Andreas Vychytil, 2017

Das kardiorenale Syndrom –

Volumenmanagement und Nierenersatztherapie

Andreas Vychytil

Klinik für Innere Medizin III

Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Medizinische Universität Wien

36. Fachfortbildung , ÖANPT, Steinschaler Dörfl,

26.04. – 28.04.2018

Venöse Stauung

„Rückwärtsversagen“

Aktivierung des

neuro-humoralen

Systems

z.B. SNS

RAAS

(Abkürzungen: SNS = sympathisches Nervensystem, RAAS = Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, GFR = glomeruläre Filtrationsrate)

Arterielle Hypovolämie

„Vorwärtsversagen“

Renal-interstitieller

Druck

Renale Hypoperfusion

Salz/Wasserexkretion

GFR

Kardiales

Schlagvolumen

Renal-venöser Druck Intraabdomineller Druck

Negativ-inotrope Urämietoxine/Zytokine?

Aggressiver

Flüssigkeitsentzug

Inflammation/

Oxidativer Stress

Pathophysiologie des kardiorenalen Syndroms

100

Ve

rsch

lech

teru

ng

der

Nie

ren

fun

kti

on

(%

)

ZVD

< 8

mmHg

Kr=1.6±0.9

mg/dL

80

60

40

20

0 ZVD

8-16

mmHg

Kr=1.6±0.8

mg/dL

ZVD

16-24

mmHg

Kr=1.7±0.8

mg/dL

ZVD

> 24

mmHg

Kr=2.1±1.1

mg/dL

Mullens et al, J Am Coll Cardiol 53: 589-96, 2009

ZVD = zentralvenöser Druck; Kr = Kreatinin

Häufigkeit einer Nierenfunktionsverschlechterung bei

stationär behandelten Patienten mit kardialer Dekompensation

Andreas Vychytil, 2017

FE

Na,

%

20

2

18

16

14

12

10

8

0

6

4

0.01 0.1 10 100 1

[Furosemid], µg/ml

Reduzierter

maximaler

Effekt Sekretorischer

Defekt

Normal

CNI

CHI

Ellison DH, Cardiology 96: 132-143, 2001

Dosis-Wirkungskurve für Schleifendiuretika bei gesunden

Personen, Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI)

und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHI)

Andreas Vychytil, 2017

Neye H, Niedersächsisches Ärzteblatt 2005

Ellison DH, Cardiology 96: 132-143, 2001

Einfluss verschiedener Diuretika

auf die Harnausscheidung

Andreas Vychytil, 2017

univariat

HR (95% CI) P

multivariat

HR (95% CI) P

Hochdosierte diuretische Therapie

3.83

(1.72-8.54) 0.001

1.53

(0.58-4.03) 0.38

Stabilität der Erkrankung

0.20

(0.09-0.45) <0.001

0.19

(0.07-0.49) 0.001

Mielniczuk LM et al, J Card Fail 14: 388-393, 2008

Ellison DH, Cardiology 96: 132-143, 2001

Einfluss der Diuretika-Dosis und der Stabilität der

Herzerkrankung auf das Risiko für kardiale Ereignisse

Patienten mit instabilerer Herzerkrankung haben sowohl ein erhöhtes kardiales Risiko als auch eine höhere Diuretikadosis daher (wahrscheinlich) kein direkter

Einfluss der Diuretikadosis auf klinische Ereignisse

Testani JM et al, Circ Heart Fail 7: 261-270, 2014

Weniger die Diuretika-Dosis sondern eher die Diuretika-

Effektivität beeinflusst das Überleben

(A=Penn - Kohorte, B=ESCAPE - Kohorte)

Low dose/high efficiency

High dose/high efficiency

Low dose/low efficiency

High dose/low efficiency

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

UF?

Schleifendiuretikum wechseln

Patientenkooperation (Füssigkeits- und Salzrestriktion optimieren)

NSAR absetzen (ACE-Hemmer?)

