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Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2010

KVNO extra

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��KVNO extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 20�0

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Vorwort

Sehr geehrte Damen und Herren,

auf Ihre Praxis kommen in diesem Jahr zwar einige neue Arzneimittel-Quoten zu, am System aber hat sich nichts geändert. Richtgrößen dienen weiterhin zur Orientierung und Steuerung. Die Generikaquote bleibt eine Empfeh-lung, und die Me-too-Quoten haben sich gegenüber 2009 nicht geändert.

Hingegen wurden bei den DDD-Quoten neue Ziele verein-bart. Aber nicht jeder Arzt ist von allen Quoten betroffen. Es kommt nur auf die Quoten der Arzneimittelgruppen an, die tatsächlich zum Repertoire der Praxis gehören. Vor allem aber gilt auch in 20�0: Wer die individuellen Ziele erreicht, ist von Richtgrößenprüfungen befreit.

Dieses Sonderheft gibt Ihnen einen Überblick über die Arznei- und Heilmittelvereinbarung 20�0 in Nordrhein. Wir wollen Ihnen damit Informationen an die Hand ge-ben, um Sie vor Prüfungen zu schützen.

Dr. Holger NeyeLeiter Pharmakotherapieberatung

Inhalt

2 Arzneimittelvereinbarung 20�0

6 Heilmittelvereinbarung 20�0

Anhang

9 Patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Liste 20�0)

�� Übersicht der Wirkstoffgruppen, für die Leitsubstanzen vereinbart wurden

�3 Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses Exenatide (zum Beispiel Byetta®)

�8 Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses Ezetimib

2 2 KVNO extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 20�0

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Das Ausgabenvolumen für Arzneimittel beläuft sich im kommenden Jahr auf 3,28 Milliarden Euro; das sind 4,5 Prozent mehr als im Jahr 2009. Darauf haben sich die KV Nordrhein und die Krankenkassen verständigt.

Bei der Verordnung von Medikamenten sollten Ärzte auf Ihre Richtgrößen achten. Wenn der Verordnungsumsatz unter der Richtgröße liegt, gibt es weder eine Prüfung noch einen Regress.

Wer die Richtgröße überschreitet, sollte die verschiede-nen Quoten einhalten, besonders die Quote für die Me-too-Präparate und für die definierten Tagesdosen (DDD). Denn sonst droht ein Regress.

Richtgrößen für Arzneimittel und VerbandstoffeDie Richtgrößen im Arznei- und Heilmittelbereich be-rechnen KV und Kassen alljährlich neu. Das Richtgrö-ßenvolumen 20�0 ist so auf die einzelnen Fachgruppen verteilt, wie die Ausgaben anteilig in 2008 gewesen sind. Die Volumina sind weiter auf die einzelnen Fälle herunter-gebrochen. Am Ende steht die Richtgröße pro Fall.

Die berechnete Richtgröße spiegelt das Verordnungsver-halten eines Vorjahres wieder. Ist die Richtgröße in einer Fachgruppe kleiner als im Jahr zuvor, kann dies an ge-ringeren Verordnungsanteilen oder größeren Fallzahlen liegen. Wenn die Allgemeinärzte beispielsweise regel-mäßig „teure Patienten“ zwecks Verordnung zum Fach-arzt schicken würden, dann würde dies dazu führen, dass bei diesen die Richtgröße steigt und bei den Allgemein-ärzten zurück geht.

Preisänderungen beeinflussen ebenfalls die Verordnungs-anteile. So sind in 2008 die Preise für Generika um durch-schnittlich vier Prozent gegenüber 2007 zurückgegangen. Dies macht sich in der Fachgruppe der Allgemeinmedi-ziner besonders bemerkbar, weil hier der Generikaanteil am Gesamtmarkt am höchsten ist.

Richtgrößen

ArztgruppeRichtgröße

2010AV*/RV** in

Euro

Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte AV 46,70RV �27,44

Anästhesiologie AV 43,26RV �2�,04

Augenheilkunde AV 5,90RV �3,33

Chirurgie AV 7,77RV �3,68

Gynäkologie AV �9,62RV 55,96

HNOeinschließlich Phoniatrie und Pädaudio-logie

AV �2,56RV 5,89

Haut- und Geschlechtskrankheiten AV 22,��RV �9,�2

Innere Medizin, hausärztlich AV 46,70RV �27,44

Innere Medizin, fachärztlicheinschließlich Angiologie, Endokrinologie, Gastroentereologie, Hämatologie und In-ternistische Onkologie, Kardiologie, Neph-rologie, Pneumologie, Rheumatologie

AV 27�,5�RV 340,08

Kinderheilkunde AV 27,80RV 56,23

MKG-Chirurgie AV 6,�4RV 4,43

Nervenheilkunde (Neurologie/Psychiatrie) Neurologie, Psychiatrie und Psychothera-pie einschließlich Kinder- und Jugendpsy-chiatrie und -psychotherapie

AV �32,66RV �50,87

Orthopädieeinschließlich orthopädischer Rheuma-tologie

AV 6,33RV �7,22

Urologie AV 24,37RV 6�,27

Arzneimittelvereinbarung 2010

*AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder und ZFamilienversicherte)**RV: Rentner

33KVNO extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 20�0

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PraxisbesonderheitenDie Praxisbesonderheit Voriconazol (Vfend) ist gestri-chen worden. Zwei Praxisbesonderheiten kommen 20�0 hinzu: n Ziconotid (Prialt), nur wenn eine zuvor durch-

geführte Opioidtherapie nicht ausreicht oder nicht vertragen wurde (Sonderziffer 90939).

n Linezolid (Zyvoxid), nur zur Fortführung einer im Krankenhaus begonnenen Linezolid-Therapie über insgesamt maximal 28 Tage (Sonderziffer 90990).

Diese Praxisbesonderheiten werden in dem Maße an-erkannt, wie sie über das durchschnittliche Verordnungs-volumen der Fachgruppe hinaus gehen (Praxisbesonder-heiten, Schritt 2).

Auf dem Weg zur praxiseigenen PositivlisteFür zwölf Arzneimittelgruppen gibt es 20�0 Leitsubstan-zen, für die Sie jeweils einen Mindestverordnungsanteil erreichen sollten. Die Leitsubstanzen lassen sich beispiels-weise aus Leitlinien herleiten. Für die genannten Wirkstof-fe besteht einerseits die beste Studienlage in der jewei-ligen Arzneimittelgruppe, sie sind zudem wirtschaftliche Präparate, wenn Sie sie als Generikum verordnen.

Die Leitsubstanzen sind die Wirkstoffe, die die meisten Praxen vornehmlich verordnen. Die jeweiligen Quoten, die erreicht werden sollen, stellen den aktuellen Durch-schnitt dar. KV und Krankenkassen haben die Quoten auf der Basis der so genannten definierten Tagesdosen (DDD) berechnet. In der Liste sind die betroffenen Arz-neimittelgruppen über den anatomisch-therapeutisch-chemischen (ATC) Code definiert.

Beispielsweise umfasst die Gruppe der selektiven Sero-tonin-Wiederaufnahmehemmer SSRI (ATC-Code N06AB) unter anderem Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paro-xetin, Sertralin oder Escitalopram. Die Gruppe der nicht-selektiven Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (ATC-Code N06AA) umfasst beispielsweise Amitriptylin, Imi-pramin, Nortriptylin oder Maprotilin. Die Arzneimittel-gruppen auf der Basis der ATC-Codes finden Sie im An-

hang. Mianserin, Mirtazapin, Duloxetin und Venlafa-xin gehören in die Gruppe der „anderen Antidepressiva“ (ATC-Code N06AX).

Leitsubstanzen

Arzneimittelgruppe Verordnungs-anteil (DDD)

ACE-Hemmer:Anteil Enalapril, Lisinopril, Ramipiril mindestens 95,0 %

ACE-Hemmer-Diuretika-Kombina-tionen:Anteil Enalapril, Lisinopril, Ramipiril jeweils mit Diuretikum

mindestens 83,0 %

HMG-CoA-Reduktasehemmer:Anteil Simvastatin mindestens 89,0 %

Orale Antidiabetika:Anteil Metformin oder Sulfonylharn-stoffpräparate

mindestens 90,0 %

Selektive Betablocker:Anteil Bisoprolol, Metoprolol mindestens 88,0 %

Alpha-Rezeptorenblocker:Anteil Tamsulosin mindestens 80,0 %

Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren:Anteil Citalopram

mindestens 52,0 %

Bisphosphonate zur Osteoporosebe-handlung:Anteil Alendronsäure

mindestens 78,0 %

Nicht-steroidale Antirheumatika:Anteil Diclofenac, Ibuprofen mindestens 87,0 %

Schleifendiuretika:Anteil Furosemid mindestens 53,0 %

Calciumantagonisten:Anteil Amlodipin, Nitrendipin mindestens 76,0 %

Nichtselektive Monoamin-Rückauf-nahmehemmer:Anteil Amitriptylin

mindestens 34,0 %


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Höchst- und MindestquotenFür fünf weitere Arzneimittelgruppen existieren Höchst- und Mindestquoten, die sich ebenfalls am aktuellen durch-schnittlichen Verordnungsverhalten orientieren.

