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INHALTGuidelineNTX(PTX)Einberufung................................................................................................2

GuidelineHepatitisbefunde–Spender/Empfänger.....................................................................3

ComplementdependentCytotoxicityCrossmatch(CDC-XM)Politik..........................................4

INITIALEIMMUNSUPPRESSIONBEINTX......................................................................................5

PatientenmitDonor-spezifischenAntikörpern...........................................................................6

AlgorithmusbeipositivemAusgangdesScreeningtests.............................................................7

LuminexAlgorithmus...................................................................................................................8

IndividualisiertesProcederebeipräformiertenHLAAntikörpernimDPLocus...........................9

TXAlgorithmus(unterBerücksichtigungderHLADPAntikörper).............................................11

peri-NTXImmunapherese(IA),CDC-XMKonversion.................................................................12

ATG-Induktion/Quadrupel-Therapie..........................................................................................13

SimultanePankreas-NierenTX..................................................................................................14

TherapieschemafürDialysepräNTX.........................................................................................15

Pneumocystis-Prophylaxe..........................................................................................................16

EBVbeiNTX................................................................................................................................17

CMVbeiNTX..............................................................................................................................17

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GuidelineNTX(PTX)EinberufungAngebotvonNTXKoordinator:

• InfoslautNTXAngebotFormulareinfordern• EurotransplantDonorReportperFAXeinfordern

Angebotannehmen?• Empfängerdatenzusammenfassen(roteMappe,wennnichtauffindbarimNTX

Sekretariatsuchenbzw.KopiedesZentrumsanfordern)àKontaktNephroOA• Biopsienötig?ZeitplanundPathologieKapazitätbeachten• HBV,HCV?sieheSchema

KontaktHD/PDZentrum• RücksprachemitdemTransplantzentrumobPatienttransplantabelist• wannwarHD?• aktuelleBefundeundMedikamenteüberZentrumeinfordern• EinberufungüberZentrum(CHD/PDAKHüber13I3);Zeitplanbeachten;wennnicht

erreichbaràSucheüberPolizeiEinberufung

• Zeitplan:wannistOpgeplant,istIA,CDC-XM,HDnötig?• Ersatzempfänger?(z.BbeiDSA+positivemCDC-XMimletztenQuartalsserum)

Sonderklasse?• WennjaNTXKoordinatormelden

CDC-XMnötig,welches?• sieheCDC-XMPolitikSchema

WelcheIS?• sieheIS,DSA,Niere-PankreasSchemata• IAnötig?CDC-XMKonversionmöglich?sieheLuminex/DSASchema

HDnötig?• sieheHDSchema

3lumigerHF-Katheter• wennmöglichauf13i3(sonstintraOp);immerauf13i3wennATGnötigbzw.kein

ShuntoderPKvorhandenistfürIAStudien,Biobank?

• jeweilsPatientenaufklärungdurchführenOPFreigabe

• alleNTXMeldungsbefunde(roteMappe)durchgehen• Status(Inkl.Leistenpulse),C/P(nachHF-Katheter),Labor,EKG,3EKaufAbruf

PCP,EBV,CMVProphylaxe?• sieheentsprechendeSchemata

NTXBrief?• Access,erstbeiAbholungindenOPalsPDFspeichern;3malausdrucken

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GuidelineHepatitisbefunde–Spender/EmpfängerSpenderisoliertanti-HBcpositiv(=Schnelltest–falschpositiveErgebnissemöglich)1. Koordinatorersuchen,einSpender-Serumzuorganisieren

ad13I3:EinsendungandieVirologiemitRoutinebeleg(HBsAg,HBsAK,HBcAK)–NamenundGeburtsdatumhändischeintragen(keinPickerl),klin.Angaben:„Organspender,antiHBc-pos“;dieseVorgangsweiseistvonderärztl.Direktiongenehmigt(auchwennSpenderkeinAKHPatient)PS:Virologiebestimmt,fallsantiHBcpos,i.d.R.antiHBcIgM–fallspositiv,HBVPCR

2. Procedere:keineNTXKontraindikation,aberindividualisiertesVorgehen

• keineProphylaxe:EmpfängerimImpfschutz(nachweisbareTiter;rezenteSerologieausEmpfängerzentrumanfordern),HBc-Ak-und/oderHBsAg-positiveEmpfänger

• Lamivudin-Prophylaxe6Monate:keinHBsAk-Nachweisbzw.Impfung• HBVDNAMonitoringalledreiMonatefüreinJahr

