Diagnostik und arthroskopische Therapie von Gelenkinfekten · Kultur negativ negativ negativ...

Diagnostik und arthroskopischeTherapie von Gelenkinfekten

ARTHROSKOPIE AKTUELL

SFA-Nr-18.qxd 24.08.2005 15:55 Uhr Seite 1

Autor:Dr. med. Gordian Stutz

Leitender Arzt Knie- und SchulterchirurgieKlinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates(Chefarzt Prof. Dr. med. Markus S. Kuster)Kantonsspital St. Gallen9007 St. GallenSchweiz

[email protected] www.kssg.ch

Diese Arbeit ist meinem LehrerProf. Dr. med. André Gächterehem. Chefarzt der Klinik für Orthopädische Chirurgie undTraumatologie des Bewegungsapparates, Kantonsspital St. Gallen, Schweiz, gewidmet.


Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Ätiologie und Risikofaktoren für dieEntwicklung eines Gelenkinfektes . . . . . . . . . 4

3 Häufigkeit postoperativer Infektionen nach arthroskopischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . 5

4 Erregerspektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

5 Klinisches Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . 5

6 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

7 Stadieneinteilung des Gelenkinfektes . . . . . . 8

8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98.1 Technische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 98.2 Stadiengerechte arthroskopische Therapie . . . . . 98.3 Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

9 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

10 Eigene Resultate der stadiengerechten arthroskopischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . 12

11 Gutachterliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . 13

12 Besonderheiten in Diagnostik und Therapie von Gelenkinfekten beim Kind . . . . . . . . . . 13

13 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

14 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Diagnostik und arthroskopische Therapie von Gelenkinfekten

Gordian Stutz


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1 Einleitung

Gelenkinfekte treten relativ selten auf, erfordern jedoch einerasche und konsequente Behandlung. In der Therapie vonGelenkinfekten waren bis zur Einführung der Spülkanülen-behandlung in den 60er Jahren die Arthrotomie und offeneSynovektomie die Therapie der Wahl. Todesfälle [60] undschwerwiegende Komplikationen bis hin zur Amputation derbetroffenen Extremität [24] sowie schlechte funktionelleLangzeitresultate waren häufig die Folge. Die Behandlungs-resultate konnten zunächst durch Spülkanülenbehandlungverbessert werden [4, 86], eine weitere Steigerung derErfolgsrate bei der Behandlung von Gelenkinfekten wurde ins-besondere durch die Entwicklung gezielter arthroskopischerTechniken mit der Möglichkeit zum minimalinvasivenDébridement sowie mit der Entwicklung potenter Antibiotikaerreicht [86]. Jedoch können auch heute noch Komplikationen undTodesfälle auftreten [1]. So kann das offene Débridement mitAnlage einer Arthrodese des betroffenen Gelenks trotzAntibiotikatherapie erforderlich sein, um den Gelenkinfekt zubeherrschen. Bei liegenden Arthroplastiken müssen häufig dieProthesenkomponenten entfernt und vorübergehend durchKnochenzementspacer ersetzt werden. Erst nach Ausheilungdes Infekts ist eine erneute Prothesenimplantation möglich,wobei ein erhöhtes Risiko für ein Infektrezidiv besteht. Beiausgedehnten Weichteildefekten kann eine plastischeDeckung durch gestielte oder freie Lappenplastiken erforder-lich sein.Allgemein wird heute die Kombination von Arthroskopie undAntibiotikatherapie zur Behandlung von Gelenkinfekten emp-fohlen. Hiermit wurden gute bis exzellente Resultate beiKindern und Erwachsenen an verschiedenen Gelenken, teil-weise auch bei liegenden Arthroplastiken, erzielt [26, 29, 34,35, 37, 48, 64, 75, 77, 80, 85]. Im Vergleich zur Arthrotomiemit subtotaler Synovektomie konnten durch arthroskopischesDébridement bessere funktionelle Resultate nachgewiesenwerden [91]. Der Beginn der Behandlung muss zum frühest-möglichen Zeitpunkt erfolgen - auch bereits wenn nur derVerdacht auf das Vorliegen eines Gelenkinfekts besteht!Hinsichtlich der Verwendung von Drainagen, intraartikulärerAntiseptika- und Antibiotikatherapie besteht Uneinigkeit. Sowerden in der Literatur einerseits Saug-Spül-Drainagen bzw.Überlaufspüldrainagen favorisiert [36, 65,92], anderseits all-gemein Drainagen abgelehnt [25]. Die intraartikuläreAnwendung von Antiseptika und Antibiotika wird teilweiseempfohlen [29, 64], teilweise abgelehnt [24].An unserer Klinik haben wir ein stadiengerechtesTherapiekonzept der Gelenkinfekte kombiniert mit spezifi-scher Antibiotikatherapie erarbeitet. Im folgenden Text sollenspezielle Gesichtspunkte des an unserer Klinik üblichenVorgehens in der Diagnostik und Therapie von Gelenkinfektensowie unsere Behandlungsresultate dargestellt und diskutiertwerden.

2 Ätiologie und Risikofaktoren für dieEntwicklung eines Gelenkinfektes

Es lässt sich eine primäre von einer sekundären septischenArthritis unterscheiden:Die primäre oder exogene septische Arthritis ist eineKomplikation nach therapeutischen Massnahmen (z.B.Punktionen, Infiltrationen, operativen Eingriffen) oder nachtraumatischer Gelenkeröffnung.Eine sekundäre oder endogene septische Arthritis entstehtdurch hämatogene Streuung von Infektionserregern über dieBlutbahn. Die häufigste Ursache eines Gelenkinfekts ist die hämatogeneStreuung von Erregern im Rahmen einer infektiösenGrunderkrankung. In der Allgemeinbevölkerung tritt einGelenkinfekt hämatogener Ursache in 2 - 10 Fällen pro100.000 Einwohnern auf. Es folgen in der Häufigkeit die post-operativen oder iatrogenen Infekte (Injektionen, Punktionen)und Infekte nach traumatischer Gelenkeröffnung. Mit zunehmendem Alter besteht ein erhöhtes Risiko für dieEntwicklung eines Gelenkinfekts. Gelenkinfekte treten gehäuftbei einer Schwächung des Immunsystems im Rahmen voninternistischen Grunderkrankungen auf. Meist ist nur einGelenk betroffen, es können jedoch auch gleichzeitig mehrereGelenke befallen sein.Voroperationen konnten als Risikofaktoren für die Ent-wicklung eines Gelenkinfektes nachgewiesen werden [59]. Inunserem Patientengut [78] mit arthroskopisch behandeltenGelenkinfekten (n=78) lag bei 54% eine hämatogeneStreuung und bei 28% eine postoperative Infektion vor (17%nach offenen und 11% nach arthroskopischen Eingriffen). Bei10% waren intraartikuläre Steroidinjektionen und bei 4% diagnostische Gelenkpunktionen erfolgt. Eine traumatischeEröffnung eines Gelenks hatten 4% erlitten.Intraartikuläre Injektionen führen in 0,003% bis 0,34% zuInfektionen des Gelenkes, wobei der Zusatz vonKortikosteroiden die Infektrate erhöht [2, 27, 68]. Eine ent-sprechende Aufklärung des Patienten muss daher vor derInfiltration erfolgen. Auf eine intraoperative oder unmittelbarpostoperative Anwendung von Steroiden intraartikulär solltemöglichst verzichtet werden.