In der Gruppe der Antibiotika sollte der Anteil der Generika zum Beispiel bei mindestens 95 Prozent liegen. Hier wird der Vergleich ebenfalls auf der Basis der DDD berechnet, so dass die Preise für die Quote keine Rolle spielen.

Auch für die Biosimilars in den Gruppen der Erythro-poetine und der Somatropine haben KV Nordrhein und Krankenkassen Mindestquoten festgelegt. So sollten die Präparate Abseamed, Binocrit, Epoetin alfa Hexal, Reta-crit und Silapo einen Mindestverordnungsanteil von 30 Prozent an allen Erythropoetinen ausmachen. Weitere

Epoetin-Biosimilars beispielsweise von Ratiopharm sind für 20�0 angekündigt.

Das Biosimilar Omnitrope sollte einen Mindestverord-nungsanteil von 7,5 Prozent an allen Somatropinen aus-machen. Auch hier wird die Quote über die DDD berech-net, man könnte daher auch von einem Mindestanteil der Patienten sprechen.

Höchst- und Mindestquoten

ArzneimittelgruppeVerordnungs-anteil (DDD)

HMG-CoA-Reduktasehemmer plus ezetimibhaltige Arzneimittel:Anteil ezetemibhaltiger Arzneimittel

höchstens 3,5 %

Antidiabetika: exklusive Insuline:Anteil der GLP-�-Analoga höchstens 0,7 %

Antibiotika: Anteil Generika mindestens 95 %

Erythropoetin: Anteil Biosimilars mindestens 30,0 %

Somatropinhaltige Arzneimittel:Anteil biosimilarer Somatropine mindestens 7,5 %

Höchstquoten wurden für ezetimibhaltige Arzneimittel und für GLP-Analoga vereinbart. Der Verordnungsanteil für ezetimibhaltige Arzneimittel (Inegy, Ezetrol) sollte un-ter 3,5 Prozent liegen (auch hier auf der Basis der DDD). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am �7. Dezem-ber 2009 einen Therapiehinweis zu Ezetimib beschlos-sen, der noch im Bundesanzeiger veröffentlicht werden muss (siehe Anhang). Therapiehinweise sind ein Bestand-teil der Arzneimittel-Richtlinien und für Verordnungen zu Lasten der Krankenkassen bindend.

Entsprechend dem Therapiehinweis sollte der wirtschaft-liche Einsatz von Ezetimib beschränkt werden auf Pa-tienten, bei denenn eine homozygote familiäre Sitosterinämie vorliegt

oder n eine ausgeprägte, nicht anders zu behandelnde fa-

miliäre homozygote Hypercholesterinämie vorliegt oder

Was sind definierte Tagesdosen?

Die „defined daily doses“ (DDD) sind definiert als

die angenommene mittlere Erhaltungsdosis für die

Hauptindikation eines Arzneimittels bei Erwach-

senen. Eine DDD ist keine Dosierungsempfehlung,

sondern eine rechnerische Größe. Mit der DDD las-

sen sich Wirkstoffmengen auf der Basis von Do-

sen vergleichen, indem die Milligramm (mg) oder

Gramm (g) Wirkstoff in in Dosen (DDD) umgerech-

net werden.

Beispiel: In welchem Verhältnis stehen 6 g Enala-

pril und 3 g Losartan zueinander, die in einem Mo-

nat in einer Praxis verordnet werden? Auf der Basis

der definierten Tagesdosen von �0 mg für Enalapril

und 50 mg für Losartan ergibt sich ein Verhältnis

von 600 (6000/�0) zu 60 (3000/50), also �0 zu �.

Die amtliche deutsche Fassung der ATC-Klassifi-

kation mit den DDD-Angaben veröffentlicht das

Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation

und Information (DIMDI).


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n das Therapieziel die Verhinderung einer LDL-Aphe-rese ist oder

n eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für Statine nachgewiesen wurde.

Der Verordnungsanteil für Exenatide (Byetta) beziehungs-weise Liraglutid (Victoza) (und für weitere GLP-Analoga) sollte 0,7 Prozent nicht übersteigen. Zu Exenatide hat der Gemeinsame Bundesausschuss bereits 2008 einen The-rapiehinweis veröffentlicht (siehe Anhang).

Danach sollte Exenatide Typ-2-Diabetikern vorbehalten bleiben, bei denen unter Ausschöpfung einer Therapie mit oralen Antidiabetika eine adäquate Blutzuckerkontrolle nicht erreicht werden konnte und die klinischen Befunde bei massivem Übergewicht (BMI > 30) vorrangig für eine Insulinresistenz sprechen, so dass bei Zugabe von Insulin mit einer weiteren Gewichtszunahme und hohen Insulin-dosierungen zu rechnen ist. Der Einsatz der GLP-Analoga bleibt damit auf Ausnahmefälle beschränkt.

Me-too-Liste 2010 – acht neue PräparateDie Me-too-Liste 20�0 enthält acht neue Präparate. Parkinsan und Relifex wurden von der Liste gestrichen, weil der Patentschutz abgelaufen ist, Tanatril ist außer Handel.

Die Neuaufnahmen betreffen den Betablocker Betaxolol (Betoptima AT und Kerlone Tbl.), das Antidepressivum Re-boxetin (Edronax und Solvex) und vier weitere Präparate, die 2009 neu in Deutschland eingeführt wurden.

Neue Me-too-Präparate 2010 und ihre Alternativen

Präparat (Wirkstoff) AlternativeBetoptima AT (Betaxolol) Timolol AT

Crestor (Rosuvastatin) Simvastatin

Edronax (Reboxetin) Venlafaxin

Firmagon (Degarelix) Leuprorelin

Kerlone (Betaxolol) Metoprolol

Rasilez HCT Enalapril HCT, Ramipril HCT, Valsartan HCT

Solvex (Reboxetin) Venlafaxin

Zebinix (Eslicarbazepin) Oxcarbazepin

Mit Crestor steht nunmehr das sechste Statin zur Ver-fügung. Firmagon ist ein GnRH-Antagonist zur Behand-lung des fortgeschrittenen hormonabhängigen Prostata-karzinoms. Mit Rasilez HCT wurde die Liste um das Kom-binationspräparat des Reninantagonisten erweitert, das erst 2009 eingeführt wurde. Das Antiepileptikum Zebi-nix ist der linksdrehende Anteil des aktiven Metaboliten von Oxcarbazepin.

Die Me-too-Quoten sind die gleichen wie 2009. Auch die Generikaquoten haben sich nicht geändert und sind nach wie vor Empfehlungen. Wer die Generikaquote nicht ein-hält, hat deswegen keinen Honorarabzug zu fürchten.

Me-too-Quoten 2010Arztgruppe Me-too-Quote*

Allgemeinmediziner 6,9 %

Augenärzte 3,7 %

Gynäkologen �,9 %

HNO-Ärzte 5,4 %

Hautärzte 3,9 %

Internisten 6,9 %

Kinderärzte �,0 %

Nervenärzte �0,9 %

Urologen 5,4 %

*Zielwert ist der Bruttoumsatz der Me-too-Präparate an den Gesamt-verordnungen der Praxis. Datenquelle: GAmSi-Arzt /Neuberechnung


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Generikaquoten 2010Arztgruppe Generikaquote*

Allgemeinmediziner 80,0 %Anästhesisten 76,8 %Augenärzte 80,4 %Chirurgen 70,5 %Gynäkologen 80,8 %HNO-Ärzte 87,9 %Hautärzte 76,� %Internisten 80,0 %Kinderärzte 79,3 %Nervenärzte 73,� %Orthopäden 8�,2 %Urologen 80,7 %

*Zielwert ist der Brutto-Generikaumsatz am generikafähigen Markt, Datenquelle: GAmSi-Arzt

Pharmakotherapie- und Heilmittelberatung

PharmakotherapieberatungTelefon 02�� 5970 8��Telefax 02�� 5970 8�36E-Mail [email protected]

Bei Fragen zu Prüfung und Verfahren:Qualitätssicherung PrüfwesenTelefon 02�� 5970 8396 Telefax 02�� 5970 9396E-Mail [email protected]

Quoten erreicht, kein RegressEin Verfehlen der Ziele und Quoten kann mit einem Hono-rarabzug von bis zu fünf Prozent verbunden sein. Dieser droht den Ärzten, die über Ihrer Richtgröße liegen (Pra-xisbesonderheiten werden hier nicht anerkannt) und die

Me-too-Quote überschreiten und mindestens ein DDD-Quotenziel verfehlen. Auch in diesem Jahr sieht die Arzneimittelvereinbarung eine Befreiung von der Richt-größenprüfung vor. Ärzte, die alle Quoten, also die Ge-nerika-, Me-too- und alle sie betreffenden DDD-Quo-ten einhalten, sind von der Richtgrößenprüfung befreit. Damit konnte die KV Nordrhein wie schon in 2009 eine Befreiung von der Richtgrößenprüfung durchsetzen, die für viele Ärzte in anderen Regionen nicht gilt.

