Cardiac Device Summit Basel

Dr. med. Johanna Mulzer

11.04.2019

Kunstherzpatienten in der

Ambulanz und im

Rettungsdienst

Emil Sebastian Bücherl (1919 – 2001)

1960s HLM Göttingen, Germany

1957 „Start“ Klinikum Westend (Charlottenburg)

MCS in Berlin

11.04.2019 4

11.04.2019 5

1985 erster LVAD-patient in Charlottenburg (Bücherl)

1986 erster TAH-patient in Charlottenburg Gründung des Deutsches Herzzentrums Berlin (DHZB)

1987 erfolgreiche „Bridge to Transplant“ mit Berlin-TAH at DHZB

Prof. Dr. Roland Hetzer

11.04.2019 7

8

227 260

324 340

390

555

601

766

898 915 915

72 76 83 87 89 97 68

45 31 27 20 51

29 45 35 26 19 24 24 23 15 12

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

VAD-Implantationen in Deutschland

L/RVAD

BVAD

TAH

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0

50

100

150

200

250

300

350

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Pat. Jährliche Implantationen, HTX and VAD-Patienten

DHZB 2004 - 2017

VAD Implantationen

VAD - HTX

VAD Patients on Device

9 11.04.2019

Indikationen

11.04.2019 10

40% - ischämische KMP

40% - dilatative KMP

20% - akute Myokarditis

postpartum

toxisch

valvuläre KM

Postkardiotomie

Transplantversagen

Bridge to Transplant Destination Therapy

▪ Junger, ansonsten gesunder

Patient

▪ Häufig Myokarditis oder DKMP

▪ keine Zusatzerkrankungen

11.04.2019 11

Alter, oft multimorbider

Patient

Häufiger IKMP

Komorbiditäten

Bridge to Recovery

Ziele der VAD-Therapie

11.04.2019 12

Zurück nach Hause

Urlaubsreisen

Zurück ins Arbeitsleben

Sportliche Aktivitäten

Herzunterstützungssysteme vor 12 Jahren ….

11.04.2019 13

11.04.2019 14

Und heute …

Aktuell verwendete Systeme

HeartWare HVAD n > 220 Implant ab 2009

HeartMate 3 n > 70 Implant ab 2014

15 11.04.2019

▪ Pumpe

▪ Kanülen

▪ Energiequelle

▪ Leitungen für Energie

(Strom, Luft)

▪ Steuerelektronik und -kabel

▪ Überwachungseinheit

16

Was gehört zu einem VAD?

11.04.2019

Ziele der ambulanten Versorgung

▪ Bestmögliche Lebensqualität am LVAD

▪ Festlegung des weiteren Therapiekonzeptes ( Bridge to transplant,

▪ Bridge to recovery, Destination therapy)

▪ Vermeidung von Komplikationen

▪ Schulung von Angehörigen und Pflegediensten

11.04.2019 17

11.04.2019 18

▪ Antikoagulation > 50%

▪ Low Flow-Alarme

▪ ICD-Auslösung /Arrhythmien

▪ Infektion

▪ “joke calls“ 20%

11.04.2019 19

Anrufe am Notfall-Telefon

Wie oft sehen wir unsere Patienten in der

Ambulanz? ▪ Aktuell ca 360 Patienten im LVAD-Programm versorgt

▪ Sprechstunden werden 3x/Woche angeboten

▪ Verbandswechsel-Sprechstunde 1 x /Woche

▪ Erstvorstellung aus der Rehabilitationsklinik

▪ Ambulanztermine alle 3-6 Monate

▪ Jederzeit kurzfristige Vorstellung bei Komplikationen

▪ Zwei 24-h- Notfall-Hotlines ( technisch und medizinisch)

11.04.2019 20

Ablauf des Ambulanzbesuches

▪ Anamnese

▪ Körperliche Untersuchung inklusive Blutdruckmessung

▪ Verbandswechsel

▪ Technische Kontrolle

▪ Blutuntersuchung

▪ EKG

▪ Echokardiographie

▪ Röntgen Thorax

▪ Lungenfunktionsuntersuchung

▪ Andere Untersuchungen je nach Indikation (AICD-Kontrolle , CT,

Psychosomatik)

11.04.2019 21

Anamnese und körperliche Untersuchung

▪ Kardiopulmonale Belastbarkeit, NYHA- Stadium

▪ Psychologische Evaluation, soziale Probleme

▪ Trinkmenge, Beinödeme

▪ Körpergewicht und Größe

▪ Patientendokumentation

▪ Blutungszeichen

▪ Probleme mit der Antikoagulation

▪ Zeichen der Hämolyse ( insbesondere hämolytischer Urin)

▪ Neurologische Auffälligkeiten

▪ Infektionszeichen

11.04.2019 22

Patienten Dokumentation

Date INR Coumadin RPM Flow Power Weight Temp.

