Herzlich willkommen im St. Elisabeth Krankenhaus, · PDF fileDr. Michael Lammertink • VBK...

Herzlich willkommen im

St. Elisabeth Krankenhaus,

Wittlich

Der heutige Vortrag:

- Depression –

Modediagnose oder

Volkskrankheit ?

Referent: Chefarzt Dr. med. Michael Lammertink

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

am Verbundkrankenhaus Bernkastel / Wittlich

Dr. Michael Lammertink • VBK Bernkastel-Wittlich • Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie

Gliederung

• Depression hat viele Gesichter

– Erscheinungsformen

• Depression kann jeden treffen

– Ursachen und Erklärungsmodelle

• Depression ist behandelbar

– Medikamentöse, psychotherapeutische und

andere Behandlungsansätze


Symptome der Depression

Pessimistische Gedanken

Selbstabwertung

Wahnvorstellungen Schuldgefühle

Grübelneigung

Konzentrationsstörungen

Gedächtnisprobleme

Denkhemmung

Entscheidungsschwäche

Rückzug

Verlangsamung

Ängste/Panik

Freudlosigkeit

Gefühl der Gefühllosigkeit

Morgentief

Hoffnungslosigkeit

Suizidalität

Appetitlosigkeit

Schlafstörungen

Abgeschlagenheit

Libidoverlust

Unruhe

Niedergeschlagenheit

Antriebsmangel

Freud- und Interessenverlust


Depression hat viele Gesichter

• F06.3 Organisch bedingte affektive Störung

• F1x.54 Substanzinduzierte depressive Störung

• F20.4 Postschizophrene Depression

• F25.1 Schizoaffektive Störung, aktuell depressiv

• F31 Bipolare Störung

• F32 Depressive Episode

• F33 Rezidivierende depressive Störung

• F34 Anhaltende affektive Störungen ▪ Zyklothymia

▪ Dysthymia

• F43.2 Depressive Anpassungsstörung


Verläufe

Depressive Episode

Rezidivierende

depressive Störung

Dysthymia

Bipolare affektive

Störung

mit und ohne plausiblen Auslöser*

* bei eindeutigem Auslöser und eher geringer Ausprägung auch „depressive Reaktion“ genannt


„Kerndepression“ (Melancholie, Somatisches Syndrom)

• Früherwachen

• Morgentief, circadiane Rhythmik

• Gewichtsverlust

• Starke Freudlosigkeit, Gefühl

der Gefühllosigkeit

• Starke Hemmung oder

Agitation

• Libidoverlust

• ggf. Wahnvorstellungen


Saisonale Depression

• Winterdepression: Beginn im November, Ende im

Februar

• Atypische Symptomatik: Energielosigkeit, Hypersomnie

(bis zu 16 Std. Schlaf/Tag), Hyperphagie (Heißhunger

auf Kohlehydrate), Gewichtszunahme

Behandlung: Lichttherapie (Lampen mit 5.000-10.000 Lux)


Postpartale Depression

• Baby Blues (sog. Heultage): 50-70%, 3.-10. Tag, stark hormonell bedingt

• Wochenbettdepression : 5-10%, entspricht einer typischen Depression, Rolle der Hormone gering

• Problem: Extreme Abweichung vom Rollenideal

Behandlung:

Psychoedukation

Entlastung

Im Zweifelsfall Abstillen,

antidepressive Behandlung

Cave: Erweiterter Suizid!


Depression versus Trauer

Trauerreaktion Depression

Verlauf Allmähliche Anpassung an die neue

Realität, abnehmende Intensität der

gefühlten Trauer.

Evtl. verzögerte Trauerreaktion.

Eher Zu- als Abnahme. Anpassung

misslingt.

Symptomatik Rückzug, häufiges Weinen. Fähigkeit,

Freude zu empfinden bleibt erhalten.

Stark von kulturellen Normen geprägt.

„Starrer Affekt, Gefühl innerlicher

Leere und allgemeiner Sinnlosig-

keit, Schuldgefühle, ggf. Wahnvor-

stellungen, Suizidgedanken,

veränderte Persönlichkeit

Gesundheit Langfristig keine gesundheitlichen

Folgen

Anhaltende Schlafstörung oder

Appetitminderung, Anfälligkeit für

Infektionserkrankungen

Soziale

Folgen

Kurzfristig Rückzug, langfristig keine

sozialen Folgen

Vernachlässigung des sozialen

Netzes, Einbußen im Bereich des

beruflichen Funktionierens,

Vereinsamung


Depression versus Burnout

A Mangelnde Motivation

Disziplinlosigkeit z.B.