Im Jahr 20�0 stehen den Ärztinnen und Ärzten in Nord-rhein 404 Millionen Euro für Heilmittel-Verordnun-gen zur Verfügung, genauso viel wie das Ausgabenvo-lumen 2009. Es soll für sämtliche Verordnungen von Physio-, Ergo-, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Podologie reichen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spit-zenverband der gesetzlichen Krankenkassen erwarten

einen leichten Anstieg der Heilmittel-Umsätze auf Bundesebene. Dennoch waren die Kassen im Rhein-land nicht bereit, das Budget für Heilmittel zu erhö-hen. Im Gegenteil, die Kassen wollten das Volumen erneut absenken. Das zumindest hat die KV Nord-rhein verhindert.

Änderungen gibt es bei den Richtgrößen, die für 20�0 neu berechnet wurden. Die für Chirurgen und fach-

Heilmittelvereinbarung 2010

Ansprechpartner zu Arznei- und Heilmitteln KV NordrheinPharmakotherapieberatungTelefon 02�� 5970 8��Telefax 02�� 5970 8�36E-Mail [email protected] [email protected] Montag bis Donnerstag : 8 bis �7 UhrFreitag: 8 bis �3 Uhr


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Richtgrößen für HeilmittelArztgruppe Richtgröße 2010 in Euro

Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte AV* 5,03 RV** �7,3�

Chirurgie einschließlich Gefäß-, Plastische, Unfall- und Visceralchirurgie AV �0,69 RV �6,64

HNO einschließlich Phoniatrie und Pädaudiologie AV 4,80 RV 2,47

Innere Medizin, hausärztlich AV 5,03 RV �7,3�

Innere Medizin, fachärztlicheinschließlich Angiologie, Endokrinologie, Gastroentereologie, Hämatologie und Inter-nistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie, Rheumatologie

AV 2,44 RV 4,�4

Kinderheilkunde AV �8,73 RV 27,��

Orthopädie einschließlich orthopädischer Rheumatologie AV 24,00 RV 26,05

*AV: Allgemeinversicherte (Mitglieder und Familienversicherte)**RV: Rentner

ärztlich tätige Internisten steigen leicht. Noch spar-samer mit Heilmittelverordnungen umgehen müssen dagegen HNO-Ärzte und Kinderärzte. Die Änderungen resultieren vor allem aus Patientenbewegungen, also veränderten Fallzahlen. Und daran sind die Richtgrö-ßen angepasst worden.

Zwei neue PraxisbesonderheitenDie Liste der Praxisbesonderheiten 20�0 haben Kassen und KV um zwei Punkte verlängert:n Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD

(Symbolnummer 90984) für die ersten drei Mo-nate nach konservativ behandelten Rupturen und Frakturen nach den ICD-�0 Codes S83.53, S83.54, S42.2� bis S42.29, S�2.2� bis S�2.25, S22.0� bis S22.06, S32.0� bis S32.05.

n Maßnahmen der Manuellen Lymphdrainage (Sym-bolnummer 90985) für die ersten drei Monate nach konservativ behandelten Rupturen und Frakturen nach den ICD-�0 Codes S83.53, S83.54, S42.2� bis S42.29.

Bitte geben Sie bei beiden Therapien den Unfalltag auf jeder Verordnung an. Die Erstbehandlung muss bei einem Chirurgen oder Orthopäden erfolgen. Die Heilmittel-The-rapien in diesen Indikationsbereichen werden als Beson-derheiten aus dem Heilmittelbudget herausgerechnet. Praxisbesonderheiten können Sie mit der Abrechnung mit-tels Symbolnummern melden. Dies vereinfacht die Doku-mentation erheblich. Achtung: Pro Quartal darf die be-sondere Verordnung für einen Patienten nur einmal mit-tels einer bestimmten Symbolnummer kenntlich gemacht werden. Die Symbolnummern für Praxisbesonderheiten können Sie an jedem Tag des Quartals an der Stelle des Behandlungsausweises eintragen, an dem auch die Leis-tungen abgerechnet werden. Auf einem Abrechnungs-

bzw. Überweisungsschein können mehrere verschiede-ne Symbolnummern angegeben werden. „Davon machen leider nur wenige Praxen Gebrauch“, sagt Dr. Manfred Eggen, beratender Arzt der KV Nordrhein. Dabei sei dies oft eine gute Möglichkeit, ein lästiges Richtgrößenver-fahren zu verhindern.

Verfahren verhindern, Besonderheiten eintragenIn den vergangenen Jahren haben die Ärzte in Nordrhein immer weniger Praxisbesonderheiten bei Heilmitteln ein-getragen. Damit riskieren sie, unnötigerweise in Richtgrö-ßenverfahren zu geraten. Die Prüfungsstelle hat die Diag-nosen in Form der ICD-�0-Codes geprüft, um festzustel-len, ob Praxen vergessen haben, die Symbolnummern an-


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zusetzen. Wenn dies der Fall war, hat die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Nordrhein dies nachgeholt und die Besonderheiten bei der Vorabprüfung berücksichtigt, also die Kosten der Heilmittelverordnungen für die Pra-xisbesonderheiten von der gesamten Verordnungssum-me abgezogen.

Diesen Service kann die Prüfungsstelle in Zukunft nicht mehr leisten. „Die Praxen sollten also nun penibel darauf achten, bei den entsprechenden Patienten die Symbolnum-mern für die Praxisbesonderheiten anzusetzen“, betont Eg-gen. Dadurch reduzieren Praxen das Risiko erheblich, in ein Prüfverfahren zu schlittern. Dies ist nämlich aufwendig – im schlimmsten Fall führt dies zu einem Regress. Das ist besonders dann ärgerlich, wenn er durch das Eintragen der Symbolnummern für Praxisbesonderheiten hätte vermie-den werden können.

Im Fokus: unzulässige VerordnungenVerstöße gegen die Heilmittel-Richtlinien liegen beispiels-weise dann vor, wenn Verordnungen außerhalb des Re-gelfalles nicht als solche gekennzeichnet sind. Die Verord-nungen umgehen somit den Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen – sofern die Kassen nicht darauf verzich-tet haben.

Auf die Genehmigung von begründungspflichtigen Heilmit-tel-Verordnungen verzichtet haben bislang die AOK Rhein-land/Hamburg (bis auf Widerruf) sowie der Verband der Er-satzkassen (bis auf Widerruf). Auch einzelne BKKen haben auf die Genehmigung verzichtet. Eine vollständige Liste der Kassen, die auf die Genehmigung verzichten, erhalten Sie per Faxabruf unter der Nummer 02�� 5970 7539. Sie fin-den die Liste auch im Internet unter www.kvno.de

Achtung: In einem Prüfverfahren könnte eine Verord-nung selbst dann als unwirtschaftlich gewertet werden, wenn sie zuvor von einer Kasse genehmigt wurde. Trotz vorheriger Genehmigung einer Verordnung kann also im-mer noch ein Prüfantrag einer Kasse erfolgen.

Nach Angaben der nordrheinischen Krankenkassen gibt es mehr und höhere Heilmittelregresse wegen unzulässiger

als wegen unwirtschaftlicher Verordnungen. Achten Sie deswegen besonders darauf, dass das Heilmittel bei der festgestellten Indikation auch verordnungsfähig ist.

Nutzen Sie wenn möglich hierzu ihre Praxissoftware. Mehrere Softwarehäuser bieten die Möglichkeit, Heilmit-telrezepte elektronisch auszufüllen. Nach Einsetzen des Indikationsschlüssels in das Rezept bietet die Software nur das beim eingegebenen Indikationsschlüssel zulässig verordnungsfähige Heilmittel an. Sind mehrere Heilmit-tel als vorrangige Heilmittel erforderlich, wird das ent-

sprechende Heilmittel durch Klicken ausgewählt. Durch dieses elektronische Ausfüllen der Heilmittelrezepte ist es nicht mehr möglich, unzulässige Heilmittelverordnun-gen zu tätigen und formal gegen die Heilmittel-Richt-linien zu verstoßen.