11.04.2019 23

Ziel- INR 2,5- 3,0

► INR-Messung mittels CoaguCheck

11.04.2019 24

Antikoagulation- Telemedizin

25 11.04.2019

Ergebnisse

26

▪ Gut eingestellter

▪ Patient

▪ Patient mit

Schwierigkeiten

11.04.2019

RR-Messung am MCS?

▪ Durch eigene Herzaktion

entsteht eine RR-Amplitude, die

auch mit herkömmlichen RR-

Messern messbar sein kann

▪ Spezial RR-Messgerät Terumo

oder Doppler-Sonde

▪ Ziel MAD < 80 mmHg

11.04.2019 27

Kreislauf am implantierbaren VAD

Inflow-Kanüle: Apex LV

Outflow-Kanüle: Aorta (ascendens)

Serial mode:

Aortenklappe geschlossen

Fluss:

LA – LV – VAD – Ao

Parallel mode:

Aortenklappe (intermittierend)

geöffnet

Fluss:

LA – LV – VAD – Ao

– Ao

28 11.04.2019

Verbandswechsel

▪ Inspektion der Kabelaustrittsstelle : Infektionszeichen, Rötung,

Sekretaustritt, Schwellung

▪ Abstrich zur Mikrobiologie bei Infektzeichen

▪ Fotodokumentation

▪ Antibiotische Therapie nach Erhalt des Abstrichergebnisses

▪ Steriler Verbandswechsel mit erhöhter Frequenz

11.04.2019 29

30 11.04.2019

EUROMACS (2017) / Handbuch Hersteller :

40% der Patienten Kabelinfekt

Steriler Verbandswechsel in der Theorie….

11.04.2019 31

11.04.2019 32

Und in der Wirklichkeit …..

Technische Kontrolle

▪ Dokumentation von Drehzahl, Fluß und Leistung

▪ Ggf. Anpassung der Drehzahl

▪ Pulsatilität, Aortenklappenöffnung

▪ Alarmhistorie

▪ Kontrolle der Akkus und der technischen Komponenten inklusive

Ersatzcontroller

▪ Kontrolle der Driveline

▪ ggf. Reparatur

11.04.2019 33

30-Tage Verlauf LVAD Heartware

11.04.2019 34

Laboruntersuchung

▪ Blutbild

▪ Chemie

▪ Hämolyseparameter

▪ INR,

Thrombozytenaggregationstest

▪ HbA1c

▪ Ggf. Drogenscreening

▪ Inklusive Cotinintest

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EKG / ICD-Kontrolle

▪ Rhythmus, Frequenz

▪ Auslösungen / Aggregatfunktion ( Wechsel ??)

11.04.2019 36

Echokardiographie –

Die wichtigsten Fragen

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Linker Ventrikel gut entlastet ?

• LVEDD, Aortenklappenöffnung

Rechtsherzfunktion

• RVEDD, Trikuspidalklappeninsuffizienz

• TAPSE, Septum shift

Probleme

• Aortenklappeninsuffizienz

• Weaningpotential ?

Röntgenthorax

▪ Position der Kanüle

▪ Herzgröße

▪ Pulmonale Stauung

▪ Pleuraerguß

▪ Pneumonie

▪ AICD

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11.04.2019 39

• Coumadin (Warfarin)

• ASS, Clopidogrel

• Beta-blocker

• ACE-Hemmer; Sartan

• Spironolacton

• Diuretika

• Sacubitril/Valsartan

Medikation:

Achtung KONAKION!

Gefahr einer Pumpenthrombose!

Bei INR-Entgleisung:

▪ Sauerkrautsaft

▪ FFPs

▪ PPSB

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11.04.2019 41

11.04.2019 42

Technische Grundlagen

Preload Pumpe Afterload

1 2

VAD: pumpt Flüssigkeit von einem Behälter zum Anderen

11.04.2019 43

1

2

Druckdifferenz!!

30 mmHg

105 mmHg

Druckdifferenz!!!

Δp = 75 mmHg

2800 rpm ; Δp = 75 Flow = 4,5 L/min

Preload Pump Afterload

Pumpenkennlinien Heart Ware

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Flow (L/min)

Δp

(m

mH

g)

2800 rpm

1 2

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30 mmHg

105 mmHg Δp = 55 mmHg

(105 mmHg – 50 mmHg) +20 mmHg

Preload Pump Afterload

Pumpenkennlinien Heart Ware

0

10

20

30

40

50

60

70

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100

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Flow (L/min)

Δp

(m

mH

g)

2800 rpm

2800 rpm ; Δp = 55 Flow = 6 L/min 11.04.2019 45

50 mmHg

105 mmHg Δp = 75 mmHg (125 mmHg – 50mmHg)

