© 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK | MEDIZINISCHE FAKULTÄT

Klinische Propädeutik –Wintersemester 2011/2012

Dr. med. A. Führer

Zentrum für Innere Medizin

Sektion für Nephrologie

Klinische Propädeutik –Wintersemester 2011/2012

Niere und ableitende Harnwege

Dr. med. A. FührerZentrum für Innere Medizin,

Sektion für Nephrologie

Propädeutik I, 1

Zwei Unbekannte mit meist sehr unterschiedlichen Voraussetzungen treffen sich ohne Zeugen zu einem vertraulichen Gespräch. In die Präsentation der Symptome von seiten des Patienten und die Perzeption des Gesagten fließen beider Erlebnisse, Gefühle, Herkunft, Bildungsstand, Gemütslage und Weltanschauungen mit ein.Füeßl, Hermann: Anamnese und klinische Untersuchung: 2., vollst. überarb. und erw. Aufl…-Stuttgart: Hippokrates-Verl., 2002

Frans van Mieris d.Ä., 1635-1681„Ärztlicher Hausbesuch“ Propädeutik I/2

William Hogarth (1697-1764), Die Gesellschaft der Leichenbestatter oder die Ärzte-Versammlung Propädeutik I/3

Der Eid des Hippokrates

Ich schwöre und rufe Apollon, den Arzt, und Asklepios und Hygeia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen an, dass ich diesen Eid und diesen Vertrag nach meiner Fähigkeit und nach meiner Einsicht erfüllen werde. Ich werde den, der mich diese Kunst gelehrt hat, gleich meinen Eltern achten, ihn an meinem Unterricht teilnehmen lassen, ihm wenn er in Not gerät….

Honore´ Daumier (1808-1879 ) Der eingebildet Kranke

Der Umgang mit schwierigen Patienten

-Der Umgang mit aggressiven Patienten(verbale, tätliche Gewalt, Primat des Selbstschutzes, klare Grenzen: „wir verstehen uns nicht, so kann ich ihnen nicht helfen“, genaue Dokumentation, Hilfe holen, Fluchtweg)

- Der Umgang mit hypochondrischen Patienten: funktionelle versus organische Beschwerden, eigene Beobachtung wird übertrieben, oftmals larvierte Depression oder psychische Erkrankungen.

Propädeutik I/4

1. Anamnese – Leitsymptome in der Nephrologie

- Umfassendes Verständnis über aktuelles Krankheitsgeschehen, über frühere Erkrankungen sowie über die Gesamtsituation des Patienten in seinem sozialen und beruflichen Umfeld

- Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient

Schematische Einteilung: 1. aktuelle Erkrankung, 2. frühere Erkrankungen, 3. Medikamentenanamnese, 4. vegetative Anamnese, 5. Sozialanamnese (Berufsanamnese), 6. Familienanamnese

Propädeutik I/5

Aktuelle Erkrankung (Jetztanamnese)

Art und Lokalisation der Beschwerden, erstmaliges Auftreten, Abhängigkeit der Beschwerden (äußere Umstände), Ausmaß der Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens

Koliken: stärkste, bewegungsunabhängige, wehenartige Schmerzen (krampfhafte Kontraktionen der glatten Muskulatur eines Hohlorgans)

Nierenkolik: kolikartige Nierenschmerzen mit Ausstrahlen in Genitalregion und/oder Innenseite des Oberschenkels: Nephrolithiasis, Papillennekrose, Koagelbildung bei Hämaturie, urologische Eingriffe, intermittierende Hydronephrosen

Propädeutik I/6

Aktuelle Erkrankung (Jetztanamnese)

Dauerschmerz mit/ohne Fieber (nichtobstruktive Nierenschmerzen):

Bei Fieber: Hinweise auf Pyelonephritis, pararenaler Abszeß oder infizierte Hydronephrose, Zysteninfektion.Bei Fehlen von Fieber: Kapseldehnungsschmerz infolge Nierenvenenthrombose, subkapsulärem

Hämatom, Glomerulonephritiden, Tumor- oder Zystenblutungen.

Extrarenale Symptome, die auf die aktuelle Nierenerkrankung hinweisen können: Vaskulitissymptome: Hodenschmerz, Hautveränderungen, Iridozyklitis, Arthralgien, Abgeschlagenheit;

Ödeme: (nephrotisches Syndrom), arterielle Hypertonie, schmerzfreie Makrohämaturie Propädeutik I/7

Aktuelle Erkrankung (Jetztanamnese)

Urämie: Auftreten harnpflichtiger Substanzen im Blut oberhalb des Normbereichs.