5 Klinisches Erscheinungsbild

Das typische klinische Erscheinungsbild eines Gelenkinfektszeigt eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung, periar-tikulärer Rötung, Überwärmung. Diese Symptome sindjedoch unspezifisch und können auch bei anderen, nichtinfek-tiösen Arthritiden auftreten. Die differenzialdiagnostischeAbgrenzung eines Gelenkinfekts von einer Chondrokalzinose,einer reaktiven Arthritis (z. B. Lyme disease) oder einemMorbus Sudeck kann schwierig sein; zudem können dieseErkrankungen auch kombiniert mit einem Gelenkinfekt auf-treten. Bei Kindern können nicht-infektiöse Synovialitidenunterschiedlicher Ursache [44] dieselben klinischen Symp-tome verursachen. Bei postoperativen Infekten tritt meist eineRötung im Bereich des Operationszuganges auf (Abb. 2) undes kann Pus austreten.

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3 Häufigkeit postoperativerInfektionen nach arthroskopischen Eingriffen

Die Häufigkeit postoperativer Infektionen nach arthoskopi-schen Eingriffen allgemein betrug in Studien mit großenPatientenzahlen zwischen 0,04% und 0,28% [5, 19, 42, 76]nach diagnostischen Arthroskopien 0,1% - 0,42% [5, 19, 73,90]. Das Risiko eines Gelenkinfektes steigt mit derOperationsdauer, der Zahl der operativen Eingriffe undVoroperationen sowie nach vorangegangenen intraartikulärenSteroidinjektionen an [5]. Das Risiko eines Infektes nachArthrotomie wird mit 0,02% - 0,08% angegeben [72].Nach arthroskopischen VKB-Rekonstruktionen beträgt dieInfekthäufigkeit zwischen 0,13% und 1% [18, 22, 33, 58, 59,90]. Insgesamt handelt es sich also um eine selteneKomplikation nach diesem Eingriff. Bei Verwendung von synthetischem Material scheint das Infektrisiko erhöht zu sein[9, 66]. Durch die „Centers of Disease Control and Prevention“ wurdenmehrere Berichte über septische Arthritiden nach Verwendungund bakterielle Kontamination von Allografts veröffentlicht[13, 14, 15], die heftige Diskussionen bezüglich der Sicherheitund Verwendbarkeit von Allografts nach sich zogen.Nach Schulterarthroskopien berichteten Berjano et al. [10]über eine Infektrate von 0,71% . Kelly et al. [45] untersuchten retrospektiv 473 Ellenbogen-arthroskopien an 449 Patienten. Bei 4 Patienten war ein tieferGelenkinfekt als Komplikation aufgetreten (0,8%), es bestandjedoch eine vermehrte Sekretion bei oberflächlicher Wund-infektion an 33 arthroskopierten Ellenbogengelenken (7,0%).Clarke und Mitarbeiter [17] analysierten die Komplikations-rate bei 1054 Hüftarthroskopien. Ein postoperativer Infekt tratin diesem Patientenkollektiv nur bei einem Patienten auf.

4 Erregerspektrum

In der bakteriologischen Diagnostik gelingt der Erreger-nachweis bei 63% - 100% der Gelenkinfekte [21, 26, 34, 64,77]. Im eigenen Patientengut konnten wir in 78% der Fälleeinen Erreger nachweisen [78]. Der am häufigsten nachgewie-sene Erreger ist Staphylococcus aureus [5, 20, 31] (Abb. 1),gefolgt von Staphylococcus epidermidis, hämolysierendenStreptokokken der Gruppe A, Pneumokokken, Pseudomonasaeruginosa, Proteus mirabilis, E. coli, Hämophilus influenzae,Propionibacterien und Salmonellen. Gonokokken werden nurnoch selten nachgewiesen. Auch seltene aerobe und anaerobeKeime sowie Pilze wie Candida albicans können einenGelenkinfekt hervorrufen [32, 54]. Zum bakteriologischenNachweis einiger Bakterienarten, wie z.B. Propionibakterien,kann eine verlängerte Bebrütungszeit erforderlich sein.

Abbildung 1: Staphylokokkus aureus (mikroskopisches Präparat) GramfärbungVergrößerung 1:1000

Abbildung 2: Postoperativer Infekt bei Zustand 14 Tage nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik mit Lig. Patellae Transplantat


Unter Antibiotikatherapie oder im Rahmen immunkompromit-tiernder Erkrankungen sowie unter Immunsuppression könnendie klinischen Symptome erst im fortgeschrittenen Stadiumdes Infekts evident werden. Auch ein adipöser Weichteil-mantel (Schulter-/Hüftgelenk) kann die klinische Diagnoseeines Gelenkinfektes erschweren.Febrile Temperaturen sind häufig, jedoch ebenfalls nichtimmer nachzuweisen.In über 95% sind große Gelenke infiziert, wobei meist nur einGelenk betroffen ist [40]. Die klinischen Infektzeichen könnenam Schultergelenk vergleichsweise weniger stark ausgeprägtsein oder vollständig fehlen [30, 47, 53] (Abb. 3).

