Lebereigene Tumore: Differenzialdiagnose und lokale

Therapieverfahren Jan Peveling-Oberhag

OSP Kolloquium RBK 06.02.18

Fall 1

35 Jahre ♀ in der Notaufnahme Keine Vorerkrankungen Familienanamnese: Mutter Brustkrebs Medikation: Antibabypille Sonographie zum „Check-Up“

• 2 Rundherde unklarer Dignität linke Leber Überw. zum MRT „V.a. Lebermetastasen“ (Termin in 3

Wochen)

Sonographie B-Bild

KM-Sonographie

»Wie lieb und luftig perlt die Blase, der Witwe

Klicko in dem Glase«

(Wilhelm Busch,

Die fromme Helene, Kapitel 9)

Dietrich, Ärzteblatt 2002

Bilder: Bracco Imaging Deutschland GmbH

KM-Sonographie

MRT

V

O

M

I

T

Victim

Of

Modern

Imaging

Technology

Diagnose?

Problem: Bei 20% aller Routinesonographien werden Leberraumforderungen gefunden

Leberhämangiom

Angeborene vaskuläre Malformationen Häufigster benigner Lebertumor (≈20%) ♀ 8 x häufiger betroffen Hormonabhängigkeit? Größenzunahme in Schwangerschaft möglich

Keine Therapie

„Nur“ Ultraschall?

• wenn <3cm und keine Lebererkrankung/ onkologische Erkrankung

Choose wisely: Eindeutig als Hämangiom*, Zyste oder zonale Mehr-/ Minderverfettung identifizierbare Herde brauchen keine weitere Diagnostik.

Anamnese!!!

Symptome? • Schmerzen • Fieber • Gewichtsverlust • Anämie • Leistungsknick

Risikofaktoren? • Alter • Geschlecht • Medikamente • Auslandsaufenthalt • Lebererkrankung • Tumoranamnese

98% korrekte Diagnose vor Histologie Torzilli et al. Hepatology 1999

Bildgebung • Sonographie • CT • MRT

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

♀ 8 x häufiger betroffen

50% der Frauen nehmen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung die Pille ein

Zentrale vaskuläre Malformation

Hyperplastische Reaktion des Leberparenchyms auf Hyperperfusion

Maligne Entartung nicht beschrieben

Keine Therapie

Leberzelladenom

Leberzelladenom

Vor allem ♀ im gebärfähigen Alter Inzidenz 1:1.000.000, östrogenabhängig Häufig symtomatisch Maligne Entartung möglich, insbesondere bei

Nachweis von β-Catenin Mutationen

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol (2016)

HCA, Vorgehen, EASL Guideline

Fall 2

62 Jahre ♂ mit Raumforderung (1,8cm) rechter Leberlappen

Hepatitis C- und C2-assoziierte Leberzirrhose Z. n. intravenösem Drogenabusus Aktiver Alkoholmißbrauch AFP: 1.200 µg/l KM-Sonographie

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

(Früh)arterielle Phase

0:17 min

KM-Aufnahme

Spätphase 2:49 min

Verminderte KM-

Aufnahme

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Fall 2 - Therapieempfehlung?

Geier et al. MMW Fortschr Med 2012

Fall 2 - HCC

Therapieempfehlung? • Lebertransplantation • Chirurgische Resektion • Lokalablatives Verfahren

- RadioFrequenzAblation

- PercutaneEthanolInjektion, MicroWaveAblation, LaserInducedThermoTherapy

Patient lost to follow-up

Fall 2 - HCC

8 Monate später:

Fall 2 - Therapieempfehlung?

Geier et al. MMW Fortschr Med 2012

Fall 2 - HCC

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Alternative transarterielle Verfahren

DrugElutingBeat-TACE TAE/Chemoperfusion SIRT (Selective Internal Radiation Therapy)

Fall 2 - HCC

• 6 Zyklen cTACE • Im Staging MRT zeigt sich nach 9 Monaten ein

Tumorprogress mit Einbruch in die Pfortader Therapieempfehlung?

Fall 2 - Therapieempfehlung?

Geier et al. MMW Fortschr Med 2012

Fall 2 - HCC

• Systemische Therapie mit Sorafenib • Nach einer Woche schwere hepatische Dekompensation

mit akutem Leberversagen (Bilirubin >20 mg/dl) • Ambulante palliative Versorgung • ☩4 Wochen später

Fall 3

77 Jahre ♀ mit schmerzlosem Ikterus Seit 5 Tagen Stuhl entfärbt und Urin braun Gestern habe die Nachbarin die ausgeprägte Gelbfärbung der

Haut bemerkt VE: art. Hypertonus, DM II, Arthrose Bilirubin 19 mg/dl

Cholestase

Endoskopisch Retrograde Cholangiographie (ERC)

Fall 3 – V.a. distales Cholangiokarzinom

Bilirubin 0,9 mg/dl Histologie: „Entzündliches Gewebe und spärliche

Gallengangsepithelverbände mit teilweise hochgradigen Dysplasien. Klare Karzinommerkmale oder ein invasives Wachstum zeigen sich nicht.“

Erneute Biopsie wiederum ohne klaren Malignitätsnachweis

Cholangioskopie

Cholangioskopie

Fall 3 – V.a. distales Cholangiokarzinom

Cholangioskopie: „Gewebe passend zu einem gastrointestinalen Adenokarzinom.“

Chirurgische Resektion Distales CCC: pT2, N0, M0, R0 Nachsorge über 4 Jahre unauffällig

