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Informationen zum Zertifizierungsverfahren

TraumaNetzwerk DGU®

Zertifizierung mit System Anmeldung - Onlinecheckliste - Auditvorbereitung - Auditdurchführung - Auditnachbereitung - Zertifikatserstellung/Logos/Siegel - Register

Sehr geehrte Damen und Herren, mit der vorliegenden Informationsbroschüre möchten wir Sie transparent über das Zertifizierungsverfahren TraumaNetzwerk DGU® informieren. Ziel des Zertifizierungsverfahrens TraumaNetzwerk DGU® ist es, jedem Schwerverletzten an jedem Ort zu jeder Zeit bestmögliche Überlebenschancen zu bieten und auch außerhalb von Ballungszentren eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Das von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) 2008 initiierte Projekt dient der Optimierung der Prozess- und Strukturqualität durch eine zertifizierte Vernetzung geprüfter Unfallkliniken (Traumazentren) einer Region. Die Traumazentren verfügen neben fachlichen Kompetenzen über spezielle personelle, strukturelle und apparative Ressourcen, die sich jeweils nach den aktuell gültigen Vorgaben des Weißbuchs Schwerverletztenversorgung richten. Für Ihre Qualitätsarbeit und Zertifizierungsvorbereitung wünschen wir Ihnen viel Erfolg! Prof. R. Hoffmann Prof. J. Sturm G. Gehret Generalsekretär DGU Geschäftsführer AUC Geschäftsführer CERT iQ GmbH

Inhalt

Was ist ein TraumaNetzwerk DGU® Seite 1 Vorteile… Seite 3 Bescheinigung TraumaZentrum DGU® Seite 4 Zertifizierung TraumaNetzwerk DGU® Seite 9 Hinweise zu Kooperationsverträgen Seite 11 TraumaRegister DGU® Seite 14 Oft gestellte Fragen Seite 15 Beispiel Auditplan Seite 19 Ihre Ansprechpartner Seite 20

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Kliniken einer Region schließen sich zur optimierten Versorgung Schwerverletzter in Traumanetzwerken zusammen. Wesentliche Bestandteile eines Netzwerkes sind:

• Definierte Kriterien zur Aufnahme und Weiterverlegung eines Patienten vom Unfallort in ein Traumazentrum

• Der Erhalt und die Verbesserung der flächendeckenden Versorgungsqualität von Schwerverletzten durch verbesserte Kommunikation, abgestimmte Versorgungsstandards und qualitätsgestützte Kooperationen zwischen den Kliniken eines Traumanetzwerks

• Die Steigerung der Effizienz durch Nutzung vorhandener Ressourcen, z.B. Bildung eines regionalen oder überregionalen Traumazentrums unter Beteiligung mehrerer, nah beieinander liegender Einrichtungen

Die Nutzung von Möglichkeiten zur Einrichtung eines Verbundsystems zur Fort- und Weiterbildung Einrichten eines TraumaNetzwerk DGU® Voraussetzung für die Einrichtung eines TraumaNetzwerk DGU® ist zunächst eine eindeutige geographische bzw. regionale Zuordnung. Jedes Netzwerk muss darüber hinaus folgende Kriterien erfüllen:

• mindestens ein überregionales Traumazentrum (ÜTZ) plus 2 regionale (RTZ) und 3 lokale (LTZ) Traumazentren

• alternativ: statt einem ÜTZ, mindestens 2 regionale und 3 lokale Traumazentren in Kooperation mit einem überregionalen Traumazentrum eines anderen TraumaNetzwerk DGU®

• Regelungen zur strukturierten Behandlung von Patienten mit speziellen Verletzungsmustern (Rückenmarksverletzte, Schwerbrandverletzte etc.) müssen vorliegen

Die Zertifizierung eines Traumanetzwerks kann erfolgen, wenn mindestens 50% aller teilnehmenden Kliniken erfolgreich auditiert und bescheinigt wurden. Die Mindestanzahl der teilnehmenden Kliniken darf dabei nicht unterschritten werden. Eine nachträgliche Aufnahme einer Klinik in ein bereits zertifiziertes Traumanetzwerk zu einem späteren Zeitpunkt ist möglich.

Was ist ein TraumaNetzwerk DGU®?

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Eine Klinik muss sich zur Teilnahme an einem TraumaNetzwerk als TraumaZentrum DGU® auditieren und bescheinigen lassen. Es wird differenziert zwischen 3 Stufen: lokalen, regionalen und überregionalen Traumazentren. Die Abstufung entspricht den Anforderungen an die Ausstattung. Die Traumazentren verfügen neben fachlichen Kompetenzen über spezielle personelle, strukturelle und apparative Ressourcen (z.B. Schockraum-Ausstattung). Diese sind im Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung dargelegt und sollen zur Förderung von Qualität und Sicherheit in der Traumaversorgung beitragen (eine vollständige Auflistung können Sie dem Weißbuch Schwerverletztenversorgung entnehmen):

• Die Traumazentren garantieren die Aufnahme von Schwerverletzten rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr.

• Es gibt definierte Kriterien über die Zuweisung eines Schwerverletzten in eine Klinik.

• Alle Schwerverletzten werden nach den Algorithmen evidenzbasierter Leitlinien behandelt.

• Das Projekt TeleKooperation TNW® / TKmed® ermöglicht zukünftig die flächendeckende telemedizinische Kommunikation innerhalb der Traumanetzwerke.

• Alle Kliniken nehmen an internen und externen qualitätssichernden Maßnahmen teil, u.a. am TraumaRegister DGU®.

• Ärzte und Pflegepersonal werden durch Hospitationen, Austauschprogramme und gezielte Fort- und Weiterbildungsprogramme wie z.B. Advanced Trauma Life Support (ATLS®) höher qualifiziert.

Was ist ein TraumaNetzwerk DGU®?

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. . . eines Traumazentrums

• Unabhängige Überprüfung der eigenen Struktur- und Prozessabläufe nach den im Weißbuch

Schwerverletzten-Versorgung festgelegten Qualitäts- und Versorgungsstandards Demnach verfügen Traumazentren neben hohen fachlichen Kompetenzen über besondere personelle, strukturelle und apparative Ressourcen für die Schwerverletztenversorgung.

