Leukämieausgeschlossen UnklareSplenomegalie:Könntees ... · MedizinReportaktuell...
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Medizin Report aktuell Leukämie ausgeschlossen Unklare Splenomegalie: Könnte es Morbus Gaucher sein? Nicht hinter jeder vergrößerten Milz steckt eine Leukämie. Wenn häufige Ursachen ausgeschlossen wurden, sollten Ärzte auch an Morbus Gaucher als mögliche Differentialdiagnose denken – zumal wenn zusätzlich eine Thrombozytopenie vorliegt. Darauf wies Prof. Dr. Claus Niederau, Oberhausen, hin. Morbus Gaucher ist die häufigste lysosomale Speicherkrankheit und kann unbehandelt zu bleibenden Schäden führen. Eine frühe Diagnose ist besonders wichtig, denn es sind gleich zwei spezifische Therapieoptionen verfügbar [1, 2]. An einem typischen Fall machte Nie- derau deutlich, wann an Morbus Gaucher gedacht werden sollte: Eine 20-jährige Patientin (161 cm, 48 kg) stellte sich mit Schmerzen in den Beinen und der Hüfte vor. Sie fühlte sich schon lange abgeschlagen und litt an rezidivierendem Seitenstechen und Nasenbluten. Die Menarche hatte spät, mit 18 Jahren eingesetzt. Die erste Unter- suchung ergab eine vergrößerte Milz von 24 x 9 cm, die Leber war ebenfalls leicht ver- größert, Hämoglobinwert (10,2 g/dl) und Thrombozytenzahl (51.000/µl) waren nied- rig. Der ALT/GPT-Wert war leicht und das Ferritin deutlich erhöht. Zunächst wurden einige Laborwerte bestimmt, um mögliche Ursachen der Splenomegalie abzuklären, darunter JAK-Mutationen (Hämatologie), HCV-Antikörper und HBs-Antigen (Infektio- nen) sowie für Autoimmunerkrankungen typische Antikörper. Alle Tests fielen ne- gativ aus. Die Bildgebung der Hüfte zeigte Anämie Thrombozytopenie Splenomegalie Knochenbeteiligung: • Knochenschmerzen • Knochenkrisen • Knochenmarkinfiltration • radiologischer Knochenbefund Hepatomegalie Abb. 1 Die Multisystemerkrankung Morbus Gaucher betrifft vor allem Milz, Leber, Blut und Knochen (Quelle: Sanofi Genzyme) beidseitige Veränderungen. Eine Leber- punktion ergab eine leichte Fibrose sowie große Makrophagen. Schaumzellen in der Knochenmarkpunktion lenkten den Ver- dacht auf eine Speicherkrankheit. Als die Glukozerebrosidase-Aktivität im Enzym- test bestimmt wurde, bestätigte sich der Verdacht: Die Aktivität lag unter 10% des Normwertes; die Patientin hat Morbus Gaucher. Hämatologen wichtige Partner bei der Diagnose Gerade Hämatologen sind immer wieder mit Fällen von unklarer Splenomegalie konfrontiert, die sich auch als Morbus Gaucher herausstellen können. „Denn Blut- bildveränderungen und Organomegalien, speziell die Splenomegalie, gehören zu den Kernaufgaben des Hämato-Onkolo- gen“, betonte Prof. Dr. Claudio Denzlinger, Stuttgart. Das erkläre auch, warum diese Facharztgruppe von noch nicht diagnos- tizierten Gaucher-Patienten mit ca. 90 % am häufigsten konsultiert wird [3]. Gerade diese Arztgruppe sollte daher mehr über Morbus Gaucher wissen, meinte Niederau. Zumal – häufiger als bei einer erblichen Krankheit vermutet – jeder dritte Patient die Diagnose erst im Erwachsenenalter erhält. Morbus Gaucher wird verursacht durch einen erblich bedingten Mangel an dem Enzym β-Glukozerebrosidase. Dadurch rei- chert sich Glukozerebrosid vor allem in den Lysosomen von Makrophagen an. Diese schwellen zu sog. Gaucher-Zellen an und infiltrieren Knochenmark, Milz und Leber. Dabei durchlaufen sie eine aberrante Ak- tivierung und setzen viele Zytokine frei [1, 2]. Dies führt zu den typischen Sympto- men: „Das wichtigste klinische Merkmal ist die Splenomegalie, gefolgt von einer Thrombozytopenie“, machte Denzlinger klar. Zudem kann die Leber vergrößert sein, einige Patienten weisen auch eine – meist eher leicht ausgeprägte – Anämie auf. Die Lebensqualität wird am stärksten durch die Knochenschmerzen eingeschränkt (Abb. 1). Darüber hinaus ist die Tumorinzi- denz bei Gaucher-Patienten