Intrahepatisches Cholangiokarzinom

Ausbreitung 5-Jahres Überleben

Lokal 15% Regional 6%

Fernmetastasen 2%

Extrahepatisches Cholangiokarzinom

Ausbreitung 5-Jahres Überleben

Lokal 30% Regional 24%

Fernmetastasen 2%

Cholangiokarzinom – Überleben

80% nicht R0-resektabel Medianes (spontanes) Überleben: 3-6 Monate

Nicht-resektables Cholangiokarzinom

Palliative Therapie-optionen

Radio-frequenz-

ablation (RFA) Chemotherapie

Stenttherapie mit Plastik oder Metall Photo-

dynamische Therapie (PDT)

Stellenwert der interventionellen Therapie heute

Drainagetherapie

N=50 • Palliative endoskopische Therapie • Schlechte QoL bei:

- Gewichtsverlust - Hyperbilirubinämie

‚Quality of Life‘ bei Hyperbilirubinämie

Abraham 2002 GI Endosc

N=85 • Retrospektive Analyse • Mittleres Überleben

- Erfolgreiche Drainage:

– 8,7 Monate - Keine Drainage:

– 1,8 Monate

Überleben nach Drainage

Paik 2009 GI Endosc

Klatskin-Tumor: MRCP vor Stenteinlage

MRCP: Bismuth 1 MRCP: Bismuth IV

Plastik vs. Metall im Gallengang

Klatskin-Tumor: Endoskopische Stenteinlage

Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC

Interventionelle Verfahren

Lokalablative, intraduktale Therapien

PDT – Photodynamische Therapie

RFA – (intraduktale) Radiofrequenzablation

Quelle: www.rsc.org

Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC

Daten PDT

PDT – Study overview

Authors Year Study Design

Trial treatments Patients Type of CCC Treatment intention

Ortner 2003 RCT PDT + stenting vs stenting alone

39 Perihilar – Bismuth IV

Palliative

Witzigmann 2006 Non-RCT

PDT + double stenting vs double stenting alone vs resection

184 Perihilar –Bismuth IV Curative and palliative arms

Zoepf 2005 RCT PDT + stenting vs stenting alone

32 Perihilar, Bismuth IV

Palliative

Dechene 2007 Non-RCT PDT with Photosan-3 vs PDT with Photofrin II (all + plastic stents)

29 Not reported Palliative Palliative

Kahaleh 2008 Non-RCT PDT + ERCP + stenting vs ERCP + stenting alone

48 Perihilar – Bismuth III + IV

Palliative

Ortner 2003 Zoepf 2005

Prospektive Studien: Photo-Dynamische- Therapie (PDT)

Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse

Moole World J Gastroenterol. 2017

Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse

Moole World J Gastroenterol. 2017

Stent-only

Überleben 95% CI p

PDT + Stent 413.04 d 349.54 - 476.54 0,0043

Plastik-Stent allein 183.41 days 136.81 - 230.02

Retrospektiv: PDT + Chemo (PDT-C) vs. PDT Mono (PDT-M)

Wentrup 2016 Gut Liver

Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC

Daten RFA

Klinische Studien: Überleben

Autor Jahr n Medianes Überleben (Monate)

Nach Diagnose Nach RFA

Dolak 2014 58 17,9 10,6

Tal 2014 12 8,5 6,4

Strand 2014 48 9,6 -

Sharaiha 2014 64 5,9

Sharaiha 2015 69 11,4

Mizandari (PTCD) 2015 39 2,9

Klinische Studien: Komplikationen

Autor Jahr Patienten Komplikation Mortalität Steel 2011 22 Cholezystitis: 2 0

Mizandari 2013 39 Schmerz: 15 0

Dolak 2014 58

Cholezystitis: 5, Cholangiosepsis: 2, GB-Empyem: 1 Leberinfarkt: 1 Pankreatitis: 1 Koma: 1 Hämobilie: 3

0

Figueroa-Barojas

2013 20 Schmerz: 5 Cholezystitis: 1 Pankreatitis: 1

0

Tal 2014 12 Hämobilie: 3 2

PDT (2017), N=88 RFA (2015), N=58

Vergleich der Kollektive von PDT vs. RFA in Österreich

Dolak 2013 und 2015

PDT vs. RFA in Österreich

Median survival from the time of the first RFA / PDT

from the time of initial diagnosis.

RFA 10.6 months (95 % CI 6.9–14.4)

17.9 months (95 % CI 10.3–25.6)

PDT 12.4 months (95% CI 9.7–14.9 m)

15.6 months (95% CI 12.3–18.7 m)

Dolak 2013 und 2015

Differenzialdiagnose und lokale Therapieverfahren lebereigener Tumoren Zusammenfassung

Zusammenfassung benigne Tumore

Leberraumforderungen sind generell häufig und meist benigne

In 20% der Ultraschalluntersuchungen fallen Leberraumforderungen auf Mittels Anamnese und Bildgebung kann die korrekte Diagnose in >98%

der Fälle nicht-invasiv gestellt werden.

Zusammenfassung HCC

Das bildgebende Screening von Risikopopulationen ist essentiell Ein stadienadaptierter und interdisziplinärer Behandlungsansatz ist

unverzichtbar Bei der Wahl verschiedener Therapiemodalitäten sollte die Leberfunktion

engmaschig im Auge behalten werden Sorafenib sollte nicht zu spät begonnen werden (fortgeschrittenes

Leberversagen)

Zusammenfassung CCC

Die eindeutige histologische Diagnosestellung ist häufig schwierig und sollte die notwendige Therapie nicht unnötig verzögern

80% der Patienten nicht R0-resektabel Systemische Chemotherapie ist die wichtigste Therapiemodalität Die Gallenwegsdrainage erhöht die QoL und möglicherweise das OS Für gut selektionierte Patienten kommt eine lokale Therapie in Frage

• In den bildgebenden Verfahren schlecht sichtbare extrahep. CCC