Ernährung und Wunde – wissen wir

schon alles?

Birgit Trierweiler-Hauke

Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg

Zertifizierte Wundmanagerin ZWM®

„Zu einem erfolgreichen Wundmanagement gehören

neben der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung

eine adäquate Wundversorgung und allgemeine

Maßnahmen.

Eine wichtige Rolle spielt hier eine bedarfsgerechte

Ernährung und ausreichende

Flüssigkeitszufuhr.“

Dr. Thomas Eberlein, Deutsche Wundakademie DWA, Hamburg

Kann man einer Wunde die

Mangelernährung ansehen?

Nationaler Expertenstandard Ernährung

Zweck/ Zielsetzung

o Vermeidung einer Mangelernährung

o und Behandlung bereits bestehender Ernährungsdefizite durch

Sicherstellung und

o Förderung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten oralen

Ernährung und

o Einleitung von ernährungstherapeutischen Maßnahmen, wenn trotz

optimierter oraler Ernährung der Nährstoffbedarf nicht gedeckt werden

kann.

o Der Expertenstandard Ernährung des DNQP bezieht sich auf die

Optimierung der oralen Ernährung.

Die AG zur Umsetzung des Ernährungszustandes empfiehlt eine Ausweitung des Ernährungsmanagements auf die

enterale Ernährung über gastrointestinale Sonden und die parenterale Ernährung über venöse Zugänge.

Nationaler Expertenstandard Ernährung

Strukturkriterien, Grundlagen

o Die Pflegekraft verfügt über Kompetenzen zur Identifikation von

Risikofaktoren und Anzeichen für eine Mangelernährung (Screening) und

zur tiefer gehenden Einschätzung der Ernährungssituation und der sie

beeinflussenden Faktoren (Assessment)

o Die Einrichtung stellt sicher, o dass die erforderlichen Instrumente und Hilfsmittel zur Einschätzung und Dokumentation zur

Verfügung stehen.

o Die Pflegekraft verfügt über Fachwissen zur Planung und Steuerung berufsgruppenübergreifender Maßnahmen

zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung einschließlich der Kompetenz zur

Entscheidungsfindung bei ethisch komplexen Fragestellungen.

o Die Einrichtung verfügt über eine multiprofessionell geltende Verfahrensregelung zur

berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit beim Ernährungsmanagement.

Nationaler Expertenstandard Ernährung

Prozesskriterien - Die Pflegekraft

o erfasst bei allen Patienten/Bewohnern zu Beginn des pflegerischen

Auftrags im Rahmen der Pflegeanamnese, bei akuten

Veränderungen und in regelmäßigen Abständen Risiken und

Anzeichen einer Mangelernährung (Screening). Sie führt bei

vorliegendem Risiko oder

o Anzeichen einer Mangelernährung eine tiefer gehende

Einschätzung der Ernährungssituation und der sie beeinflussenden

Faktoren durch (Assessment).

Was ist unser Ziel?

o Die Ernährung muss den erhöhten Bedarf an

Kalorien, Proteinen, Flüssigkeit, Vitaminen und

Spurenelementen decken.

o Muskelmasse und LBM müssen erhalten

werden.

o Mangelernährung und ihre Komplikationen (z. B.

Immobilisierung, Infektanfälligkeit) müssen

verhindert oder behoben werden.

Was ist zu tun?

Menschen mit Mangelernährung und potentieller Mangelernährung

erkennen

Bedarf ermitteln

Beratung einleiten

Plan erstellen

Evaluation

Die Unterstützung

der Ernährung ist

keine einmalige

Intervention,

sondern muss fortlaufend durchgeführt werden.

en

Mangelernährung in Deutschen

Krankenhäusern Unter- und Mangelernährung ist in deutschen Krankenhäusern ein häufiges (Prävalenz

über 25 Prozent) und zunehmendes Problem.

Über die Hälfte aller geriatrischen

Patienten in der Klinik (56%).

Jeder dritte gastroenterologische

Patient (33%).

Weit über ein Drittel der

Tumorpatienten (38%).

Einschätzung der Mangelernährung

Probleme:

- Keine einheitliche Definition

- Kein einheitliches Messverfahren

Mangelernährung ist keine

Blickdiagnose!