6 Diagnostik

Die diagnostische Abklärung bei Verdacht auf das Vorliegeneines Gelenkinfekts umfasst zunächst ein Routinelabor mitBestimmung von Leukozytenzahl, Differenzialblutbild und C-reaktivem Protein. Das C-reaktive Protein dient als sensitiverParameter in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung derTherapie [67, 74]. Zusätzlich sind ein Nativröntgen des betroffenen Gelenkszum Ausschluss einer knöchernen Mitbeteiligung des Infektessowie die Punktion des betroffenen Gelenks erforderlich, beider unter sterilen Kautelen Synovia oder Erguss zur mikrobio-logischen Untersuchung gewonnen werden. Die Untersuchungdes Punktates erlaubt differentialdiagnostische Rückschlüsseauf die zugrunde liegende Erkrankung (Tabelle 1). EineZellzahl von über 50000/ml im Punktat ist praktisch bewei-send für eine septische Arthritis; ebenso ein ph-Wert desPunktates über 7 mmol/l [30, 32,68].Eine Ultraschalluntersuchung des betroffenen Gelenkes kannzum Nachweis einer intraartikulären Ergussbildung und insbe-sondere von periartikulären Flüssigkeitsansammlungen nütz-lich sein (Abb. 4). Intraoperative Abstriche (Abb. 5) undBiopsieproben werden zusätzlich entnommen und erhöhendie Rate des Erregernachweises [41]. Zur Beantwortung spezieller Fragestellungen können weiterediagnostische Verfahren wie MRT, CT oder Szintigraphieindiziert sein, zudem können serologische Untersuchungendiagnostischen Aufschluss bezüglich bestimmter Arthritis-formen, wie z. B. Lues oder Borrelien, geben. DieseZusatzuntersuchungen sollten jedoch spezifischen Indika-tionsstellungen vorbehalten bleiben.

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Tabelle 1: Differentialanalyse des Gelenkpunktates (nach Chapman [16])

Charakteristik Normal Nichtinflammatorisch Inflammatorisch Purulent Hämorrhagisch

Farbe farblos xanthochromxanthochrom

bis weisserregerabhängig

xanthochrombis dunkelrot

Transparenz klar klardurchsichtig

bis trübtrüb trüb

ViskositätLeukozyten/mm3

hoch200

hoch200-2000

niedrig2000-60000

durchschn. 20000

eher hoch 20000-2000

durchschn. 100000

hochvariabel

Polymorph (%) ~ 25% ~ 25% ~ 75% < 75%variabel

meist < 75%

Glucose mg% ähnlichBlutwert

ähnlichBlutwert

niedriger alsBlutwert

< 50% desBlutwertes

ähnlich Blutwert

Kultur negativ negativ negativ positiv/negativ negativ

Spontane Clots keine selten häufig oft oft

Abbildung 3: Schulterinfekt mit ausgedehnter extraartikulärer Abszessbildung nach Arthro-MRT


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Wichtig für die Diagnostik des Gelenkinfekts sind der mikro-skopische Nachweis von Erregern im Schnellbakteriologie-präparat und die Anfertigung von Erregerkulturen mitAntibiogramm (Abb. 6).Jedoch kann auch trotz negativem Schnellbakteriologie-und/oder Kulturresultat ein Gelenkinfekt vorliegen, insbeson-dere wenn bereits vor der Bakteriologieprobenentnahme eineAntibiotikatherapie begonnen wurde.

Sofern bereits vor der geplanten arthroskopischen Spül-behandlung mit einer Antibiotikatherapie begonnen wurde,können zusätzliche Synovial- und Biopsieproben für einePolymerase Chain Reaction (PCR) asserviert werden. DiesesVerfahren hat sich insbesondere in der Diagnostik infizierterKnietotalprothesen bewährt [57]. Die PCR kann jedoch in spe-ziellen Fällen auch bei der Diagnostik und Therapie vonGelenkinfekten hilfreich sein, insbesondere wenn Fremd-material (Fadenanker, nicht resorbierbare Nähte, Allografts,etc.) eingebracht wurde, das bei Frühinfekten nachMöglichkeit zunächst nicht entfernt werden soll. Grund-sätzlich ist Fremdmaterial als kontaminiert anzusehen [81]und sollte zur sicheren Infektsanierung entfernt werden.Hierdurch wird jedoch das Operationsresultat häufig massivbeeinträchtigt.Die definitive Untersuchung des asservierten Materials mittelsPCR kann aus Kostengründen erst dann veranlasst werden,wenn bei negativem konventionellen Keimnachweis durch dieantibiotische Anbehandlung und die arthroskopische Spülbe-handlung keine zufriedenstellende Verbesserung der Infekt-situation erzielt werden konnte.Bei vermuteter hämatogener Streuung muss eine Fokussucheam Patienten durchgeführt werden. Hierbei sollten Zahn-status, Wirbelsäule und benachbarte Knochen (Osteomyelitis)als möglicher Infektfokus besondere Beachtung finden.Abbildung 4: 7,5 MHz Ultraschall der Kniekehle mit extraartikulärer Abszessbildung

(10 x 4 x 2 cm)

Abbildung 5: Austritt von Pus aus dem Arthroskopieportal bei Arthroskopie einesrechten Schultergelenkes

Abbildung 6: Ausstrichpräparat mit Wachstum von Staph. aureus (Schafsblutagar)nach 24 Stunden Bebrütungszeit


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7 Stadieneinteilung

Nach Gächter [24] können Gelenkinfekte abhängig von ihrerarthroskopischen und radiologischen Ausprägung in 4 Stadieneingeteilt werden:

1. Stadium I (Abb. 7)• trübe Synovia,• Rötung der Synovialmembran,• mögliche petechiale Blutungen,• keine radiologischen Veränderungen;

2. Stadium II (Abb. 8)• schwere Entzündungen mit Fibrinablagerungen,• Pus,• keine radiologischen Veränderungen;

3. Stadium III (Abb. 9)• Verdickung der Synovialmembran,• Kompartmentformation (badeschwammähnliches

Bild insbesondere im Recessus suprapatellaris),• noch keine radiologischen Veränderungen;

4. Stadium IV (Abb. 10)• aggressive Pannusbildung mit Infiltration und

evtl. Unterminierung des Knorpels,• radiologisch subchondrale Osteolysen,• knöcherne Erosionen- und Zystenbildung.