Häufige Beanstandungen

n Anzahl der Verordnungen ist größer als die

festgelegte Verordnungsmenge je Erst- oder je

Folgeverordnung

n Anzahl der Verordnungen liegt über Gesamt-

verordnungsmenge im Regelfall

n Medizinische Begründung fehlt oder ist nicht

ausreichend bei Verordnung außerhalb des Re-

gelfalls

n Indikationsschlüssel fehlt

n Verordnetes Heilmittel passt nicht zum Indika-

tionsschlüssel

n Indikationsschlüssel falsch, zum Beispiel ID.-

Schlüssel für Ergotherapie auf Verordnungs-

blatt für Physiotherapie

n Wöchentliche Therapiefrequenz ist nicht ange-

geben

n Zwei Diagnosegruppen auf einer Verordnung

nicht zulässig

n Falsche Heilmittelkombinationen, zum Beispiel

vorrangiges und optionales Heilmittel gleich-

zeitig verordnet

Präparat* WirkstoffAbilify Aripiprazol

Actonel 5/35 Risedronsäure

Aerius Desloratadin

Allegro Frovatriptan

Almirid Dihydroergocryptinme-silat

Almogran Almotriptan

Alomide Lodoxamid

Altargo Retapamulin

Andante Bunazosin

Anemet Dolasetron

Asmanex Mometason

Atemur Fluticason

Avamys Fluticason furoat

Avodart Dutasterid

Azilect Rasagilin

Bambec Bambuterol

Beofenac Aceclofenac

Präparat* WirkstoffBetoptima Betaxolol

Bonviva Ibandronsäure

Bonviva Fertigspritze Ibandronsäure

Carmen Lercanidipin

Cholestagel Colesevelam

Cipralex Escitalopram

Corifeo Lercanidipin

CosmoferEisen(III)oxid-Dextran-Komplex

Crestor Rosuvastatin

CriparDihydroergocryptinme-silat

Curatoderm Salbe Tacalcitol

Cymbalta Duloxetin

Deltaran Dexibuprofen

Diastabol Miglitol

Dolomagon Dexibuprofen

Dynorm Plus Cilazapril und Diuretika


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Als patentgeschützte Analogpräparate (Me too Präpara-te) werden Arzneimittel bezeichnet, für die Patentschutz in irgendeiner Form (z.B. Wirkstoff-, Herstellungs-, Ver-wertungs-, Unterlagenschutz usw.) besteht und für die keine Generika mit gleichartigen Wirkstoffen verfügbar sind. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Arzneimittel nach den Kriterien der Methode von Fricke und Klaus als Analogpräparate mit keinen oder nur marginalen Unter-schieden zu bereits eingeführten Präparaten klassifiziert wurden bzw. klassifizierbar sind, oder Analogpräparate ohne wesentlichen therapeutischen Zusatznutzen gegen-über bereits verfügbaren Arzneimitteln gleicher Indika-tion sind, wenn sie auf Grund der chemischen Struktur als neuartig oder als Veränderung bekannter Wirkprin-zipien bezeichnet werden können.

Darüber hinaus ist Voraussetzung für die Aufnahme in die vorliegende Aufstellung, dass der Patentschutz am �5. November 2009 noch nicht abgelaufen war, die Arz-neimittel am �5. November 2009 im Handel waren und dass ein pharmakologisch-therapeutisch vergleichbares Arzneimittel für die Hauptindikation mit günstigeren Ta-gestherapiekosten für die verordnungshäufigste Packungs-größe als Substitution verfügbar war. Wenn keine Daten über die verordnungshäufigste Packung verfügbar wa-ren, wurde ersatzweise die größte Normpackung in einer mittleren therapeutischen Wirkstärke zur Auswahl eines pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Arznei-mittels für die Hauptindikation mit günstigeren Tages-therapiekosten zu Grunde gelegt. Stand: 20.��.2009

Patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Liste 2010)

Präparat* WirkstoffEcalta Anidulafungin

Edronax Reboxetin

Emadine Emedastin

Fareston Toremifen

Faslodex Fulvestrant

Fempress Moexipril

Fempress plus Moexipril und Diuretika

Fenistil Pencivir Penciclovir

Firmagon Degarelix

Flutide (ausgenom-men Kinder von 0-12 Jahre)

Fluticason

Flutivate Fluticason

Fraxiparin Nadroparin

Gabitril Tiagabin

Idom Dosulepin

Inegy Simvastatin und Ezetimib

Invega Paliperidon

Kerlone Betaxolol

Liserdol Metergolin

Liviella Tibolon

Loceryl Amorolfin

Lotemax Loteprednol

Lyrica Pregabalin

Manyper Manidipin

Maxalt Rizatriptan

Mizollen Mizolastin

Nadixa Nadifloxacin

Nalpain Nalbufin

Nasonex Mometason

Präparat* WirkstoffNeupro Rotigotin

Nexium Esomeprazol

Opatanol Olopatadin

Pariet Rabeprazol

Plenaxis Abarelix

Pletal Cilostazol

Quadropril Spirapril

Rasilez Aliskiren

Rasilez HCTAliskiren und Hydrochlo-rothiazid

Relestat Epinastin

Relpax Eletriptan

Remodulin Treprostinil

Rupafin Rupatadin

Serdolect Sertindol

Seroquel Quetiapin

Solvex Reboxetin

Sonata Zaleplon

Sortis Atorvastatin

Starlix Nateglinid

Sympal Dexketoprofen

TarginOxycodon in Kombination mit Naloxon

Xusal/-akut Levocetirizin

Zebinix Eslicarbazepin

Zeldox Ziprasidon

Zemplar Paricalcitol

Zoladex-GYN Goserelin

Zolim Mizolastin

Zyprexa Olanzapin

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* Hierunter werden ebenfalls namensgleiche und -ungleiche Arzneimittel der Reimporte und Importe erfasst. Quelle: Prof. Schwabe im Projektauftrag der KV Nordrhein und der nordrheinischen Krankenkassen

��KVNO extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 20�0

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Wirkstoff DDD

ACE-Hemmer, rein (auch Diuretika-Kombinationen)Captopril 50 mg OEnalapril �0 mg O,PLisinopril �0 mg OPerindopril 4 mg ORamipril 2,5 mg OQuinapril �5 mg O,PBenazepril 7,5 mg OCilazapril 2,5 mg OFosinopril �5 mg OTrandolapril 2 mg OSpirapril 6 mg ODelapril 30 mg OMoexipril �5 mg O

HMG-CoA-ReduktasehemmerSimvastatin �5 mg OLovastatin 30 mg OPravastatin 20 mg OFluvastatin 40 mg OAtorvastatin �0 mg ORosuvastatin �0 mg O

Antidiabetika, exkl. Insuline*BiguanideMetformin 2 g O

Sulfonylharnstoff-Derivate

Glibenclamid �0 mg O; 7 mg O mikro-kristall. Substanz

Gliquidon 60 mg OGliclazid 0,�6 g OGlimepirid 2 mg O

Wirkstoff DDD

Alpha-GlukosidasehemmerAcarbose 0,3 g OMiglitol 0,3 g OThiazolidindioneRosiglitazon 6 mg OPioglitazon 30 mg O

Dipeptidyl-Peptidase-4-InhibitorenSitagliptin 0,� g OVildagliptin 0,� g O

Andere Antidiabetika, exkl. Insuline*Repaglinid 4 mg ONateglinid 0,36 g O

Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, selektivMetoprolol 0,�5 g OAtenolol 75 mg OAcebutolol 0,4 g OBetaxolol 20 mg O

Bisoprolol �0 mg O bezogen auf Biso-prololhemifumarat

Celiprolol 0,2 g OEsmololNebivolol 5 mg OTalinolol 0,� g O

Mittel bei benigner ProstatahyperplasieAlpha-Adrenorezeptor-AntagonistenAlfuzosin 7,5 mg OTamsulosin 0,4 mg OTerazosin 5 mg ODoxazosin 6 mg O

Übersicht der Wirkstoffgruppen, für die Leitsubstanzen vereinbart wurdenDargestellt sind die Wirkstoffe, die in Deutschland im Handel sind. Die Leitsubstanzen sind fett hervorgehoben.