BMI (kg/m²)-Bodymass-Index

untergewichtige Patienten sind oft mangelernährt

ein normaler BMI schließt eine Mangelernährung nicht

aus

LBM (Lean Body Max)

75% des gesamten Körpergewichts

setzt sich aus den Proteinspeichern und dem

Körperwasser zusammen

Bei einem Verlust von 30% des LBM können

spontan Wunden auftreten und nicht mehr

heilen

Klinische Symptome, die auf eine

Mangelernährung hinweisen können

o Schlotternde Kleidung bei Aufnahme

o Gangunsicherheit durch Muskelabbau

o locker sitzende Zahnprothese

o Hydratationszustand

o Ödeme/Aszites

o Muskelatrophien/Muskelschwäche

o Wundheilungsstörungen

o Hautveränderungen wie Pergamenthaut, Ulzera (Dekubitus)

o Haarveränderungen (fahl, stumpf) + Alopezie

o Knochige Hände

Beurteilung Hautzustand

Beurteilung Mundzustand

Einschätzung – Anamnese

1. Wohnsituation?

2. Medikamentenkonsum?

3. Hautprobleme?

4. Mahlzeiten?

5. Lebensmittelauswahl?

6. Ißt der Patient mindestens zweimal pro Tag Obst oder Gemüse?

7. Wieviel trinkt der Patient pro Tag?

8. Essensaufnahme mit oder ohne Hilfe?

9. Glaubt der Patient, dass er gut ernährt ist?

10. Wie schätzt der Patient seinen Gesundheitszustand im Vergleich zu

anderen Patienten ein?

11. Oberarmumfang?

12. Wadenumfang?

Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen - MNA

Auslöser von Mangelernährung im Alter Altersassoziierte Veränderungen

nachlassender Appetit, längere Sättigung

nachlassendes Durstempfinden

verändertes/nachlassendes Geschmacks- und Geruchsempfinden

Körperliche/funktionelle Einschränkungen

nachlassende Speichelsekretion, Mundtrockenheit

Kau-, Schluckstörungen, schlechter Zahn-/Gebissstatus, Entzündungen

Sehbehinderungen

manuelle Einschränkungen, Lähmungen

Mobilitätsprobleme, kaum Bewegung an der frischen Luft

Kognitive Probleme

nachlassende Gedächtnisleistung, Probleme bei Haushaltsführung

Verwirrtheit, Orientierungsprobleme

Demenz

Medikamentennebenwirkungen

Appetitverlust

Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall

Mundtrockenheit

Auslöser von Mangelernährung im Alter Psychosoziale Probleme

niedrige Rente/Armut

unangepasste Wohn-, Lebensverhältnisse, fehlende nahe Einkaufsmöglichkeiten, -hilfen

Single-Haushalt: fehlende Motivation zur Mahlzeitenzubereitung, fehlende Kenntnisse, einseitige

Lebensmittelauswahl

Einsamkeit, Depression, Trauer

Ablehnung von Heimsituation und neuer Verpflegung, von Unterstützung bei Essen und Trinken

Ablehnung von besonderen Ernährungsmaßnahmen (z. B. Trink-, Sondennahrung, Ernährung bei

Kau- und Schluckstörungen)

Scham bei Pflegebedürftigkeit

Akute/chronische Erkrankungen

Infektionen

Stürze, Unfälle und damit verbundene Operationen und Immobilität

Diabetes mellitus, insb. mit schlechter/instabiler Stoffwechseleinstellung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Schlaganfall)

Lungenerkrankungen (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

Magen-Darm-Erkrankungen, Nahrungsmittelintoleranz (z. B. Colitis ulcerosa, Glutenintoleranz)

maligne Erkrankungen

dauerhafte Schmerzzustände

Potentielle Ursachen der Mangel- und

Fehlernährung

Konsumierende/chronische Grunderkrankung

Schluckstörung

Geschmacksänderung

Mukositis

Schlechter Zahnstatus

Übelkeit/Erbrechen

Diarrhoe/Steatorrhoe

Blähungen

Malabsorption/Maldigestion

Unfähigkeit selber zu essen

Medikamente

Alkoholismus

Mundtrockenheit

Pschchische Erkrankungen

Lebererkrankungen

Endokrine Erkrankungen

(Hyperthyreose,

Hyperparathyroidismus,

Nebenniereninsuffizienz)

