Heinz KoelblHeinz KoelblUniversitätsklinik für Geburtshilfe Universitätsklinik für Geburtshilfe

und Frauenkrankheitenund FrauenkrankheitenJohannes Gutenberg-Universität Johannes Gutenberg-Universität

MainzMainzwww.klinik.uni-mainz.de/frauen

ZervixkarzinomZervixkarzinomScreeningScreeningDiagnostikDiagnostik

Therapie – ein UpdateTherapie – ein Update

ZervixkarzinomZervixkarzinom 471.000 Frauen erkranken jährlich am 471.000 Frauen erkranken jährlich am

Zervixkarzinom weltweitZervixkarzinom weltweit 233.000 sterben daran233.000 sterben daran Dramatische Zahlen in Ländern mit Dramatische Zahlen in Ländern mit

niedrigem sozio-ökonomischem Standard niedrigem sozio-ökonomischem Standard mit fortgschrittenen Stadien (80%)mit fortgschrittenen Stadien (80%)

15% aller Karzinome der Frau in diesen 15% aller Karzinome der Frau in diesen LändernLändern

14/100.00014/100.000

Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland seit Screening-Einführung 1971

Nach §25 Abs. 2 SGB V haben alle Frauen ab dem 20. LJ. einmal jährlichAnspruch auf ein Zervixkarzinom-Screening

Inzidenzrate von 40,5 / 100.000 (1971) auf 11,2 / 100.000 (1996) Mortalität sank in den letzten 15 Jahren um 40 %

Aber: weiterhin 7000 Neuerkrankungenknapp 2000 Todesfälle pro Jahr

Aktuelle ProblemeAktuelle Probleme ScreeningfrequenzScreeningfrequenz QualitätsmanagementQualitätsmanagement

– Zertifizierung des LaborsZertifizierung des Labors Finanzierung von Screening-Finanzierung von Screening-

ProgrammenProgrammen NomenklaturNomenklatur HPVHPV Neue TechnologienNeue Technologien

Aktuelle Situation der Krebsvorsorge des Zervixkarzinoms in Deutschland•Die meisten Länder führen

3-Jahres-Screening-Intervall durch (Deutschland mit jährlichem Screening)

•Kosteneffektiver Einsatz von neuen Zervixkarzinom-Sceeningverfahren ab einem Intervall von 3 oder mehr Jahren

•Deutsches System ist nicht kosteneffektiv (erst ab Intervall mind. 2 Jahre) •Opportunistisches Screening

Ökonomische Evaluation

Was ist HPV?Was ist HPV? HPV = Humanes Papilloma VirusHPV = Humanes Papilloma Virus über 150 Subtypen bekanntüber 150 Subtypen bekannt

– High risk High risk 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,6816,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,72,82,72,82

– HPV 16 10% am häufigstenHPV 16 10% am häufigsten– HPV 45 WestafrikaHPV 45 Westafrika– HPV 39 Zentral-, SüdafrikaHPV 39 Zentral-, Südafrika

Veränderungen an Haut und Schleimhäuten Veränderungen an Haut und Schleimhäuten (Hände, Füße, Genitalbereich, …….)(Hände, Füße, Genitalbereich, …….)

Davon etwa 30 - anogenitale LäsionenDavon etwa 30 - anogenitale Läsionen

Indikationen zum HPV Indikationen zum HPV NachweisNachweis

Krebsfrüherkennungs-Screening zusätzlich zur Krebsfrüherkennungs-Screening zusätzlich zur Zyto:Zyto:

Pap III, IIW, ASCUS, AGUSPap III, IIW, ASCUS, AGUS CIN I, CINII (PAP IIID = 85% HPV pos.) zur CIN I, CINII (PAP IIID = 85% HPV pos.) zur

PrognosebeurteilungPrognosebeurteilung– PersistenzPersistenz– Regression (70% in 5 Jahren, wiederholt neg HPV)Regression (70% in 5 Jahren, wiederholt neg HPV)

Nach Behandlung von CIN und ZervixkarziomenNach Behandlung von CIN und Zervixkarziomen– 10-15% HPV Persistenz10-15% HPV Persistenz