Unterforderung

Überforderung

Keine Identifikation

Kein Interesse

Keine Kontrolle

Keine Einbindung

Kein Erfolg

B Akute

Erschöpfung Überarbeitung:

z.B.

Normale Müdigkeit nach intensiver Arbeitsphase

Bedürfnis nach Auszeit (Urlaub)

C Burnout

Chronische Erschöpfung

z.B.

Überforderung über längere Zeit

Aufbrauchen der körperlichen und

psychischen Reserven

D

KRANKHEIT z.B. Depression

z.B.

Oft plötzlicher Beginn

deutliche Veränderung der

Persönlichkeit

Probleme nicht nur bei Arbeit

Auch ohne klare Auslöser

„gesund“ „krank“


Ein paar Zahlen

• Lebenszeitrisiko: 10-20 %, Bipolar: 1-2 %

• Punktprävalenz: 3-5 %

• Frauen: jede 5., Männer: jeder 10.

• Häufigkeitsgipfel: 3.-4. Lebensjahrzehnt

• Nur 10% erkranken erstmals nach dem 60. LJ.

• Dauer: 6-10 Monate (unbehandelt)

• Rezidivrate: 50%, mit jedem Rez.

Anstieg um 15%

• Ca. 5 - 10% gehen über in einen chronischen Verlauf


Frühverrentungen 2001 - 2012

Psychische Erkrankung auf Platz 1 der 6 wichtigsten Krankheitsarten für

gesundheitsbedingte Frühverrentung; Anteil (%) an Gesamtzugängen

Zahl der

Renten-

Neu-

zugänge

pro Jahr

Quelle: DRV-Statistik Rentenzugang, in: BPtK-Studie zur Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit 2013


Neuverrentung affektive Störungen

Zahl der

Renten-

Neu-

zugänge

pro Jahr

F3: Affektive Störungen: Anstieg um 95,6 % zwischen 2001 und 2012


Psyche statt Herz

8,6

28,5

42,1

0

10

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40

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100

1983 2002 2012

Atmung

Nerven/Sinne

Skelett/ Muskel/Bindegewebe

Herz/Kreislauf

Stoffwechsel/Verdauung

Neubildungen

psychische Erkrankungen

sonstiges

Rentenversicherung in Zeitreihen, Deutsche Rentenversicherung Bund, Oktober 2013


AU-Tage durch psych. Erkrankung

Anteil (%)

an Gesamt-

AU-Tagen

Quelle: Bundespsychotherapeutenkammer, BPtK-Studie zur Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit 2013

Daten der großen gesetzlichen Krankenversicherungen (AOK, DAK, BKK, TK, BEK,

GEK bzw. B-GEK)

+ 95,7%


Beeinträchtigung

durch depressive Störungen

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

unipolare Depression

Hörstörun

gen

Alko

holismus

Alzheim

er u. andere Dem

enzen

Osteo

arthritis

Seh

störungen

CO

PD*

Diab

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Asthm

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Medikam

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ißbr.

Quelle:The global burden of disease: 2004 update; WHO 2008

Mit

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Mio

.)


Depressionen in der

Hausarztpraxis

• Wie viele Pat. in einer Hausarztpraxis leiden an einer Depression)?

• 10% (Wittchen et al 2000; 400 Arztpraxen)

• Wie viele davon präsentieren sich mit ausschließlich körperlichen Beschwerden?

• 69% (Simon et a. 1999, 1146 Pat.)

Betroffene in

Deutschland:

4 Millionen

In hausärztlicher

Behandlung:

2,4 – 2,8 Millionen

Korrekt

diagnostiziert:

1,2 - 1,4 Millionen

Adäquate

Therapie:

400 Tausend

60-70% 30-35% 10%


Letalität

• Über 80% depressiver Pat. haben Suizidgedanken

• Ca. 70% der Suizide sind auf eine Depression zurückzuführen

• Wegen Depression hospitalisierte Pat.: 10-15% Suizide im Langzeitverlauf

• Wahnhafte Depressionen: 20%

• Bipolare Störungen: 15-30%

Fazit: Depression ist eine gefährliche Erkrankung!