Metabolische Entgleisung

Schlechte Nahrungsqualität

Geldmangel

Soziale Probleme

Appetitlosigkeit - Auslöser

Organische Ursachen

Infektionskrankheiten – Krankheiten allgemein

Gastroenteritis

Passagehindernis

Psychische Ursachen

Stress, Angst

Liebeskummer, Kummer

Trauer

Depressionen

Therapie-Ursachen

Chemo- und Radiotherapie

Medikamente-Ursachen

Medikamente und Appetitlosigkeit (Appetitlosigkeit als Nebenwirkung oder als Zeichen der Überdosierung)

Digitalis

Morphinhaltige Medikamente

Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ wie Nifedipin

Metformin

Cephalosporine

Vitamin A und Vitamin D (Überdosis)

Chemotherapeutika

Methylphenidat (Ritalin, Medikit, Concerta)

Topiramat (Antiepileptikum)

Reboxetin (Antidepressivum)

Fluoxetin (Antidepressivum)

Elontril (Antidepressivum)

Venlafaxin (Antidepressivum)

Valproinsäure

NRS – ESPEN Empfehlung für das Krankenhaus

Pat. Daten: (Aufkleber) Datum………………..

Station……................

Arzt /Pflegekraft………….

1 . Vorscreening (bei Aufnahme) Ja Nein

Gewicht: Größe: BMI: < 20,5 kg/m2 ?

Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten ungewollt Gewicht verloren?

War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert?

Ist der Patient schwer erkrankt? (z.B. Intensivtherapie)

Wird eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren

Ja Nein

Zusatzfrage: liegt eine konsumierende Erkrankung vor? (z.B. maligne, renal,, kardial, pulmonal, hepatisch, rheumatologisch)

NRS – ESPEN Empfehlung für das Krankenhaus 2. Hauptscreening

Störung des Ernährungszustandes Krankheitsschwere

Punkte

Keine 0

Mild

Gewichtsverlust > 5 % / 3 Monaten

oder Nahrungszufuhr < 50 -75 % des

Bedarfs in der vergangenen Woche

1

Mäßig

Gewichtsverlust > 5% / 2Monaten

oder BMI 18,5 – 20 ,5 kg/m2 und

reduzierter Allgemeinzustand (AZ)

oder Nahrungszufuhr 25 -50 % des

Bedarfs in der vergangenen Woche

2

Schwer

Gewichtsverlust > 5 % / 1 Monat (>

15% / 3 Monaten) oder BMI <

18,5kg/m² und reduzierter AZ oder

Nahrungszufuhr 0 – 25% des Bedarfs

in der vergangenen Woche

3

+

Punkte

Keine 0

Mild

Z.B. Schenkelhalsfraktur,

chronische Erkrankungen

besonders mit Komplikationen:

Leberzirrhose, COPD, chronische

Hämodialyse, Diabetes,

Krebsleiden

1

Mäßig

Z.B. große Bauchchirurgie,

Schlaganfall, schwere

Pneumonie, hämatologische

Krebserkrankungen

2

Schwer

Z. B. Kopfverletzungen,

Knochenmarktransplantation,

intensivpflichtige Patienten

(APACHE-II > 10)

3

+ 1 Punkt, wenn Alter > 70 Jahre

3. Auswertung

0 Punkte Kein Risiko

< 3 Punkte Mögliches Risiko Mangelernährung

Reevaluation wöchentlich,

bei geplanter größerer OP Ernährungsplan erstellen

> 3 Punkte Mangelernährung, Ernährungstherapie erforderlich

Ern

ähru

ngsplä

ne/B

ilanz

*107

005*

*1

070

05

*

MUST – ESPEN Empfehlung Pflegeheim

Postaggressionsstoffwechsel (nach OP/Trauma)

1. Akut-Aggressionsphase (Ebb-Phase)

8 - 12 Stunden

Insulin ist supprimiert, Körper ist auf Abbau

eingestellt

2. Postaggressionsphase (Flow-Phase)

2 - 4 Tage

Insulin ist stimulierbar

einschleichende Ernährungstherapie

3. Reparationsphase

hormonelle Seite ist normalisiert

Zusammensetzung der Energiezufuhr

Energiezufuhr: 20 – 30 (35) kcal/kgKG/Tag (gesamt –

enteral + parenteral)