Quelle: ATC-Code des DIMDI 2009

* Exenatide (Byetta) und Liraglutid (Victoza) sind nicht aufgeführt, da nur orale Antidiabetika gewertet werden


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Wirkstoff DDD

AntidepressivaNichtselektive Monoamin-Wiederaufnahme-hemmerDesipramin 0,� g OImipramin 0,� g O,PClomipramin 0,� g O,POpipramol 0,�5 g OTrimipramin 0,�5 g O,PAmitriptylin 75 mg O,PNortriptylin 75 mg O; 30 mg PDoxepin 0,� g O,PDosulepin 0,�5 g OMaprotilin 0,� g O,PAmitriptylinoxid 75 mg O,P

Selektive Serotonin-WiederaufnahmehemmerFluoxetin 20 mg OCitalopram 20 mg O,PParoxetin 20 mg OSertralin 50 mg OFluvoxamin 0,� g OEscitalopram �0 mg O

Bisphosphonate (zur Behandlung der Osteoporose)Etidronsäure 0,4 g O

Alendronsäure �0 mg O bezogen auf die Säure der Alendronsäure

Ibandronsäure 5 mg O; 33 mcg PRisedronsäure 5 mg OZoledronsäure �4 mcg P

High-Ceiling-Diuretika, SchleifendiuretikaSulfonamide, reinFurosemid 40 mg O,PBumetanid � mg O,PPiretanid 6 mg OTorasemid �5 mg O,P

CalciumkanalblockerDihydropyridin-DerivateAmlodipin 5 mg O

Wirkstoff DDD

Felodipin 5 mg OIsradipin 5 mg O,PNifedipin 30 mg O,PNimodipin 0,3 g O; 50 mg PNisoldipin 20 mg O

Nitrendipin 20 mg ONilvadipin 8 mg OManidipin �0 mg OLercanidipin �0 mg O

Nichtsteroidale Antiphlogistika und AntirheumatikaButylpyrazolidinePhenylbutazon 0,3 g O,P,R

Essigsäure-Derivate und verwandte SubstanzenIndometacin 0,� g O,P,RDiclofenac 0,� g O,P,RAcemetacin 0,�2 g OProglumetacinAceclofenac 0,2 g O

OxicamePiroxicam 20 mg O,P,RMeloxicam �5 mg O,P,R

Propionsäure-Derivate

Ibuprofen �,2 g O,R; 0,4 g O Kin-der DDD

Naproxen 0,5 g O,RKetoprofen 0,�5 g O,P,RTiaprofensäure 0,6 g O,RDexibuprofen 0,8 g ODexketoprofen 75 mg O,P

CoxibeCelecoxib 0,2 g OParecoxib 40 mg PEtoricoxib 60 mg O

Andere nichtsteroidale Antiphlogistika und AntirheumatikaNabumeton � g OOxaceprol

O: oral P: parenteral R: rektal

�3�3KVNO extra Arznei- und Heilmittelvereinbarung 20�0

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Exenatide ist ein Antidiabetikum, welches zur Wirkstoff-klasse der Inkretinmimetika gehört. Der Einsatz von Exe-natide sollte Typ-2-Diabetikern vorbehalten bleiben, bei denen unter Ausschöpfung einer Therapie mit oralen Antidiabetika eine adäquate Blutzuckerkontrolle nicht erreicht werden konnte und die klinischen Befunde bei massivem Übergewicht (BMI > 30) vorrangig für eine In-sulinresistenz sprechen, sodass bei Zugabe von Insulin mit einer weiteren Gewichtszunahme und hohen Insu-lindosierungen zu rechnen ist. Exenatide ist rund drei- bis viermal teurer als die Therapie mit in vergleichenden Studien eingesetzten Insulin- Analoga und rund fünfmal teurer als eine Therapie mit Humaninsulin in der durch-schnittlichen, in diesen Studien verwendeten Insulindo-sierung. Erst ab einer täglichen Dosis von 80 IE Insulin Glargin, 90 IE biphasischem Insulin Aspart oder �20 IE Humaninsulin schneidet Exenatide im Vergleich der Ta-gestherapiekosten günstiger ab. Exenatide ist somit in der Regel unwirtschaftlich.

Die Zulassung von Exenatide umfasst nicht die Kom-bination mit Insulin oder anderen oralen Antidiabetika als Metformin oder Sulfonylharnstoffen. Insbesondere für die Kombination mit Glitazonen besteht in Europa keine Zulassung.

Wird bei adipösen Typ-2-Diabetikern mit Lebensstil-In-terventionen, maximal tolerierbaren Dosen von Metfor-min und Gabe eines weiteren oralen Antidiabetikums ei-ne Senkung des HbA�c-Wertes auf unter 7 % nicht er-reicht, wird im Allgemeinen empfohlen, mit einer Insu-lintherapie zu beginnen.

Für Patienten in dieser Phase ihrer Erkrankung wurde in zwei offenen vergleichenden Studien gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Exenatide der zusätzlichen Gabe von Insulin Glargin oder biphasischem Insulin Aspart hin-sichtlich der Senkung des HbA�c-Wertes nicht unterlegen ist. Dies gilt nicht für Patienten mit Versagen der Beta-zellfunktion oder für Patienten mit ausgeprägter Stoff-wechselentgleisung (HbA�c > �� %).

Die Anwendung von Exenatide ist mit häufigen un-erwünschten gastrointestinalen Wirkungen verknüpft, welche unter Studienbedingungen oft zu Therapieabbrü-chen führten (6 % gegenüber < � % unter Insulin).

Im Gegensatz zu Insulin und anderen insulinotropen Sub-stanzen, wie Sulfonylharnstoffen oder Glitazonen, führt Exenatide bei übergewichtigen Studienteilnehmern (mitt-lerer BMI 30 - 34) zu einer Gewichtsreduktion (mittlere Gewichtsreduktion �,6 kg bis 2,6 kg in 30 Wochen bzw. 2,5 kg in 52 Wochen). Inwieweit dieser übereinstim-mend in allen Studien beobachtete Effekt in der Lang-zeitanwendung zu einer Risikoreduktion der kardiovas-kulären Morbidität und Mortalität führt, muss in End-punktstudien untersucht werden. Die Erfahrungen in der Behandlung normalgewichtiger Patienten mit einem BMI < 25 sind sehr begrenzt.

Unter Therapie mit Exenatide ist eine Dosistitration mit häufigen Kontrollen der Blutzuckerwerte nicht erforder-lich. In mit Insulin vergleichenden Studien unterscheiden sich die Hypoglykämieraten nicht. Wenn Exenatide nur in Kombination mit Metformin gegeben wird, wurde im

Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses

Exenatide (zum Beispiel Byetta®)In Kraft getreten am 28. November 2008


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Vergleich zu Metformin plus Placebo kein Anstieg der Hypoglykämieinzidenz beobachtet (5,3 % versus 5,3 %). Bei Patienten, die aufgrund eingeschränkter intellektuel-ler Fähigkeiten (z. B. Demenz, geistige Behinderung) nicht in der Lage sind, ihre Lebensführung an eine Hypoglykä-miegefährdung anzupassen, kann die Verordnung dieser Kombination im Einzelfall notwendig und wirtschaftlich sein. Voraussetzung ist, dass noch kein absoluter Insulin-mangel besteht und mit Kombinationen oraler Antidia-betika - ausgenommen Sulfonylharnstoffen - das The-rapieziel nicht erreicht werden konnte.

Kontrollierte Langzeitstudien mit klinischen Endpunk-ten liegen nicht vor, sodass Nutzen und Sicherheit von Exenatide in der Langzeitanwendung unbekannt sind. Sein Stellenwert in der Behandlung des Typ-2-Diabetes ist noch unklar.

KostenWirkstoff Dosierung Tagesthera-

piekostenJahrestherapie-

kosten

Exenatide** 2 x 5 µg 4,�5 € �.5�5,00 €

Exenatide** 2 x �0 µg 3,94 € �.438,00 €

Analoginsu-line, lang-wirksame, �0 x 3 ml, ZAM*

40 IE �,96 € 7�5,00 €

Analo-ginsuline, kombiniert intermediär und schnell-wirkend, �0 x 3ml, ZAM

40 IE �,68 € 6�3,00 €

Humanes Mischinsulin

40 IE �,2� € 442,00 €

Humanes NPH Insulin

40 IE �,2� € 442,00 €

ZAM: Zylinderampullen, Stand: Lauer: 0�.08.2008

**Die Kosten von Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen müssen hinzu gerechnet werden.Bei der Verordnung von Analoginsulinen ist Anlage �0 der Arzneimit-telrichtlinie zu beachten.

IndikationExenatide wurde am 20.��.2006 von der Europäischen Zulassungsbehörde (EMEA) zugelassen und wird seit April 2007 in Deutschland vertrieben.

