hrungsaustausch - qz-chemnitz.de · 1 ARMIN Erfahrungsaustausch ARMIN-Medikationsmanagement bei...

1

ARMIN ErfahrungsaustauschARMIN-Medikationsmanagement bei Herzinsuffizienz-Patienten

Aufbau des Vortrags

Definition, Ursachen, Pathogenese, Klinik der Herzinsuffizienz

Pharmakotherapie: wichtigste Substanzklassen,

Anwendungsbeschrnkungen

ARMIN-Medikationsmanagement bei Herzinsuffizienz:

wichtige Schwerpunkte am Fallbeispiel erlutert

2ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA

Chronische Herzinsuffizienz ist hufig

In Deutschland leben etwa 2,8 Millionen Menschen mit

chronischer Herzinsuffizienz

Jedes Jahr kommen etwa 300.000 Patienten neu hinzu

50.000 sterben daran jhrlich

Herzinsuffizienz ist ein hufiger Grund fr

Krankenhauseinweisungen

ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 3

2

Definitionen zurChronischen Herzinsuffizienz

Unfhigkeit des Herzmuskels, den Organismus ausreichend mit

Blut und damit mit Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel

unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewhrleisten

Klinische Definition

Herzinsuffizienz liegt vor, wenn typische Symptome wie Atemnot

(Dyspnoe), Mdigkeit oder Flssigkeitsretention aus einer kardialen

Funktionsstrung hervorgehen

Weitere Symptome: nchtliches Husten, verringerte Belastbarkeit,

nchtliches Harnlassen (Nykturie), Gewichtsvernderung

Nach NYHA

NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013

4

New York Heart Association. The Criteria Committee of the New York Heart Association. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256.

ARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA

Einteilung

Nach Verlauf:

Chronisch

Akut

5

Nach Lokalisation:

Linksherzinsuffizienz

Rechtsherzinsuffizienz

GlobaleHerzinsuffizienz

Nach Verlauf:

Chronisch

Akut

Nach Ursache der funktionellen Strung:

SystolischPumpfunktionEjektionsfraktion

DiastolischGestrte Ventrikelfllunglinksventrikulre EF erhalten, (systolische Funktion erhalten)


Ursachen und Pathogenese

Linksherzinsuffizienz

Verminderte Auswurfleistung (KHK, Myokarditis)

Gesteigerte Nachlast (Arterielle Hypertonie)

Blut wird nicht ausreichend in den Krper gepumpt

Rechtsherzinsuffizienz

Lungenerkrankung (COPD, Lungenembolie)

Blut staut sich vor dem Herzen

Globalherzinsuffizienz

Kombination beider Formen


3

Akute Dekompensation

Zeichen und Symptome:

Erhhte Atemfrequenz und erhhter Ruhepuls

Atemnot schon bei geringer Belastung

Periphere deme, Bauchumfangszunahme

Gewichtszunahme

Arrhythmien, Tachykardie

Hypotonie

Kalte Extremitten

Geringe Urinausscheidung


Einzel-Symptom ist unspezifisch. Gesamtkonstellation von Symptomen und Befunden macht

die akute Dekompensation sehr wahrscheinlich.

Therapie


Allgemeine Behandlungsstrategie(gem NVL Herzinsuffizienz)

Therapie der relevanten Prognosefaktoren

Ggf. Kausale Therapie

Revaskularisation

Mitralklappenreparatur bzw. -ersatz

Ggf. Operative und Apparative Therapie

Nicht-pharmakologische Therapie

Training/Schulung

nderung des Lebensstils

Rehabilitation

Pharmakologische Therapie


4

Zieleder pharmakologischen Therapie

Verbesserung der Symptomatik (Morbiditt)

Verlngerung des Lebens (Mortalitt)

Senkung der Hospitalisierungsrate

Hemmung der Krankheitsprogression

Verbesserung der Lebensqualitt


Diastolische Herzinsuffizienz

Verbesserung der Morbiditt/Mortalitt konnte bisher fr keine

medikamentse Behandlung gezeigt werden

Ziele sind die Kontrolle:

der arteriellen Hypertonie,

der Herzfrequenz und

des Volumenstatus

Leitlinienempfehlungen der Grund-/Begleiterkrankungen wie

KHK, Hypertonie, Diabetes, COPD, Depression umsetzen!