Preload Pump Afterload

Pumpenkennlinien Heart Ware

0

10

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40

50

60

70

80

90

100

110

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Flow (L/min)

Δp

(m

mH

g)

2800 rpm

2800 rpm ; Δp = 55 Flow = 4,5 L/min

+20 mmHg

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▪ Pump

Flow

time

▪ Native heart

time

Flow

▪ Native heart + pump

time

Flow

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Alarme am VAD

Pumpenparameter

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Niedriger Fluss

Niedriges Volumen im LV oder hohe Nachlast:

▪ Hypovolämie: Eingeschränkte Trinkmenge, Orthostase,

Diarrhoe, Blutung

▪ Rechtsherzversagen (Kammerflimmern)

▪ Hypertensive Entgleisung

▪ Obstruktion der In- oder Outflow-Kanüle

11.04.2019 50

Hohe Leistung

▪ Dringlicher Verdacht auf Pumpenthrombose

▪ Unverzügliche Vorstellung DHZB

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11.04.2019 52

Fallbeispiele

11.04.2019 53

Fall 1

Anruf über die Notfall-Hotline 13 Uhr:

Patient hat seit gestern morgen Low-Flow Alarm und fühlt sich etwas

schwindlig, Trinkmenge 3l pro Tag

11.04.2019 54

11.04.2019 55

11.04.2019 56

- Abrupter Flussabfall - Intermittierende „Fluss niedrig“ – Alarme

11.04.2019 57

Was würden Sie tun ??

▪ A ) Nichts : bei LVAD-Patienten ist das EKG nicht zu verwerten

▪ B) Neurologisches Konsil : das muss ein EEG sein

▪ C) TEE , dann Defibrillation in Kurznarkose

▪ D) Kontrolle in einer Woche, bis dahin viel trinken

▪ E) Sofortiger Wechsel des LVAD bei V.a. Dysfunktion

11.04.2019 58

Besonderheiten bei der Reanimation

▪ Herzdruckmassage

▪ Defibrillation

sind möglich,

auch bei laufender Pumpe

11.04.2019 59

Fall 2: Low-Flow-Alarm Pumpe alarmiert: „Low flow“

Auf Nachfrage: „ dunklerer Stuhlgang seit 3 Tagen“

Labor : Hb 7,3 mg/dl

Kein technisches Problem trotz Fehlermeldung der Technik

Antwort der Technik auf medizinisches Problem

11.04.2019 60

30 Tage

Fall 3

▪ Low Flow Alarm

▪ Patient wach, ansprechbar, fühlt sich etwas schwindlig

▪ Keine Besserung auf Trinken und Volumengabe i.v.

▪ EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, Labor unauffällig

11.04.2019 61

RR 140/80 mmHg

Fall 4

• Anruf von der Lebensgefährtin:

•

sie hat den Patienten in seiner Wohnung apathisch aufgefunden,

• beide Stromquellen sind diskonnektiert

• Patient: somnolent, erweckbar, Eigenatmung vorhanden,

• Kardiopulmonal stabil

11.04.2019 62

Was würden Sie tun ??

▪ A ) Sofort die Akkus wieder anschliessen

▪ B) da unklar ist, wie lange die Akkus diskonnektiert waren und der

Patient stabil ist , Transport in das betreuende Zentrum und

Restart des LVAD unter kontrollierten Bedingungen

▪ C) Da der Patient stabil ist, erstmal Aufnahme in die Neurologie

▪ D) Bei V.a. Pumpenthrombose sofortige Lyse

▪ E) Sofortiger Wechsel des LVAD bei V.a. Pumpenthrombose

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Wiederanschließen der Stromquelle nach >10

min?

Thrombembolisches Risiko erhöht

(Apoplexgefahr)

Bei (hämodynamisch) instabilem

Patienten als ultima ratio

Bei stabilen Patienten eher

vermeiden

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Take Home Message ▪ Patienten mit einem „Kunstherz“ haben fast immer ein

linksventrikuläres Herzunterstützungssystem

▪ Trotz kontinuierlichem Fluss ist eine gewisse Pulsatilität vorhanden,

weshalb immer eine RR-Messung versucht werden sollte

(Normalwert: 60-80 mmHg im Mittel)

Häufigster Alarm: Low-Flow-Alarm mit multiplen Ursachen

▪ Notfall beim VAD-Patienten

EKG ableiten, Volumengabe, Labor, RR messen, Echo

▪ Bei fehlender Besserung: Behandlung des Patienten wie kardiogener

Schock/Herzkreislaufstillstand nach den konventionellen Leitlinien

(Katecholamine, Defibrillation, CPR)

11.04.2019 66

VAD - Notfalltelefon

▪ VAD-Arzt: 030 4593 2288 VAD-Techniker: 030 4593 2255

11.04.2019 67

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Dr. Johanna Mulzer

Deutsches Herzzentrum Berlin

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin