

autonomeNeuropathie

gestörte Auto-regulationdes Blutflusses

trockeneHaut,Fissuren

erweiterte Venen, warme Füße

pAVK

motorische Neuropathie

Schwund der Fuß-muskulatur

peripher sensibleNeuropathie

small fibreNeuropathie

restless-legSyndrom

Limited jointmobility

Druckbelastungdes Fußes

verminderteSchmerz- undPropriorezeption

Übersicht Pathophysiologie

Gewebeschädigung

Ischämie


Diabetes mellitus

Neuropathie


autonomeNeuropathie








Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut



autonomeNeuropathie










Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut

Fußulcus



autonomeNeuropathie











Gewebeschädigung


Seite 20

Motorisch: Atrophie der Muskulaturveränderte Druckbelastung

Sensorisch: Störung von Schmerz u.Temperatur

Autonom: AnhidrosisStörung der Mikrozirkulation (AV-Shunts)

Neuropathie

SchmerzempfindenTemperaturempfindenBerührungsempfindenVibrationsempfinden


Beurteilung der PNP

Stimmgabel n Rydell-Seiffer

Reflexe

Erfahrener DiabetologeHausarzt


Vibrationsempfinden Druckempfinden

Monofilamente tip therm

Temperatur motorisch

Pathomechanismus - Charcot-Fuß (Osteoarthropathie)

Zusammenbruch des Fußgewölbes

Schmerzlose Überlastung und Mikrotraumen

Knochenresorption und weitere Spontanfrakturen

Periphere, sensible und autonome Neuropathie


Diabetes-spezifische Fußdeformitäten

Charcot – Fuß: diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP)


Akuter Charcot-Fuß Chronischer Charcot-Fuß

Typ I Zehen und Vorfuß betroffen. Typ II Lisfranc-GelenkTyp III Chopart-GelenkTyp IV unterses, oberes SprunggelenkTyp V Ferse .

I akutes Stadium: Fuß gerötet, geschwollen, überwärmt (Rö. ggf. normal)

II Knochen und Gelenkveränderungen, FrakturenIII Fußdeformität: ggf. Plattfuß, später Wiegefuß durch

Frakturen und GelenkzerstörungenIV zusätzliche plantare Fußläsion


Einteilung des Charcot Fuß

Klassifikation nach Levin Klassifikation (nach Sanders und Freyberg)

1. Anamnese und Klinik

Diagnostik - Charcot-Fuß

2. Röntgen - MRT

Häufige Fehldiagnosen:

• Osteomyelitis

• Erysipel

• Thrombose

(Temperaturdifferenz zur Gegenseite > 1 °C)

Sicherer Radiologe


Beispiel aus der Praxis: Pat.: Sch., P., 29.01.1934

Seite 27

Notwendige Bedingung der Therapie unter dem Aspekt der PNP

Entlastung: diabetische Schuhbettung

Entlastungsschuhe

Gehstützen

Rollstuhl

Orthesen

BettruheErfahrener Orthopädieschuhmacher


Minimalkriterien:

Qualitätsanforderungen an einen Diabetes-Spezialschuh

Genügend Zehenraum

Ausreichende Breite

Fehlen von Nähten im Vorderschuh

weiches Leder

herausnehmbare Fußbettung mit Weichpolsterung und Reduktion von Druckspitzen ummindestens 30 % im Metatarsalbereich

keine harten Vorderkappen

Foto: H. Trentmann, Hamburg© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

Beispiel aus der Praxis: Pat.: Sch., P., 29.01.1934

Orthesenversorgung


Haben Sie Fragenzur Polyneuropathie ?

Seite 31

• Schmerzfreiheit

• Fehlstellung

• Fremdkörper im Schuh

• Kleine Traumen

führen zu fortdauernder Gewebezerstörung durch Druckauslösung mit dem Auftreten von Wunden

dem Diabetischen Fußulcus

PNP ist die notwendige Bedingungen für das Auftreten eines Diabetischen Fußulcus


Seite 32

Notwendige Bedingung der Therapie

Lokalbehandlung des Diabetischen Fußulcus

In der Wundtherapie und der Behandlungdes DFS erfahrener Therapeut:Diabetologe, Hausarzt,Gefäßmediziner, Wundtherapeut


Seite 33

Tiefe Wunden ( Mitbeteiligung tiefer Strukturen, Sehne, Knochen)

+kritische Lokalisationen (Rückfuß- und Fersenläsionen)

haben einen verzögerten Heilungsverlauf.

Ulcer Healing After Peripheral Intervention– Can We Predict It Before Revascularization? –Nobuyoshi Azuma, MD, PhD; Atsuhiro Koya, MD; Daiki Uchida, MD;Yukihiro Saito, MD, PhD; Hisashi Uchida, MD, PhD

Prognoserelevant:


Seite 34

Abhängigkeit der Heilung eines DFS

• Adäquates Wundmanagement

T Tissue Gewebebehandlung

I Infection Entzündungskontrolle

M Moisture Feuchtigkeitsmanagement

E Epithel Re Epithelisierung

Leaper DJ., Schultz G., Carville K., Fletcher J et al:Extending the TIME concept:what have we learned in the past 10 years? Int Wound J 2012;9: 1-19


Seite 35

T: „Tissue“ Wundgewebe: das Wundgewebe wird hinsichtlich seiner Eigenschaft auf das Vorliegen von Nekrosen, Fibrinauflagen, Biofilm und/oder Granulationsgewebe geprüft.

I: „Infection“ Entzündung und Inflammation: liegt eine Kontamination oder bereits eine bakterielle Infektion mit entsprechender Reaktion des Wirtsgewebes mit den typischen Entzündungszeichen vor?

M: „Moisture“ Feuchtigkeit: Ausmaß der Feuchtigkeit und der Exsudation einer Wunde geben Auskunft darüber, in welcher Phase der Wundheilung sich die Wunde befindet –eine verstärkte Exsudation ist immer Ausdruck der inflammatorischen Phase, in der Nekrosen und Entzündungsvorgänge den Übergang in die Proliferationsphase verhindern

.E: „Epithel edge“Wundränder: ausgehend vom Wundrand wird die Epithelisierung eingeleitet,

diese ist ein Zeichen für die sich abschließende Entwicklung der Wunde mit vollkommenem epithelialisiertem Verschluss.

Adäquates Wundmanagement

Beurteilung der Wunde


Zuordnung der Wundprodukte zu den einzelnen Wundveränderungen

Seite 36

Biofilm

Hydrogelartige Matrixmit Nachweis von Mikroorganismen (unter anderem aerobe und anaerobe Bakterien) in einer extrazellulären polymeren Substanzen (EPS) in Verbindung aus Polysacchariden, Proteinen, Lipiden und Nukleinsäuren (extrazelluläre DANN) mit Wasser

Biofilme stellen einen starken Schutz für die in ihnen lebenden Organismen dar. So sind Bakterienpopulationen für antimikrobielle Substanzen nur schlecht erreichbar. Zudem werden Opsonisierung und Re-Epithelialisierung effektiv verhindert


Seite 37

• Bei DFS, sowie bei allen postoperativ chronisch dehiszenten Wunden wird eine Untersuchung auf das Vorliegen eines Biofilms empfohlen.

• Ein scharfes und/oder mechanisches Debridement wird für alle chronischen Wunden, mit Ausnahme ischämischer Wunden, empfohlen.

• Bei chronischen Wunden jeglicher Ätiologie wird ein antimikrobieller Wundverband empfohlen.

• Antiseptische Spülung zur Wundsäuberung wird für alle chronischen Wunden empfohlen.

Debridement wiederholen, da sich der Biofilm in 24 h erneut gebildet hat.

Biofilm


Seite 38


• Nach 7- bis 14-tägiger Anwendung muss die Indikation zum Einsatz der Antiseptika erneut kritisch überprüft werden.

• Silberhaltige Produkte sollten einer kritischen Überprüfung (>14Tage) zur weiteren Anwendung unterzogen werden.


Seite 39

Debridement

- autolytische, enzymatische Wundreinigung

- physikalische ReinigungVakuumversiegelung

- Biologische Reinigung

- mechanische Reinigung chirurgisch, Ultraschall



• Großflächiges Debridement mit Resektionen und/oder Minoramputationen erst nach Revaskularisation

• Zurückhaltung bei Minoramputation, da Transferläsionen mit weiteren Amputationen drohen

• Minoramputationen in Kenntnis der Funktionalität des Fußes

• keine Anfängeroperation

Debridement – Nekrosektomie - Minoramputation


Eskalation der Wundsäuberung

Seite 41

- Minoramputationunter Mitnahme von MT I Köpfchen

Beispiel aus der Praxis:Minoramputation ohne vorherige Behandlung der pAVKSch, W.; männlich 31.1.1940

30.11.17 5.12.17

Stationäre Aufnahme am 30.1.2018 aus Vorkrankenhaus

Mit einem frühzeitig durchgeführten pedalen Bypass hätte man den gesamtenFuß mit allen Zehen erhalten können


Haben Sie Fragenzur Wundbehandlung ?

Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut

Fußulcus



autonomeNeuropathie








restless-legSyndrom





Gewebeschädigung


Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut

Fußulcus




autonomeNeuropathie




pAVK





restless-legSyndrom





Gewebeschädigung

Ischämie


10 %pAVK

25-30 %Neuropathie + pAVK

50 – 60 % Neuropathie

Prävalenz neuroischämischer Ulceravon 20 – 25 % (1990)

auf 50 – 60 % zugenommen

1990 2010

2011; 52: 1591-1595Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not.

DFS mit pAVK: Adaquate Revaskularisation

Mehr als jeder zweite Patient mit einem Diabetischen Fußulcushat auch eine Durchblutungsstörung


WAS IST ZU TUN?

Gute Diagnostik Beeinflussung der Riskofaktoren Beste Behandlung

- konservativ- medikamentös- Katheter- Operation Bypass

Erfahrener Angiologe, GefäßmedizinerHausarzt, Radiologe, Gefäßchirurg,Diabetologe, Diabetesassistent


Schmerzen beim Gehen, nach wieviel Metern ?Schmerzen in Ruhe, wo ?

Besonderheiten der pAVK beim Diabetiker

Sensibilitätsstörung: kein Schmerz


Diagnostik

Pulsuntersuchungen an vorgegebenen Stellen nicht möglich oder erschwert

Mediasklerose - Übergewicht

1. Adventitia (äußere Bindegewebeschicht)2. Media (Muskelschicht)3. Intima

4. Endothel (Gefäßinnenhaut) 5. Mediasklerose6. Plaque / Ablagerung

Besonderheiten der pAVK beim Diabetiker

Mediasklerose: Kein Puls palpabel, aber falsch hohe Druckwerte


Diagnostik

Apparative Diagnostik

OszillographieABI, peripher RR Digitale RR

Tc PO 2 Duplex© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

AngiographieApparative Diagnostik


Seite 52

CT –Angiographie

MR -Angiographie



0 1 2 3 4 5

A Prä- oder postulzerierte

Läsion

Oberflächliche Wunde Wunde bis zur

Ebene von

Sehne oder

Kapsel

Wunde bis zur

Ebene von

Knochen oder

Gelenk

Nekrose von

Teilen des

Fußes

Nekrose des

gesamten

Fußes

B Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion Infektion

C Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie Ischämie

D Ischämie

+Infektion

Ischämie

+Infektion

Ischämie

+Infektion

Ischämie

+Infektion

Ischämie

+Infektion

Ischämie

+Infektion

Keine Schweregradeinteilung der Infektion oder Ischämie

Klassifkation nach Wagner Armstrong


Wagner – Armstrong modifiziert

0 1 2 3 4 5A Prä- oder

postulcerierteLäsion

Oberflächliche Wunde

Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel

Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk

Nekrosen von Teilen des Fußes

Nekrose des gesamten Fußes



ABIAB RRTcPO 2

> 0,8 bis < 0,9> 100 mm Hg> 60 mm Hg

< 0,8< 100 mm Hg< 60 mm Hg

< 0,6< 70 mm Hg< 40 mm Hg

< 0,4< 50 mm Hg< 30 mm Hg

D Ischämie + Infektion

Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion


Seite 55

• Rezidivierende oder persistierende, Analgetika-bedürftige akrale Ruheschmerzen während mehr als zwei Wochen

• und/oder trophische Störungen (Gangrän),an Fuss oder Zehen

III IV• systolischer Knöchelarteriendruck <50 mmHg <70 mmHg

systolischer Grosszehenarteriendruck <30 mmHg <50 mmHg

CLI – kritische Extremitätenischämie

Prädiktiver Indikator zur Abheilung einer Läsion > 70 mm Hg ?