Es existieren noch weitere Einteilungen für Gelenkinfekte. DieEinteilung nach Jensen unterscheidet 3 Stadien nach demArthroskopiebefund [55].Nach Kuner werden nach klinischem und laborchemischemBefund ebenfalls vier Stadien unterschieden [53, 55], diejedoch vergleichsweise weniger eindeutig abgegrenzt sind. Die Klassifikation exogener bakterieller Infektionen (Tabelle 2)[69] ermöglicht eine orientierende prognostische Aussage [7].

Abbildung 7: Infekt Stadium I Abbildung 8: Infekt Stadium II Abbildung 9: Infekt Stadium III

Abbildung 10: Infekt Stadium IV bei liegendem VKB-Transplantat mit Beteiligungdes Bohrkanales femoral


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8 Therapie

8.1 Technische VoraussetzungenZur arthroskopischen Spülbehandlung hat sich neben dem fürdie Arthroskopie benötigten Optik- und Kamerasystem eineArthroskopie-Spülpumpe (Abb. 11) bewährt. Hiermit kanneine kontrollierte Distension und kontinuierliche Spülung desGelenkes erreicht werden. Zu Beginn der Arthroskopie muss inder Regel zunächst das Gelenk ausgiebig gespült werden, umzufriedenstellende Sichtverhältnisse zu erreichen. Im Stadium III des Gelenkinfektes wird häufig zusätzlich einShaversystem benötigt, um Adhäsionen, Fibrinstränge undSynovialisverdickungen entfernen zu können.

8.2 Arthroskopische TherapieDie Diagnose des Gelenkinfektes ist eine absoluteNotfallindikation, die keine zeitliche Verzögerung erlaubt!Die Therapie des Gelenkinfektes muss daher so früh wie mög-lich beginnen. Bereits bei Verdacht auf das Vorliegen einesGelenkinfektes ist eine arthroskopische Spülung indiziert;diese kann bei Risikopatienten evtl. auch in Lokalanästhesiedurchgeführt werden. Wird die Behandlung zeitlich verzögert,ist ein fulminantes Fortschreiten des Gelenkinfektes möglich,das für den Patienten lebensbedrohlich sein kann.Die Behandlungsprinzipien sind an allen Gelenken identisch.Allerdings muss am Schultergelenk der Subacromialraum indie Behandlung miteinbezogen werden, insbesondere beipostoperativen Infektionen nach arthroskopischen oder offe- Abbildung 11: Arthroskopiespülpumpensystem mit kontrollierbarem Zu- und Ablauf

Tabelle 2: Klassifikation der exogenen bakteriellen Infektionen [nach 69]

Stadium Definition

I (milde Infektion)

Erste Symptome zwischen 24h und 5d nach InterventionDrainage bereits entfernt

Geringe BakterienzahlMeist negative Keimkultur

II (mäßige Infektion)Dauer zwischen 5 und 10 d

EiteransammlungMeist positive Bakterienkultur

III (schwere Infektion)

Dauer > 10 dKein Eiter

+ Typ A mit Weichteilnekrosen+ Typ B ohne Weichteil- oder Knochennekrosen


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nen schulterchirurgischen Eingriffen an der Rotatoren-manschette.In den Stadien I und II ist eine arthroskopische Spülbehand-lung kombiniert mit i.-v.-Antibiotikatherapie meist ausrei-chend. Im Stadium III wird häufig ein Shaver zumDébridement benötigt. Hierbei sollte die Synovialmembran alsphysiologische Barriere gegen die Ausbreitung des Infektsintakt bleiben [25, 26]. Eine primäre Synovektomie ist dahernicht indiziert. Im Stadium IV ist die arthroskopische Spülbehandlung nichtsuffizient. Hier ist die offene Revision mit Débridement desbetroffenen Gelenks notwendig. Trotz Therapie kann ein Infektim Verlauf zu einem höheren Infektstadium fortschreiten, ent-sprechend müssen die weiteren therapeutischen Massnahmenin diesem Falle angepasst und intensiviert werden.Die lokale klinische Symptomatik und die Laborparameterwerden engmaschig im Verlauf kontrolliert. WichtigsterLabor-Verlaufsparameter ist das C-reaktive Protein [67].Bei Persistenz der klinischen Symptomatik sowie im Verlaufweiterhin erhöhter Entzündungsparameter ist eine erneutearthroskopische Spülbehandlung erforderlich. Wichtig ist hier-

bei, dass bei Baker-Zysten oder liegenden VKB- bzw. HKB-Transplantaten die arthroskopische Therapie nicht ausrei-chend sein kann, insbesondere sofern in den Knochenkanälenbereits eine Osteitis vorliegt (Abb. 12, 13). In diesen Fällenmuss eine offene Revision erfolgen, um die Infektion suf-fizient behandeln zu können. Des weiteren kann bei einerextraartikulären Ausweitung des Infektes (vorbestehende OP-Wunden, Arthroskopieportale, Transplantatentnahmestelle)ein offenes Débridement erforderlich sein [52].Die arthroskopische Spülung des infizierten Gelenks erfolgtmit mindestens 5 Litern Ringer-Spüllösung und einer hydrau-lischen Pumpe zur Distension des Gelenks. Je nach Stadiumdes Infekts kann eine grössere Menge Spülflüssigkeit erforder-lich sein. Ein Shaver sollte nur zurückhaltend vor allem imStadium III eingesetzt werden, um die Synovialmembran nichtunnötig zu schädigen. Antibiotika- und Antiseptikazusätze zurSpüllösung sind nach unserer Meinung nicht indiziert.Drainagen sind in der Regel nicht erforderlich. Falls dennochDrainagen zur Anwendung kommen, sollte die Dauer mög-lichst auf wenige Stunden begrenzt werden, um eine sekun-däre Infektion durch Keimaszension zu verhindern.

Abbildung 12, 13: Postoperativer Früh-Infekt Stadium IV (Staph. aureus) beiZustand nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik mit Beteiligung des Lig. patellae-Transplantates (femoral Transfixation mit bioresorbierbaren PLLA-Stiften, tibial Bio-Interferenzschraubenfixation). Nach zweimaliger arthroskopischer Spülung

und einmaliger offener Revision mit Synovektomie musste trotz resistenzgerechterAntibiotikatherapie das Transplantat entfernt werden. Anschliessend Ausheilung desInfektes. Sekundär erneute VKB-Plastik nach 9 Monaten.