Deutliche Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens bei Urämie ist nur durch gezieltes Fragen detektierbar:

Magen-Darm-Symptomatik: Übelkeit, Inappetenz, Brechreiz, Erbrechen, Diarrhoe

Neurologische Symptome: Müdigkeit, veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus, Verwirrtheit, Unruhe, Anämie, Pruritus.

Propädeutik I/8

Frühere Erkrankungen (Eigenanamnese)

- Frühere Episoden von Hämaturien/Proteinurien

-Vorhergehende Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Hinweise auf Arteriosklerose und art. Hypertonie)

- Kinderkrankheiten/Infektionen (symptomarme Glomerulonephritiden)

- Maligne Erkrankungen incl. Chemotherapien/Bestrahlungen

- Augen-, Hals-Nasen-Ohrenerkrankungen, Haut- und rheumatische Erkrankungen (Systemerkrankung mit renaler Beteiligung)

- Viruserkrankungen mit mgl. Persistenz (HIV, Hepatitis B/C )

- Langj. Diabetes mellitus, chronisch entzündl. Erkr. (Amyloidose).Propädeutik I/9

Medikamentenanamnese

Eine genaue Medikamentenanamnese ist für die Diagnostik von Nierenerkrankungen von entscheidender Bedeutung: DD der GN (Gold, D-Penicillamin, NSAR), DD der akuten interstitiellen Nephritis (Antibiotika, NSAR, Diuretica, Allopurinol)

DD der chronischen interstitiellen Nephritis (Phenacetin etc.), DD des akuten Nierenversagens (Antibiotika, Kontrastmittel, NSAR, Hämo-/Myolyse auslösende Pharmaka), DD der Elektrolytstörungen (Diuretika, Aldosteronantagonisten, Aliskiren, ACE-, AT1-Hemmer, Karboanhydrasehemmer, Biguanide etc.)

Propädeutik I/10

Vegetative AnamneseGewicht/Größe: schnelle Gewichtsschwankungen bei Ödemen, Gewichtsverlust bei fortgeschrittener NI, Appetit:eingeschränkt bei NI, Durst: Polydipsie bei Diabetes insipidus, wenig Durst (Alte, Exsikkose), Erbrechen: Wasser- u. Elektrolytstörungen (Alkalose, ANV),

Miktion: Pollakisurie, Dysurie, Nykturie (HWI bzw. Störung des Harnflusses, Menarche/Menses/Menopause/Geburten: Disposition zu Nierenkrankeiten, (PN, Präeklampsie), Defäkation: Diarrhoe (Amyloidose, Urämie), Obstipation (Exsikkose), Schlaf: Urämie, Husten: ACE-Hemmer, Lungenbeteiligung bei Systemerkr., Fieber: infektiöse/immunologische Erkr. Dyspnoe, Hautjucken, Noxen, Schweißneigung.

Propädeutik I/11

2. Körperliche Untersuchung

Anatomie von Nieren, Harnleiter u. Harnblase

-Nieren/obere Harnwege retroperitoneal, Harnblase und das innere weibliche Genitale extraperitoneal

- durch geschützte Lage sind Nieren einer direkten Untersuchung nicht zugänglich (Raumforderungen erst spät tastbar)

- Ureteren retroperitoneal (ca. 30 cm lang): 3 physiologische Engstellen: Nierenbecken-ausgang; Iliacalgefäße, Harnblasenwand) Propädeutik I/12

Körperliche Untersuchung - Niere u. Harnblase werden i.R. der Untersuchung des Abdomens beurteilt 1. Inspektion:

Klinische Zeichen der chronischen fortgeschrittenenNiereninsuffizienz:

- Graubraunes Hautkolorit

- Juckreiz, Kratzexkoriationen

- Foetor uraemicus

- Hautblutungen

- Exsikkose/Ödeme

- Dyspnoe/Azidoseatmung (Kußmaul)Nieren, Harnleiter u. Harnblase überlagert, Inspektion oft unergiebig !! Propädeutik I/13

Körperliche Untersuchung2. Palpation: Die Nieren werden beidseits bimanuell untersucht.