erhöht. In einer Studie war das Krebsrisiko 2,5-mal so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung und die Gaucher-Patienten hatten ein 12,7-faches Risiko, an einer hämatologischen Krebsart zu erkranken [1, 2]. Konsequent den Morbus Gaucher abklären Von den ersten Beschwerden bis zur Dia- gnose des Morbus Gaucher vergehen oft mehrere Jahre. Weil die Symptome ähnlich sind, lauten die ersten Verdachtsdiagnosen häufig Leukämie (65 %), Lymphom (36 %) und multiples Myelom (22 %) [3]. Denn ne- ben Leber- und Autoimmunerkrankungen sowie Infektionen zählen auch hämato- logische Erkrankungen zu den wichtigen Differentialdiagnosen bei einer Splenome-
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![Page 1: Leukämieausgeschlossen UnklareSplenomegalie:Könntees ... · MedizinReportaktuell galie[4].Sobeispielsweisediehereditären Anämien,wiePDDr.MartinBommer,Göp-pingen,ausführte.Dabeiseieswichtigzu](https://reader031.fdokument.com/reader031/viewer/2022011809/5d5fc6ce88c993b11a8b7b74/html5/thumbnails/1.jpg)
Medizin Report aktuell
Leukämie ausgeschlossen
Unklare Splenomegalie: Könnte esMorbus Gaucher sein?Nicht hinter jeder vergrößerten Milz steckt eine Leukämie. Wenn häufige Ursachenausgeschlossen wurden, sollten Ärzte auch an Morbus Gaucher als möglicheDifferentialdiagnose denken – zumal wenn zusätzlich eine Thrombozytopenievorliegt. Darauf wies Prof. Dr. Claus Niederau, Oberhausen, hin. Morbus Gaucher istdie häufigste lysosomale Speicherkrankheit und kann unbehandelt zu bleibendenSchäden führen. Eine frühe Diagnose ist besonders wichtig, denn es sind gleich zweispezifische Therapieoptionen verfügbar [1, 2].
Aneinem typischen FallmachteNie-derau deutlich, wann an Morbus Gauchergedacht werden sollte: Eine 20-jährigePatientin (161cm, 48kg) stellte sich mitSchmerzen indenBeinenundderHüfte vor.Sie fühlte sich schon lange abgeschlagenund litt an rezidivierendem Seitenstechenund Nasenbluten. DieMenarche hatte spät,mit 18 Jahren eingesetzt. Die erste Unter-suchung ergab eine vergrößerte Milz von24x9cm, die Leberwar ebenfalls leicht ver-größert, Hämoglobinwert (10,2g/dl) undThrombozytenzahl (51.000/µl) waren nied-rig. Der ALT/GPT-Wert war leicht und dasFerritin deutlich erhöht. Zunächst wurdeneinigeLaborwertebestimmt, ummöglicheUrsachen der Splenomegalie abzuklären,darunter JAK-Mutationen (Hämatologie),HCV-Antikörper und HBs-Antigen (Infektio-nen) sowie für Autoimmunerkrankungentypische Antikörper. Alle Tests fielen ne-gativ aus. Die Bildgebung der Hüfte zeigte
AnämieThrombozytopenie
Splenomegalie
Knochenbeteiligung:
• Knochenschmerzen
• Knochenkrisen
• Knochenmarkinfiltration
• radiologischer Knochenbefund
Hepatomegalie
Abb. 1 Die MultisystemerkrankungMorbus Gaucher betrifft vor allemMilz, Leber, Blut und Knochen(Quelle: Sanofi Genzyme)
beidseitige Veränderungen. Eine Leber-punktion ergab eine leichte Fibrose sowiegroße Makrophagen. Schaumzellen in derKnochenmarkpunktion lenkten den Ver-dacht auf eine Speicherkrankheit. Als dieGlukozerebrosidase-Aktivität im Enzym-test bestimmt wurde, bestätigte sich derVerdacht: Die Aktivität lag unter 10% desNormwertes; die Patientin hat MorbusGaucher.
Hämatologen wichtige Partnerbei der DiagnoseGerade Hämatologen sind immer wiedermit Fällen von unklarer Splenomegaliekonfrontiert, die sich auch als MorbusGaucher herausstellen können. „Denn Blut-bildveränderungen und Organomegalien,speziell die Splenomegalie, gehören zuden Kernaufgaben des Hämato-Onkolo-gen“, betonte Prof. Dr. Claudio Denzlinger,Stuttgart. Das erkläre auch, warum diese
Facharztgruppe von noch nicht diagnos-tizierten Gaucher-Patienten mit ca. 90%am häufigsten konsultiert wird [3]. Geradediese Arztgruppe sollte daher mehr überMorbus Gaucher wissen, meinte Niederau.Zumal – häufiger als bei einer erblichenKrankheit vermutet– jederdrittePatientdieDiagnose erst im Erwachsenenalter erhält.