Glucose: 3 – 5 g/kgKG/Tag

Fett: 1,0 – 1,5 g/kgKG/Tag (30 – 50 % der

Gesamtkalorien)

Aminosäuren: 1,0 (1,2) – 1,5 /kgKG/Tag (zählen nicht als

Energieträger)

Elektrolyte, Zink, Selen, Magnesium

Vitamine, Spurenelemente

Eiweiß o Patienten mit chronischen Wunden verlieren je nach

Grad der Wundexsudation bis zu 50 g Eiweiß pro Tag

über die Wunde

100 g Lebensmittel (im Durchschnitt) Eiweißgehalt

Hart- und Schnittkäse, Fleisch, Fisch,

Hülsenfrüchte (ungekocht)

20 g

Ei, Quark, Frischkäse,Wurst 13 g

Nudeln, Mehl 13 g

Brot, Reis 8 g

Gemüse, Kartoffeln, Obst 1 – 2 g

Beobachtung der Nahrungsaufnahme

Quantität

Qualität

Dauer der Nahrungsaufnahme

Völlegefühl? Blähungen? Aufstoßen?

Tellermonitoring

Tellermonitoring Tellermonitoring

Berechnung der Kalorienzufuhr – Wochenprotokoll

Patient: Kostform: Körpergröße: Gewicht: Errechneter Energiebedarf:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

Datum Trinknahrung Kcal gesamt

Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0

Menge ½ 1 2 3

Kcal: 150 300 600 900

Mittag (kcal) 800 600 400 200 0

Abend (kcal) 500 350 250 150 0

Enteral/ Parenteral:

0

Während der Nahrungsaufnahme

wenig trinken.

Stufenplan

Stufe 7 Parenterale Ernährung

Stufe 6 Parenterale Supplementierung (PE unterhalb des Tageskalorienbedarfs)

Stufe 5 Sondennahrung

Stufe 4 Supplementierung mit Sondennahrung (Sondenernährung unterhalb

des Tageskalorienbedarfs)

Stufe 3 Supplementierung mit Trinknahrung (Cubitan, Fresubin etc.)

Stufe 2 Energieangereicherte Normalkost (Duocal,

Resource, Protein Powder, Maltodextrin 6 oder Calogen)

Stufe 1 Normalkost angepasst an die Bedürfnisse der Patienten (Wunschkost, Eiweißreiche Kost in BISI anfordern)

Bitte jede Maßnahme im Pflegeplan oder in der Anordnung dokumentieren.

Stufenplan zur Optimierung der Ernährung

Leitlinie Trinknahrung Chirurgische Klinik

Trinknahrung

Verdauungsleistung/Stoffwechsel

weitgehend normal

* Eiweißreich 1kal/ml ohne Ballaststoffe

Cubitan 1,25:1 (Vanille, Erdbeere, Kakao) + Zink

Fortifresh (Kakao, Vanille, Waldfrucht)

* Kohlehydratreich, fettfrei, bei

Lactoseintoleranz geeignet

ohne Ballaststoffe

Fortimel jucy cassis (Waldfrucht)

Resource fruit (Orange, Birne/Kirsch,

Johannisbeere/Himbeere) )

Hochkalorisch mit Ballaststoffen

Fresubin energy plus 1,5:1

(Erdbeere, Schokolade, Cappuccino)

Hochkalorisch ohne Ballaststoffe

Fortimel Energy neutral 1,5:1

(ohne Geschmack)

Fortimel Energy compact 2,4:1

(Cappuccino, Vanille)

Fortimel Creme Pudding 1,6:1

(Vanille, Schokolade)

Fortimel Joghurt Style 1,5:1

(Pfirsich/Orange, Vanille/Zitrone)

Stomaverluste Stuhlfrequenz

Diarrhoe

Isosource GI Control 1:1

mit löslichen Ballaststoffen (Vanille, Banane)

Verdauungsleistung stark eingeschränkt

1. Prä-Dialyse-Phase → Eiweißbedarf erniedrigt:

Renilon 2:1 (ohne Ballaststoffe,

mineralstoffarm)

2. Dialyse-Phase →

Nepro Abbott 2:1 ((ohne Ballaststoffe,

mineralstoffarm)

* Nicht zur ausschließlichen Ernährung

Leitlinie Trinknahrung Chirurgie PET: B. Trierweiler-Hauke Letzte Aktualisierung: 14.02.2014

Nutricia preOp 0,5:1 ist eine klare,

kohlenhydratreiche Trinknahrung ohne

Fett und Eiweiß.