Schleifendiuretikum (Optimierung der Dosierung/des Dosierungsintervalls)

z.B. Furosemid Torasemid

Teer Maaten JM et al, Nat Rev Cardiol 12: 184-192, 2015

Diuretische Therapie von Patienten mit akuter/dekompensierter Herzinsuffizienz

Schleifendiuretikum intravenös

Kombination Schleifendiuretikum mit:

Thiazid und/oder Mineralokortikoidantagonist in ausreichender Dosierung

Von einer Diuretikaresistenz soll gesprochen werden, wenn keine adäquate

Negativbilanz trotz Ausschöpfung folgender 4 therapeutischer Optionen erzielt

werden kann:

• Höchstdosis intravenöser Schleifendiuretika (z.B. Furosemid ≥ 500 mg/Tag)

• Sequenzielle Nephronblockade (z.B. zusätzlich Hydrochlorothiazid ≥ 25 mg/Tag)

• Mineralokortikoidantagonisten, sofern von den Serum-Kaliumwerten toleriert

(z.B. Spironolacton ≥ 25 mg/Tag)

• Trinkmengenbeschränkung (<1,5 L/Tag, ggf. weniger) + Kochsalzrestriktion (≤ 6g/Tag)

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft “Herz-Niere” der

Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen

Gesellschaft für Nephrologie

Schwenger V et al, Der Kardiologe 2014

Inadäquater klinischer Effekt

der medikamentösen

Therapie

- Diuretika-Resistenz

Akute kardiale

Dekompensation

kardiorenale Dysfunktion

kardiorenales Syndrom

„Frequent Flyer“

Stationäre Aufnahme

≥ 2x/6 Mo

≥ 3x/Jahr

Extrakorporale Ultrafiltration?

Peritonealdialyse?

Klinische Bilder bei

fortgeschrittener Herzinsuffizienz

• Juli 2015: stationäre Aufnahme mit schwerer kardialer Dekompensation (hatte

Torasemid 20 mg 1-0-1/2, massive Ödeme, Gewicht 121 kg, Kreatinin 2,01 mg/dl,

QoL-Score 3 von 10, NYHA IV

Herr M. W., 68 a, schwere ischämische CMP

• 13.8. 2015: subjektiv viel besser, Gewicht 105,5 kg (nach Aszitespunktion +

intensivierter iv-Schleifendiuretikatherapie), Harnmenge steigend, noch leichte

Beinödeme, mit Furosemid 80 mg 1-1-0 + Xipamid 40 mg 1-0-0 + Spironolacton 50 mg

1-0-0 entlassen

• 20.8. 2015: subjektiv gut, QoL-Score 7-8 von 10, NYHA II, nur leichte Beinödeme,

Gewicht 104,9 kg, Kreatinin 2,9 mg/dl, Xipamid wegen beginnender Hyponatriämie auf

20 mg/Tag reduziert, sonst diuretische Therapie unverändert, ging auf Rehabilitation

• Rehabilitation wg kardialer Dekompensation abgebrochen (hat Diuretika tagsüber nicht genommen!), stationäre Aufnahme, unter iv Diuretika-Therapie Gewicht von 116 kg auf 108 kg, Kreatinin 1,75 mg/dl, bei Entlassung QoL-Score 7-8 von 10, Furosemid 80 mg 1-1/2-0 + Spironolacton 50 mg 1-0-0 + Thiaziddiuretikum 25 mg/Tag

Herr M. W., 68 a, schwere ischämische CMP

• Aufnahme am 20.12. 2015 im kardiogenen Schock mit massiver Überwässerung und akutem Nierenversagen, Katecholamintherapie, unter Hämofiltration hämodynamische Instabilität, Beginn APD

• 14.1. 2016: Entlassung mit subjektivem Wohlbefinden, Gewicht 98,8 kg (!), Kreatinin 1,5 mg/dl, Entlassungstherapie Furosemid 80 mg 1-1-0 + Spironolacton 50 mg 1/2-0-0, weiter APD (allerdings nur 1x/Woche)