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8.3 AntibiotikatherapieDie i.-v.-Antibiotikatherapie sollte erst nach der prä- oderintraoperativen Entnahme der Bakteriologie- und Histologie-proben begonnen werden, um deren Resultate nicht zu verfäl-schen. Bis zum Vorliegen des definitiven Bakteriologieresultatsmit Antibiogramm sollte ein Breitspektrumantibiotikum ein-gesetzt werden, um aerobe und anaerobe Erreger gleichzeitigtherapeutisch erreichen zu können. Sofern die Möglichkeiteiner mikroskopischen Ausstrichuntersuchung besteht, kann jenach mikroskopischem Morphotyp evtl. auf den Infektions-erreger rückgeschlossen werden und bereits frühzeitig einegezielte Therapie begonnen werden. Im Zweifelsfall empfiehltsich jedoch die Anwendung des Breitspektrum-Antibiotikums.Gemäss Antibiogrammresultat muss die Antibiotikatherapieangepasst und ggf. bei Problemkeimen als Antibiotika-kombinationstherapie weitergeführt werden [49]. In Tabelle 3ist die bei uns übliche unspezifische und spezifischeAntibiotikatherapie bei Gelenkinfekten ohne liegendesImplantat zusammengestellt. Die Dauer der intravenösen Antibiotikatherapie orientiert sichnach dem klinischen und laborchemischen Verlauf sowie nach

dem nachgewiesenen Erreger. Die Gesamtdauer der Therapiesollte über den Nachweis normaler Entzündungsparameter imLabor hinaus für insgesamt mindestens 4 Wochen weiterge-führt werden [56]. Nach Regredienz der klinischen Symp-tomatik und Rückgang der Entzündungsparameter im Laborkann anschliessend sicherheitshalber auf eine peroraleAntibiotikatherapie übergegangen oder ggf. die Antibiotika-therapie auch gestoppt werden. In Abhängigkeit vom Erreger(z.B. Proprionibakterien) kann auch eine längerdauerndeAnwendung erforderlich sein. Sofern die Möglichkeit zurinterdisziplinären Zusammenarbeit mit einem klinischenInfektiologen besteht, können nach unserer Erfahrung dieBehandlungsresultate optimiert werden.Bei liegendem Fremdmaterial, wie z.B. Fadenankern,Interferenzschrauben, Transplantaten (VKB-/HKB-Rekonstruk-tionen) etc., das nicht entfernt werden kann oder soll, sollte inder Regel eine Kombinationstherapie erfolgen. Bei liegendenImplantaten oder Fremdmaterialien können typischerweiseBiofilm produzierende Erreger einen Infekt verursachen.Zudem spielen Interaktionen zwischen Erreger, Patienten-organismus und Fremdmaterial eine wesentliche Rolle in der

Tabelle 3: St. Galler Empfehlung zur Antibiotikatherapie von Gelenkinfekten (ohne Implantat)

ERREGER ANTIBIOTIKUM TAGESDOSIS i.v.

Primär empirisch biszum Erregernachweis

Amoxicillin/Clavulansäure(z.B. Augmentin®, Augmentan®) 3 x 2,2g

Staph. aureus*Flucloxacillin

(z.B. Floxapen®, Staphylex®)(4-) 6 x 2g

Staph. epidermidis* Flucloxacillin (4-) 6 x 2g

Beta-hämolys. Streptokokken Gruppe A*

Penicillin 6 x 4 Mio E

Pneumokokken* Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 1 x 2g

Pseudomonas aeruginosa* Cefepime (z.B. Maxipime®) 3 x 2g

Proteus mirabilis* Ceftriaxon 1 x 2g

E.coli* Ceftriaxon 1 x 2g

Hämophilus influenzae* Ceftriaxon 1 x 2g

Proprionibakterien* Amoxicillin (z.B. Clamoxyl®) 6 x 2g

Salmonellen* Ceftriaxon 1 x 2g

Gonokokken* Ceftriaxon 1 x 2g

Methicillin resistente Staph.aureus*

Vancomycin (z.B. Vancocin®) 2 x 1g

(* bei nachgewiesener Sensibilität der Erreger im Antibiogramm)


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Entwicklung von Infektionen. Während Staph. epidermidis inAbhängigkeit vom Implantatmaterial Biofilmformation auslö-sen kann [89], reagiert Staph. aureus mit Proteinen desWirtsorganismus (Fibronectin, Fibrinogen, Kollagen), womitdas Implantat unmittelbar nach Implantation bedeckt wird[23]. Im Tierversuch konnte bei subkutanem Fremdmaterialdas minimale Inoculum für eine Infektion mit Staph. aureusum einen Faktor von 100.000 reduziert werden [94]. Es konn-ten weniger als 100 Kolonie formende Erregereinheiten trotzAntibiotikaprohylaxe einen Infekt verursachen. DiesesErregerverhalten an Fremdkörpern und Implantaten hat daherauch Konsequenzen für die Prophylaxe und Therapie vonInfektionen bei liegenden Implantaten: in der Behandlungsollte ein potentes Antibiotikum eine bakterizide Wirkung aufoberflächenadhäsive, langsam wachsende und Biofilm produ-zierende Organismen aufweisen. Rifampicin erfüllt dieseAnforderungen, was in vitro, in vivo und in klinischen Studiennachgewiesen werden konnte [87, 88, 95]. Allerdings sollteRifampicin nicht alleine angewendet werden, da insbesondereStaphylokokken eine rasche Resistenzentwicklung aufweisen.Die übliche Dosierung beträgt für Rifampicin 450 mg 12-stündlich, wobei die Anwendung intravenös oder per os erfol-gen kann. Die Dauer der Kombinationstherapie beträgt übli-cherweise mindestens 4 bis 6 Wochen, wiederum inAbhängigkeit vom klinischen und laborchemischen Verlauf.Auf die spezifische Behandlung von Protheseninfekten soll indieser Arbeit nicht weiter eingegangen werden. Es sei jedochauf die Zusammenstellung von Zimmerli und Mitarbeitern zurerregerabhängigen antibiotischen Therapie von Prothesen-infekten hingewiesen [93].Besonderheiten: Das penicillinasefeste Penicillin Flucloxa-cillin (Floxapen®, Staphylex®) wird als Therapeutikum derersten Wahl bei Infekten mit grampositiven Kokken empfohlen[49]; in der Therapie von Gelenkinfekten kann es jedoch gele-gentlich weniger wirksam sein. Der Gyrasehemmer Ciprofloxcin (Ciproxin®, Ciprobay®) wird inder Therapie von Gelenkinfekten nur selten, bei Prothesen-infekten häufiger eingesetzt. Bei Monotherapie - insbesonde-re bei noch sezernierender Wunde - ist mit einer erhöhtenResistenzentwicklung der Erreger zu rechnen.MRSA sind als Gelenkinfekt verursachende Erreger selten. Inder Therapie von MRSA gilt Vancomycin als Therapiestandard.In letzter Zeit wurden jedoch bereits Resistenzen undTherapieversager beobachtet. Hier steht als Reserve-antibiotikum das Oxazolidinon Linezolid (Zyvoxid®) zurVerfügung.