Todesursachenstatistik 2010

Aids

Mord /

Totschlag

Verkehr

Drogen

Suizid 10.021

1.237

455

478

3.942

(Quelle: Bundesamtes für Statistik/Gesundheitsberichterstattung des Bundes; 2011)


0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

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12

Anzahl Suizide

Anzahl Suizide

(Quelle: Todesursachenstatistik, Statistisches Bundesamt; www.gbe-bund.de (13.12.2013)

Suizidzahlen seit 1980


Nürnberger Bündnis gegen

Depression

1. Vorgehen:

Breitgefächerte Aufklärung über

Depressionen und Suizidalität

2. Ergebnis:

Reduktion der Suizide und

Suizidversuche um 25 %


Depression kann jeden treffen

Leiden Sie seit mehr als 2 Wochen unter : Ja Nein

1 Gedrückter Stimmung ☐ ☐

2 Interesselosigkeit und/oder Freudlosigkeit, auch bei sonst ☐ ☐

angenehmen Ereignissen

3 Schwunglosigkeit und/oder bleierner Müdigkeit und/oder innerer Unruhe ☐ ☐

4 Fehlendem Selbstvertrauen und/oder fehlendem Selbstwertgefühl ☐ ☐

5 Verminderter Konzentrationsfähigkeit und/oder starker Grübelneigung ☐ ☐

und/oder Unsicherheit beim Treffen von Entscheidungen

6 Starken Schuldgefühlen und/oder vermehrter Selbstkritik ☐ ☐

7 Negativen Zukunftsperspektiven und/oder Hoffnungslosigkeit ☐ ☐

8 Hartnäckigen Schlafstörungen ☐ ☐

9 Vermindertem Appetit ☐ ☐

10 Tiefer Verzweiflung und/oder Todesgedanken ☐ ☐

Selbsttest


Berühmte Persönlichkeiten

mit Depression


Selbsttest

Leiden Sie seit mehr als 2 Wochen unter : Ja Nein

1 Gedrückter Stimmung ☐ ☐

2 Interesselosigkeit und/oder Freudlosigkeit, auch bei sonst ☐ ☐

angenehmen Ereignissen

3 Schwunglosigkeit und/oder bleierner Müdigkeit und/oder innerer Unruhe ☐ ☐

4 Fehlendem Selbstvertrauen und/oder fehlendem Selbstwertgefühl ☐ ☐

5 Verminderter Konzentrationsfähigkeit und/oder starker Grübelneigung ☐ ☐

und/oder Unsicherheit beim Treffen von Entscheidungen

6 Starken Schuldgefühlen und/oder vermehrter Selbstkritik ☐ ☐

7 Negativen Zukunftsperspektiven und/oder Hoffnungslosigkeit ☐ ☐

8 Hartnäckigen Schlafstörungen ☐ ☐

9 Vermindertem Appetit ☐ ☐

10 Tiefer Verzweiflung und/oder Todesgedanken ☐ ☐


Anlage versus Auslöser

Früher:

Heute:

Endogene Depression Reaktive Depression

Endogener Pol (Veranlagung)

(Verursachung) Reaktiver Pol


Die Rolle der Gene

• 40-50% des Erkrankungsrisikos genetisch

– F43.2 → F34.1 → F33 → F31

– Monopolare Depression: • Übereinstimmung eineiiger Zwillinge 50%

• 1 Elternteil erkrankt: Risiko 10%

– Bipolare Störung: • Übereinstimmung eineiiger Zwillinge 80 %

• 1 Elternteil erkrankt: Risiko 20%

• polygenetische Erkrankung

– Suche nach Kandidatengenen

– Gen-Umwelt-Interaktion


Stoffwechselstörung?

Serotonin,

Noradrenalin

Rezeptor

Wiederaufnahme

– oder

Abbauhemmung

Antidepressiva verändern die Neurotransmitter-

Konzentration

• Aber: Antidepressiva wirken erst nach

10 – 14 Tagen

• Gegenregulation des Körpers

• Reduzierte Neurotransmitter-

Konzentration im Nervenwasser

konnte nie nachgewiesen werden

„I spent the first several years of my career doing full-time research on brain serotonin metabolism, but I never saw any convincing evidence that an psychiatic disorder, including depression, results from a deficiency of brain serotonin“ (Burns 2003)

„The serotonin theory of depression is comparable to the masturbatory theory of insanity“ (Healy 2005)


Organische Ursachen

• Hormonstörungen (Schilddrüse, Neben-

schilddrüse, Geschlechtshormone)