Erdmann E: Herzinsuffizienz Ursachen, Pathophysiologie und Therapie. 5. Auflage. WVG, Stuttgart 2010.McMurray et al. ESC Guidelines EHJ 2012;33:1787-1847.


Wirkstoffauswahl systolische Herzinsuffizienz (NVL)

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

ACE-Hemmer / AT1-Rezeptorenblocker

Nach Infarkt, Hypertonie

Beta-Rezeptorenblocker

Bei Hypertonie, demen Diuretika (Thiazide)

Bei demen Diuretika (Schleifendiuretika)

- Nach Infarkt Aldosteron-Antagonisten


5

Systolische Herzinsuffizienz

Verbesserung der Prognose Verbesserung der Symptomatik

ACE-Hemmer (AT1-Blocker) + Diuretika (bei Flssigkeitsretention)

+ Beta-Rezeptorenblocker Bei spezifischen Indikationen:+ Digoxin/Digitoxin+ Orale Antikoagulanzien+ Amlodipin oder Felodipin

+ Aldosteron-Antagonisten (beipersistierender Symptomatik)

+ Ivabradin (bei HF von 70min-1 (Zulassung 75 min-1!)


Wirkstoffgruppen

14

Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACE-Hemmer)

Angiotensin-II-Antagonisten (AT1-Inhibitoren)

Beta-Rezeptorenblocker

Aldosteron-Antagonisten

Diuretika

NEU: ARNI (Entresto)

Ivabradin

Digitalis-Glykoside

Orale Antikoagulantien

Calciumkanalblocker (Amlodipin und Felodipin)

ACE-Hemmer

Reduzieren bei Herzinsuffizienz die Gesamtsterblichkeit

Verzgern die Progression der Pumpfunktionsstrung

Senken die Hospitalisierungsrate

Verbessern die Symptomatik und Belastungstoleranz



6

ACE-Hemmer

Wichtig zu wissen

Einschleichen (start low go

slow)

Sprbarer Wirkeintritt erst

nach einigen Wochen bis

Monaten

Nephroprotektiv

Monitoring von Kalium,

Kreatinin und Blutdruck

16

Mgliche Nebenwirkungen

Reizhusten

Schwindel

Hypotonie

Hyperkalimie-Risiko

Kreatininanstieg


Bei Unvertrglichkeiten: AT1-Rezeptorenblocker(Sartane)

Betablocker

Bestimmte Betablocker reduzieren die Gesamtsterblichkeit

Fr Bisoprolol, Carvedilol, Metoprololsuccinat

nachgewiesen, in Studien fr Herzinsuffizienz-Patienten

(NYHA II-IV), die bereits ACE-Hemmer + Diuretika

erhielten


Fr Patienten ber 70 Jahre alternativ auch Nebivolol

NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013;ZOK = zero order kinetik


Betablocker

Wichtig zu wissen

Blutdrucksenkung

Einschleichen

Sprbarer Wirkeintritt erst

nach drei bis sechs Monaten

Kein selbststndiges Absetzen!