9 Nachbehandlung

Eine postoperative Immobilisation des betroffenen Gelenkskann gelegentlich zur Schmerztherapie kurzfristig erforderlichsein, ansonsten sollte mit der Mobilisation auf einer CPM-Schiene bis zur Schmerzgrenze nach Beruhigung derWeichteile möglichst frühzeitig postoperativ begonnen wer-

den, um einem Bewegungsdefizit entgegenzuwirken.Zusätzlich sind eine intensive aktive und passive Mobilisationdes betroffenen Gelenks unter physiotherapeutischerAnleitung wichtig, um eine möglichst rasche und vollständigefunktionelle Wiederherstellung des Gelenkes zu erzielen.

10 Eigene Resultate der arthroskopischen Therapie von Gelenkinfekten

Nach dem vorgestellten Therapiekonzept wurden an unsererKlinik 76 Patienten mit septischer Arthritis an 78 betroffenenGelenken behandelt [78]:

• 62 Kniegelenk-,• 10 Schulter-, • 5 Sprunggelenk- und• 1 Hüftgelenkinfekt.

Entsprechend dem arthroskopischen und radiologischenStadium bei Beginn der Behandlung wurden die Patienten in 3Gruppen eingeteilt und die Therapieresultate analysiert:

1. Stadium I: 21 Patienten, 22 Gelenke;2. Stadium II: 43 Patienten, 44 Gelenke;3. Stadium III: 12 Patienten, und 12 Gelenke

Patienten mit Stadium-IV-Infektionen wurden aus dieserStudie ausgeschlossen.In der Stadium-I-Gruppe war lediglich bei einem Patienteneine wiederholte arthroskopische Spülung erforderlich, in derStadium-II-Gruppe bei 52% und der Stadium-III-Gruppe bei75% der Patienten.Während in der Stadium-I-Gruppe alle betroffenen Gelenkemit einer Ausnahme erfolgreich mit nur einer arthroskopi-schen Spülung behandelt werden konnten, lag die Erfolgsrateder ersten arthroskopischen Spülung in der Stadium-II-Gruppebei 48% und in der Stadium-III-Gruppe bei 25%. Die Kombination von arthroskopischer Spülbehandlung undAntibiotikatherapie führte in der Stadium-I-Gruppe bei 96%und in der Stadium-II-Gruppe bei 95%, jedoch in derStadium-III-Gruppe nur bei 67% der Patienten zur Heilung derseptischen Arthritis.Eine offene Gelenkrevision war bei einem betroffenen Gelenkaus der Stadium-II-Gruppe und bei 2 Gelenkinfekten aus derStadium-III-Gruppe erforderlich.Insgesamt konnten 91% der infizierten Gelenke durch dieKombination von arthroskopischer Spülbehandlung undAntibiotikatherapie erfolgreich behandelt werden. Die Anzahlder arthroskopischen Eingriffe und die Effizienz der Therapiezeigten eine Abhängigkeit vom initialen Infektstadium. Eskonnten somit prognostische und therapeutische Konse-quenzen der Stadieneinteilung festgestellt werden.


11 Gutachterliche Aspekte

Da die auf eine Gelenkinfektion zurückgehenden Folge-schäden oft gravierend und langwierig sind, entstehen häufiggutachterliche Auseinandersetzungen zu dieser Problematik[62]. Insbesondere nach vorausgegangenen ärztlichenInterventionen wie Punktionen oder operativen Eingriffen ent-steht oft der Vorwurf eines ärztlichen Behandlungsfehlers.Sehr wichtig in diesem Zusammenhang ist die schriftlichfixierte Aufklärung über die potentiellen Risiken einer geplan-ten Intervention. Auch wenn häufig der kausale Zusammen-hang zwischen Ursache und Folgen der Infektion nicht nach-gewiesen werden kann, ist die Anerkennungsquote hoch (44%bei postoperativen Infektkomplikationen, 69% bei septischenArthritiden nach intraartikulären Injektionen) [3]. Obwohl die Diagnose bei postinterventionellen Infekten meistwährend der ersten und zweiten Woche nach dem Eingriffgestellt wird, kann die Diagnose auch erst mehrere Monateverzögert gestellt werden [47, 90]. Ein Zusammenhang mit dervorangegangenen Intervention muss jedoch auch trotz dieserVerzögerung postuliert werden.Neben der Beurteilung des infektbedingten Dauerschadenssind auch die möglichen Spätschäden in die Einschätzung miteinzubeziehen. Nach Infekten an Knie- oder Hüftgelenk kön-nen Veränderungen in der Mechanik der Wirbelsäule durchdas veränderte Gangbild hervorgerufen werden. Falls ein pro-thetischer Ersatz des betroffenen Gelenkes vorgenommenwerden muss, ist mit einem erhöhten peri- und postoperativenInfektionsrisiko und sekundär mit einem ebenfalls erhöhtenLockerungs- und Reoperationsrisiko zu rechnen.