• Jährliches Benchmarking und externe Qualitätssicherung auf Grundlage der im TraumaRegister DGU® eingegebenen Daten

. . . im TraumaNetzwerk DGU®

• Unterstützung bei der Behandlung von komplexen Verletzungsmustern

• Übernahmegarantie (z.B. bei Schädelhirntraumata) mit den überregionalen Zentren im Netzwerk

• Gemeinsame Fort- und Weiterbildungsprogramme sowie Hospitationen

• Einbindung in ein interprofessionelles und interdisziplinäres Qualitätsmanagement

. . . für den Rettungsdienst

• Einbindung in Absprache mit dem primären und sekundären Schwerverletztentransport

• Regelungen zur Auswahl der Zielklinik für den Patienten (Verletzungskriterienkatalog)

• Aufnahmegarantie durch die zertifizierten Kliniken

• Übernahme des Patienten nach im Netzwerk festgelegten Behandlungsempfehlungen

• Einbindung in die Qualitätszirkelarbeit der Traumanetzwerke (Feedback zum Prozessmanagement und zu Behandlungsergebnissen)

Vorteile . . .

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Bescheinigung TraumaZentrum DGU®

Anmeldung Wenn Sie Ihre Klinik zur Teilnahme am TraumaNetzwerk DGU® anmelden möchten, setzen Sie sich bitte mit der AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH, Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen – Bereich TNW in Verbindung. Folgende Angaben werden von Ihnen benötigt (per E-Mail an [email protected]):

• Klinikname und Anschrift

• Geschäftsführer mit E-Mail-Adresse

• Abteilungsname

• Chefarzt der Abteilung mit E-Mail-Adresse

• Ansprechpartner für das TraumaZentrum mit E-Mail-Adresse und Telefonnummer

• Angestrebte Traumastufe (lokal, regional oder überregional)

• TraumaNetzwerk, dem die Klinik angehören möchten Falls das Netzwerk, dem Sie angehören möchten, bereits zertifiziert ist, nehmen Sie bitte vorher mit dem Sprecher des TraumaNetzwerks Kontakt auf. Zur Aufnahme in das gewünschte TraumaNetzwerk füllen Sie bitte das Formular „Antrag auf nachträgliche Aufnahme in ein zertifiziertes TraumaNetzwerk DGU“ aus (siehe Punkt „Antrag zur Aufnahme in ein bereits zertifiziertes TNW“, S. 5) und senden dies an die AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen - Bereich TNW.

TraumaPortal Sobald die vollständigen Daten (per E-Mail an: [email protected]) eingegangen sind, wird Ihr TraumaZentrum im TraumaPortal angelegt. Die Ansprechpartner erhalten umgehend eine Information und die Zugangsdaten per E-Mail. Unter dem Link https://intern.dgu-traumanetz.de/intern/de/login/index.jsp können sich die Ansprechpartner mit den mitgeteilten Daten einloggen. Der gesamte Prozess wird dort abgebildet (linkes Menu „TraumaNetzwerk DGU®“). Unter „Einrichten TZ“ finden Sie alle den Prozess betreffenden Informationen sowie unter „Informationen/Download“ weitere nützliche Unterlagen.

Vertrag

Sobald Sie sich im TraumaPortal eingeloggt haben, finden Sie unter „TraumaNetzwerk DGU“ � „Einrichten TZ“ alle benötigten Dokumente. Den Vertrag können Sie herunterladen, in dem Sie auf der rechten Seite auf das PDF-Symbol klicken. Sobald Sie den Vertrag heruntergeladen haben, drucken Sie ihn bitte aus und lassen ihn durch Ihre Geschäftsführung unterschreiben. Den unterschriebenen Vertrag senden Sie bitte an die AUC Geschäftsstelle in München: AUC – Akademie der Unfallchirurgie GmbH

Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Wilhelm-Hale-Straße 46b 80639 München Der Eingang des Vertrags wird im TraumaPortal mit Eingangsdatum vermerkt.

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Rechnung Nach Vertragseingang geht Ihnen durch die AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH eine Rechnung über die Zertifizierungsgebühr zu. Zeitgleich erhält das zuständige Zertifizierungsunternehmen eine Benachrichtigung. Bitte beachten Sie, dass eine Prüfung Ihrer zur Auditvorbereitung eingereichten Unterlagen (Checkliste usw.) erst nach Eingang von Vertrag und Zahlung erfolgt.

Zertifizierungsunternehmen Mit der Zertifizierung Ihrer Klinik beauftragt die AUC ein unabhängiges externes Zertifizierungsunternehmen, welches durch die Deutsche Akkreditierungsstelle GmbH (DAkkS) akkreditiert ist.

Einstufung Nachdem ein Zugang zum TraumaPortal generiert wurde, können Sie die von Ihnen gewünschte Einstufung Ihrer Klinik unter „Einrichten TZ“ � „Beantragte Einstufung“ vornehmen (lokales, regionales oder überregionales Traumazentrum). Klicken Sie dazu bitte in der Zeile „Beantragte Einstufung“ ganz rechts auf den blauen Editierstift und wählen die gewünschte Einstufung aus. Bitte beachten Sie, dass die Bearbeitung der Checkliste erst möglich ist, nachdem Sie eine Einstufung ausgewählt haben.

Checkliste Unter „Einrichten TZ“ finden Sie direkt unter dem Punkt „Beantragte Einstufung“ den Punkt „Checkliste“. Dort können Sie mit einem Klick auf den an der rechten Seite befindlichen Editierstift beginnen, die Checkliste online zu bearbeiten. Dazu muss der Vertrag noch nicht vorliegen. Wenn Sie alle Informationen und Angaben in der Checkliste ausgefüllt haben, können Sie die Checkliste durch einen Klick auf den Button „Zur Prüfung einreichen“ direkt an das zuständige Zertifizierungsunternehmen senden. Dieses wird, sofern Vertrag und Zahlung eingegangen sind, mit der Prüfung der Checkliste beginnen. Sofern alle Angaben korrekt sind und alle Unterlagen vorliegen, setzt sich das Zertifizierungsunternehmen bezüglich eines Audittermins mit Ihnen in Verbindung. Sollte bei der Prüfung der Checkliste auffallen, dass Unterlagen oder Angaben fehlen, wird sich das Zertifizierungsunternehmen mit Ihnen in Verbindung setzen. Die Checkliste kann bei Bedarf wieder zur Bearbeitung im Portal freigegeben werden. Wenn Sie die Checkliste ausdrucken möchten, können Sie dies über das PDF-Icon rechts neben dem Editierstift tun.