Nach 1 Jahr sind 25 % der Patienten verstorben25 % sind majoramputiert, 25 % haben weiterhin eine CLI

nur 25 % sind geheilt

Je ausgeprägter die Wunde und je höhergradig die Infektion

desto eher sollte man auch bei geringen Durchblutungsstörungen

die Verbesserung der Durchblutung vornehmen

Es gibt keine sichere Grenze der Durchblutung die uns eine Abheilung eines

Diabetischen Fußulcus garantiert

W I f I Klassifikation

J Vasc Surg. 2014 Jan;59(1):220-34.e1-2. doi: 10.1016/j.jvs.2013.08.003. Epub 2013 Oct 12.The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).Mills JL Sr1, Conte MS2, Armstrong DG3, Pomposelli FB4, Schanzer A, Sidawy AN Andros G, Society forVascular Surgery Lower Extremity Guidelines Committee© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

Seite 58

Adäquate Revaskularisation


Direkte Blutversorgung mit pulsatilem Bluß

bis zum Ort der Wunde oder Infektion

„straight line flow to the infect“

Bei DFU mit gleichzeitiger pAVK erfordert die Abheilungeinen pulsatilen Fluß (über Bypass oder Intervention) bis zur

Wunde oder zum InfektionsherdLoGerfo, FW. et al: N Engl.J Med 1984Pomposelli, FB Jr. et al: J Vasc. Surg 1995

Adäquate Revaskularisation


Methode: wenn die Intervention die gleichen Ergebnisse erzielt wie die Operation mit Bypass, sollte dieser Methode der Vorzug gegeben werden.


Nicht jede Intervention gelingt so elegant!

Lange Interventionsstrecken neigen zu vorzeitigenVerschlüssen – Restenosen

Isolierte Eingefäßversorgung (A. fib.) oft unzureichend

Seite 61

Aber:


Seite 62 15.1.18

30.11.17

5.12.17

Sch, W.; männlich 31.1.1940

5.12.17

Isolierte Eingefäßversorgung (A. fib.) oft unzureichend


Systemdruck 132/47 mmHg,

64/38 mmHgA. dors. ped

Pedaler Bypass: Mittel der Wahl bei isolierter A fibularis


Haben Sie Fragenzur arteriellen Durchblutungsstörung, pAVK ?

Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut

Fußulcus




autonomeNeuropathie




pAVK





restless-legSyndrom





Gewebeschädigung

Ischämie


Diabetes mellitus

Neuropathie

Hornhaut

InfektionFußulcus

Gangrän




autonomeNeuropathie




pAVK





restless-legSyndrom





Gewebeschädigung

Ischämie


Seite 67

Infektion


Eindeutige Zeichen

Neuropathisch infizierter Fuß

Sepsis droht!!Infektion


Seite 69

Röntgenaufnahmen Fuss oder MRT

Bestehen bereits Zeichen der infektiösen Mitbeteiligung des Knochens ?


Seite 70

Oedeme können den interstitiellen Raum erweitern und aufquellen und dadurch einen Infektionsweg bahnen !!

Infektion


02.10.2018 71

• Infektion ?? Ja / Nein

Therapie: Lokal: Antiseptika Systemisch: Antibiotika

Infektion - Schweregrade


Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric SennevilleInfectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot InfectionsaIDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June)

Wagner – Armstrong modifiziert

0 1 2 3 4 5A Prä- oder

postulcerierteLäsion

Oberflächliche Wunde

Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel

Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk

Nekrosen von Teilen des Fußes

Nekrose des gesamten Fußes


PEDIS Grad 1

(keine Zeichen)

Grad 2 (mild)

(Oberflächlich, subcutan :0,5 – 2 cm außerhWundbereich)

Grad 3 (Moderat)

(Tiefere Strukturen,2 cm außerhWundbereichOhne systemZeichen)

Grad 4 (schwer)Lokale Zeichen Mit system. Zeichen:Temperatur >38°C or <36°C• Tachykardie >90/m • Hyperventilation >20 /min oder PaCO2 < 32 mm Hg• Leukos >12 000 or < 4000/μl


ABIAB RRTcPO 2

> 0,8 bis < 0,9> 100 mm Hg> 60 mm Hg

< 0,8< 100 mm Hg< 60 mm Hg

< 0,6< 70 mm Hg< 40 mm Hg

< 0,4< 50 mm Hg< 30 mm Hg

D Ischämie + Infektion

Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion Ischämie + Infektion


Seite 73

Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric SennevilleInfectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot InfectionsaIDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June)