Parameter

Gewichtsabnahme – Kinetik (Cave! Oedeme)

Albumin, Gesamteiweiß, CHE

Präalbumin (HWZ 2 Tage) – frühzeitige Identifikation von

Mangelzuständen

Transferrin (HWZ 8 Tagen) < 2g/l als Hinweis für Proteinmangel

Therapie der Appetitlosigkeit

Ursache beseitigen

Ernährung und Essverhalten

Kleine Portionen, öfter am Tag

Nahrung immer frisch

Heiße Speisen immer heiß

Kühle Getränke kühl

Trinken während dem Essen einschränken

Kochen und Essen mit Familie und Freunden

Bewegung

täglich

regelmäßig

wenn möglich im Freien

Bürstenmassagen

Tag-Nacht-Rhythmus pflegen

Therapie der Appetitlosigkeit Speisen- und Umgebungsgestaltung

Garnieren

Gewürze

Umgebung gestalten

keine hinderlichen Gerüche

„Selbstgemachtes“ Eis

Frisches Obst und Gemüse

Fernsehkonsum - Kochsendungen

Medikamentös

Gestagen (Megestat 160-320mg)

Steroide (Prednisolon 20 mg, Dexamethason 4-8 mg)

Cannabinoid (Dronabinol) Als Appetitstimulans kann die zweimal tägliche Gabe von 2,5mg (=0,1ml) Dronabinol ausreichen.

Als Antiemetikum im Rahmen einer Chemotherapie werden 5 bis 20mg (=0,2 bis 0,8ml) 1 bis 3 Stunden vor der

Chemotherapie, dann alle 2 bis 4 Stunden mit bis zu sechs Gaben pro Tag nach Ende der Chemotherapie eingenommen.

Bitterelixier

Pepsinwein (?)

Zusatznahrung

Warum geben wir Calogen®? 405 kcal/90 ml

Calogen ist eine Fett-Emulsion zur Energieanreicherung auf der Basis von

pflanzlichen Fetten.

Fettemulsion zur Energieanreicherung

hohe Energiedichte: 4,5 kcal/ml (3 x 30 ml = 405 kcal

glutenfrei, ballaststoffrei

in 3 Varianten (Erdbeer, Banane, Neutral)

Einnahme nach der Mahlzeit – am 1. Tag starten mit 2 x 30 ml (= 270 kcal,

ab dem 2. Tag 3 x 30 ml (= 405 kcal).

Bitte kühl verabreichen!

Der Start erfolgt deshalb mit reduzierter Dosierung, weil der Patient

aufgrund des hohen Fettanteils mit Durchfall reagieren könnte.

Zusatznahrung

Protein Powder: 360 kcal/100g

Molkeneiweißkonzentrat zum Anreichern von

kalten und warmen Speisen und Getränken

Hochwertiges Molkeneiweiß

Geschmacksneutral

Dosierung: 2 - 3 mal pro Tag 2 - 3 Messlöffel zur

ergänzenden Ernährung

Indikation:

Erhöhter Eiweißbedarf

Wie anwenden?

1. Tomatensuppe (200 ml = 49 kcal)

2. Spargelsuppe (200 ml = 53 kcal)

3. Alete Birne & Apfel (190 g = 93 kcal)

4. Alete Apfel (190 g= 89 kcal)

5. Karottensaft (200 ml = 56 kcal)

6. Apfelsaft ( 200 ml = 76 kcal)

7. Hipp KürbisKartoffelBioRind (190 g = 116 kcal)

Zusatznahrung

Handhabung wie ein Medikament

Verabreichung von kleinen Portionen und langsam trinken

Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten anbieten, nicht zu den Mahlzeiten

Patient soll getrunkene Portionen selber dokumentieren und positiv verstärken

Gekühlte Nahrung anbieten

Bestimmte Geschmacksvarianten ggf. warm anbieten

Angebrochene TN nur max. 24 h im Kühlschrank aufbewahren

Bewertung

Wurden die Ziele erreicht?