Propädeutik I/14

Differentialdiagnosen eines Flankentumors:

- Große Nierenzysten

- perirenale Hämatome/paranephritische Abszesse

- Zystennieren (PKD)

- Harnstauungsnieren, Hydronephrosen

- Nierentumoren- Dystope Nieren, Splenomegalie (links), Gallenblasenhydrops rechts, Pankreaspseudozyste

Bimanuelle NierenpalpationPalpation rechts: Position rechts vom flach liegenden Patienten, die in der rechten Lende des Patienten liegende linke Hand drückt die Lendengegend der rechts unterhalb des Rippenbogens palpierenden rechten Hand entgegen. In Inspiration kann der rechte untere Nierenpol beurteilt werden.

Propädeutik I/15

Pathologische Befunde bei der Nierenpalpation ohne sicheren „Krankheitswert“:

Bei der Palpation leicht zu erreichende Nieren sprechen für Senk- oder Wandernieren, Nierenmißbildungen (gehören zu den häufigsten Anomalien) können bei der Palpation einen Tumor vortäuschen.

Propädeutik I/16

Palpation der Ureteren und wichtige Druckpunkte- Die Ureteren und selbst ausgedehnte pathologische Veränderungen können nicht palpiert werden, die Druckpunkte entsprechen den physiologischen Engstellen (Steinleiden)

Propädeutik I/17

Palpation der HarnblaseZur Palpation der Harnblase am flach liegenden Patienten (Oberkörper entkleidet, Gürtel geöffnet, Arme zur Entspannung der Bauchdecken neben sich) sitzt der Untersucher auf der Liege oder steht neben dem Patienten: Die gestreckten Finger einer Hand unmittelbar kranial der Symphyse üben einen kurzen Druck aus, so daß der Harnblasenrand als Resistenz gespürt werden kann (cave: Adipositas). Bei sehr voller Harnblase wird der Blasenoberrand mit beiden Händen umfaßt und mit den ulnaren Handkanten abgetastet (ähnlich Größenbestimmung des schwangeren Uterus). Die nicht oder gering gefüllte Harnblase ist beim Erwachsenen nicht tastbar.

Nichtt tastbar < 200 ml

Fundus 3 Querfinger über Symphyse 200 – 300 ml

Nabelhöhe oder höher 400 – 500 ml

Abschätzung des ungefähren Harnblaseninhalts anhand des Palpationsbefundes

Propädeutik I/18

Körperliche Untersuchung3. Perkussion: Untersuchung des Nierenlagers (bzw. des kostovertebralen Winkels) auf Klopfschmerzhaftigkeit

-Schmerzreaktion weist auf entzündliche Prozesse hin (Pyelonephritis, Abszeß) oder Harnstau (selten Tumor) hin.

- Technik: Untersuchung am sitzenden Patienten, Beklopfen mit der Faust oder den Handkanten (zunächst mit geringer Intensität und bei Negativität Wiederholung mit stärkerer), Tip: um unnötige Lageveränderungen zu vermeiden,

Untersuchung zusammen mit der des Rückens oder der Lunge! Bei schmerzhafter Untersuchung immer klinische Untersuchung der Wirbelsäule und der paravertebralen Muskulatur!

Propädeutik I/19

Körperliche Untersuchung4. Auskultation: bei der Untersuchung des Urogenitaltraktes nur von untergeordneter Rolle!

Klinische Beispiele:

- Strömungsgeräusche rechts oder links am Rippenbogen, periumbilical oder beim sitzenden Pat. i.B. der Flanke: (Stenose der Nierenarterien, arteriovenöse Shunts, Aneurysmen der Nierenarterien (geringe Sensitivität).

- Bei Differentialdiagnostik der Ureterkolik Auskultation des Abdomens [große (indirekte) Bedeutung]: Nierensteinkoliken gehen in der Regel mit Verminderung/Aufhebung der Darmperistaltik einher!

Propädeutik I/20

William Hogarth (1697-1764), Die Gesellschaft der Leichenbestatter oder die Ärzte-Versammlung

Et plurima mortis imago – und überall das Bild des Todes

Mit dieser beleidigenden und kritisierenden Darstellung wird die Vorgehensweise der Mediziner und gleichzeitig die Einfältigkeit mancher Patienten jener Zeit bemängelt.

Propädeutik I/21