SpenderHBsAgpositivnurHBsAgpositivenEmpfängerakzeptierenEmpfängerHBsAgpositivzusätzlichHBVDNAquantitativpostransplantLamivudinfür12-24MonateSpenderHepatitsCAntikörperpositivTransplantationnurinHCVPCR+Empfänger(sieheaktualisierteListe)EmpfängerHCVpositivzusätzlichHCV-PCRquantitativ

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ComplementdependentCytotoxicityCrossmatch(CDC-XM)Politik

Definition:CDC-XMmitDTT(CDC-XMohneDTTnichtdiagnostisch)

• BeifolgenderKonstellation(esmüssenalle3Punkteerfülltsein)mussdasCDC-XM

fürdieNTXFreigabenichtabgewartetwerden(wederdasaktuellenochdasmitdemletztenQuartalsserum=„bevorzugter“Patient):

1. 1.NTXund2. indenletztenbeidenQuartalenLuminexScreeningnegativ(InfokommtvonHLA

Labor)und3. imletztenQuartalkeineBlutprodukte(InfokommtvonHLALabor;zudeminjedem

FallPat.oderZentrumdiesbzgl.direktbefragen)

DasCDC-XMwirdjedochgemachtunddasErgebniskannvorNTXfertigsein,dasErgebnisistjedochfürdieNTXEntscheidungnichtbindend(MöglichkeitdesfalschpositivenBefundes).

• EinaktuellesCDC-XM(mitdemSerumvomTagderEinberufung)istbeieinemdervierfolgendenKonstellationennötig:

1. >40%PRAoder2. AcceptableMissmatchProgramoder3. imletztenQuartalBlutprodukteerhalten4. BeiDSA-PositivitätundeinempositivenXMimQuartalserum(Möglichkeiteiner

NegativierungdurchIA)

• BeidenrestlichenPatienten,auchbeiDSA-Positivität,reichtdasCDC-XMmitdemletztenQuartalsserum(wurdefrüherfälschlicherweiseals„historisches“CDC-XMbezeichnet).

Memo:DieAllokationmussimmernachEuroTXListeerfolgen,sollteeinPat.übersprungenwerden,mussdiemedizinischeBegründungandenNTXKoordinatorgemeldetundschriftlichdokumentiertwerden.

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INITIALEIMMUNSUPPRESSIONBEINTX

Immunologischer‚Standard‘Empfänger(inkl.ESP,NHBD)

Simulect(Basiliximab)prä-OP:20mgi.v.

post-OP(Tag4):20mgi.v.

Tacrolimus1prä-OP:0.05mg/kgp.o.

post-Op:0.05mg/kgp.o.2xtgl.,Tal-Zielspiegel7-10ng/mLMycophenolsäure1

prä-OP:1000mgbzw.720mgpost-Op:1000mgbzw.720mg2xtgl.

Steroideintra-OP:Fortecortin40mgi.v.

post-OP:nachTaper-Schema(32mg/24mg/16mg/8mg/4mg;dannPrednisolon)1aktuellesPräparatsieheaktuelleAussendung

Ausnahmen1

DSA-positiveEmpfängerIAS(ProzederesieheIASSchema),ATG(DosierungsieheATGSchema)

Tacrolimus0.075mg/kginitial,weiter2xtgl.(Tal-Zielspiegel:10-15ng/mL)Mycophenolsäurewieoben

Steroidewieoben

Pankreas-Nieren-TxKombinationSimulect(sieheoben)

Tacrolimus0.075mg/kginitial,weiter2xtgl.(Tal-Zielspiegel:10-15ng/mL)Mycophenolsäurewieoben

Steroidewieoben

PatienteninStudienISnachProtokoll

SpezielleSituationen(z.B.HIV,HUS,etc.)sieheentsprechenderVermerkinderNTXMappe

1aktuellesPräparatsieheaktuelleAussendung

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PatientenmitDonor-spezifischenAntikörpern

1.Immunapherese(sieheauchPPTGraphiken)

- AllePatientenmitDSA- Säulen:ProteinAoderGlobaffin,prä-OpkeinHeparin- Minimum8LPlasmavolumen- NTXbeiCDC-XMKonversionnach6LausgetauschtemPlasmavolumenmöglich

TimingderIAS:frühgenug,sodasseinMinimumvon8LPlasmavolumenbehandeltwerdenkannunddas6LCDC-XM(beiprä-IASpos-XMobligat)rechtzeitigpräOPfertigwird,jedochsolltederAbstandzwischenEndederIASundBeginnderOPmöglichstkurzsein(AntikörperRebound).2.ATG(sieheauchATGSchema)