Exenatide ist zugelassen zur Behandlung des Typ-2-Dia-betes mellitus in Kombination mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoff-Präparaten bei Patienten, bei denen mit der maximal verträglichen Dosis dieser oralen The-rapien eine angemessene Blutzuckerkontrolle nicht er-reicht werden konnte. Exenatide ist nicht zur Monothe-rapie zugelassen. Exenatide darf nicht eingesetzt werden bei Typ-2-Diabetikern, bei denen aufgrund eines Betazell-versagens eine Insulin-Therapie erforderlich ist. Ebenso wenig darf Exenatide bei Patienten mit Typ-�- Diabetes mellitus oder zur Behandlung der diabetischen Ketoazi-dose angewendet werden. Es liegen keine Erfahrungen vor für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter �8 Jahren. Die Erfahrungen in der Behandlung von älteren Patienten über 75 Jahren sind sehr begrenzt. Die Therapie mit Exenatide wird nicht empfohlen für Patien-ten mit schweren gastrointestinalen Erkrankungen, wie Gastroparese, oder Patienten mit terminaler Niereninsuf-fizienz bzw. schwerer Nierenfunktionsstörung.

Exenatide ist in einem als Fertigpen erhältlich mit fi-xen Einzeldosen von 60 x 5 µg oder 60 x �0 µg. Um die Verträglichkeit zu verbessern, sollte die Behandlung zu-nächst mit der zweimal täglichen Gabe von 5 µg Exe-natide subkutan begonnen werden und mindestens für einen Monat beibehalten werden. Danach kann auf eine Dosis von zweimal täglich �0 µg gesteigert werden. Die Injektionen können zu einem beliebigen Zeitpunkt inner-halb von 60 Minuten vor der Morgen- und Abendmahl-zeit, die mindestens 6 Stunden auseinander liegen sol-len, appliziert werden. Die Injektion darf nicht nach den Mahlzeiten erfolgen. Bei Patienten über 70 Jahren und Patienten mit mäßig eingeschränkter Nierenfunktion wird zu einer konservativen Dosissteigerung geraten.

Wenn Exenatide zusätzlich zu Metformin gegeben wird, kann die Metformin-Dosis unverändert bleiben. Wird Exe-natide zusätzlich zu einem Sulfonylharnstoff gegeben,


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muss eine Reduktion der Sulfonylharnstoff-Dosis in Be-tracht gezogen werden, um das Risiko einer Hypoglykä-mie zu verringern.

WirkungenExenatide gehört zu einer Klasse von Wirkstoffen, die unter dem Namen Inkretinmimetika subsumiert werden. Inkretine sind körpereigene Hormone, die im Gastroin-testinaltrakt – provoziert durch die Nahrungsaufnahme – freigesetzt werden und dafür Sorge tragen, dass aus den Betazellen des Pankreas glucoseabhängig Insulin frei-gesetzt wird. Die Aminosäuresequenz von Exenatide ist teilweise identisch mit der des humanen Glucagon like Peptid (GLP-�). Es aktiviert den humanen GLP-�-Rezep-tor und imitiert blutzuckerregulierende Wirkungen von GLP-�. Es hat jedoch im Gegensatz zu GLP-�, welches innerhalb weniger Minuten durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase 4 zu inaktiven Stoffwechselprodukten abge-baut wird, eine deutlich längere Wirkzeit mit einer mitt-leren Halbwertszeit von 2,4 Stunden.

Exenatide stimuliert glucoseabhängig die Insulinsynthe-se und -sekretion. Es hemmt die Glucagonsekretion der Alpha-Zellen des Pankreas, wodurch die bei Typ-2-Dia-betikern häufig unangemessen erhöhte Glucoseausschüt-tung aus der Leber gemindert wird. Die gegenregulatori-sche Glukagonausschüttung bei Hypoglykämie wird da-gegen nicht durch Exenatide beeinträchtigt. Exenatide verzögert außerdem die Magenentleerung und reduziert die Nahrungsaufnahme durch ein erhöhtes Sättigungs-gefühl und einen verringerten Appetit.

WirksamkeitDie Wirksamkeit von Exenatide wurde durch drei ähnlich konzipierte randomisierte, placebokontrollierte Wirksam-keitsstudien über 30 Wochen und zwei vergleichende Stu-dien zu Insulin über 26 und 52 Wochen belegt.

In die drei placebokontrollierten Studien über 30 Wochen waren insgesamt �446 adipöse Typ-2-Diabetiker (durch-schnittlicher BMI 34) eingeschlossen, die unter oralen

Antidiabetika keine angemessene Blutzuckerkontrolle er-reichten (durchschnittlicher HbA�c 8,4 %). Sehr schlecht eingestellte Typ-2-Diabetiker wurden ausgeschlossen (HbA�c > �� %). In allen drei Studien wurden 5 oder �0 µg Exenatide oder Placebo zusätzlich zu Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen gegeben.

Der primäre Endpunkt war die Veränderung des HbA�c-Wertes. Sekundäre Endpunkte waren der Anteil Patien-ten mit HbA�c-Werten < 7 % und die Veränderung des Körpergewichtes. Die kombinierte Auswertung aller drei Studien ergab eine signifikante, klinisch relevante do-sisabhängige Reduktion des HbA�c-Wertes um 0,6 % in der niedrigeren und um 0,9 % in der höheren Dosierung. Einen HbA�c-Wert von < 7 % erreichten 29,6 % in der niedrigeren und 33,6 % in der höheren Dosierung.

Weiterhin kam es in allen drei Studien zu einer Gewichts-reduktion. Bei kombinierter Auswertung nahm das Kör-pergewicht um �,4 kg in der niedrigeren und �,9 kg in der höheren Dosierung ab.

Bei Patienten, die an den offenen Verlängerungen dieser Studien über zwei Jahre teilnahmen und in dieser Pha-se �0 µg Exenatide injizierten, hielt der gewichtsredu-zierende Effekt an und die Senkung des HbA�c-Wertes konnte erhalten werden. Nach 2 Jahren betrug die durch-schnittliche Gewichtsreduktion bei diesen Patienten 4,7 kg. Allerdings waren die Abbruchraten hoch. 46 % der Patienten der 2-Jahres-Kohorte beendeten die Behand-lung in der Verlängerungsphase.

In zwei der genannten Studien erfolgte die Kombination von Exenatide mit einer oralen Monotherapie. Dies ent-spricht nicht der üblichen Vorgehensweise bei Versagen einer Monotherapie mit oralen Antidiabetika. Empfohlen und üblich ist zunächst die Kombinationstherapie mit ei-nem weiteren oralen Antidiabetikum. In Einzelfällen ist bei nur geringer Überschreitung der Interventionsgren-ze (HbA�c > 7%) auch eine Kombination aus drei ora-len Antidiabetika zielführend. Studien zur Kombination von Exenatide mit drei oralen Antidiabetika liegen bis-lang nicht vor.


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In zwei offenen vergleichenden Nichtunterlegenheits-studien über 26 und 52 Wochen wurden �056 adipö-se Typ-2-Diabetiker (BMI 30 - 3�) mit unzureichender Blutzuckerkontrolle unter maximal effektiver Therapie mit Metformin und Sulfonylharnstoffen (HbA�c 8,2 % - 8,6 %) randomisiert - entweder zusätzlich mit Exenati-de oder Insulin Glargin (Lantus®) bzw. biphasischem In-sulin Aspart (Novomix 30®) - behandelt.

In beiden Studien führte Exenatide zu einer mit Insulin vergleichbaren Absenkung des HbA�c-Wertes (Exenatide – �,� % versus Insulin Glargin – � %; Exenatide – �,04 % versus biphasischem Insulin Aspart – 0,89 %).

Angesichts des offenen Designs dieser Studien und der geringen Dosierungen in den mit Insulin behandelten The-rapiearmen (gegen Studienende durchschnittlich 25 IE Insulin Glargin und 24 IE biphasisches Insulin Aspart) ist nach Bewertung der EMEA allerdings nicht sicher aus-zuschließen, dass die Insulintherapie intensiviert und ei-ne stärkere HbA�c- Senkung unter Insulin hätte erreicht werden können.

In beiden Studien nahmen die Patienten unter Exenatide signifikant an Gewicht ab (- 2,3 kg nach 26 Wochen, -2,5 kg nach 52 Wochen), während die Patienten mit In-sulin an Gewicht zunahmen (+ �,8 kg nach 26 Wochen, + 2,9 kg nach 52 Wochen).

Anhand selbst gemessener 7-Punkt-Blutzuckertagespro-file waren unter Exenatide geringere postprandiale Blut-zuckerexkursionen festzustellen, während unter Insulin die präprandialen Blutzuckerkonzentrationen niedriger waren. Die mittleren täglichen Blutzuckerkonzentratio-nen waren unter Insulin und Exenatide vergleichbar.

Untersuchungen an Subgruppen einiger Studien wiesen anhand von Surrogat-Parametern auf eine verbesserte Betazell-Funktion hin. Es ist unklar, welche klinische Re-levanz dieser Beobachtung zukommt.

Zusammengefasst führte Exenatide in einer Dosis von �0 µg in allen Studien zu einer HbA�c-Senkung um 0,8 %

bis �,� %. Übereinstimmend zeigte sich in allen Studien ein anhaltender gewichtsreduzierender Effekt, der, wenn auch etwas weniger stark ausgeprägt, auch bei Patien-ten beobachtet wurde, die nicht unter gastrointestinalen Nebenwirkungen zu leiden hatten. Es handelt sich somit um einen unabhängigen Effekt, der nur zum Teil durch die häufig auftretende Übelkeit erklärt ist.

Methodisch hochwertige Studien zur Patientenzufrie-denheit unter Exenatide sind nicht verfügbar.

Risiken – ggf. VorsichtsmaßnahmenDie Sicherheit von Exenatide wurde bisher an ca. 3000 Patienten evaluiert, die im Mittel über �3,7 Wochen be-handelt wurden. Dies wird von der EMEA in Anbetracht einer häufig über Jahrzehnte behandlungsbedürftigen Erkrankung als geringe, aber in Verbindung mit einer gezielten Überwachung nach Zulassung letztlich aus-reichende Erfahrung angesehen.

Die häufigste Nebenwirkung unter Exenatide waren gas-trointestinale Beschwerden. Zeitweise klagen 50 % der Patienten über Übelkeit, �9 % über Erbrechen und �3 % über Durchfall. Diese unerwünschten Wirkungen nah-men unter fortgesetzter Behandlung an Häufigkeit und Schwere ab. Jedoch gaben am Ende der drei placebokon-trollierten 30- Wochen-Studien immer noch �0 % der Patienten an, unter Übelkeit zu leiden. Dies führte bei 6 % aller in Studien mit Exenatide behandelten Patienten zum Behandlungsabbruch.

Die Hypoglykämierate unter Exenatide ist überwiegend abhängig von dem gleichzeitigen Gebrauch von Sulfo-nylharnstoffen. Eine Dosisreduktion der Sulfonylharn-stoffe mindert das Risiko. Die Inzidenz schwerer Hypo-glykämien ist niedrig.

Exenatide ist als Eiweißkörper potenziell immunogen. 38 % der Patienten, die an den placebokontrollierten 30-Wochen-Studien teilnahmen, entwickelten nied-rige Antikörpertiter, die keinen Einfluss auf die Neben-wirkungsraten oder die Blutzuckerkontrolle hatten. Zu-


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sätzliche 6 % hatten nach 30 Wochen höhere Antikör-pertiter. Bei der Hälfte dieser Patienten zeigte Exenati-de keine Wirksamkeit.

Lokalreaktionen an der Injektionsstelle waren unter Exe-natide häufiger als unter Insulin oder Placebo (5,� % ver-sus 3 %). Diese waren meist gering ausgeprägt und führ-ten nicht zum Absetzen der Therapie.

Nach Markteinführung wurden einige Fälle von akuter Pankreatitis berichtet. Patienten sollten über die cha-rakteristischen Symptome einer akuten Pankreatitis (an-dauernde, schwere abdominale Schmerzen) informiert werden. Ein Abklingen der Pankreatitis nach Absetzen von Exenatide und symptomatischer Behandlung wur-de beobachtet. Weiterhin gab es Spontanberichte über Veränderungen der Nierenfunktion, einschließlich aku-tes Nierenversagen, das in manchen Fällen eine Hämo-dialyse erforderlich machte, und Verschlechterung eines chronischen Nierenversagens sowie Hautausschläge mit Pruritus und sehr selten anaphylaktische Reaktionen.

Exenatide verzögert die Magenentleerung. Ausmaß und Geschwindigkeit der Absorption anderer Medikamente können hierdurch vermindert werden. Medikamente mit

enger therapeutischer Breite oder Medikamente, bei de-nen bestimmte Mindestkonzentrationen erreicht werden müssen, sollten deshalb mindestens eine Stunde vor der Injektion oder vier Stunden nach der Injektion eingenom-men werden. Medikamente, die mit einer Mahlzeit ein-genommen werden sollen, können zu einer Mahlzeit ge-geben werden, zu der keine Injektion von Exenatide er-folgt (z. B. Mittagessen).

Es wird empfohlenn Antibiotika mindestens � Stunde vor der Injektion

einzunehmen.n Das Gleiche gilt für magensaftresistente Arzneimit-

telzubereitungen (z. B. Protonenpumpeninhibito-ren).

n Für Kumarinderivate werden zu Therapiebeginn und während der Dosiserhöhung von Exenatide eng-maschige Laborkontrollen empfohlen.

n Unter Therapie mit CSE-Hemmern sollten die Blut-fettwerte regelmäßig kontrolliert werden, da eine Dosisanpassung erforderlich sein kann.

Bei Frauen, die schwanger werden wollen oder bereits sind, soll die Behandlung mit Exenatide abgebrochen werden und durch Insulin ersetzt werden.


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Zugelassene AnwendungsgebieteDie Monotherapie mit Ezetimib ist begleitend zu Diät zu-gelassen zur Anwendung bei Patienten mitn primärer (heterozygoter familiärer und nicht fami-

liärer) Hypercholesterinämie, bei denen ein Statin als ungeeignet erachtet oder nicht vertragen wird,

n homozygoter familiärer Sitosterinämie.

Ezetimib ist in Kombination mit einem HMG-CoA-Re-duktasehemmer (Statin) zugelassen begleitend zu Diät bei Patienten mit n primärer (heterozygoter familiärer und nicht fami-

liärer) Hypercholesterinämie oder gemischter Hy-perlipidämie, bei denen die Therapie mit einem Sta-tin allein nicht ausreicht,

n homozygoter familiärer Hypercholesterinämie. Die Patienten können weitere begleitende Therapien (wie LDL-Apherese) erhalten.

Empfehlung zur wirtschaftlichen VerordnungEndpunktstudien zu Ezetimib, die eine Reduktion von Morbidität, Mortalität oder eine Verbesserung der Le-bensqualität zeigen könnten, liegen nicht vor.

Die Atherosklerose ist bedingt durch zahlreiche nur zum Teil bekannte Risikofaktoren. Strategien zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse sollten daher nicht auf ein-zelne Faktoren fokussieren. Die Hypercholesterinämie ist ein wichtiger Faktor, dennoch wurde in Anbetracht der großen Zahl an entsprechenden klinischen Prüfun-gen nur in wenigen Studien in der Sekundärprävention eine signifikante Reduktion harter klinischer Endpunkte gezeigt. Ein klinisch relevanter Nutzen besteht nur bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (zu erwartende Er-eignisrate über 20% in �0 Jahren auf der Basis der zur

Verfügung stehenden Risikokalkulatoren oder bei bereits bestehender vaskulärer Erkrankung (KHK, cerebrovasku-läre Manifestation, pAVK)). Andererseits wurde gezeigt, dass Simvastatin (20 mg bis 40 mg) allein die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse reduziert.

Für Ezetimib allein und in Kombination liegen keine har-te Endpunkte erfassenden Studien vor.

Bezüglich des Vorgehens im Rahmen der lipidsenkenden Therapien werden zwei verschiedene Strategien ange-wandt: �. LDL-Cholesterin-Senkung auf Zielwerte 2. Strategie der festen Dosis.

Zwar ist in epidemiologischen Studien das Risiko für kar-diovaskuläre Ereignisse umso geringer, je niedriger der LDL-Cholesterinspiegel ist. Cholesterinwerte sind aber Surrogatparameter mit begrenztem Aussagewert. Ent-scheidend ist, inwieweit Herzinfarkte, Schlaganfälle und dadurch bedingte Todesfälle reduziert werden.

Diese Einschränkung wird durch die Studienlage bestä-tigt: In den Zulassungsstudien wurde eine feste Dosis ei-nes oder mehrerer Wirkstoffe gegeben. Selbst unter Stu-dienbedingungen erreichten weniger als die Hälfte der Studienteilnehmer die heute empfohlenen Zielwerte. Ei-ne Titrierungsstrategie zur Erreichung der Zielwerte, wie sie in vielen aktuellen Leitlinien empfohlen wird, wurde in keiner der großen Lipidsenkerstudien direkt verglei-chend randomisiert geprüft. Ein Beleg für den Nutzen einer derartigen Therapie fehlt.

Die Verordnung von Ezetimib als Monotherapie bei der Be-handlung von Hypercholesterinämien ist nur wirtschaft-lich bei den wenigen Patienten, bei denen Statine nicht

Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses

EzetimibPrüfung durch das Bundesgesundheitsministerium und Veröffentlichung im Bundesanzeiger steht noch aus.