Morbus Gaucher wird verursacht durcheinen erblich bedingten Mangel an demEnzymβ-Glukozerebrosidase. Dadurch rei-chert sichGlukozerebrosid vor allem indenLysosomen von Makrophagen an. Dieseschwellen zu sog. Gaucher-Zellen an undinfiltrieren Knochenmark, Milz und Leber.Dabei durchlaufen sie eine aberrante Ak-tivierung und setzen viele Zytokine frei [1,2]. Dies führt zu den typischen Sympto-men: „Das wichtigste klinische Merkmalist die Splenomegalie, gefolgt von einerThrombozytopenie“, machte Denzlingerklar. Zudem kann die Leber vergrößert sein,einige Patienten weisen auch eine – meisteher leicht ausgeprägte – Anämie auf. DieLebensqualität wird am stärksten durchdie Knochenschmerzen eingeschränkt(Abb.1). Darüber hinaus ist die Tumorinzi-denzbei Gaucher-Patienten erhöht. In einerStudie war das Krebsrisiko 2,5-mal so hochwie in der Allgemeinbevölkerung und dieGaucher-Patienten hatten ein 12,7-fachesRisiko, an einer hämatologischen Krebsartzu erkranken [1, 2].
Konsequent den Morbus GaucherabklärenVon den ersten Beschwerden bis zur Dia-gnose des Morbus Gaucher vergehen oftmehrere Jahre.Weil die Symptome ähnlichsind, lautendieerstenVerdachtsdiagnosenhäufig Leukämie (65%), Lymphom (36%)undmultiplesMyelom (22%) [3]. Denn ne-ben Leber- und Autoimmunerkrankungensowie Infektionen zählen auch hämato-logische Erkrankungen zu den wichtigenDifferentialdiagnosen bei einer Splenome-
![Page 2: Leukämieausgeschlossen UnklareSplenomegalie:Könntees ... · MedizinReportaktuell galie[4].Sobeispielsweisediehereditären Anämien,wiePDDr.MartinBommer,Göp-pingen,ausführte.Dabeiseieswichtigzu](https://reader031.fdokument.com/reader031/viewer/2022011809/5d5fc6ce88c993b11a8b7b74/html5/thumbnails/2.jpg)
Medizin Report aktuell
galie [4]. So beispielsweise die hereditärenAnämien, wie PDDr. Martin Bommer, Göp-pingen, ausführte. Dabei sei es wichtig zuwissen, dass Anämien migrationsbedingtseit einigen Jahren zunehmen.
Wenn diese häufigeren Ursachen einervergrößerten Milz ausgeschlossen wur-den, solltenÄrzteweiter fahnden. „UnklareSplenomegalien gehören abgeklärt!“, ap-pellierte Niederau. In einer italienischenStudiewurdenPatientenmit Splenomega-lie und/oder Thrombozytopenie, bei denenhäufige Ursachen ausgeschlossen wordenwaren, und die mindestens ein weiteresfür Morbus Gaucher typisches Symptomaufwiesen, konsequent auf Morbus Gau-cher getestet – 7 von 196 Fälle positiv.Somit litten 3,6% der Patienten mit uner-klärter Splenomegalie an Morbus Gaucher[5]. Nach Ausschluss maligner Erkrankun-gen sollte daher bei vergrößerterMilz auchregelhaft auf Morbus Gaucher getestetwerden, so Niederau.
Trockenbluttest sichert Diagnose„Es ist evident, dass es bei Morbus Gau-cher wichtig ist, die Diagnose frühzeitigzu stellen, um dem Patienten optimal hel-fen zu können“, betonte Denzlinger. Dennunbehandelt verläuft die Erkrankung chro-nisch progredient und kann zu irreversiblenSchäden führen [1]. Besteht der Verdachtauf Morbus Gaucher, reicht ein Knochen-markausstrich nicht aus, um die Krankheitsicher ausschließen zu können. Denn dieserkann falsch negativ sein, weil die Gaucher-Zellen ungleichmäßig im Knochenmarkverteilt sind. Die Diagnose solltemittels Be-stimmung der Enzymaktivität erfolgen [1].Dafür ist ein einfach in die Praxisroutine zuintegrierender Trockenbluttest verfügbar.
