Sonographie der

Schilddrüse

J. Meller Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin; UMG

MVZ-Endokrinologikum Von Sieboldstrasse Göttingen

Vidoson , Siemens, 1965 Acuson Antares ; Siemens 2012

Kleine Geschichte der Real

Time Sonographie

Untersuchungsgang

• 7,5-15 MHz Multifrequenz-

Linear-Schallkopf

• PW-Doppler

• Patient in Rückenlage

• Kopf rekliniert

• Dokumentation in 3 Ebenen

Nomenklatur/ Volumetrie

• Organ / Herdbefund

– Abgrenzbarkeit

– Homogenität

– Echogenität

– Fluß

– Metrische Dokumentation

Normalbefund

Sonographie

Echonormal: Normale Follikel oder wenig Grenzflächen

Schallkopf

Normale SD

Normalbefund

Volumen= 0,479 x a x b x c

Volumetrie

Schilddrüsenvolumen= 17 ml Männer < 25 ml

Frauen < 18 ml

6–10-Jährige < 8 ml

11–14-Jährige < 10 ml

15–18-Jährige < 15 ml

• Palpation

– Durchschnittlicher Fehler: 34%

– Maximaler Fehler: 154%

• Szintigraphie:

– Durchschnittlicher Fehler: 34%

– Maximaler Fehler: 64%

• Sonographie:

– Durchschnittlicher Fehler: 32%

– Maximaler Fehler: 35%

Volumetrie

• Fehlerquellen (SD> 60ml)

– falsches Positionieren des Schallkopfes

– atypische Lappenform

– schlechte dorsale Abgrenzung

– schlechte kaudale Abgrenzung

Grenzen der Volumetrie

Dreh-Ellipsoid ?

Grenzen der Volumetrie

Retrosternal

Grenzen der Volumetrie

Kaudale Abgrenzbarkeit

Die diffus echoarme Schilddrüse

Echoarm: viele Grenzflächen

Schallkopf

Lymphozyten

Normalbefund

Diffuse echoarme Struma

Volumen: 27 ml

Volumen: 25 ml

• Immunogene

Hyperthyreose

• Autoimmunthyreoiditis

(AIT)

• Z.n. Operation

• Z.n. Radioiodtherapie

• fortgeschrittene

Thyreoiditis De Quervin

Varianten einer

Immunthyreopathie

Subakute Thyreoiditis

Volumen: 27 ml

Volumen: 25 ml

1.7.11gs 4.8.11gs

Die vergrößerte Schilddrüse

• Struma diffusa parenchymatosa

• Struma diffusa colloides

• Struma nodosa

– mit poliklonalen Knoten

– mit monoklonalen Knoten

(funktionsgestört/autonom)

Iodmangelstruma

• Sonographische Kriterien:

– Volumenzunahme

– echonormales Muster

– echoreiche Kalkeinlagerungen und Narben

(regressive Veränderungen)

– vergröberte Binnenstruktur durch kleine

echoarme/freie Knoten (zystische Degenerationen,

Kolloidknoten und Mikroadenome)

Iodmangelstruma

Lappenvolumen= 25 ml

Iodmangelstruma diffusa

Grobscholliger Kalk

Iodmangelstruma

Iodmangelstruma

Kleiner echoarmer Knoten

Sonographisch nicht suspekte

Knoten

Volumen: 27 ml

Volumen: 25 ml

• Echonormaler/reicher Knoten

• Spongiformer Knoten

• “Kometenschwanz” Knoten

• Vorwiegend cystischer Knoten

• Knoten mit peripherer Vaskularisation

Echonormaler/reicher Knoten

Malignomwahrscheinlichkeit:<1%

In der Regel: Adenom

Punktion nur bei klinischem Verdacht

Szintigramm bei > 1cm

Echonormale Knoten

Echonormaler/reicher Knoten

quer

längs

Spongiformer Knoten

Großzystisch degenerierter

Knoten

Kleiner echoarmer Knoten mit

“Kometenschwanz”