Gewichtskontrolle


33 Nebenwirkungen ...(Fachinfo Beloc ZOK)

(signifikante) Nebenwirkungen

Hyperglykmie

Diarrhoe

Schwindelgefhl

Claudicatio

Bradykardie


7


Spironolacton und Eplerenon

Reduzieren die Gesamtsterblichkeit


KI: Hyperkalimie, schwere Niereninsuffizienz,

Hyponatrimie, Schwangerschaft/Stillzeit

KI: nur fr Eplerenon: Behandlung mit potenten CYP3A4-Inhibitoren (Itraconazol, Clarithromycin, Ketoconazol,

Ritonavir )

Bei allen Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA II- IV) und einer EF 35 %, trotz Therapie mit ACE-Hemmer

(oder Sartan) und Betablocker

bliche Startdosis: 25 mgIqbal et al. EJHF 2014;16:143-150.; McMurray et al. ESC Guidelines heart failure 2012. EHJ 2012;33:1787-1847.



Wichtig zu wissen

Additiv bei fortbestehender

Symptomatik

Symptombesserung erst

nach einigen Wochen bis

Monaten

Antifibrotischer Effekt

Monitoring Kalium +

Nierenfunktion


Salzretention

Hyperkalimie-Gefahr

Spironolacton

Gynkomastie

Interaktionsrisiko

(kaliumsparende Diuretika,

ACE-Hemmer )


Diuretika

Wichtig zu wissen

Bei demen

Verbesserung der

Symptomatik!

Niedrige Ansprechrate in

der Monotherapie

Kontrolle des

Krpergewichts wichtig

Anpassung

Einnahmezeitpunkte nach

Tagesablauf mglich


Einfluss auf

Elektrolythaushalt

Negativer metabolischer

Einfluss

Interaktionsrisiko mit

Lithium und Digitalis


8

Start-/Zieldosen Diuretika


22

Bei geringen demen: Thiazide Bei akuten/ausgeprgten demen: Schleifendiuretika Kombination mglich: "Sequentielle Nephronblockade"


Diuretikum Dosisbereich(mg/Tag)

Wirkeintritt (Std.)

Wirkdauer(Std.)

Thiazide/Derivate

Hydrochlorothiazid 25 - 50 1 - 2 6 - 12

Xipamid 10 - 80 1 24

Schleifendiuretika

Furosemid 40 - 500 0,5 6 - 8

Torasemid 5 - 200 1 6 - 8

.

Neues Prinzip: ARNI(Angiotensin Rezeptor/Neprilysin Inhibitor)

Endogene natriuretische Peptide (ANP, BNP) schtzen vor

Na+/Volumenberlastung (zudem weitere positive, auch

metabolische Effekte, z. B. Lipolyse)

Werden durch neutrale Endopeptidase = Neprilysin (NEP)

abgebaut; NEP baut auch Angiotensin II und (wie ACE)

Bradykinin ab

NEP-Inhibitoren mssen deshalb mit ACE-Hemmer oder

Sartan kombiniert werden, sonst Bradykinin-Anstieg

Mit ACE-Hemmer (Omapatrilat) traten jedoch vermehrt

Angiodeme auf daher mit Sartan kombinieren

Gu et al. J Clin Pharmacol. 2010; 50: 401-414


Entresto

Wichtig zu wissen

Dosierung (2 x tgl.)

- Anfangsdosis: 49 mg/51 mg

- Zieldosis (2 - 4 Wo.): 97 mg/103 mg

Bioverfgbarkeit Valsartan aus Entresto etwa 40 % hher

als aus Diovan u. a. somit entspricht 103 mg Valsartan

aus Entresto 160 mg Valsartan aus Diovan u. a.

Vorbehandlung mit ACE-Hemmer diesen mindestens 36

Stunden vorher absetzen

Nebenwirkungen: vergleichbar mit Sartanen

Gu et al. J Clin Pharmacol. 2010;50:401-14; FachinfoEntresto; November 2015

Cave: Larynxdem = Notfall!


9

Entresto

Wichtige Wechselwirkungen

Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Statinen

Erhhung Statin-Wirkspiegel. Bei Simvastatin wurden

keine klinisch relevanten Wechselwirkungen beobachtet

Bei gleichzeitiger Sildenafil-Gabe starke

Blutdruckabsenkung mglich

berwachung des Kaliumspiegels bei Einnahme

kaliumsparender Diuretika

Vorsicht bei Einnahme von NSAR Nierenfunktion

berwachen

Fachinfo Entrsto Stand Juni 2016


Entresto in europischen Leitlinien

ESC-Leitline (2016)

Grundpfeiler bleibt die Dreifachtherapie (ACE-

Hemmer/Sartan, Betablocker, Aldosteron-Antagonist)

Wenn Symptome auch unter dieser Dreier-Kombination

persistieren, rckt auf der nchsten Stufe bei Patienten mit

einer Auswurffraktion unter 35 % nun die ARNI-Therapie in

den Blickpunkt

Mit hchstem Empfehlungsgrad (Klasse I) sehen die neuen

Leitlinien in diesem Fall den Austausch eines ACE-

Hemmers/Sartans gegen eine Therapie mit

Sacubitril/Valsartan vor.

NVL

Zurzeit in berarbeitungARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 26

Bei spezifischen Indikationen

Anwendung Wichtig zu wissen

Digoxin/DigitoxinChronisch, tachy-arrhythmisches Vorhofflimmern

Dosisanpassung an Gewicht und Nierenfunktion; Kaliumspiegel!

Orale Antikoagulantien

Vorhofflimmern, spezifische Bedingungen

Geringe therapeutische Breite

Amlodipin oder Felodipin

Therapierefraktre arterielle Hypertonie oder Angina pectoris

Nur langsam anflutendeKalziumkanalblocker

IvabradinHF von 70 min-1 (Zulassung 75 min-1!)

NW: lichtbedingte visuelle Symptome


10

Anwendungsbeschrnkungen nach NVL

Unbedingt vermeiden* Langfristige Gabe vermeiden

Selektive COX-2-Hemmer NSAR

Negativ inotropeKalziumkanalblocker**

Phosphodiesterasehemmer

Antiarrhythmika Klasse I und III(Ausnahme Amiodaron)

Carbamazepin

Trizyklika Itraconazol

Amphetamine Corticosteroide

Minoxidil Alphablocker

Glitazone***

Mutterkornalkaloide


* Bei multimorbiden Patienten mit chronischersystolischer Herzinsuffizienz**(Diltiazem,Verapamil) bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz***bei NYHA III-IVSonderfall: Metformin

Herzinsuffizienz und Medikationsmanagement


Effekt der leitliniengerechten Therapie der Herzinsuffizienz

wird auerhalb von Studien, in der tglichen Praxis, oft nicht

erreicht werden.

Hauptgrund: Arzneimittelbezogene Probleme


Arzneimittelbezogene Probleme erkennen, lsen und vermeiden

11

Welche ABP sind bei Herzinsuffizienz besonders relevant?

Im Bereich der Selbstmedikation:

Vorsicht mit dem Einsatz von NSAR!

Interaktionen, Nebenwirkungen:

Bei Herzinsuffizienz-Patienten hufig Polymedikation und

somit erhhte Wahrscheinlichkeit, dass insbesondere ABP in

diesen Bereichen gefunden werden

Mangelnde Therapietreue:

Wichtiger Grund fr unzureichende TherapieeffekteARMIN-Erfahrungsaustausch - Herzinsuffizienz GB AM der ABDA 31

Beispiel fr eine ARMIN-Startintervention


bersicht InteraktionenBewertung ab Mrz 2017


Bewertung: Stand Mrz 2017

x

12

Interaktionen: Ibuprofen



Einnahmetreue verbessern

Medikationsplan

FOKUS APOTHEKER

Information ber Wirkungsweise,

Anwendungsart und Bedeutung

der Arzneimittel

Nachfrage nach Vertrglichkeit

und Einnahmetreue

Ggf. Beratung zu Dosier-

Systemen

FOKUS ARZT

Krankheitsbilder erlutern

berprfung von Diagnosen,

klinische Parameter (z. B.