12 Besonderheiten in Diagnostik und Therapie von Gelenkinfekten beim Kind

In Abhängigkeit vom Alter des Kindes variieren die Befundevon Gelenkinfekten im Vergleich zu Infekten beim Erwach-senen (Tabelle 4 [74]).Bei Kindern bis zum dritten Lebensjahr kann ein metaphysärerknöcherner Infekt über die Epiphysenfugen überkreuzendeBlutgefässe in ein angrenzendes Gelenk fortgeleitet werden.Bei Kindern und Jugendlichen ist häufig das Hüftgelenk vonArthritiden betroffen. Hierbei bereitet die Unterscheidungzwischen septischer Arthritis und transienter Synovialitis oftSchwierigkeiten. Kocher und Mitarbeiter [50] konnten durchdie Kombination der Prädiktoren Blutsenkungsgeschwindig-keit über 40 mm/h, Serum-Leukozytenzahl über 12,0 x 109/Liter, anamnestisches Fieber und spontane Entlastung derbetroffenen Extremität einen Algorithmus für die Wahr-scheinlichkeit einer septischen Arthritis am Hüftgelenk erstel-len. Hierbei stieg die Vorhersagewahrscheinlichkeit für eineseptische Arthritis mit der Zahl der vorhandenen Prädiktorenan (Tabelle 5 und 6, Seite 14). Der Ausschluss eines Gelenkinfektes muss ohne zeitlicheVerzögerung durch Sonografie und Gelenkpunktion erzwun-gen und eine antibiotische Behandlung begonnen werden.Sofern keine eindeutige Besserung der Symptomatik innerhalbweniger Stunden eintritt, muss eine operative Entlastung,Spülung und Drainage erfolgen. Die Spülung des Gelenkes istauch bei Kindern arthroskopisch möglich [51], wobei je nachAlter des Kindes evtl. Spezialinstrumente benötigt werden.Diese Behandlung sollte in einer kinderorthopädischenSpezialklinik erfolgen, da - insbesondere auch bei nicht opti-maler Behandlung - schwere Dauerschäden entstehen können.

13

Tabelle 4: Besonderheiten der Gelenkinfekte beim Kind

Neugeborene Hämatogen, oft multifocal

Schwierige Diagnose, weniglokale und allgemeine

Symptome, Trinkstörung

Staphylokokken,Streptokokken, E. coli

> 60% Osteomyelitis,Fortleitung überEpiphysengefässe

Kleinkinder HämatogenPseudoparalyse, Entlastung

der Extremität, Gedeihstörung,evtl. Fieber

H. influencaeGeneralisierte Infektsuche,

Osteomyelitiden derangrenzenden Knochen

Schulkinder Rötung, Schwellung, Überwärmung

Staphylokokken


14

13 Diskussion

In der Therapie von Patienten mit septischer Arthritis konntenin über 15 Jahren klinischer Erfahrung mit dem geschildertenBehandlungskonzept sehr gute Behandlungsresultate erzieltwerden. Im Vergleich zur Literatur liegt die Erfolgsrate derTherapie mit insgesamt 91% [78] in unserem Patientengut imoberen Bereich der guten bis exzellenten Resultate , die anKnie- [12, 26, 29, 34, 35, 37, 63, 75, 77, 80] Schulter- [8, 28],Ellenbogen-, Hüft- [11, 48] und Sprunggelenk [40] erzieltwurden. In diesen Arbeiten erfolgte keine Differenzierung desInfektausmaßes bei Behandlungsbeginn, so dass ein direkterVergleich mit unseren Resultaten nicht möglich ist. DieAuswertung unserer Resultate zeigte bezüglich Erfolgsrate

und Häufigkeit der arthroskopischen Spülbehandlung einenZusammenhang mit dem initialen Infektstadium. Ein frühesInfektstadium bei Behandlungsbeginn ist daher klar progno-stisch günstiger als ein fortgeschrittenes Stadium. Dies stehtim Einklang zu klinischen und experimentellen Studien, dieeinen Zusammenhang zwischen einem frühen und aggressivenTherapiebeginn und dem Behandlungserfolg nachweisenkonnten [46, 63, 69, 85, 86]. Als Schlussfolgerung mussbereits bei Verdacht auf das Vorliegen eines Gelenkinfekteseine möglichst frühzeitige arthroskopische Therapie kombi-niert mit Antibiotikatherapie empfohlen werden. Die durch die arthroskopische Intervention verursachteTraumatisierung des Gelenkes ist im Vergleich zu den schwer-wiegenden Komplikationen und Folgeschäden des Gelenk-infektes bei verzögerter Behandlung vernachlässigbar [38, 42].

Tabelle 5: Anzahl der vorhandenen Prädiktoren und Vorhersagewahrscheinlichkeit für septische Arthritis [nach 50]

Anzahl Prädiktoren Transiente Synovialitis (n= 86)

Septische Arthritis(n= 82)

Vorhersage-Wahrscheinlichkeitfür Septische Arthitis

0 22,1% 0% < 0,2

1 54,7% 1,2% 3,0

2 18,6% 14,6% 40,0

3 4,7% 53,7% 93,1

4 0% 30,5% 99,6

Prädiktoren: Blutsenkungsgeschwindigkeit über 40 mm/h, Serum-Leukozytenzahl über 12,0 x 10 9/Liter, anamnestisches Fieber, spontane Entlastung der betroffenen Extremität

Tabelle 6: Algorithmus der Wahrscheinlichkeit einer septischen Arthris am kindlichen Hüftgelenk [nach 50]