Nicholas D. Barwell, Marion C. Devers, Brian Kennon,Helen E.Hopkinson Claire McDougall, Matthew J.Young, Hannah M.A.Robertson, Duncan Stang, Stephanie J. Dancer, Andrew Seaton, Graham P. Leese on behalf of the Scottish Diabetes Foot Action Group: CONSENSUS Diabetic foot infection: Antibiotic therapy and goodpractice recommendations, Int J Clin Pract.2017;71:e13006. wileyonlinelibrary.com/journal/ijcp 1 of 10, https://doi.org/10.1111/ijcp.13006

• Abstrich (Gewebeprobe oder Knochen PE) vor antiseptischer Spülung• Zügiger Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie (bei Sepsis sofort)

• Deeskalation der Antibiotikatherapie nach Kenntnis des Antibiogramm

Therapie:

S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen, Update 2018AWMF-Registernummer 082-006


Seite 74

Infektion nach PEDIS

Klinischer Befund Kalkulierte Auswahl des Antibiotikums

Dauer der AntibiotikaTherapie (kalk + gezielt)

Gr. 1 keine Keine Infektionszeichen

Gr 2 mild Oberflächlich, subcutan :(0,5 - 2cm außerhWundbereich)Ohne System. Zeichen

Cefuroxim 3 x 0,75-1,5 g(Vd.a. gramneg. Erreger)Amoxicillin/Clavulan2 – 3 x 1 g p.o.(Grampos. Kokken) od Mofifloxacin

5 – 14 Tg

7 – 14 Tg

Gr 3 moderat Tiefere Strukturen,2 cm außerh WundbereichOhne system Zeichen

Amoxicillin/Clavulan (wenn Ersttherapie),3 – 4 x 1,2 g p.o.Oder Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 3-9 gOder Ciprofloxacin 2 x 0,4 g

5 – 14 Tg

Gr 4 schwere Lokale Zeichen Mit system. Zeichen:Temperatur >38°C or <36°C• Tachykardie >90 /min• Hyperventilation >20 /min oder PaCO2 <32 mm Hg• Leukos >12 000 or < 4000 /μL

Piperacillin/Tazobactam 3-4 x 3-9 g+ Linezolid 2 x 0,6 g oder+Clindamycin 3 x 0,6 gOderCeftriaxon 1 x 2 g+ Clindamycin 3 x 0,6g + Metronidazol 3 – 4 x 0,5 mg

7 – 14 Tg

Beteiligung Knochen Clindamycin 600 mg+ Ciprobay 2 x 0,5 g

Initial 2 Wo i.v.6 Wo p.o.

MRSA TrägerOder Infektion

Linezolid 2 x 0,6 g i.v.Oder Vancomycin (30mg/kg)© Dr. Wolfgang Paul Tigges ©,

•75

Erfahrener DiabetologeInfektiologe, MikrobiologeWundtherapeut,Gefäßmediziner, Hausarzt

Infektion


Haben Sie Fragenzur Infektion und deren Behandlung?


Eine weitere Sitzung mit Fallbeispielen und Diskussionenaus der täglichen Praxis folgt


TAKE HOME

Pat mit DFU haben oft eine kritische Extremitätenischämie mit schlechter Prognose

Die Ursache für das Entstehen eines DFU íst die Polyneuropathie

Die Abheilung wird jedoch durch die pAVK und die Infektion verhindert,beide Faktoren provozieren die Majoramputation

Netzwerkarbeit sichert bessere Ergebnisse als single Behandlungen

Im Netzwerk muß jeder seine Grenzen kennen und nach zeitlich gesteuerten Prozessen arbeiten


TAKE HOME

Bei PNP: vollständige Entlastung

Bei Infektion: frühzeitiger Beginn einer Antibiotikatherapie

pAVK: immer abklären, frühzeitig die Perfusion verbessern

Nach Abheilung: Präventionsmaßnahmen – Nachsorge mit orth SChuhversorgung


DIABETISCHES FUßULCUS I - smith-nephew.com¤sentation... · BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ? sind die...

Documents

Transcript of DIABETISCHES FUßULCUS I - smith-nephew.com¤sentation... · BIN ICH GUT AUFGEHOBEN ? sind die...