NOTFALL NOTAUFNAHMEN? DER STATUS QUO: PROBLEME UND ... · Triage durch Pflegekraft...

NOTFALL NOTAUFNAHMEN?

DER STATUS QUO:

PROBLEME UND

LÖSUNGSANSÄTZE

DR. MED. TIMO SCHÖPKE, MBA

DIREKTOR NOTFALLZENTRUM

KLINIKUM BARNIM GMBH

EBERSWALDE, BRANDENBURG

VKD-Forum, MEDICA 14. November 2017, Düsseldorf

Notfallzentrum

der Klinikum Barnim GmbH

Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017

Werner Forßmann Krankenhaus

Schwerpunktversorgung

520 Betten in 17 Kliniken

ZNA + Aufnahmestation

35.000 Notfälle/a + KV Notfallpraxis

Regionales Traumazentrum

Stroke Unit, Perinatalzentrum II

MTS, IVENA, NEF +RTH

Eberswalde

Agenda

Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten

Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen

Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität

Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der

spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung

Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung

Zusammenfassung Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017

Häufigkeit, alternative Verfügbarkeit und Durchschnittskosten

der Kategorien ambulanter Notfallbehandlung im

Krankenhaus

33%

20%

47%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

AllgemeineNotfallbehandlungen

FachspezifischeNotfallbehandlungen

KrankenhausspezifischeNotfallbehandlungen

Bei 50% der allgemeinen Notfallbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der

Vorstellung des Patienten kein Alternativangebot der KV

82

EUR

150

EUR

116

EUR

Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus –

Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015; www.dkgev.de

Zusammenfassung der Ergebnisse des DKG Gutachtens –

Leistungs-spektrum von Notaufnahmen und Defizite ambulanter

Notfallbehandlung

vollstationär; 38%

andere (vorstationär, BG, privat, intern,

etc.); 20%

ambulant krankenhaus-

spezifisch; 20%

ambulant fachspezifisch; 8%

ambulant allgemein, keine Alternative;

7%

ambulant allgemein, Alternative

vorhanden; 7%

Durchschnittlich

pro ambulantem Fall:

120 EUR Kosten

- 32 EUR Erlös

=

88 EUR Defizit

Insgesamt:

> 10 Mio. Fälle/ a

x

88 EUR Defizit

=

1 Mrd. EUR Defizit

(Fallzahlsteigerung,

Investitionskosten)

Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfall-

versorgung im Krankenhaus – Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015; www.dkgev.de

Notfallversorgung in Deutschland heute

Krankenhaus-

spezifische

Leistungen:

Labor, Röntgen,

CT,

Überwachung

ambulant

DRG

vorstationär

Leistung Abrechnung

Reine

Konsultation

Aktuelle Ressourcen-

allokation (24/7)

Krankenhaus

Konsultation ambulant Hausbesuche

im Notfalldienst

stationär

Weiterbehandlung

ambulant

?

Fachspezifisch

e

Behandlungen

Konsultation ambulant

Bereitschafts-

bzw.

Notfallpraxen ?

3,9

bis

8,3

Mio

.

No

tfä

lle/ a

M

ind

este

ns 2

0 M

io. N

otf

älle

/ a

Identische

DRGs in Fach-

vs. Notfall-KH

(92% der KH

ohne 50 EUR

Abschlag)

1 Milliarde EUR

Verlust pro Jahr

in

Notfallkranken-

häusern

Vorstationäre

Pauschalen

(§115a SGB V)

von 1997


Ziele und Ergebnisse der Krankenhaus-Reform

2015 für die Notfallversorgung

Was wurde geregelt?

Gestufte Zuschläge zur stationären Notfallversorgung durch G-BA (durch Umverteilung des Budgets der Krankenhäuser) ab 2018

Verhandlung ambulanter Erlöse (EBM) zwischen GKV, KBV und DKG

Streichung des 10%igen Abschlags der ambulanten Vergütung (Investitionspauschale)

Notfallpraxen der KV sollen an Krankenhäusern angesiedelt werden

Was wurde versäumt?

Für die 40% der Notfallpatienten, die weder in Praxen behandelt werden können noch im Krankenhaus vollstationär behandelt werden müssen, ist keine (eigene) kostendeckende Finanzierung vorgesehen.

Rettungsdienstliche Versorgung wurde nicht mitgedacht

Keine Qualitäts- bzw. Prozessvorgaben für Kooperationen zwischen KV Notdienstpraxen und Krankenhäusern

Keine Finanzierung für Katastrophenschutz, Digitalisierung und Weiterbildung


Welche Probleme werfen die Regelungen nun

auf?