- AllePatientenmitDSA- ATGFresenius(GRAFALON)(1,5mg/kg,maximal300mg)Memo:IASbindetATGàEinhaltenderDosierungsrichtlinien

3.Tacrolimus,MMF,Steroide(sieheBasisISSchema)

- Tacrolimus:0.075mg/kginitial,weiter2xtgl.(Tal-Zielspiegel:10-15ng/mL)- Mycophenolsäure:prä-OP:1000mgbzw.720mg,post-Op:1000mgbzw.720mg2xtgl- Steroide:intra-OP:Fortecortin40mgi.v.,post-OP:nachTaper-Schema

4.Prophylaxe

Bactrim/Lidaprim,Valcyte,Amphomoronal

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AlgorithmusbeipositivemAusgangdesScreeningtests

Besprechungsprotokoll

Thema: Neue Festlegung der Kriterien für Unacceptable Antigens von Patienten auf der Nierenwarteliste

Zeit: 12.11.2015, 9:00-10:301), 19.11.2015, 8:30-9:002)

Ort: Besprechungsraum 4i1), 6j 9.252)

Anwesend: Georg Böhmig1) 2) , Rainer Oberbauer2), Carmen Duregger1), Gottfried Fischer1) 2), Sabine Wenda1) 2)

Die Antikörperdiagnostik bei Patienten auf der Nierenwarteliste besteht aus dem Screeningtest. Dieser umfasst

x Lymphozytotoxizitätstest mit 30 (LCT) Panelspendern 1 x jährlich und einem x Screening Test (Luminex-Screening) 1 x pro Quartal.

Bei Patienten mit positivem Ausgang des Screeningtests werden die HLA-spezifischen Antikörper identifiziert mittels

x Luminex Single Antigen Test 1 x jährlich und zusätzlich x ein Lymphozytotoxizitätstest mit 50 Panelspendern 1 x pro Quartal.

Bei negativem Ausgang des Screeningtests wird der Patient ohne weitere Einschränkungen auf die ET-Warteliste gesetzt.

Das Vorgehen bei Patienten mit positivem Ausgang des Screeningtests gestaltet sich gemäß folgenden 7 Szenarien (A-G):

Scenario Antikörperidentifikation Anamnese Eurotransplant Evaluierung Allokation Luminex Single Antigen MFI

LCT vPRA Stattgehabte Immunisierung („Antikörper plausibel“)

Definition des Antikörpers

A <1.000 negativ n.a. n.a. n.a. n.a. Ja B n.a. positiv n.a. n.a. UAG n.a. Nein C 1.000-10.000 positiv oder

negativ n.a. Ja UAG n.a. Nein

D 1.000-10.000 negativ <25% Nein UAG Jährlich Nein E 1.000-10.000 negativ >25% Nein DSA n.a. Ja F 10.000-15.000 negativ n.a. Nein UAG Jährlich Nein G >15.000 negativ n.a. Nein UAG n.a. Nein

MFI mean fluorescence intensity vPRA virtual panel reactivity of antibody, errechnet sich aus der Frequenz der HLA Antigene, gegen die der Antikörper gerichtet ist, in der

Bevölkerung n.a. not applicable UAG unacceptable antigen, ein Spender, der dieses Antigen aufweist, wird nicht alloziert. DSA donor specific antibodies, Antikörper im Empfänger, die gegen HLA Merkmale des Spenders gerichtet sind, für Allokation nicht

relevant, werden aber dem TX Zentrum für weiterführende immunsuppressive Maßnahmen gemeldet.

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LuminexAlgorithmus

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IndividualisiertesProcederebeipräformiertenHLAAntikörpernimDPLocusAufgrundderbeiOrganangebotfehlendenInformationbzgl.DPLocusbei"externen"SpendernundderMöglichkeitvonanti-DPDSAbeieinerkleinenZahlDP-sensibilisierterEmpfängeristhiereinadaptiertesProcederenotwendig.GrunddafüristeinenichtstandardisierteHLA-DPTypisierungimETBereich.EpidemiologischeDatenlegenabereinevergleichbareklinischeRelevanzvonSpender-spezifischenHLA-DPAntikörpernwiebeiSensibilisierunginandernHLALocinahe.AufgrundderunterschiedlichenStandardsistdaherzukünftigeineUnterscheidungvon„internen“(vomWienerTXZentrumkoordiniert)und„externen“Spendernnotwendig:

• DurchdasHLALaborwirdnun,zusätzlichzudenInformationenbzgl.HLAAntikörperScreening(„bevorzugt“)undVorliegenvonDSA,zukünftigaucheinFeldmitderInformation„DPSensiblisierung“ausgegeben(HLA-DPAntikörpermiteinemMFI>1000).

• Bei„internen“SpendernerfolgteineGenotypisierungdesDPLocusdurchdasHLA

LaborbereitsimVorfeldderEntnahme(gleichzeitigmitdemStandardeinerSpendertypisierungindenanderenHLALociA,B,C,DRundDQ).Somitliegtbei„internenSpendern“bereitszumZeitpunktdesAngebotsauchfürDPAntikörpereineSpezifizierungzwischenDSA+undDSA-sowiefürdieanderenHLAlocivor.BeiDSA-PositivitäterhältderPatientIAS/ATGnachStandard(OptioneinerCrossmatch-Konversion).

• Bei"externen"SpendernerfolgteineGenotypisierungdesDPLocusparallelzumXM

(AnalysestarterstmitEintreffendesOrgans).EsliegtdahereineDifferenzierungzwischenDSA+undDSA-erstmitEinlangendesCrossmatchbefundesvor,alsoetwa3-5hnachEintreffendesOrgansamZentrum:

o DP-sensibilisierteEmpfängersollennachStandardrechtzeitigeinberufenwerden,allerdingsmussdasendgültigeErgebnisabgewartetwerden,bevordasimmunsuppressiveSchemaentschiedenwird(DSA+:IAS/ATG,DSA-:Standardimmunsuppression).

o BeiCrossmatch-PositivitätsollkeineDesensibilisierungbzw.Transplantationerfolgen(einProzederezurCrossmatch-NegativerungwürdezueinerinakzeptablenExtensionderKIZführen)unddasOrganweiteralloziertwerden(Ersatzempfänger).

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o ImGegensatzzuanderenLociistbeianti-DPDSAallerdingskeinMFI-Limitnachobenfestgelegt,sodassauchhöhereMFI,soferndasCrossmatchnegativist,akzeptiertwerden.

o Bei"externen"SpendernspieltderZeitfaktoreinewichtigeRolle:istabzusehen,dassdurchdieverzögerteDiagnostik(DSA-Status)undeineggf.prolongierteTherapie(IAS-Schema)dieKIZbiszurOP>24hbetragenwird,dannsollteeinDSA-Ersatzempfänger,derimFalleeinessolchenAngebotsvorzeitigeinberufenwerdensoll,herangezogenwerden.

o EineAusnahmestellenhierhochsensibilisiertePatientenimAcceptableMissmatch(AM)Programmdar.UmhierdietheoretischeGefahreinerAblehnungeinesimmunologischkompatiblenOrgansaufgrundeinerZeitverzögerung(KIZ>24hnachIAS)zuverhindernwirdbeiPatientenimAMProgrammbeiAngebotvoneinem„externen“SpendernundderimmunologischenKonstellationvonDSA-jedochDPSensibilisierungnichtaufdieGenotypisierunggewartet(zurSpezifizierungeinerDonorspezifität)sondernprimäreineIASbegonnen.ATGvsSimulect(bzw.FortführungderIASnachTransplantation)dannnachErgebnisderDPSensibilisierungzeitgleichzumXM.

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„Interner“Spender* c„externer“Spender*

cHLASensibilisierung? cHLASensibilisierung?

cDSA?

cDPSensibilisierung?

cDPDSA?

cKIZnachIAS>24hoderXMposiEv

cAbwartenDPTypisierungdesSpenders+.O,x

Ja

Ja

Nein

Ja

Ja

Nein

Ersatzempfänger

cDSA?