Antrag zur Aufnahme in ein bereits zertifiziertes TNW Um einem bestehenden TraumaNetzwerk beizutreten, muss der „Antrag auf nachträgliche Teilnahme an einem zertifizierten TraumaNetzwerk DGU“ aufgefüllt werden. Lassen Sie diesen bitte vom Chefarzt der unfallchirurgischen Abteilung Ihrer Klinik sowie dem Sprecher des gewünschten TraumaNetzwerks unterschreiben und senden Sie ihn an die AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen: AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen

Wilhelm-Hale-Str. 46b 80639 München Sobald der Antrag vorliegt und Ihre Klinik als TraumaZentrum DGU® bescheinigt ist, wird durch AKUT über die Aufnahme in das gewünschte TraumaNetzwerk entschieden.

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Audittermin Nach abschließender positiver Prüfung der eingereichten Unterlagen erhalten Sie durch das Zertifizierungsunternehmen eine Bewertung der Checkliste. Diese Bewertung kann Hinweise zu noch offenen Aufgaben bzw. fehlenden Dokumenten beinhalten. Diese sind ausgewiesen und mit einer Frist zur Bearbeitung versehen. Das Zertifizierungsunternehmen wird Sie zur Vereinbarung des Termins für die Begehung vor Ort kontaktiert.

Vorbereitungen zum Auditbesuch Am Tag des Audits müssen folgende Unterlagen vorgehalten werden:

• Ausgefüllt Checkliste

• Protokolle der innerklinischen Qualitätszirkel, sofern bereits welche stattgefunden haben

• Dienstpläne der UCH/ACH/NCH/ANÄ/Pflege (Pläne der letzten 3 Monate)

• Nachweis der ATLS-Kursteilnahme (oder eines anerkannten ATLS-äquivalenten Kurses) Ihrer Mitarbeiter

• Maßnahmen zur Einrichtung telemedizinischer Vernetzung (z.B. TeleKooperation TNW®)

• Nachweis zur Durchführung psychosomatischer/psychotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen

• Meldeliste multiresistenter Keime/KH Hygiene-Bericht

• Hausinterne Transfusionsleitlinien/SOP

• Sofern schon vorhanden: Online-Qualitätsbericht aus dem TraumaRegister DGU® Im Vorfeld des Auditbesuches erhalten Sie vom zuständigen Zertifizierungsunternehmen eine Liste der vorzulegenden Dokumente. Bitte beachten Sie, dass Sie aufgefordert werden können, noch weitere Dokumente, als die hier genannten, bereit zu halten.

Fallzahlen und Fallkontrolle Anders als im Erst-Audit werden ab dem Re-Audit die Eingaben in das TraumaRegister berücksichtigt. In diesem Zusammenhang sind zwei Dinge zu beachten: 1) Bei regionalen und überregionalen Traumazentren wird die Gesamtzahl der eingegebenen Polytraumata ab

einem ISS≥16 berücksichtigt. Regionale Traumazentren benötigen eine Mindestfallzahl von 20 Fällen mit ISS≥16, überregionale Traumazentren eine Mindestfallzahl von 40 Fällen mit ISS≥16.

2) Am Audittag wird durch den Auditor vor Ort eine Fallkontrolle durchgeführt. Bei dieser Fallkontrolle werden

Patientenakten eingesehen und die Angaben mit den eingegebenen Daten im TraumaRegister DGU® verglichen. Der Fokus liegt hierbei auf Vollständigkeit und Korrektheit der Daten. Sobald der Audittermin feststeht, erhält die Klinik durch die AUC Geschäftsstelle Register und Forschungskoordination eine Übersicht über 8 Patientenakten, die am Audittag vorgehalten werden müssen. Der Auditor wählt vor Ort 5 der 8 Patientenakten aus und prüft diese. Sollten wesentliche Abweichungen festgestellt werden, kann die Klinik zu einer Korrektur der seit der letzten Auditierung im Traumaregister eingegebenen Daten veranlasst werden.


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Auditbesuch Am Tag des Audits kommt der für Sie zuständige Auditor zu Ihnen in die Klinik, um sich vor Ort ein Bild von Ihrem Haus zu machen. Der Termin dauert in der Regel etwa 5 Stunden. Gemeinsam werden Sie sich Schockraum, Intensivstation, Hubschrauberlandeplatz (falls vorhanden) und weitere für einen Traumapatienten relevante Stationen anschauen. In einem gemeinsamen Gespräch werden die Unterlagen besprochen und offene Fragen geklärt (Beispiel-Auditplan siehe S. 19). Bitte beachten Sie, dass der Auditor nach dem Audit keine verbindliche Aussage zum Ergebnis treffen kann. Um Fehler zu vermeiden, kann dies erst nach der Auswertung aller Ergebnisse und Sichtung aller Unterlagen erfolgen. Nach dem Audit wird durch den Auditor ein ausführlicher Auditbericht verfasst. Dieser enthält eine abschließende Bewertung mit Darstellung eventueller Abweichungen, Feststellungen oder Empfehlungen. Nach Prüfung und Freigabe wird er Ihnen durch das Zertifizierungsunternehmen zugestellt.

Nacharbeit Wird während des Audits festgestellt, dass wesentliche Abweichungen von den zu erfüllenden Vorgaben vorliegen oder im Audit vorzulegende Dokumente fehlen, kann der Auditor eine Nacharbeit fordern. Die Klinik muss der Nacharbeit innerhalb von 6 Wochen und unaufgefordert nachkommen.

Nachaudit Sollte während des Audits festgestellt werden, dass wesentliche Abweichungen von den zu erfüllenden Vorgaben vorliegen, deren Behebung oder Verbesserung nur durch eine erneute Bewertung vor Ort überprüft werden kann, findet ein Nachaudit statt. Diese erneute Bewertung der Konformität findet spätestens 6 Monate nach erfolgtem ersten Audit statt.

Stellungnahmen Seit dem 01.04.2015 prüft ein Fachbeirat nach dem Audit sämtliche den Vorgang betreffenden Unterlagen. Jedes Netzwerk ist einem Fachbeiratsmitglied zugeordnet. Die Fachbeiräte sichten die Unterlagen und geben eine Stellungnahme dazu ab. Diese Stellungnahme wird daraufhin mit sämtlichen Unterlagen an den jeweils zuständigen TraumaNetzwerk-Sprecher und Bundeslandmoderatoren gesandt. Diese können ebenfalls eine Stellungnahme abgeben. Sollte es in diesem Prozess zu unterschiedlichen Einschätzungen (Zertifizierungsunternehmen, Fachbeirat, Sprecher, Bundeslandmoderator) kommen, wird der Fall in der nächsten Sitzung des „Arbeitskreis zur Umsetzung TraumaNetzwerk DGU®“ (AKUT) besprochen. Die letztendliche Entscheidung fällt das zuständige Zertifizierungsunternehmen. Insgesamt ist ab Audittermin vor Ort bis zur Mitteilung des Ergebnisses mit einer Dauer von etwa 4-6 Wochen zu rechnen.

Schlichtungsverfahren Wenn das Traumazentrum die Anforderungen zur Bescheinigung – auch nach Nacharbeit oder Nachaudit - nicht erfüllt, wird dies durch das Zertifizierungsunternehmen mitgeteilt. Die Klinik kann dagegen innerhalb von 30 Tagen Einspruch beim Zertifizierungsunternehmen einlegen. Der Sachverhalt wird daraufhin erneut geprüft und bewertet. Sollte die abschließende Entscheidung nicht im Sinne der Klinik sein, kann innerhalb von 30 Tagen nach Mitteilung der endgültigen Entscheidung schriftlich eine Schlichtung beim Zertifizierungsunternehmen beantragt werden.


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Erteilung der Bescheinigung und Erhalt des Zertifikates Nach erfolgreicher Auditierung teilt Ihnen nach etwa 4-6 Wochen das zuständige Zertifizierungsunternehmen schriftlich das Ergebnis mit. Im Anschluss daran erhalten Sie zwei Dokumente: 1) Die Bescheinigung für Ihre Klinik, dass Sie das Auditverfahren zum TraumaZentrum DGU® bestanden haben

und alle Anforderungen erfüllen sind. Das Datum darauf gibt an, bis wann die Bescheinigung für Ihr Traumazentrum gültig ist.

2) Das Zertifikat bestätigt Ihnen die Zugehörigkeit zu einem zertifizierten TraumaNetzwerk DGU®. Das Datum

auf dem Dokument bezieht sich auf den Ablauf der Zertifizierung des TraumaNetzwerks, dem Ihre Klinik angehört.

Bitte beachten Sie, dass eine Re-Auditierung mit Ablauf der Bescheinigung notwendig wird. Dies ist unabhängig von der Zertifikatslaufzeit des Netzwerks. Eine Übersicht über die bescheinigten TraumaZentren finden Sie unter www.traumanetzwerk-dgu.de. Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an die AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen – Bereich TNW (Telefon: 089 - 8905376 21, E-Mail [email protected]).


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Zertifizierung TraumaNetzwerk DGU®

Anmeldung eines TraumaNetzwerk DGU® Um ein TraumaNetzwerk DGU® anzumelden, wendet sich der Sprecher eines Netzwerks an die AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen – Bereich TNW. Folgende Informationen werden zur Registrierung benötigt:

• Name des TraumaNetzwerk DGU®

• Name und E-Mail-Adresse des Sprechers und stellvertretenden Sprechers

• Teilnehmende Kliniken (Name, Anschrift, Ansprechpartner mit E-Mail-Adressen)

• Datum des Initiierungstreffens und des 2. Treffens inklusive Protokolle Nach Mitteilung an die AUC erfolgt eine Prüfung durch AKUT. Sofern alle Anforderungen erfüllt sind, wird eine Freigabe des Netzwerks erteilt. Im Anschluss daran werden das TraumaNetzwerk und die teilnehmenden Kliniken online im TraumaPortal angelegt. Die Ansprechpartner der Kliniken erhalten eine Systemnachricht mit den Zugangsdaten zu ihrer jeweiligen Klinik. Sprecher und stellvertretender Sprecher erhalten die Zugangsdaten für die Ansicht und Bearbeitung des Netzwerks.

Voraussetzungen für eine Zertifizierung Ein TraumaNetzwerk DGU® muss insgesamt aus mindestens 6 Traumazentren bestehen:

• 1 überregionales Traumazentrum

• 2 regionale Traumazentren

• 3 lokale Traumazentren Um eine optimale und schnelle Versorgung schwerverletzter Patienten zu gewährleisten, sollte ein Erreichen eines Schwerverletzten vom Unfallort zu einer der Kliniken des Netzwerks innerhalb von 30 Minuten möglich sein. Die Grenzen des Traumanetzwerks können sich an den Grenzen der Bezirkslandesärztekammer orientieren. Die Kliniken innerhalb eines Netzwerkes sollten bereits kooperative Absprachen getroffen haben. Zur erfolgreichen Zertifizierung als TraumaNetzwerk DGU® müssen mindestens 50% der teilnehmenden Kliniken erfolgreich bescheinigt worden sein. Dabei darf die Mindestteilnehmerzahl der Kliniken für ein Netzwerk nicht unterschritten werden.

Sprecher und stellvertretender Sprecher In den Aufgabenbereich eines Sprechers fallen: 1. Vorbereitung und Durchführung des Zertifizierungsprozesses 2. Organisation und Durchführung der halbjährlichen Netzwerketreffen 3. Stellungnahme zu den Unterlagen der Auditierung eines Traumazentrums im Netzwerk Sprecher und stellvertretender Sprecher eines Netzwerks werden im Zuge des Initiierungstreffens von allen teilnehmenden Kliniken gewählt. Die Amtszeit beträgt 3 Jahre (eine Zertifizierungsperiode). Nach Ablauf dieses Zeitraums finden Neuwahlen im Rahmen des halbjährlichen Qualitätszirkels statt. Bitte teilen Sie einen personellen Wechsel von Sprecher oder stellvertretendem Sprecher möglichst umgehend der AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen – Bereich TNW mit (per E-Mail an [email protected]).

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Zertifizierung TraumaNetzwerk DGU®

Zertifizierungsunternehmen Mit der Zertifizierung der Netzwerke beauftragt die AUC ein unabhängiges externes Zertifizierungsunternehmen, welches durch die Deutsche Akkreditierungsstelle GmbH (DAkkS) akkreditiert ist.

Vorbereitung zur Zertifizierung Im TraumaPortal können Sprecher oder stellvertretender Sprecher unter dem Punkt „TraumaNetzwerk DGU®“ � „Einrichten TNW“ beginnen, die TNW-Vereinbarung auszufüllen. Hierbei ist besonders auf die Vollständigkeit der Unterschriften aller teilnehmenden Kliniken sowie der Trauma-Handynummern zu achten. Die Ansprechpartner der einzelnen Kliniken haben die Aufgabe, ihre Klinik zeitnah erfolgreich bescheinigen zu lassen (vgl. S. 4ff dieser Broschüre). Sobald alle Kliniken (mindestens aber 50%) erfolgreich als TraumaZentrum DGU® bescheinigt wurden, kann die TNW-Vereinbarung inkl. der geforderten Unterlagen im TraumaPortal online eingereicht werden.

Zertifizierung Sobald die nötigen Unterlagen eingereicht wurden, startet die formelle Prüfung durch das Zertifizierungsunternehmen. Bei Unklarheiten oder fehlenden Angaben setzt sich das Zertifizierungsunternehmen direkt mit dem Sprecher oder dem stellvertretenden Sprecher des Netzwerks in Verbindung. Nach erfolgreicher formeller Prüfung werden die Unterlagen zur fachlichen Prüfung an AKUT weitergeleitet. Nach positiver Bewertung erhält der Sprecher oder stellvertretende Sprecher durch das Zertifizierungsunternehmen eine schriftliche Benachrichtigung sowie eine Auflistung der am Netzwerk beteiligten Kliniken mit jeweiliger Traumastufe mit der Bitte um Freigabe. Nach Erteilung der Freigabe werden die Zertifikate gedruckt und dem Sprecher zugesandt. Gerne kann ein Mitglied von AKUT an der offiziellen Zertifikatübergabe (Erstzertifizierung) teilnehmen. Sofern gewünscht, melden Sie sich bitte bei der AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen - Bereich TNW (E-Mail: [email protected]).

TraumaNetzwerk-Initiierung im Ausland Es besteht die Möglichkeit, auch über die Grenzen Deutschlands hinaus ein TraumaNetzwerk DGU® zu etablieren und zertifizieren zu lassen. Dabei müssen selbstverständlich die jeweiligen Landesstrukturen berücksichtigt werden. Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an die AUC Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen – Bereich TNW (Telefon: 089 - 8905376 21, E-Mail [email protected]).

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Sollten Traumazentren nicht die im Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung geforderten Fachdisziplinen als Hauptabteilungen im Haus haben, muss die Anwesenheit eines Facharztes der betreffenden Disziplin über einen Kooperationsvertrag geregelt werden. Die Anforderungen an Kooperationsverträge sind für regionale und überregionale Traumazentren unterschiedlich. Die aktuell gültige Fassung des Weißbuchs Schwerverletzten-Versorgung muss dabei stets Beachtung finden. Um Sie bei der Erstellung von Kooperationsverträgen zu unterstützen, finden Sie im Folgenden Informationen zu den wichtigsten Inhalten. Grundsätzliche Voraussetzungen sind:

• Akut- und Weiterbehandlung vor Ort

• Weiterverlegung nur in begründeten Ausnahmefällen (z.B. sekundäre Weiterverlegung zur ECMO-Therapie)

• Anwesenheit eines in der Notfallversorgung seines Faches kompetenten Facharztes innerhalb von 30 Minuten

Welche Inhalte müssen in einem Kooperationsvertrag geregelt werden? 1. Vertragsparteien 2. Kooperationsgrund (Grundlage: Anforderungen des Weißbuchs Schwerverletzten-Versorgung an ein

erweitertes Schockraumteam - Präambel) 3. Inhalte der Kooperation:

a) Definition des Leistungsumfangs in Konsiliarverträgen (keine Verlegung in eine andere Klinik, Behandlung erfolgt vor Ort. In der Klinik müssen die notwendigen strukturellen Ressourcen für die operative Versorgung und intensivmedizinische Betreuung vorhanden sein.)

b) Leistungsumfang bei Verlegungsverträgen (Verlegung in eine andere Klinik, Behandlung erfolgt nicht vor Ort. In der Verlegungsklinik müssen die notwendigen strukturellen Ressourcen für die operative Versorgung und intensivmedizinische Betreuung vorhanden sein. Die im Weißbuch unter Punkt 4.2. genannten Vorgaben müssen Anwendung finden.)

4. Verpflichtung zur Unterrichtung des Traumazentrums durch den Kooperationspartner, sollte die vereinbarte

Leistung (Konsil/Verlegung) aus einem wichtigen Grund nicht möglich sein. 5. Unterschriften der Geschäftsführer und Klinikdirektoren Grundsätzlich ist es sinnvoll, in Kooperationsverträgen auch die folgenden Punkte zu regeln, sofern erforderlich:

• Vergütung und Abrechnung

• Kündigungsfristen

Hinweise zu Kooperationsverträgen

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Vorgaben für regionale Traumazentren Die Fachdisziplinen Neurochirurgie und Gefäßchirurgie sollten in einem regionalen Traumazentrum mit dem erweiterten Schockraumteam vor Ort sein. Alternativ kann die Zusammenarbeit über einen Kooperationsvertrag geregelt werden. Folgende Kooperationen können zur Anwendung kommen: 1. Kooperations-/Verlegungsvereinbarung mit der bettenführenden Abteilung einer anderen Klinik, die Mitglied

im eigenen TraumaNetzwerk ist:

a) Die zeitnahe Übernahme des Patienten muss 24 Stunden an 365 Tagen gewährleistet sein. b) Der Verlegungsweg muss innerhalb von 30 Minuten (bodengebunden) von der verlegenden in die

kooperierende Klinik gewährleistet werden (siehe Weißbuch 2012, S.27). c) Die aufnehmende Klinik muss in der Lage sein, auch alle weiteren Verletzungen zu versorgen (RTZ/ÜTZ). d) Eine telemedizinische Kooperation mit der kooperierenden Klinik muss vorhanden sein (die

entsprechenden Transferzeiten bei der Datenübermittlung sind zu beachten). e) Die Vorgaben des Weißbuchs Schwerverletzten-Versorgung in der jeweils gültigen Fassung sind zu

berücksichtigen

2. Konsiliar-Kooperationsvertrag mit einer Klinik:

a) Alle Kooperationsverträge sind nur mit einer Klinik zulässig, die mindestens in der gleichen Traumastufe bescheinigt ist.

b) Der Konsiliararzt muss kompetent in der Notfallversorgung seines Faches sein. c) Die Anwesenheit eines Konsiliar-Facharztes im Schockraum muss innerhalb von 30 Minuten

bodengebunden gewährleistet sein. d) Eine Rufbereitschaft von 24 Stunden an 365 Tagen bzw. zu den benötigen Zeiten (z.B. am Wochenende

oder nachts) muss vollumfänglich sichergestellt sein. e) Eine Primär- und Weiterbehandlung vor Ort, z.B. Neurochirurgische Intervention und Neuromonitoring,

ist möglich.

3. Belegarzt mit eigener Praxis und Betten im RTZ:

a) Eine Kooperation ist nur mit mehreren Fachärzten (mindestens 3) möglich. b) Der Belegarzt muss kompetent in der Notfallversorgung seines Faches sein. c) Die Anwesenheit eines Konsiliar-Facharztes im Schockraum muss innerhalb von 30 Minuten

bodengebunden gewährleistet sein.

d) Eine Rufbereitschaft von 24 Stunden an 365 Tagen bzw. zu den benötigen Zeiten (z.B. am Wochenende oder nachts) muss vollumfänglich sichergestellt sein.

e) Eine Primär- und Weiterbehandlung vor Ort, z.B. Neurochirurgische Intervention und Neuromonitoring, ist möglich.


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Vorgaben für überregionale Traumazentren Bei überregionalen Traumazentren müssen alle Fachdisziplinen als Hauptabteilungen im Haus vorhanden sein. In Ausnahmefällen können Konsiliar-Kooperationsverträge mit bettenführenden Abteilungen oder geeigneten Belegarztpraxen mit Betten im ÜTZ geschlossen werden.

Kooperationsverträge sind nur für folgende Fachdisziplinen zulässig:

• Thorax-/Herzchirurgie

• Augenheilkunde

• Urologie

• HNO/MKG

• fakultativ: Gynäkologie, Plastische Chirurgie, Handchirurgie, Kinderchirurgie/Pädiatrie

Weitere Informationen zu den Vorgaben für Traumazentren finden Sie im Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung in der jeweils gültigen Fassung (Ausgabe 2012: Seiten 14 bis 18).


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Alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sind im Rahmen der sogenannten Externen Qualitätssicherung verpflichtet, bestimmte Leistungen zu dokumentieren. Das TraumaRegister DGU® ermöglicht den Klinken, diese Qualitätssicherung mit angemessenem Aufwand in einem komplexen Bereich der Unfallchirurgie umzusetzen. Die teilnehmenden Kliniken dokumentieren ihre Schwerverletzten und erhalten dafür einmal jährlich einen ausführlichen Qualitätsbericht. Dieser enthält neben Angaben zur Prozessqualität (z.B. Dauer bis zur Durchführung von Ganzkörper-CT oder erstem Notfalleingriff) auch vergleichende Aussagen zur Ergebnisqualität (z.B. die Überlebensrate). Dies soll einen Vergleich mit den Zahlen anderer Häuser ermöglichen und so die Standortbestimmung hinsichtlich der eigenen Qualitätsbemühungen unterstützen. Dem TraumaNetzwerk DGU® zugehörige Kliniken nehmen im Rahmen der Qualitätssicherung verpflichtend am Register teil. Die Qualität der Dateneingabe wird durch regelmäßige Audits überprüft. Als eines der größten Schwerverletztenregister weltweit hat das TraumaRegister DGU® seit seiner Gründung 1993 mit über 700 Kliniken im In- und Ausland rund 200.000 Patienten eingeschlossen. Registerstruktur Beim TraumaRegister DGU® handelt es sich um eine zentrale Datenbank, in die Kliniken über eine webbasierte Anwendung pseudonymisierte Behandlungsdaten von Schwerverletzten eingeben. Die Daten stammen aus den vier aufeinanderfolgenden Phasen Präklinik, Schockraum und OP, Intensivstation sowie Entlassung. Sie beinhalten detaillierte Informationen über Demografie, Verletzungsmuster, Komorbiditäten, präklinisches und klinisches Management, intensivmedizinischen Verlauf und wichtige Laborbefunde einschließlich Transfusionsdaten. Weiterhin enthält das Register Daten zum Outcome wie beispielsweise der Zustand des Patienten nach Entlassung. Einschlusskriterium In das TraumaRegister DGU® einzuschließen sind alle über den Schockraum aufgenommen Patienten mit anschließender Intensiv- oder IMC-Überwachung und alle Patienten, die die Klinik mit Lebenszeichen erreichen und vor Aufnahme auf die Intensivstation versterben. Außerdem sind alle zuverlegten Patienten im Register zu dokumentieren, für die in der erstbehandelnden Klinik bereits eine Dokumentation im TraumaRegister DGU® angelegt wurde.