System der gestuften Zuschläge ab (März?) 2018

DKG gegen Strukturvorgaben – entgegen den medizinischen Fachgesellschaften

Ambulante Erlöse – neue EBM Ziffern durch Bewertungsausschuss definiert:

Unveränderte durchschnittliche Vergütung ambulanter Notfallpatienten – DKG wird im Bewertungsausschuss überstimmt: Abklärungspauschale von 4,74 EUR – Abrechnungsverbot weiterer fakultativer

Leistungen

Zuschläge für Diagnosen, die nicht in Praxen versorgt werden können

KV fordert die Beteiligung von Krankenhäusern an der Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung. Notfallpraxen sollen...

...nicht an jedem Notfallkrankenhaus eingerichtet werden

...nicht durchgehend außerhalb von Sprechstundenzeiten öffnen

...nicht qualifiziert besetzt (bspw. FA Augenheilkunde versorgt Brustschmerz)

...nicht jeden ambulanten Patienten behandeln, der keine Krankenhausressourcen benötigt (bspw. Zuweisungen durch Rettungsdienst)


Krankenhausinterne Probleme der

klinischen Notfallversorgung


Platzmangel in vielen Notaufnahmen und zu

viel dezentrale Leistungserbringung*

Unzureichende Personalausstattung und

fehlende Qualifizierung des Personals*

Informationsverlust und zeitraubende

Redundanzen durch papiergestützte

Dokumentation

Workflowunterstützung meist nicht vorhanden

– wichtig bei Überlastung und geringer

Strukturqualität! *Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen – Ergebnisse der DGINA

Mitgliederbefragung 2013. Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:660–670

Heterogen Raumressourcen im

Bundesgebiet

Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen – Ergebnisse der DGINA

Mitgliederbefragung 2013. Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:660–670


Status quo: Heterogene und unzureichende

Personalausstattung (und –qualifikation)

Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen –

Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung 2013. In: Notfall Rettungsmedizin, 17 (8): S. 660 – 670


7 Behandlungsplätze in

der Rettungsstelle für

35.000 Patienten pro

Jahr

13 Betten Aufnahmestation

(Verweildauer 2-3 Tage)

Schlechte Prozesse und mangelnde

Ressourcen führen zu hohen Kosten – ein

Beispiel


Agenda

Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten

Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen

Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität

Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der

spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung

Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung

Zusammenfassung Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017

Kooperationen gestalten – aber nicht defizitär hinsichtlich Qualität und Finanzierung!

Notaufnahme mit angeschlossener Notfallpraxis der KV

Fachabteilung Krankenhaus

Notfallmediziner Krankenhaus

Ambulante Weiterbehandlun

g

Abrechnung nach EBM

Patient trifft ein per...

Rettungsdienst Selbstvorstellung

Standorte mit Notfallpraxis

haben einen höheren Anteil an

Selbstvorstellungen, Standorte

ohne Notfallpraxis werden von

diesen entlastet.

Triage durch Pflegekraft

Wartezeitmanagement Risikoreduktion

Controlling

Patienten werden durch

Pflegekräfte der Notaufnahme

mithilfe eines standardisierten

Systems anhand ihrer

Leitsymptome (Indikatoren des

MTS) entweder der

Notaufnahme oder der

Notfallpraxis zugewiesen. Weiterleitung bei fehlender ambulanter Versorgungsmöglichkeit per Einweisung

Der Vertragsarzt weist den

Patienten per Verordnung von

Krankenhausbehandlung dem

Krankenhaus zu, falls

ambulante Behandlung nicht

ausreicht.

Notfall-Einweisung Notarzt

Zuweisungen durch

Notärzte oder

Vertragsärzte werden

direkt durch den

Krankenhausarzt

behandelt.

Ambulante Weiterbehandlung

Vorstationäre Abrechnung

Wenn keine

vollstationäre

Behandlung nötig ist,

kann nach §115a

SGB V abgerechnet

werden.

Vertragsarzt im

Organisierten Notfalldienst

Vertragsärzte versorgen die

Patienten mit den Methoden

einer Arztpraxis. Die

systematische Zuordnung

mittels MTS minimiert die

Wahrscheinlichkeit, dass

krankenhausspezifische

Leistungen benötigt werden.

Schöpke T. Die Einrichtung einer Notfallpraxis in der Notaufnahme. In von Eiff W, Dodt C, Brachmann M, Niehues C, Fleischmann T

(Hrsg.) Management der Notaufnahme. 2. Auflage 2016; Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart


Stationäre Abrechnung von

Notfallleistungen – Richtlinie des

gemeinsamen Bundesausschusses

Wenn die KV Notfallpatienten nicht versorgen kann gilt §92 SGB V – Krankenhauseinweisungsrichtlinie 2015

Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn die Weiterbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses medizinisch zwingend erfolgen muss.

Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein.


BSG definiert 2012 das Leistungsspektrum der

ambulanten Notfallversorgung

(Prozessveränderung)

Labor (Blutbild, Blutchemie, CRP, u.a.) Ultraschall Radiologie (Röntgen, CT)

Ankunft im Krankenhaus Aufnahme / Triage

1. Arztkontakt Krankenhausspezifische Diagnostik

2. Arztkontakt

Stationär

Ambulant

Anamnese, körperliche Untersuchung und Anordnungen

Entscheidung

BSG

12. Dezember 2012 – BSG (B 6 KA 5/12 R)

Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen

erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall- Erstversorgung entspricht.(...)

So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgefuhrt werden, in denen - wenn uberhaupt -

nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgefuhrt werden konnen. Schon deshalb kann eine umfangreiche

Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst gehoren. (...)

Regelmaßig reichen Anamnese und korperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzufuhren bzw.

die Notwendigkeit einer stationaren Behandlung zu erkennen.(...)

Ankunft im Krankenhaus Administration

Sofortiger Kontakt zum Krankenhausarzt

Anamnese, körperliche Untersuchung, POCT, Analgesie

Entscheidung

ja

nein

ja Stationär

Ambulant abrechnen oder der Notfallpraxis der KV zuweisen

Verdachtsdiagnose mit

Notwendigkeit stationärer

Aufnahme?

Diagnostik

notwendig?

nein

Vollstationär oder vorstationär

Ambulante Weiterbehandlung

Einweisung

BS

G Behandlungsplan Unterbringung auf einer Station Labor, Ultraschall, Radiologie (Röntgen, CT) Ggf. vorzeitige Entlassung dokumentieren

Krankenhausspezifische Diagnostik

Schöpke, T. Not macht ökonomisch. f&w Juni 2014

BSG (B 6 KA 5/12 R) und BSG (B 3 KR 34/12 R)

BSG erlaubt vollstationäre Abrechnung unterhalb 24 h bei Behandlungsabbruch durch den Arzt

19. September 2013 – BSG (B 3 KR 34/12 R)

Wird ein Versicherter, der nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag

und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, gleichwohl vor Ablauf von

24 Stunden in ambulante Weiterbehandlung entlassen, liegt eine stationare

Krankenhausbehandlung vor, wenn die Aufnahmeentscheidung nach dem verfugbaren Kenntnis-

und Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards

nicht zu beanstanden war. Dr. T. Schöpke - VKD Forum - 14.11.2017

Wenn weder ambulant noch vollstationär

sinnvoll ist... Vorschlag von DKG und

DGINA umsetzen!?! Neuer § 115d SGB V (Notfallbehandlung im Krankenhaus)

(1) Das Krankenhaus kann in Notfällen auch ohne Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, wenn

eine ambulante Behandlung wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt werden kann und in der Behandlung die besonderen Mittel des Krankenhauses zur Anwendung kommen, oder

der Rettungsdienst, ein anderer Arzt oder ein anderes Krankenhaus die Notfallbehandlung im Krankenhaus begründet veranlasst.

(2) (...)

Ergänzung des § 39 SGB V Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a), im Notfall (§115d) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. ...


Krankenhausinterne

Lösungsansätze


Um- bzw. Anbau: ausreichend und adäquate

Behandlungsplätze schaffen (Triage, gehend, liegend,

Schleuse, Überwachung)

Ausreichende und spezifische

Personalausstattung und Qualifizierung (Leitung,

Kernteams, Notfallpflege, Ärzte für klinische Notfall- und

Akutmedizin)

Spezifische Software für elektronische

Patientenakte und Workflowunterstützung

Räumliche Ressourcen optimieren

–

ein Beispiel

10 x liegend

4 x gehend 3 x Funktion

2 x Triage und

ggf. ärztliche

Erstversorgun

g


Ärztliche Kernteams mit

kontinuierlicher Anwesenheit in der

Notaufnahme bilden! Vorgehen:

Notaufnahme mit eigenständiger Leitung ausstatten

Team mit Notärzten und Fachärzten relevanter Gebietsbezeichnungen besetzen (mind. 1-2 MA/ Schicht)

Fachübergreifend qualifizieren – MWBO BÄK 2018?

Welche Aufgaben haben die Kernteams? Supervision der Prozesse (Triage, Crowding, LEAN,

etc.)