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eingesetzt werden können (Unverträglichkeit, Nebenwir-kungen). Die Kombination bleibt Patienten mit schwer-wiegenden Fettstoffwechselstörungen vorbehalten, die das genannte hohe Risiko für Ereignisse haben. Zusätz-lich ist für eine wirtschaftliche Verordnung zu fordern, dass bei den Patienten

n eine homozygote familiäre Sitosterinämie vorliegt oder

n eine ausgeprägte, nicht anders zu behandelnde fa-miliäre homozygote Hypercholesterinämie vorliegt oder

n das Therapieziel die Verhinderung einer LDL-Aphe-rese ist oder

n eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für Statine nachgewiesen wurde.

Kosten

Wirkstoff Dosierung/d (in mg)

Tagesthera-piekosten* (in Euro)

Jahresthera-piekosten (in Euro)

Ezetimib �0 �,76 642

Ezetimib/ Simvastatin (Kombinati-onspräparat)

�0 / �0 �,83 668

�0 / 20 2,05 748

�0 / 40 2,38 869

�0 / 80 2,5� 9�6

Simvastatin �0 0,26 95

20 0,34 �24

40 0,50 �83

80 0,74 270

Pravastatin �0 – 40 0,26 – 0,50 95 –�83

Fluvastatin 20 – 80 0,23 – 0,48 84 – �75

Lovastatin �0 – 40 0,26 – 0,52 95 – �90

Atorvastatin �0 – 80 0,26 – 0,76 95 – 277

Fenofibrat 200 – 300 0,48 – 0,62 �75 – 226

Bezafibrat 400 0,36 �3�

Gemfibrozil 900 – �200 0,44 – 0,63 �6� – 230

Colestyramin 4,0 – 24 gr. 0,67 – 4,02 245 – �467

Nikotinsäure �000–2000 �,0� – 2,02 369 – 737

* Berechnungsgrundlage N3-Packungen auf Basis der Festbeträge so-weit vorhanden. Es gibt Arzneimittel, die unter Festbetrag angeboten werden. Stand 0�.08.08 Lauer-Taxe

Die Tagestherapiekosten der fixen Kombination von Ezeti-mib und Simvastatin im Vergleich zur freien Kombination der Einzelstoffe führt unter Berücksichtigung der Fest-beträge von Simvastatin und von N3-Packungen zu den tabellarisch dargestellten Differenzen. Allerdings ist zu beachten, dass Simvastatin meistens preiswerter, unter Festbetrag, angeboten wird. Ein aktueller Preisvergleich für jede Wirkstärke von Simvastatin ist anzuraten, sofern die fixe Kombination nicht unter Patienten individuellen Aspekten aus medizinischer Sicht unverzichtbar ist.

In der Regel ist die freie Kombination der Wirkstoffe kos-tengünstiger als die Fixkombination.

WirkungenEzetimib wirkt lipidsenkend durch selektive Hemmung der intestinalen Resorption von Cholesterin und ver-wandten Phytosterinen.

Das molekulare Ziel von Ezetimib ist der Steroltranspor-ter, das Niemann-Pick-C�-Like�-(NPC�L�-)Protein, der für die intestinale Aufnahme von Cholesterin und Phy-tosterinen verantwortlich ist.

Ezetimib lagert sich am Bürstensaum des Dünndarms an und hemmt die Cholesterinresorption, was zu einem verminderten Transport von Cholesterin aus dem Darm in die Leber führt.

Statine dagegen reduzieren die Cholesterinsynthese in der Leber. Werden die Wirkstoffe kombiniert, führen die unterschiedlichen Wirkungsmechanismen zu einer kom-plementären Cholesterinsenkung.

Wirksamkeit Eine zusätzliche LDL-C-Reduktion von zirka �3,9 % (95%-CI �4,90; �2,98, p < 0,0000�) und des Gesamtcholeste-rins von �0,36 % (95%-CI ��,9; 9,63, p < 0,0000�) wird durch die Kombination von Ezetimib mit einem Statin im Vergleich zur alleinigen Statinbehandlung erreicht. Demgegenüber führt eine Verdoppelung der Statindosis


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lediglich zu einer weiteren Reduktion des LDL von un-gefähr 6 % bis 8 %.

Studien, die Effekte auf die Mortalität oder Morbidität untersuchten, sind zu Ezetimib nicht publiziert. Ange-sichts des Fehlens von Endpunktstudien finden sich ver-öffentlichte Studien mit einer Dauer von > �2 Wochen lediglich zu Surrogatparametern. Sie zeigen, dass Ezeti-mib effektiv LDL-C und Gesamt-LDL senkt.

In der ENHANCE-Studie wurde Ezetimib �0 mg plus Sim-vastatin 80 mg gegen 80 mg Simvastatin geprüft. Pri-märer Endpunkt war die Veränderung der Intimadicke der Carotis. Für die Kombinationstherapie betrug der Wert 0,0�� mm und für die Monotherapie mit Simvastatin 0,0058 mm, Differenz 0,053 mm. Der p-Wert war mit 0,29 nach 24 Monaten nicht signifikant, obgleich auch in dieser Studie eine signifikanter Unterschied im Hinblick auf die LDL-Werte gesehen wurde (�92,7 ± 60,3 mg/dl versus �4�,3 ± 52,6 mg/dl; Gruppenunterschied �6,5 %, p < 0,0�) sowie signifikante Gruppenunterschiede für Triglyceride und CRP von 6,6 % und 25,7 %. Auch die-se Studie war weder gepowert noch konzipiert, um kli-nische Endpunkte zu untersuchen.

Die Intimadicke ist gleichfalls nur ein Surrogatpara-meter.

Risiken und Vorsichtsmaßnahmen Ezetimib ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit ge-genüber dem arzneilich wirksamen Bestandteil oder ei-nem der sonstigen Bestandteile der Arzneimittel, ebenso in der Schwangerschaft und Stillzeit. Das Gleiche gilt für Patienten mit aktiver Lebererkrankung oder ungeklärter persistierender Erhöhung der Serum-Transaminasen.

Patienten mit der seltenen hereditären Galaktoseintole-ranz, Lactasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorp-tion sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.

Nach Markteinführung von Ezetimib wurden Fälle von Myopathie und Rhabdomyolyse berichtet. Die meisten

Patienten, die eine Rhabdomyolyse entwickelten, nah-men gleichzeitig ein Statin ein. Jedoch wurde eine Rhab-domyolyse sehr selten unter Monotherapie mit Ezetimib sowie sehr selten nach Zugabe von Arzneimitteln berich-tet, die bekanntermaßen mit einem erhöhten Rhabdo-myolyserisiko in Verbindung stehen. Alle Patienten, die auf Ezetimib eingestellt werden, sollten über das Risi-ko einer Myopathie aufgeklärt und aufgefordert wer-den, unklare Muskelschmerzen, -empfindlichkeit oder -schwäche umgehend mitzuteilen.

Eine Therapie mit Ezetimib ist bei Patienten, die mit Ciclosporin behandelt werden, mit Vorsicht einzulei-ten. Die Ciclosporinkonzentrationen sollten überwacht werden.

Bei Gabe von Ezetimib zu Warfarin, einem anderen Cu-marin-Antikoagulans, oder Fluindion ist die „Interna-tional Normalized Ratio“ (INR) entsprechend zu über-wachen.

Fibrate können die Cholesterinausscheidung über die Galle erhöhen und so zu Cholelithiasis führen. Bei Pa-tienten unter Fenofibrat und Ezetimib sollte der Arzt über das mögliche Risiko einer Cholelithiasis und einer Gallenblasenerkrankung informiert sein.

Die gleichzeitige Anwendung von Colestyramin ver-kleinerte die mittlere Fläche unter der Kurve (AUC) von Gesamt-Ezetimib um zirka 55 %. Die gesteigerte Sen-kung des LDL-Cholesterins durch Hinzufügen von Eze-timib zu Colestyramin könnte durch diese Interaktion vermindert werden.

Die Einnahme von Ezetimib sollte mindestens zwei Stun-den vor oder mindestens vier Stunden nach der Einnah-me eines Anionenaustauschers erfolgen.

In klinischen Studien über 8 bis �4 Wochen wurden 3.366 Patienten mit �0 mg Ezetimib allein, zusammen mit ei-nem Statin oder mit Fenofibrat (�85 Patienten) behan-delt. Nebenwirkungen waren normalerweise leicht aus-geprägt und von vorübergehender Natur.

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Druck

Druckhaus Limbach, Köln

Satz

BCS, Düsseldorf

Auflage

�8.000

Stand

�. Januar 20�0


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