Kalium, Nierenwerte,

Blutdruck )

Nachfragen zu direkten

Formen der Non-Adhrenz



Medikationsmanagement => kontinuierliche Betreuung desPatienten (mit kontinuierlicher Pflege eines Medikationsplans) Motivation zur korrekten Arzneimitteleinnahme

13

Mgliche Ursachen einer akuten Dekompensation (gem NVL)

Akute Dekompensation: groes Risiko fr den Patienten!

NVL Chronische Herzinsuffizienz Langfassung Version 7, 08 / 2013 S. 79


Akute Dekompensation

Zeichen und Symptome:

Erhhte Atemfrequenz und erhhter Ruhepuls

Atemnot schon bei geringer Belastung

Periphere deme, Bauchumfangszunahme

Gewichtszunahme

Arrhythmien, Tachykardie

Hypotonie

Kalte Extremitten

Geringe Urinausscheidung


Einzel-Symptom ist unspezifisch. Gesamtkonstellation von Symptomen und Befunden macht

die akute Dekompensation sehr wahrscheinlich.

Frhzeitiges Erkennen einer akuten kardialen Dekompensation

Anleitung des Patienten zum Selbstmanagement

des Gewichtes

Anleitung des Patienten zum Messen von Blutdruck und ggf.

Herzfrequenz

Information zu relevanten Symptomen


Zeichen und Symptome einer kardialen Dekompensation frhzeitig erkennen

fotolia bittedankeschoen

14

Zusammenfassung: Besonderheiten des Medikationsmanagements bei Herzinsuffizienz


Zeichen und Symptome einer kardialen Dekompensation frhzeitig erkennen

Arzneimittelbezogene Probleme erkennen, lsen und vermeiden


Anhang


Interessante Links

http://www.ebm-

netzwerk.de/pharmaziebibliothek/wissensdatenbanken/leitlinien

Guter berblick ber Leitlinien mit direkter Verlinkung zu den

Leitlinien der verschiedenen Institutionen

http://leitlinien.dgk.org/pocketleitlinie/

http://www.media4u.com/de/

Pocket-Leitlinien als pdf, zum Teil auch als Print zum kleinen

Preis und als app verfgbar

http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=68195

Kurzer bersichtsartikel zum Thema Herzinsuffizienz, enthlt

tabellarische bersicht mit Start- & Ziel-Dosierungen der

gngigen Wirkstoffe


15

Umgehende Benachrichtigung des betreuenden Arztes (durch den Patienten)

Bei einer Zunahme von > 1 kg ber Nacht oder > 2,5 kg in einerWoche

Bei Schwellungen an den Kncheln oder den Unterschenkeln

Bei anfallsartigem Herzrasen

Wenn Ihr Herz nicht nur kurz "aussetzt", sondern ber einige Minuten oder lnger unregelmig schlgt

Bei Schmerzen oder Engegefhl in der Brust

Bei anhaltendem Husten trotz Einnahme von entsprechenden Medikamenten

Wenn Sie bei Belastung kurzatmig sind.

Wenn Sie aufrecht im Stuhl sitzen mssen, um leichter atmen zu knnen

Wenn Sie nachts nicht mehr flach liegen knnen oder mehrKopfkissen bentigen als gewhnlich

PatientenLeitlinie zur NVL, Version 1.0, 2011


ARMIN-Startintervention: Herzinsuffizienz


Herzinsuffizienz_ARMIN-Erfa_20170410_SkriptfassungFolie zum Fallbeispiel

hrungsaustausch - qz-chemnitz.de · 1 ARMIN Erfahrungsaustausch ARMIN-Medikationsmanagement bei...

Documents

Transcript of hrungsaustausch - qz-chemnitz.de · 1 ARMIN Erfahrungsaustausch ARMIN-Medikationsmanagement bei...