Aufnahmeentscheidungen (Erlössicherung)

Unterstützung der Pflege bei der Ressourcenallokation

Unterstützung der Fachabteilungen in der Notaufnahme (Vitalbedrohte Patienten, Überbrückung bei hoher Inanspruchnahme, etc.)


Workflow-Unterstützung durch

IT

Dokumentationsqualität

Effizienz

Visualisierung

Transparenz

Automatisierung Bspw. Zuordnung KV

anhand Symptomen und Zuweisungsmerkmalen

Bspw. Prüfung der Aufnahmeentscheidung


Optimale Ressourcen und

Prozesse –

ein Beispiel

10 x liegend

4 x gehend 3 x Funktion

2 x Triage und

ggf. ärztliche

Erstversorgun

g Ambulante

Notfallversorgun

g

Aufnahmeentscheidu

ng durch OA/

Kernteam

Stationäre

Notfallversorgun

g

Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre

Notfall- und Akutmedizin (DGINA)

Die Notfallversorgung muss gesetzlich umfassend definiert werden. Die DGINA fordert, dass gesetzlich festgelegt wird, dass die Notfallversorgung von Vertragsärzten und Notaufnahmen der Krankenhäuser gemeinschaftlich erbracht und koordiniert organisiert wird. Auch wenn eine Aufgabenteilung sinnvoll ist, darf die Organisation der Notfallversorgung durch eine sektorale Trennung nicht mehr behindert werden.

Jeder Patient der notfallmäßig medizinische Hilfe sucht, kann sich telefonisch und/oder mittels einer online Hilfe medizinisch beraten lassen. Diese Möglichkeiten stehen rund um die Uhr zur Verfügung.

Die Notfallversorgung muss in Notfallzentren zusammengefasst und an den Krankenhäusern angesiedelt werden

Diese Notfallzentren müssen eine abgestufte Notfallversorgung anbieten, d.h. eine primärärztliche Versorgung ist rund um die Uhr in jede Notaufnahme zu integrieren.

Jeder Patient, der sich in einem Krankenhausnotfallzentrum vorstellt, muss nach einem validierten Ersteinschätzungs-/Triage-System auf seine Behandlungsdringlichkeit hin eingestuft werden. Auf Basis dieser Ersteinschätzung erfolgt eine Zuweisung in den primär- oder sekundärärztlichen Bereich des Notfallzentrums

In den Notfallzentren arbeiten in der Klinischen Notfall- und Akutmedizin weitergebildete Pflegekräfte und Ärzte. Die bei der Bundesärztekammer vorgeschlagene Zusatzweiterbildung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ muss zeitnah erwerbbar werden.

Die Notaufnahmen benötigen die Möglichkeit, liegende Patienten für einige Stunden zu beobachten, um dann über eine weitere stationäre Behandlungsnotwendigkeit zu entscheiden

Die Qualität der Notfallversorgung muss beobachtet werden. Für lebensbedrohliche Krankheiten sind Diagnostik- und Versorgungszeiten zu messen und zentral zu erfassen.

Die Vergütung der Notfallversorgung muss in allen Bereichen für jeden Fall kostendeckend sein


Wir können die Notfallversorgung

sicherstellen – sofort und mit regionalen

Partnern!

Krankenhaus-

spezifische

Leistungen:

Labor, Röntgen,

CT,

Überwachung

ambulant

DRG

vorstationär

Leistung Zukünftige Ressourcen-

allokation (24/7) ? Abrechnung

Reine

Konsultation

Krankenhaus

Notfallpraxis

(NFP) der KV

am

Krankenhaus

überall und

durchgehen

d?

Aktuelle Ressourcen-

allokation (24/7)

Krankenhaus

Konsultation ambulant Hausbesuche

im Notfalldienst Hausbesuch

stationär

Weiterbehandlung

ambulant

?

Fachspezifisch

e

Behandlungen

Konsultation ambulant

Bereitschafts-

bzw.

Notfallpraxen ?

DRG-

Zuschläge

(KHSG)?

EBM-Entgelt

idem -

Forderung

eigener

Vergütung!

Leis

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? Zwei Drittel der

ambulanten Fälle

benötigen Leistungen,

die nicht

angeboten werden

20% benötigen

kein

Krankenhaus

1 Milliarde

Verlust pro Jahr

DRG

Abrechnung

(BSG)!

Kooperationen?

Vorstationär

aus NFP


Kontakt

Dr. med. Timo Schöpke, MBA

Klinikum Barnim GmbH Werner Forßmann Krankenhaus Direktor Notfallzentrum Rudolf-Breitscheid-Str. 100 16225 Eberswalde +49 (0) 3334 69 2867 [email protected] www.glg-mbh.de


http://www.glg-mbh.de



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