• 24.2. 2016: Gewichtsanstieg auf 101 kg, hat nur 1x 40 mg Furosemid/Tag genommen, dafür mehr getrunken (!!!) „……es ist schwierig, tagsüber Furosemid zu nehmen, wenn man unterwegs ist…..“

• Unregelmäßige Einnahme der Diuretika • Zu geringe Dosis der Diuretika

• Nicht optimierte Salz- und Wasserbilanz

• Entlassung im nur teilweise rekompensierten Zustand

• Zu lange Intervalle zwischen den Kontrolluntersuchungen

• Rezidivierende kardiale Dekompensationen trotz optimierter

diuretischer Therapie, Salz und Wasserbilanz (der "echte" frequent flyer?)

„frequent flyer“ – ein iatrogenes Problem?

• Rascher Flüssigkeitsentzug

• Bessere Natriumelimination (isotones Ultrafiltrat bei extrakorporaler

Ultrafiltration vs hypotoner Urin!)

• Geringeres Risiko für Elektrolytentgleisungen

• Verminderte Stimulation gegenregulatorischer Mechanismen (Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Sympathikusaktivierung) im Vergleich zu diuretischer Therapie?

• Elimination pro-inflammatorischer Zytokine und anderer negativ-inotroper Substanzen

Vorteile der Ultrafiltration vs diuretische Therapie bei

Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz

Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 49: 675-683, 2007

Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz:

Ultrafiltration besser als diuretische Therapie

Durchschnittliche tägliche

Furosemid (äquivalenz) dosis 181 ± 121 mg

Bart BA et al, N Engl J Med 367: 2296-2304, 2012

Serious adverse events UF vs diuretic group (follow-up 60 days): 72% vs 57%, p=0.03

CARRESS-HF: Patienten mit akuter dekompensierter

Herzinsuffizienz: Ultrafiltration vs intensivierte

diuretische Therapie

Mit UF signifikant besser: • Risiko für akute Verschlechterung • Erfolgreiche Dekongestion

• Volums- und Gewichtsverlust Nicht signifikant unterschiedlich:

• Rehospitalisierung, Wiederaufnahme in der Notfallambulanz

• Mortalität

Ultrafiltration vs Diuretika bei akut dekompensierter

Herzinsuffizienz – eine Metaanalyse

Kabach M et al, Acta Cardiol 72: 132-141, 2017

all

without renal function recovery

with renal function recovery

Medianes Überleben 95 Tage 1-Jahres-Überleben 30%

n=46

Alter 66.2 ± 9.2 Jahre

Männlich 80.4%

Diabetes 34.8%

Ischämische CMP 95%

Wien Klin Wochenschr 121: 391-397, 2009

McIntyre CW et al, Clin J Am Soc Nephrol 3: 19-26, 2008

Myokardialer Blutfluss während einer Hämodialysebehandlung

Burton JO et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1925-1931, 2009

Selby NM et al Perit Dial Int 31: 27-33, 2011

N=30 N=10

Hämodialyse Peritonealdialyse

Ja (%)

Nein (%)

48.7%

5%

Myocardial stunning (Entwicklung von myokardialen Wandbewegungsstörungen) bei Dialysepatienten

Mullens W et al, J Am Coll Cardiol 51: 300-306, 2008

Zusammenhang zwischen Änderungen des intraabdominellen

Druckes und Änderungen der Nierenfunktion bei Therapie

Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz

Reduktion des intraabdominellen Druckes Rückgang des Serum-

Kreatinins

A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Movilli E et al, Am J Kidney Dis 55: 682-689, 2010

AVF closure patients Controls

Verschluss der Dialysefistel: Langzeiteffekte

auf die Linksventrikelfunktion

0

2

4

6

8

10

12

14

16

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

vorher

nachher

P< 0.0001

Kurita N et al, Ther Apher Dial 15: 195-202, 2011

Effekt der Shuntligatur bei Hämodialysepatienten mit therapierefraktäerer Herzinsuffizienz

