Leafletthrombose nach TAVI:

Echobefunde und klinische Bedeutung

Nikolaus Jander

Universitäts-Herzzentrum

Freiburg – Bad Krozingen

Ich habe keine Interessenskonflikte

TAVI Leaflet-Thrombosen

• „Meine persönliche Geschichte“

• TAVI-Thrombosen

Symptomatische und subklinische Thrombosen

Klinische Bedeutung?

Echokardiographische Diagnostik

Therapie

Prävention?

Bedeutung im Langzeitverlauf?

Antithrombotische Therapie:

Chirurgischer AKE (Bio) - Leitlinien

• AHA/ACC 2014/Update 2017

• ASS 75 - 100mg lebenslang

(IIaB)

• OAK (INR 2.5) als Alternative

in den ersten 3-6 Monaten

(IIaB)

• ESC 2017

• ASS low dose in den ersten 3

Monaten (IIaC)

• OAK als Alternative in den

ersten 3 Monaten (IIbC)

65 Jahre AKE Mosaic 25 mm 1.3.2007

• Problemloser Verlauf

• Post-op-Echo

• Mittlerer Gradient 22 mmHg

• V1/V2 (velocity ratio) 0,31

• 3 Monate OAK

65 Jahre AKE Mosaic 25 mm - 9 Monate post-op

• Routine-Echo beim

Kardiologen

• Echo 22.1.2008

• Mittlerer Gradient 51 mmHg

• V1/V2 (velocity ratio) 0,21

Literatur? Guidelines?

“TEE is useful for detecting thrombus in relation to mitral bioprosthetic valves, and oral anticoagulation is effective in resolving thrombosis on bioprostheses.”

TEE: Abschattung

65 Jahre AKE Mosaic 25 mm - 13 Monate post-op

• 4 Monate OAK

• Echo

• Mittlerer Gradient 24 mmHg

• V1/V2 (velocity ratio) 0,31

Mayo Clinic: 8 Patienten – alle re-operiert!

Brown J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:108

A B

Jander et al. Eur Heart J (2013) 34 (18): 1357

Epic 23

OP

OP

OP

OP

Echokardiographischer Verlauf

Jander et al. Int J Cardiol 2015; 199:90

Schweineklappen gehäuft

Häufigkeit von Klappenthrombosen

Thrombosen

Rinderperikardklappen 1003 0

Schweineklappen 748 17 (2.3%)

- Epic 492 12 (2.4%)

- Mosaic 256 5 (1.9%)

CT-Verlauf

TAVI Leaflet-Thrombosen

TAVI: Symptomatische Thrombosen

Latib A et al., Circ Card Interv, 2015

• Register mit 4266 Patienten

post-TAVI

• Inzidenz 0,61 % Thrombosen

innerhalb von 2 Jahren

• Kein systematisches Echo -

Follow-up

• Mehrzahl der Patienten

symptomatisch

TAVI: subklinische Thrombosen (CT)

• Inzidenz

• 22/88 (40%) PORTICO Studie

• 17/132 (13%) in 2 Registern

• Auflösen durch OAK

Makkar et al. NEJM 2015; 373: 2015

TAVI: subklinische Thrombosen (CT)

• Inzidenz

• 17/156 (11%)

• 10/111 (13%)

single ASS

• 6/45 DAPT (9%)

Pache et al. EHJ 2016; 37: 2263

Häufigkeit subklinische TAVI-Thrombose (CT)

TAVI: 13,2% Chirurgisch 3,6%

Rashid et al. EuroIntervention 2018;13:e1748

TAVI-Thrombose: Verlauf

• Progression

• 11/16 (69)% on DAPT

• 0/22 (0%) on OAK

Ruile et al. Clin Res Cardiol (2017) 106:85

Vergleich antithrombotischer Therapien

• Monotherapie vs. DAPT:

Kein Unterschied

Chakravarty Lancet 2017; 389: 2383

Progression nach Absetzen der OAK

• Wiederauftreten der TAVI-

Thrombose nach Absetzen

der OAK in 60% der Fälle

Ruile et al. Clin Res Cardiol (2017) 106:85

Häufigkeit cerebraler Ereignisse

p=0.05 p<0.001

Cerebrovacular events p<0.001

Rashid et al. EuroIntervention 2018;13:e1748

Rolle der Echokardiographie

• Korrelation zwischen

Taschenbeweglichkeit und

Druckgradient (r = 0,51;

p<0.001)

• aber große Streuung

Ruile et al. Clin Res Cardiol (2017) 106:85

∆P

∆ Leaflet restriction

V1

V2

V1

V2

V1

V2 V2

V1

• Velocity ratio V1/V2

• bleibt gleich bei Änderung des Schlagvolumens

• LV-Verschlechterung

• Fieber, Sepsis, Anämie

• Aorteninsuffizienz

• Velocity ratio V1/V2

• steigt bei neuer Stenose an

> Kontrolle der Velocity ratio V1/V2 im Verlauf

Aortenklappenprothese: Beurteilung im Verlauf

TAVI-Thrombose: TEE

TAVI-Thrombose: TEE

Hämodynamik im Langzeitverlauf chirurgisch - TAVI

Mack et al. Lancet 2015;385:2477–2484.

Hämodynamische Beeinträchtigung TAVI

• 1521 Patienten

• Follow-up 20±13 Monate

• Valve hemodynamic

deterioration (VHD)

[≥ 10 mmHg mean gradient]

• 2,8% nach 1 Jahr

• 4,5% nach ca. 2 Jahren

Del Trigo et al JACC 2016;67:644

In anderern Studien: • Größere Klappen • Vorhofllimmern, EF • Alter

ARTE

• 222 Patienten

• ASS vs. ASS+Clopidogrel

JACC CVI 2017; 10:1357

Leaflet – Thrombose nach TAVI

TAVI Hämodynamische Beeinträchtigung 4,5% in 2 Jahren

Echo

Symptomatische Obstruktion 0,6 % in 2 Jahren

Klinik

Leaflet Thrombose 13%

CT

OAK (?) OAK ASS DAPT OAK (??)

Diagnostik

Therapie

ESC-Leitlinien 2017

Echo-Kontrolle nach 30 Tagen, dann jährlich

Antithrombotische Therapie: TAVI

Leitlinien

• AHA/ACC 2014/Update 2017

• ASS 75 - 100mg lebenslang

(IIaB)

• Clopidogrel 75 mg in den

ersten 6 Monaten (IIbC)

• OAK (INR 2.5) als Alternative

mindestens 3 Monate (IIbB)

• ESC 2017

• ASS 75 - 100mg lebenslang

(IIaC)

• Clopidogrel 75 mg in den

ersten 3 - 6 Monaten (IIaC)

• ASS alleine bei erhöhtem

Blutungsrisiko (IIbC)

Antithrombotische Therapie: TAVI - Studien

• ATLANTIS

• 1510 Patienten

• Apixaban 2 x 5 mg

vs. „usual care“

• Tod oder Embolie

• Blutung

Studienende Mai 2020

• GALILEO

• 1653 Patienten

• Rivaroxaban 10mg + ASS

vs. ASS + Clopidoprel

• Tod oder Embolie

• Blutung

Studie 11/2018 beendet

65 Jahre AKE Mosaic 25 mm – 4 Jahre nach Thrombose

Zusammenfassung: TAVI-Leaflet-Thrombosen

• Thrombosen auf Bioklappen hat es immer schon gegeben

• Diagnostik-Goldstandard: CT

• Echokardiographie: nur die Spitze des Eisbergs

• Postoperativer Ausgangsbefund

• Jährliche Kontrolle von Gradient und Velocity ratio

• CT: subklinische TAVI-Thrombosen, klinische Bedeutung unklar

• Therapie: OAK bei hämodynamisch bedeutsamen und

symptomatischen Thrombosen

• Offene Fragen:

• Beste Präventionsstrategie

• Langzeitfolgen?