Orale Therapie vergleichbar wirksamSeit fast drei Jahren ermöglicht Eliglustat(Cerdelga®), eine orale First-line-Therapie,den Patienten mehr Flexibilität im Alltagund trägt so zu einer höheren Lebensquali-tät bei [6]. Auswertungen der Phase-III-Stu-dieENGAGEüberbis zu4,5 Jahrezeigen:Die
Impressum „Leukämie ausgeschlossen – was nun? Schwierige Fälle mit unklarer Splenomegalie“, Satelliten-Symposium anlässlich der Jahrestagung der DGHO, OeGHO, SGHund SGMO, 1. Oktober 2017, Stuttgart • Medizin Report aktuell Nr. 437918 in: Im Fokus Onkologie 12/2017 • Berichterstattung: Dr. Anne Benckendorff, Frankfurt/Main •Redaktion: Sabine Jost • Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantwortlich) • Springer Medizin Verlag GmbH, Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin • Geschäftsführer:Joachim Krieger, Fabian Kaufmann • Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature • © Springer Medizin Verlag GmbH
Mit freundlicher Unterstützung der Genzyme GmbH, Neu-Isenburg
Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Rubrik.
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(n=38–39)(n=39)
2,0 2,5
(n=32–35)
Therapiedauer (Jahre)
3,0 3,5
(n=21–28)
4,0 4,5
(n=12–13)
5,0
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Abb. 2 Langzeitdaten: Nachhaltige Wirksamkeit von Eliglustat über 4,5 Jahre bei therapienaivenPatienten (modifiziert nach [7])
Substratreduktionstherapie mit Eliglustatkann bei therapienaiven Patienten nichtnur die viszeralen und hämatologischen,sondern auch die knochenspezifischenMa-nifestationen nachhaltig bessern. So sankdasMilzvolumen um rund zwei Drittel, dasLebervolumen verringerte sich um 23%.Der Hämoglobinwert stieg um 1,4g/dl,und die Thrombozyten nahmen um 87%zu (Abb.2) [7, 8]. Die Knochendichte derWirbelsäule verbesserte sich um 21%, zu-gleich war das Knochenmark weniger mitGaucher-Zellen durchsetzt [6, 7].
Neben der oralen Therapieoption ist alsweiterer spezifischer Therapieansatz dieseit über 20 Jahren in der Praxis bewährteEnzymersatztherapie (EET), z. B. mit Imig-lucerase (Cerezyme®), verfügbar. UnterImiglucerase können sich die Symptomebis hin zur Normalisierung des klinischenBildes verbessern [9]. Dabei wurde ins-besondere auch die Wirksamkeit auf dieKnochenmanifestationen gezeigt [10, 11].Bei Patienten, die mit einer EET vorbehan-delt waren und deren Krankheit stabil war,zeigte die ENCORE-Studie, dass Eliglustatder EET mit Imiglucerase nicht unterlegenwar. Auch nach Umstellung auf Eliglustatblieb die Krankheitsaktivität über 4 Jahreweiter stabil [6, 12]. „Wenn die Erkrankungrechtzeitig behandelt wird, sind die Le-
benserwartung und die Lebensqualität vonGaucher-Patienten fast oder ganz normal“,so Niederau, „Deshalb lohnt es sich, mehrDiagnostik zu machen.“
Literatur
Die Genzyme GmbH, Deutschland, Teil derSanofi Gruppe, unterstützt die Diagnostik-In�itiative für lysosomale Speicherkrankheiten vonArchimed Life Science GmbH, weshalb dieseÄrzten die Trockenblut-Testung kostenfrei an�bieten kann. Die kostenfreie Service-Hotline zurBestellung des Trockenblut-Tests ist erreichbarunter: 0800 /1115 200.
1. Linari S, Castaman G, Clin Cases Min Bone Metab2015, 12:157–164
2. Mistry PK et al., Mol Genet Metab 2017, 120:8–213. Mistry PK et al., Am J Hematol 2007, 82:697–7014. vom Dahl S et al., Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2010, 24:619–6285. Motta I et al., Eur J Haematol 2016, 96:352–3596. Fachinformation Cerdelga®, Stand 9/20177. Mistry PK et al., Long-term results of
ENGAGE: a phase 3, randomized, double-blind, placebocontrolled, multi-center study
in adults with Gaucher disease type 1, 13thAnnual WORLD Symposium 2017, Poster
8. Mistry PK et al., Mol Genet Metab 2017, 120(1–2):97–S98
9. Pastores GM, Biodrugs 2010, 24:41–4710. Goker-Alpan O, Mol Genet Metab 2011,
104:438–44711. Fachinformation Cerezyme®12. Cox TM et al., Blood 2017, 129:2375–2383