Lee T et al, Am J Kidney Dis 46: 501-508, 2005

Risiko einer Katheter-assoziierten Bakteriämie bei Hämodialysepatienten mit Zentralvenenkatheter

• Bessere hämodynamische Stabilität und geringeres myokardiales Stunning

• Der Aszites bei Rechtsherzinsuffizienz ist an der PD leichter mobilisierbar als an der

intermittierenden Hämodialyse

• Es ist weder eine Dialysefistel (zusätzliche hämodynamische Belastung) noch ein

Zentralvenenkatheter (Bakteriämiegefahr) notwendig

• Keine Immobilisierung während der Therapie notwendig, Peritonealdialyse ermöglicht

kontinuierliche Langzeit-Ultrafiltration zu Hause (allerdings benötigt ein Teil der

Patienten Assistenz bei Durchführung der PD)

• Intensivere medikamentöse Therapie (RAAS-Blockade) möglich, da geringere

Hyperkaliämie-Neigung

• Zufuhr von Kalorien (intraperitoneal) bei kardialer Kachexie

Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit

therapierefraktärer Herzinsuffizienz

Die Anfänge der Peritonealdialyse bei herzinsuffizienten Patienten

Arch Intern Med 147: 1031-1034 , 1987

Am J Med Sci 218: 76-79, 1949

• Gewichtsverlust 8 kg, 9,5 kg und 11 kg innerhalb von 3 Wochen • Besserung der Vitalkapazität bei 2 Patienten • Deutlicher Rückgang der Ödeme und der Dyspnoe, Zunahme der Mobilität

• Rückgang der Diurese: 625 ml 125 ml, 1390 275 ml, 1245 ml 816 ml • Heim-PD unmöglich (Polymorbidität der Patienten, soziale Situation) • Therapieabbruch wegen rezidivierender Peritonitis nach 3, 5 und 6 Monaten (alle Patienten innerhalb von 2 Wochen nach Therapie-Ende gestorben)

Patienten mit dilatativer CMP, massiven peripheren Ödemen und Aszites (n=3), Beginn CAPD (mindestens ein Dialysatwechsel mit 4,25% Glukose/Tag)

Robson M et al, Perit Dial Bull 1983, 133-134

CAPD bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Parameter Prä-PD Post-PD P

Körpergewicht (kg) 73.37 69.71 0.0006

Diuretika (mg/Tag) 246.28 252.60 0.7387

GFR (ml/min) 29.93 24.90 0.0118

GFR ohne CKD5D (ml/min) 24.89 21.88 0.1065

Linksventrikuläre Auswurffraktion (%) 34.78 38.86 0.0013

NYHA 3.53 2.17 0.0000

Spitalstage/Jahr 6.30 1.22 0.0001

Lu R et al, Cardiorenal Med 5: 145-156, 2015

Peritonealdialyse bei Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz:

Zusammenfassung verschiedener Studien

Sánchez JE et al, Nephrol Dial Transplant 25: 605-610, 2010

Peritoneal dialysis in patients with heart failure initially treatment with extracorporeal UF, thereafter:

nocturnal icodextrin exchange: n=13, CAPD 2 exchanges: n=2, CAPD 3 exchanges: n=2

Life expectancy:

12 months: 82%

18 months: 70%

24 months: 56%

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Cost (€)

Conservative

PD

Total health care costs

• Aszitesdrainage

• Ein nächtlicher Dialysatwechsel mit Icodextrin

(Extraneal)

• Kombination von extrakorporalen und

intrakorporalen Verfahren

Gibt es Alternativen zur "Voll-Dosis"-PD bei Patienten mit Herzinsuffizienz?

Cnossen TT et al, Nephrol Dial Transplant 27: 2794-2799, 2012

Prospective observational non-randomized study

HD

PD

n.s.