TraumaRegister DGU®

AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH

Geschäftsstelle Register und Forschungskoordination

Krankenhaus Köln-Merheim, Haus 32 Ostmerheimer Str. 200 51109 Köln Tel.: 0221 888 239 10 Fax: 0221 888 239 22 www.auc-online.de www.traumaregister-dgu.de Ansprechpartner: Ulrike Isserstedt und Michael Kalsen

Kontakt 0221 888 239 10 [email protected]

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Anmeldung

Was ist der Unterschied zwischen Bescheinigung und Zertifizierung? Kliniken werden auditiert und als TraumaZentrum DGU® bescheinigt. Bescheinigte Kliniken schließen sich zusammen und bilden ein Netzwerk, dass als TraumaNetzwerk DGU® zertifiziert wird. Nach der Zertifizierung des Netzwerks erhalten alle daran beteiligten bescheinigten Kliniken ein Zertifikat. Die Laufzeit des Zertifikats richtet sich nach dem Datum der Zertifizierung des Netzwerks und kann deutlich von der Laufzeit der Bescheinigung einer Klinik abweichen. Der Zyklus der Auditierung einer Klinik richtet sich nach dem Datum der Bescheinigung. Wer ist unser Ansprechpartner für den Auditierungsprozess? Bei Fragen zu Vertrag, Anmeldung, TraumaPortal, Rechnung und grundsätzlichen Informationen zu den Verfahren stehen Ihnen die Ansprechpartnerinnen der AUC gerne zur Verfügung (Kontakt siehe S. 20). Zu Fragen, die die Checklistenprüfung oder den Ablauf und die Planung des Vor-Ort-Besuchs betreffen, können Sie sich gerne an CERT iQ wenden (Kontakt siehe S. 20). Welche Kosten entstehen für die Bescheinigung als TraumaZentrum DGU®?

Das Entgelt für die Auditierung einer Klinik beträgt 5.000,00 € zzgl. USt. Darüber hinaus fällt ab dem 2. Jahr der Bescheinigung eine jährliche Gebühr für das TraumaRegister DGU® i.H.v.

650,00 € zzgl. USt an.

Können auch ausländische Klinken als TraumaZentrum DGU® bescheinigt werden? Ja, ausländische Kliniken können als TraumaZentrum DGU® bescheinigt werden. Das Verfahren läuft äquivalent zu den Bedingungen für deutsche Kliniken. Unterschiedlich sind die Voraussetzungen in der Facharztausbildung und der Weiterbildungsermächtigung. Hier müssen die jeweiligen landesspezifischen Gegebenheiten beachtet werden. Zusätzlich zur Vergütung für die Bescheinigung (siehe Absatz „Welche Kosten entstehen für die Bescheinigung

als TraumaZentrum DGU®?“) wird eine einmalige Lizenzgebühr i.H.v. 2.000,00 € zzgl. USt. erhoben. Diese ist bei Abschluss des Vertrages mit der AUC fällig. Kann man als Klinik auch nachträglich einem bereits zertifizierten TraumaNetzwerk DGU® beitreten? Ja, dies ist möglich. Folgen Sie dazu bitte dem Ablauf für die Bescheinigung eines TraumaZentrums (ab S. 4 dieser Broschüre). Bei Fragen können Sie sich gerne an die AUC Geschäftsstelle Netztwerke und Versorgungsstrukturen - Bereich TNW entweder per Telefon 089 - 8905376 21 oder E-Mail [email protected] wenden.

Oft gestellte Fragen

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Aus wie vielen Kliniken muss ein TraumaNetzwerk DGU® mindestens bestehen? Ein TraumaNetzwerk muss mindestens aus 6 Kliniken bestehen: 1 überregionales Traumazentrum, 2 regionale Traumazentren und 3 lokale Traumazentren. Falls im gewünschten TraumaNetzwerk DGU® kein überregionales Traumazentrum vorhanden ist, muss mit einem in der Nähe befindlichen, in einem angrenzenden Netzwerk organisierten überregionalen Traumazentrum ein Kooperationsvertrag geschlossen werden. Ist die Zertifizierung eines TraumaNetzwerk DGU® kostenpflichtig? Nein, es fallen für die Zertifizierung eines TraumaNetzwerks keine zusätzlichen Kosten an. Auditvorbereitung Welche Dokumente benötige ich, um die Checkliste einzureichen? Zur Vereinfachung der Abläufe müssen mit der onlinebasierten Checkliste folgende Dokumente (mögliche Formate sind: ".jpg", ".pdf", ".png", ".txt") in das Portal hochgeladen werden:

• Kooperationsverträge, soweit benötigt

• Weiterbildungsermächtigung Chefarzt UCH

• Interdisziplinäre Schockraum Leitlinie inkl. Unterschriften aller Chefärzte

• Transfusionsleitlinie – Massentransfusion bei traumatischem Schock

• Dokumentationsbogen Schockraum

• Protokolle Qualitätszirkel der letzten 3 Jahre

• Fakultativ: ATLS-Zertifikate Von wem erhalten wir Rückmeldung nach Einreichen der Checkliste? Das Zertifizierungsunternehmen CERT iQ bewertet die Angaben der Checkliste und gibt Ihnen per E-Mail Rückmeldung dazu. Wann erhalten wir die Auswahl der Fallkontrollen für das Audit? Etwa 4 Wochen vor dem geplanten Audittermin erhalten Sie eine Auflistung von 8 Patientenakten durch die AUC Geschäftsstelle Register und Forschungskoordination, die am Audittag vorgehalten werden müssen. Die Auflistung steht ab diesem Zeitpunkt zum Download im TraumaPortal zur Verfügung. Beim Vor-Ort-Besuch wählt der Auditor 5 Patientenakten aus und prüft diese. Wann erhalten wir den Auditplan? Der Auditplan wird von der Zertifizierungsstelle erstellt und Ihnen ca. 4 Wochen vor dem geplanten Audittermin zugesandt.