• Morbus Parkinson, Multiple Sklerose

• Beginnende Demenzen

• Kardiale Erkrankungen

• Post-stroke depression

• Tumorerkrankungen

• Chronische Schmerz-

syndrome


Medikamente als Ursache

• Reserpin

• α-Methyldopa

• Clonidin

• β-Blocker

• Prazosin

• Digitalis

• Lidocain

• Disopyramid

• Kortikosteroide

• Orale Kontrazeptiva

• Cimetidin

• Ranitidin

• Indometacin

• Antiglaukom-Medikamente

• Gyrasehemmer

• Isoniazid

• Vincristin

• Vinblastin

• Cyclosporin

• FK 506

• Interferone

• Physostigmin

• Andere Cholinergika

• Levodopa

• Neuroleptika

• Benzodiazepine

• Antikonvulsiva

• Opiate


Sucht als Auslöser

• Durch eine Substanz bzw. deren Fehlen – Alkohol, Beruhigungsmittel

– Kokain, Amphetamine

• Durch Vernachlässigung anderer Lebensbereiche und Schuldgefühle

• Durch Folgeprobleme – Scheidung

– Arbeitslosigkeit

– Juristische Probleme

– Gesundheitliche Folgen


Psychische Faktoren

• Frühe Verlusterlebnisse (Tod, Scheidung, Erkrankung,

Depression der Mutter) und andere neg. Erfahrungen

(u.a. Trauma, Vernachlässigung)

• Persönlichkeit (Typus melancholicus):

– Gewissenhaftigkeit, Fleiß, Pflichtbewusstsein

– Ordentlichkeit, Pünktlichkeit, Verlässlichkeit

– Hohe ethische Maßstäbe, Leistungsanspruch

– Stark ausgeprägtes Harmonie- und Sicherheits-

bedürfnis

• Aktuelle Belastungen / Konflikte / Stress


Psychologische Modelle I

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

gesund krank

Stress-

intensität

Vulnerabilität


Psychologische Modelle II

Verstärkermodell (Lewinson)

• Depressive Symptomatik ist mit einer geringeren Rate an positiver Umweltverstärkung assoziiert

• Niedrige Gesamtrate potenzieller Verstärker kann durch verschiedene Aspekte zustande kommen

• Depressives Verhalten wird kurzfristig durch soziale Verstärkung aus der Umgebung aufrechterhalten

• Langfristig jedoch werden depressive Personen eher gemieden

Verstärkerverlust & Verstärkung der De-pression


Beispiel:

Körperliche Krankheit /Verletzung

Abnahme der

körperlichen

Belastbarkeit

Weniger Sport,

seltener aus dem

Haus

Weniger soziale

Kontakte

Vereinsamung Depressivität Weniger Sport,

seltener aus dem

Haus


Psychologische Modelle III

Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman)

• Depressive Menschen haben oft das Gefühl (erlernt), keine Kontrolle über

ihre Umwelt zu haben – Positive Erlebnisse attribuieren sie auf Glück, Zufall etc.

– Negative Erlebnisse attribuieren sie auf eigenes Versagen


Psychologische Modelle IV

Kognitives Modell (Beck)

• In der Kindheit erworbene dysfunktionale kognitive Schemata, welche die Wahrnehmung und

Interpretation der Realität negativ verzerren

• Reaktivierung durch Situationen, die der Entstehungssituation ähneln

• Dabei entstehen automatische Gedanken, welche sich in Fehlschlüssen äußern


Dysfunktionale Gedanken I

• Alles-oder-nichts-Denken:

– Ich bin Toll oder ein Nichts

• Übertriebene Verallgemeinerungen:

– Aus einem Misserfolg wird eine Pechsträhne

• Selektive Wahrnehmung:

– Konzentration auf einzelne negative Details

• Abwehr positiver Erfahrungen:

– Positive Erlebnisse „zählen nichts“

• Voreilige Schlussfolgerungen:

– Aus Interpretationen werden Tatsachen


Dysfunktionale Gedanken II

• Über- und Untertreibungen:

– Überschätzen eigener Schwächen, Unterschätzen eigener Fähigkeiten

• Emotionale Beweisführung:

– Aus meinem Gefühl wird eine Tatsache

• Befolgung vermeintlicher Regeln:

– Man sollte, man muss, es gehört sich ….