Survival of peritoneal dialysis (n=12) versus

hemodialysis (n=11) patients with treatment-resistant

congestive heart failure

Fröhlich H et al, Clin Kidney J 8: 219-225, 2015

Peritoneale Ultrafiltration bei Patienten mit

terminalem Herzversagen (n=39) vs Kontrollgruppe gematched für Alter, NYHA-Klasse und GFR

1-Jahresmortalität 33%

1-Jahresmortalität 23%

Alter, Jahre 64,4 ± 11,1

Geschlecht F/M, n 10/30

Diabetes mellitus, n (%) 17 (42,5%)

Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m2) 13,1 ± 10.7

Ischäm. CMP/Dilatative CMP/andere (n) 20/16/4

Rechtsherzinsuffizienz, n (%) 40 (100%)

Patienten mit EF <35% , n (%) 35 (87,5%)

Diastolische Funktionsstörung, n (%) 29 (72,5%)

CRT/ICD, n 14/21

Aszitesdrainage/Single Icodextrin/APD, n 14/7/19

Prospektive Kohortenstudie: Peritonealdialyse bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz –

Patíentencharakteristika (n=40, Baseline)

Klinische Ergebnisse nach 2 Jahren Patientenzahl

Lebend an der PD 12

Left ventricular assist device, lebend 2

Left ventricular assist device, verstorben 2

Herztransplantation 2

An der PD verstorben

- innerhalb einer Woche

- innerhalb eines Jahres

- nach > 1 Jahr aber < 2 Jahren

22

4

12

6

Patientenüberleben: 57,5% (1 Jahr), 37,5% (2 Jahre)

Prospektive Kohortenstudie: Peritonealdialyse/peritoneale Ultrafiltration bei

therapierefraktärer Herzinsuffizienz

Spitals

tage

Einfluss der Peritonealdialyse/peritonealen Ultrafiltration auf die Zahl der Spitalstage

P=0.002

0

10

20

30

40

50

60

70

Baseline Monat 6 Monat 12

QoL (Minnesota Score)

QoL (MinnesotaScore)

Prospektive Kohortenstudie: Peritonealdialyse/peritoneale Ultrafiltration bei

therapierefraktärer Herzinsuffizienz

P=0,0001 P=0,0001

Nicht erfolgreich

erfolgreich P-Wert

Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m2)

8,8 ± 7,2 17,8 ± 12,0 0,021

Harnvolumen (ml/24 h) 980 ± 707 1753 ± 893 0,010

Serum-Natrium (mmol/L) 135,3 ± 4,1 137,5 ± 2,7 0,095

Serum-Albumin (g/l) 35,5 ± 5,2 39,2 ± 4,9 0,025

Initiales Aszitesdrainagevolumen (ml) 952 ± 1086 2204 ± 2115 0,023

Schwere Trikuspidalinsuffizienz 52,4% 83,3% 0,027

Assistenz für PD notwendig (%) 71,4 10,5 0,0001

Vergleich der Parameter bei abhängig vom Behandlungserfolg

Erfolgreiche Therapie: Herztransplantation oder Überleben ≥ 1 Jahr + Verbesserung der Lebensqualität ≥ 30% u/o Rückgang der Hospitalisierung

• Patienten mit oft fortgeschrittenem Alter und hoher Co-Morbidität viele

Zusatzprobleme (z.B. pAVK, Depression, COPD) und schwierige Schulungen (oft

Abweichung vom Schulungsstandard und/oder Angehörigenschulung notwendig)

• Häufiger postoperative Probleme nach Katheterimplantation (z.B. Leaks)

• Häufigere und oft ungeplante Ambulanzbesuche, oft insuffizientes soziales

Netzwerk

• Oft schlechte Venensituation, aber häufiger Blutabnahmen und Infusionen

• Anderes medizinisches Spektrum (z.B. Andialyse wegen Überwässerung bei

noch relativ guter Nierenfunktion, Andialyse bei Aszites)

• Hohe Mortalität (etwa 50% sterben im ersten Behandlungsjahr)

Welche Punkte sind aus pflegerischer Sicht bei Patienten mit Herzinsuffizienz wichtig?