Fieber Spontane Entlastung BSG Erhöhung Leukozytenzahl-erhöhung

Wahrscheinlichkeit für Septische Arthritis

+ + + + 99,8%

+ + + - 97,3%

+ + - + 95,2%

+ + - - 57,8%

+ - + + 95,8%

+ - + - 62,2%

+ - - + 44,8%

+ - - - 5,3%

- + + + 93,0%

- + + - 48,0%

- + - + 33,8%

- + - - 3,4%

- - + + 35,3%

- - + - 3,7%

- - - + 2,1%

- - - - 0,1%


15

Die arthroskopische Therapie von Gelenkinfekten wurdezunächst vorwiegend am Kniegelenk, dann auch amSchultergelenk eingesetzt. Inzwischen liegen Erfahrungs-berichte ebenfalls von Ellenbogen-, Hüft- und Sprunggelenkvor, jedoch mit im Vergleich zu Knie- und Schultergelenkerheblich kleineren Patientenzahlen. Die Grundprinzipien derarthroskopischen Therapie unterscheiden sich hierbei nichtwesentlich. Verschiedene Autoren [29, 39, 40, 61, 64] empfehlen dieAnwendung intraartikulärer Antibiotika. So berichtenAttmanspacher et al. [6, 8] über gute Resultate nach arthro-skopischer Applikation eines Sulmycin-Kollagenvlies in derTherapie von Gelenkinfekten an der Schulter mit im Vergleichzu gegenüber offenen Revisionen besseren Resultaten. Dieseintraartikuläre Antibiotikatherapie ist u. E. nicht erforderlich,da durch klinische und experimentelle Studien therapeutischeAntibiotikadosen in der Synovia nach i.-v.-Applikationennachgewiesen werden konnten [21, 61, 65]. Als weitere mög-liche Nachteile wurde eine pH-Verschiebung und dasAuftreten einer chemischen Synovitis nach intraartikulärerAntibiotikaapplikation beschrieben [4, 84]. Hierbei könneninsbesondere bei intraartikulärer Anwendung von Antibiotika-vliesen Verklebungen oder Verwachsungen entstehen.Auch die Anwendung intraartikulärer Antiseptika ist nichtindiziert, da hierdurch schwere, irreversible Schädigungen desGelenkknorpels verursacht werden können [26, 84] (Abb. 14).So konnte für Polyhexanid zwar eine bakterizide Wirkungnachgewiesen werden, jedoch traten bereits nach 15 minüti-ger Anwendung knorpeltoxische Nebenwirkungen auf [27].Kontrovers wird die Frage diskutiert, ob bei Infekten nachVKB-Rekonstruktionen das Transplantat belassen werdenoder frühzeitig entfernt und sekundär eine neue VKB-Rekonstruktion durchgeführt werden soll. Unseres Erachtensist das Belassen des Transplantates initial bei frühzeitigemBeginn der arthroskopischen Spülbehandlung mit intravenöserAntibiotikatherapie vertretbar. Die Entfernung des Transplan-tates muss jedoch bei arthroskopisch infektiösem Aspekt desTransplantatgewebes oder nicht beherrschbarer Infektpersi-stenz trotz Therapie in Betracht gezogen werden. In derLiteratur finden sich lediglich Arbeiten mit kleinen Patienten-zahlen. Blitzer et al. [11] berichten über ihre Erfahrung mitfrühzeitiger Entfernung des Transplantates gefolgt von 6Wochen intravenöser Antibiotikatherapie und neuer VKB-Rekonstruktion durchschnittlich 3 Wochen nach Beendigungder Antibiotikatherapie mit guten Resultaten bei 4 Patienten.Matava et al. [58] empfehlen hingegen die erneute VKB-Rekonstruktion frühestens nach 6 bis 9 Monaten. Fong undTan [22] konnten bei 7 Patienten ohne Entfernung desTransplantates mit guten kurzfristigen Resultaten dieGelenkinfektion zur Ausheilung bringen. Mc Allister et al. [59]berichten von 4 Patienten mit septischer Arthritis nach VKBRekonstruktion. Die klinischen Resultate der Nachunter-suchung durchschnittlich 3 Jahre nach Behandlungsbeginnwaren jedoch schlechter im Vergleich zu unkompliziertenVKB-Rekonstruktionen.

Über gute Resultate mit Überlaufspüldrainagen in derGelenkinfektbehandlung wurde von Jackson [35] und Riel etal. [70] berichtet. Ebenfalls gute Resultate wurden unterVerwendung von Saug-Spül-Drainagen [29, 64] sowie auchmittels Jet-Lavage mit Überlaufdrainage erzielt [92]. ImGegensatz hierzu berichteten andere Autoren [19, 80] übererhöhte Raten sekundärer Infekte und Therapieversager beider Verwendung von Saug-Spül-Drainagen. Als Nachteile die-ser Therapie sind das Risiko der Spülstrassenbildung und dieMöglichkeit der Keimaszension zu nennen. Zudem ist dieMobilisation des betroffenen Gelenkes nur verzögert underschwert möglich und der Pflegeaufwand hoch. SofernAblaufdrainagen eingesetzt werden, sollten sie nur kurzzeitigbelassen werden. In unserem Patientenkollektiv wurden keineDrainagen verwendet. Sekundärinfektionen traten nicht auf. Therapieversager traten in unserem Patientengut in 4% derPatienten auf, sodass eine offene Gelenkrevision vorgenom-men werden musste. Zum Vergleich traten bei 46 Patienteneiner Multicenterstudie [80] je 10,9% Therapieversager undsekundäre Infektionen unter der Verwendung von Saug-Spül-Drainagen auf. Ivey u. Clark [34] untersuchten prospektiv dieResultate von 13 Patienten mit Gelenkinfekt, der durcharthroskopische Spülung mit Débridement und Shavingbehandelt worden war. Hierbei verzeichneten sie 2 Therapie-versager.Die Verwendung des Shavers ist meist nur im Stadium III desGelenkinfekts erforderlich. Hierbei erfolgt lediglich einDébridement mit Adhäsiolyse. Eine primäre Synovektomie istnicht indiziert, da die Synovialmembran als physiologischeBarriere gegen die Ausbreitung der Erreger intakt bleibensollte [24, 25, 64].Im Gegensatz zu verschiedenen Autoren [34, 35, 90] konntenwir im eigenen Patientengut durch wiederholte arthros-kopische Spülbehandlungen bei Infektpersistenz sehr guteResultate erzielen. Die Erfolgsrate und die Häufigkeit dererforderlichen arthroskopischen Spülungen waren hierbei vominitialen Infektstadium abhängig.

Abbildung 14: Zustand 8 Monate nach arthroskopischer Spülbehandlung mitAntisepticum-Zusatz (Schultergelenk): Destruktion und Ablösung des Knorpels


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Danksagung:

Frau Dr. Katja Boggian, stv. Fachbereichsleiterin InfektiologieKantonsspital St. Gallen, danke ich für die Überprüfung derAngaben zur Antibiotikatherapie, Herrn Dr. Gerhard Eich,Leiter Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen, für die Über-lassung der Bilder 1 und 6 und beiden für die sehr gute undkollegiale Zusammenarbeit bei der Behandlung von Infek-tionen in Orthopädie und Traumatologie.


Stiftung zur Förderung der ArthroskopiePostfach 2978501 TuttlingenTelefon 07461 77496Telefax 07461 95-2675www.sfa-stiftung.org Ausgabe 18L93801 0705/3


Diagnostik und arthroskopische Therapie von Gelenkinfekten · Kultur negativ negativ negativ...

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