TXohneXMbeiStatus„bevorzugt“

Nein Nein

IAS+ATG+JaJa

Ja

Ja

cXMnachIASposiEv

Ja

Ja

Nein

„StandardTX“Nein

IAS+ATG

* DPTypisierungbei„externen“SpendernzumZeitpunktdesAngebotsnochnichtvorliegend(beiETnichtrouEnemäßigdurchgeführt).DPTypisierungbei„internen“SpendernaberbereitsbeiAngebotalsDSAberücksichEgt

+ ggf.Ersatzempfängereinberufen(inAbhängigkeitdesZeitplans,KIZ<20)O ErgebnisderDPTypisierungdesSpendersliegtzeitgleichmitXMvorX Ausnahme:PatimAMProgramm->keinAbwartenderDPTypisierung,

sondernBeginnmitIASwiebeiDSAposiEv;ATGvs.SimulectnachEintreffenderDPTypisierungzusammenmitXMpräTX

Nein

TXAlgorithmus(unterBerücksichtigungderHLADPAntikörper)

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peri-NTXImmunapherese(IA),CDC-XMKonversion

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ATG-Induktion/Quadrupel-Therapie

WelchesATG:ATGFresenius(GRAFALON);wennmöglichRe-Usevermeiden(istaberprinzipiellmöglich)Dosis:ATGFresenius(GRAFALON)1,5mg/kg,maximal300mgVerabreichungNurüberzentralenKatheter(beiIAerstnachBehandlungundneg.CDC-XM,Fortecortin+DibondrinbereitswährendderIA)sollteeinHF-Katheterauf13I3nichtmöglichsein,dannimAusnahmefallATGpost-OPmöglicha.) Fortecortin40mg(=ersteKortisondosisdiesonstimOpgegebenwird)+2ADibondrin

in100mlNaCl1/2hvorATGb.) ATGin250mlNaCl,Beginn15ml/h,SteigerungderInfusionsratestufenweiseauf

maximal40ml/hc.) wennmöglich,1/2hbeobachtenProphylaxeBactrim/Lidaprim,Valcyte,Amphomoronal

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SimultanePankreas-NierenTXSpenderKeinDiabetes,BMI20-30,keineaorto-iliakaleAtherosklerose,keinstumpfesBauchtraumaImmunsuppressionDSA-Negativ:IL-2R-AK/Tacrolimus/MPA/SteroideSimulect:20mgTag0prä-OPundTag4TacrolimusAnfangsdosis(1.Dosisprä-OP):0.075mg/kg2xtgl.(0.15mg/kgproTag),Talspiegel10-15ng/mlindenersten4WochenMycophenolsäure1000mgbzw.720mg2xtgl.(ErsteDosisprä-OP)SteroidenachTaper-SchemaDSA-Positiv:peri-TransplantIA/ATG/Tacrolimus/MPA/SteroidegemäßDSASchemanurCDC-XM-NegativitätvorIAakzeptieren,keineCDC-XMKonversionInfektionsprophylaxe1x4.5gTazonam(1xprä-OP,1xintra-OP,1xpost-OP)Penicillinallergie:Tavanic500mgi.v.(1xprä-OP,1xintra-OP,1xpost-OP)PC/CMV/EBVProphylaxewiebeiisolierterNTXSonstiges1xSandostatin0.1mgs.c.prä-OP1xKlysmolprä-OP(unmittelbarnachBlutabnahme)ThromboASS100mgam1.post-OPTag

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TherapieschemafürDialysepräNTX

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Pneumocystis-Prophylaxe

• beijedemNTX-Patienten,Ausnahme:UnverträglichkeitvonTMP-SMX

• Dauer:6Monate

• Dosierung:Bactrim(Lidaprim)forte½–0–0,dannDosisanpassungnachKreatinin:bei

Krea<2mg/dl1x1

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EBVbeiNTXTransplantation:BeiEBV-negativemEmpfänger

• Spender-SerumfürEBV-Serologie(fallsmöglich)anfordern• EBV-PCRvomEmpfängerabnehmen• Virusprophylaxe:ValcyteinprophylaktischerDosisfür3Monate

Stationär/Ambulant:EBV-PCRundEBV-spezifischeAK:

• 1WochenachNTX• 14-tägigbisEndeMonat3nachNTX• 4,5,6,9,12MonatenachNTX• BeiSteigerungderImmunsuppressionodernachAbstoßungstherapiemonatlicheEBV-

PCRKontrollefür3Monate.

CMVbeiNTXLowRisk:Donorneg.,Recipientneg.

• keineProphylaxe• CMVPCRMonat3,6,9,12postNTX

IntermediateRisk:Donorneg.,Recipientpos.;Donorpos.,Recipientpos.

• keineProphylaxe• CMVPCRbeijederVisiteindenersten3Monaten(max.1x/Woche),Monat3,6,9,12

postNTXHighRisk:Donorpos.,Recipientneg.

• Valcyte450mgjd.2.Tag,AnpassungnachGFR• CMVPCRMonat3,6,9,12postNTX