• Etikettierungen:

– Bewertung von Personen statt von Ereignissen

• Dinge persönlich nehmen:

– Verantwortung übernehmen für Ereignisse,

für die man nichts kann


Depression ist gut behandelbar

Medikamentöse Behandlung

• Antidepressiva (antriebssteigernde und dämpfende):

– Tri- und Tetracyklika (Amitriptylin, Doxepin, Maprotilin)

– SSRI (z.B. Citalopram, Sertralin, Fluoxetin)

– SNRI (Reboxetin, inzwischen vom Markt genommen)

– SSNRI (Venlafaxin, Duloxetin)

– NaSSA (Mirtazapin)

– MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Moclobemid)

• Begleitbehandlung: – Benzodiazepine (passager)

– Neuroleptika (bei wahnhafter Depression)

– Mood stabilizers (Lithium, CBZ, VLP, Lamotrigin) bei wiederkehrenden Depressionen oder bipolarer Störungen


Fluch oder Segen?

• Nur bei 1/3 schlagen Antidepressiva gut, bei 1/3 teilweise an

• Nur geringe Überlegenheit gegenüber Placebo – Je schwerer (und biologischer) die Depression, desto höher die

Überlegenheit

• Zahlreiche (in der Regel ungefährliche) Nebenwirkungen – Problematisch: Provokation einer Manie

– Suche nach eigenen Bewältigungsmöglichkeiten u.U. erschwert

• Bei leichten und mittelschweren Depressionen Psychotherapie gleich wirksam – Nachhaltigkeit von PT höher


Andere biologische Verfahren

• Lichttherapie – vor allem bei saisonaler Depression wirksam

• Schlafentzug – Unbequem; meist nur stationär möglich

• Elektrokrampftherapie – Hohe Wirkungsquote, auch bei Therapieresistenz

• TMS, VNS, Tiefenhirnstimulation – bisher nur im universitären Bereich


Depression ist gut behandelbar

Psychotherapie

• Verschiedene Verfahren (Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie etc.)

• Wichtig: – Gute Beziehung

– Problemverständnis

– Problemaktualisierung

– Ressourcenaktivierung

– Problembewältigung

• In der Regel Kassenleistung!


Raus aus der

Depressionsspirale

1. Sie fühlen sich

niedergeschlage

n und haben

keine Lust,

etwas zu tun

2. Sie haben im

Alltag keine

positiven

Erlebnisse mehr 3. Ihre Stimmung

wird schlechter

und Sie tun nur

noch das

Nötigste

4. Sie haben

überhaupt nichts

mehr an dem Sie

sich freuen

können 5. Ihre Stimmung

ist auf dem

Nullpunkt, und

Ihnen ist alles

zuviel

5. Ihre Stimmung

wird immer besser,

und Sie planen

weitere Unterneh-

mungen, die Ihnen

Freude machen

3. Sie freuen

sich über Ihren

Erfolg und Ihre

Laune wird

besser

1. Ihre Stimmung

ist auf dem

Nullpunkt, und

Ihnen ist alles

zuviel

4. Heute tun Sie

außer Ihren

Pflichten noch

etwas, was

Ihnen Spaß

macht

2. Sie raffen sich

auf und machen

das, was sie

schon lange tun

wollten

In die Depression

hinein Aus der Depression

hinaus


Aktivierung

• Wochenplan – Zunächst zum besseren Verständnis

• Gefühle?

• Gedanken?

• Verhalten?

– Später als Tagesstrukturplan (möglichst konkret)

• Erarbeitung angenehmer Aktivitäten – Was geht noch?

– Was hat Ihnen früher Freude gemacht?

– Wen könnten Sie mal wieder kontaktieren?


Soziales Kompetenztraining

• Kommunikative Basisfertigkeiten

(Mimik, Gestik, Stimmlage, Blickkontakt etc.)

• Verbale Grundfertigkeiten (Fragen stellen, auf andere eingehen, Gefühle ausdrücken, loben)

• Eigene Wünsche erkennen und erfolgreich äußern

• Anforderungen anderer erfolgreich entgegentreten können

• Probleme gemeinsam meistern

lernen


Kognitive Umstrukturierung

• Dysfunktionale Gedanken und Grundannahmen identifizieren und überprüfen

• Hilfreichere Gedanken entwickeln

• Grundannahmen zuwider handeln (Verhaltensexperimente)

→ Sokratischer Dialog


Depressionsprogramm im

Verbundkrankenhaus Bernkastel-Wittlich

• Jeden Tag eine Therapieeinheit a 60 Minuten über 4 Wochen

Psychoedukation Kunsttherapie Psychoedukation Walking Musiktherapie

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

• Daneben erfolgt eine individuelle Einzeltherapie


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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