Periphere Vaskularisation

Sonographisch suspekte Knoten

Volumen: 27 ml

Volumen: 25 ml

• Echoarmer Knoten

• Unscharfe Randbegrenzung

• Knoten mit Mikrokalk

• Länger als Breiter

• Vorwiegend solide Knoten (ev. mit gering

zystischer Komponente)

• Knoten mit zentraler Vaskularisation

Echoarmer Knoten

Echoarm: Kleine Follikel oder viele Grenzflächen

Schallkopf

Mikrofollikuläres Adenom Papilläres Karzinom

Echoarm / Mikrokalk

NSD-Adenom

Echoarm aber nicht SD

Mikrokalk

Mikrokalk

Der kleine suspekte Herdbefund

Makrokalk

Länger als Breiter ( “Ei”)

Unscharfe Randbegrenzung

Unscharfe Randbegrenzung

Zentrale Hyperperfusion

Die Rolle der Szintigraphie

Bifokale Autonomie

Karzinomwahrscheinlichkeit 0-0,1%

Nur 20% der heißen Knoten zeigen ein erniedrigtes TSH (514 Patienten, Görges et al. 2011)

Die Rolle der Szintigraphie

Karzinomwahrscheinlichkeit 10 - 30%

Punktion oder primäre OP

Papilläres SD-Karzinom

Die Rolle der Szintigraphie

Calzitonin basal: 64 pg/ml, stimuliert: 239 pg/ml

• Primäre Zysten (Echte Zysten)

– Verschmelzung mehrerer Follikel

• Sekundäre Zysten (Pseudozysten)

– Dilatationszysten: Fortschreitende Erweitwerung

kolloidhaltiger Follikel

– Erweichungszysten: Zentrale (hämmorhagische)

Nekrose

Zystische Veränderungen

• Unkomplizierte

Zyste:

– Echofrei

– Schallverstärkung

– kein solider

Knoten

• Komplizierte

Zyste:

– Binnenechos

– solider Knoten

Zystische Veränderungen

Zystische Veränderungen

Unkomplizierte Zyste

Zystische Veränderungen

Unkomplizierte Zyste Echoarmer Knoten

Zystische Veränderungen

Komplizierte Zyste

Zystische Veränderungen

Komplizierte + Unkomplizierte Zyste

Zystische Veränderungen

SUSPEKT

Stumpfwinkeliger Abgang; Mikrokalk, Hyperperfusion

Zystische Veränderungen

Zystisch degenerierter echogleicher Knoten

Lymphknoten

Lymphknoten: Normalbefund

Lymphknoten : Suspekt

Lymphknoten : Suspekt

Lymphknoten: Suspekt

Lymphknoten : Suspekt

Lymphknoten: Malignotypisch

Lymphknoten: Malignotypisch

Lymphknoten bei AIT

Punktion

ETA 2008: Jeder Schilddrüsenknoten muss punktionszytologisch

abgeklärt werden………..

• Jeder klinisch, sonographisch oder

szintigraphisch malignomverdächtige Knoten

• DD: purulente Thyreoiditis vs. Thyreoiditis De

Quervin

• Zysten (diagnostisch/therapeutisch)

• „ektopes SD-Gewebe“

• suspekte LKs

• Andere RF

Punktion

• Regressive Veränderungen

• Follikuläre Neoplasie

• Papilläres Karzinom

• C-Zellkarzinom

• Anaplastisches Karzinom

• Lymphom

• AIT, Thyreoiditis De Quervin

Papilläres Karzinom

Punktion: mögliche Ergebnisse

FAZIT

• Sonographie: Effektive Methode bei der Diagnose von Knoten, Strumen und Immunthyreopathien.

• M. Basedow: Echoarmut; keine Knoten, Hyperperfusion; TRAK+

• Bei allen anderen Hyperthyreosen: Szintigraphie um Behandlungsfehler zu vermeiden

• Bei hoher Autonomieprävalenz: Szintigraphie bei „suspekten“ Knoten >1 cm. Vermeiden unnötiger Punktionen und Operationen

• Nicht nur auf SD achten sondern auch LKs und RF mit befunden…