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Ist für die Bescheinigung als TraumaZentrum DGU® die Verwendung eines QM-Systems, wie z.B. ISO 9001, Bedingung? Nein, die Teilnahme an einem QM-System wie ISO 9001 oder KTQ ist keine Voraussetzung für die Bescheinigung. Die Bescheinigung wird in einem eigenständigen Verfahren vergeben und ist nicht als Add-On konzipiert. Allerding muss das TraumaZentrum DGU® einem Qualitätssicherungssystem folgen und dieses an die Forderungen des Weißbuchs Schwerverletzten-Versorgung zu Strukturen, Maßnahmen und Prozessen anpassen. Ist die Mitgliedschaft in einer Fachgesellschaft eine Voraussetzung für die Bescheinigung? Nein, für die Bescheinigung als TraumaZentrum DGU® muss keiner der beteiligten Ärzte Mitglied einer Fachgesellschaft sein. Auditdurchführung Kann ein TraumaZentrum auch in Verbindung mit einem AltersTraumaZentrum auditiert werden? Ja, eine gemeinsame Auditierung ist an 2 aufeinanderfolgenden Tagen möglich. Bitte kontaktieren Sie bei Interesse frühzeitig das zuständige Zertifizierungsunternehmen, damit auch im Hinblick auf die Laufzeit der Bescheinigung frühzeitig geplant werden kann. Durch welche Auditoren werden wir betreut? Für die Auditierung Ihres TraumaZentrums werden ausschließlich Unfallchirurgen, Allgemeinchirurgen, Anästhesisten und Anästhesiepflegekräfte beauftragt. Diese wurden durch CERT iQ geschult. Wie lange dauert das Audit für eine Rezertifizierung? Der Vor-Ort-Besuch dauert in der Regel 5 Stunden. Einen beispielhaften Auditplan finden Sie auf Seite 19. Welche Dokumente müssen beim Audit vorgehalten werden?

Im Audit müssen folgende Dokumente dem Auditor zur Einsicht zur Verfügung gestellt werden:

• Ausgefüllt Checkliste

• Protokolle der innerklinischen Qualitätszirkel

• Online-Qualitätsbericht aus dem TraumaRegister DGU®

• Dienstpläne der UCH/ACH/NCH/ANÄ/Pflege (Pläne der letzten 3 Monate)

• Nachweis der ATLS-Kursteilnahme (oder eines ATLS-äquivalenten Kurses) der Mitarbeiter

• Maßnahmen zur Einrichtung telemedizinischer Vernetzung (z.B. TeleKooperation TNW®)

• Nachweis zur Durchführung psychosomatischer/psychotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen

• Meldeliste multiresistenter Keime/KH-Hygiene-Bericht

• Transfusionsleitlinien – Massentransfusion bei traumatischem Schock

• Dokumentationsbogen Schockraum

• Interdisziplinäre Schockraum-Leitlinie inkl. Unterschriften aller Chefärzte


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Nachbereitung Wie lange dauert die Erstellung der Bescheinigung? Da nach dem Audit zunächst der Auditbericht erstellt und durch die festgelegten Gremien bewertet werden muss, kann dies bis zu 8 Wochen dauern. Wie lange sind die Bescheinigung und das Zertifikat gültig? Sowohl Zertifikat als auch Bescheinigung haben eine Gültigkeit von 3 Jahren. Nach Ablauf dieser Zeit muss das Traumazentrum erneut auditiert und bescheinigt bzw. das Traumanetzwerk zertifiziert werden. Finden Überwachungsaudits statt? Es finden keine Überwachungsaudits statt. Erst nach Ablauf der Gültigkeit der Bescheinigung muss das TraumaZentrum DGU® erneut auditiert werden.


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Beispiel Auditplan

9.00 Uhr – 9.15 Uhr Teilnehmer: Unfallchirurgie Abteilungsleiter Anästhesie Abteilungsleiter Neurochirurgie Abteilungsleiter Pflegedienstleitung

Begrüßung und Einführungsgespräch Information über das Ziel der Zertifizierung und des Audits/Auditgrundlage Vorstellungsrunde Erläuterung des Ablaufs des Audits


Managementgespräch Auditierung des Aufbaus und Struktur des Trauma-zentrums

• Allgemeine Charakteristika • Aufgaben innerhalb des TNW • Indikatoren der Struktur– und Prozessqualität • Interaktion der im TNW kooperierenden Kliniken • Interdisziplinarität in der Behandlung • Kriterien zur Aufnahme und Weiterverlegung Kompetenzteam für Traumatologie Fort– und Weiterbildung Ärzte / Pflege Kommunikation im Traumazentrum • Besprechungen • Qualitätszirkel Risikomanagement Beschwerdemanagement Morbidity & Mortality-Konferenz Krankenhaus-Interfections-Surveillance-System (KISS) Überprüfung der Ergebnisqualität - TraumaRegister DGU®

12.15 Uhr - 13.30 Uhr Bewertung der Dokumentationsqualität im Rahmen der Einsicht von Patientenakten


Begehung des Traumazentrums Hubschrauberlandeplatz Notaufnahme / Schockraum • Kriterien zur Aufnahme im Schockraum eines

Traumazentrums mit Aktivierung des Schockraum-teams

• Übergabe des Verletzten und Dokumentation der präklinischen Behandlung

Radiologie OP-Intensivstation Blutbank

13.30 Uhr - 14.00 Uhr Teilnehmer: Unfallchirurgie Abteilungsleiter Anästhesie Abteilungsleiter Neurochirurgie Abteilungsleiter Pflegedienstleitung

Abschlussgespräch

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Ihre Ansprechpartner

AUC - Akademie der Unfallchirurgie GmbH

Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen - Bereich TNW

Wilhelm-Hale-Str. 46b 80639 München Tel.: 089 890 5376 - 21 Fax: 089 890 5376 - 22 www.auc-online.de www.traumanetzwerk-dgu.de Ansprechpartner:

Dr. Ulla Krause Leiterin der Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Katrin Jung Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen Rebecca Fröhlich Geschäftsstelle Netzwerke und Versorgungsstrukturen



CERT iQ Zertifizierungsdienstleistungen GmbH Melli-Beese-Str. 19 90768 Fürth Tel.: 0911-239802 0 Fax: 0911-239802 29 www.cert-iq.de Ansprechpartner: Andrea Tinter Leiterin der Zertifizierungsstelle Günther Gehret Branchenverantwortlicher TraumaNetzwerk DGU® Ines Fritzsch Assistentin der Zertifizierungsstelle Marina Sander Büroassistentin

Informationen zum Zertifizierungsverfahren …€¦ · Sehr geehrte Damen und Herren, mit der...

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