HPV Nachweis scheint Überlegenheit zur HPV Nachweis scheint Überlegenheit zur Zytologischen Kontrolle Zytologischen Kontrolle

Neuinfektion 3-20%!!!!Neuinfektion 3-20%!!!! Neg. HPV Ausschluß 100% Ca und CIN III ausNeg. HPV Ausschluß 100% Ca und CIN III aus

HPV-Infektion und HPV-Infektion und ZervixkarzinomZervixkarzinom

Die HPV-Infektion mit HR-Typen ist als einziger direkter Die HPV-Infektion mit HR-Typen ist als einziger direkter kausaler Faktor für das Zervixkarzinom anerkannt.kausaler Faktor für das Zervixkarzinom anerkannt.

In fast allen Zervixkarzinomen (>99,7%) ist HPV-DNA In fast allen Zervixkarzinomen (>99,7%) ist HPV-DNA der HR-Typen nachweisbar. (Walboomers J.M.M., et al. der HR-Typen nachweisbar. (Walboomers J.M.M., et al. Journal of Pathology 1999, 189:12-19)Journal of Pathology 1999, 189:12-19)

Damit sich aber ein Karzinom entwickelt, müssen Damit sich aber ein Karzinom entwickelt, müssen weitere Faktoren eine Rolle spielen (u. a. Immunstatus, weitere Faktoren eine Rolle spielen (u. a. Immunstatus, erbliche Prädisposition, Zigaretten rauchen).erbliche Prädisposition, Zigaretten rauchen).

Nur eine persistierende HPV-Infektion führt zu einem Nur eine persistierende HPV-Infektion führt zu einem Zervixkarzinom. Je länger eine HPV-Infektion besteht, Zervixkarzinom. Je länger eine HPV-Infektion besteht, um so höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein um so höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Karzinom entwickelt.Karzinom entwickelt.

Triage von Patientinnen mit PAP III Triage von Patientinnen mit PAP III (D) und HPV-Typisierung(D) und HPV-Typisierung

HPV-Typisierung

PAP III (D)

Zytologie wiederholen(3-6 Monate)

HPV negativ

negativ

Zytologisches Routine Follow-up

HPV pos

Kolposkopie, Biopsie

positiv

BehandlungCIN I/II – Vapo

CIN III Koni

negativ

Zytologisches Follow-up im 6-Monats-

Intervall für 2 Jahre

Fazit -HPV-Nachweis Fazit -HPV-Nachweis Aufklärung über alternative diagnostische Aufklärung über alternative diagnostische

und therapeutische Verfahrenund therapeutische Verfahren insbesondere wenn unterschiedliche insbesondere wenn unterschiedliche

Risiken und Erfolgsaussichten Risiken und Erfolgsaussichten und unterschiedliche Belastungen oder und unterschiedliche Belastungen oder

ernsthafte wissenschaftliche Kontroversen ernsthafte wissenschaftliche Kontroversen bestehenbestehen

Information:Information:– HPV ist sensitiver und sicherer als ZytoHPV ist sensitiver und sicherer als Zyto– Nachteil: Zunahme falsch positiver BefundeNachteil: Zunahme falsch positiver Befunde

Take home messageTake home message

•Dünnschichttechnologie verbessert nur einen AspektDünnschichttechnologie verbessert nur einen Aspekt des komplexen Screeningprogrammes des komplexen Screeningprogrammes

•Künftige StrategienKünftige StrategienVerbesserung des Screeningablaufes durchVerbesserung des Screeningablaufes durchmodifizierte Screeningstrategie, Einladungsmodellmodifizierte Screeningstrategie, Einladungsmodellkonsequenter Einsatz aller Möglichkeitenkonsequenter Einsatz aller Möglichkeiten(Zytologie, Kolposkopie, HPV-Testung)(Zytologie, Kolposkopie, HPV-Testung)Stellenwert der HPV-Testung beim Stellenwert der HPV-Testung beim primären Screening in D noch nicht geklärtprimären Screening in D noch nicht geklärtEinsatz bei auffälligen Zytologien Einsatz bei auffälligen Zytologien mit entsprechender Aufklärung gerechtfertigtmit entsprechender Aufklärung gerechtfertigt