Bildgebung in der Onkologie

FORUM 2016 · 31:187–194DOI 10.1007/s12312-016-0065-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Holger Amthauer1,3 · Max Seidensticker1,2

1 Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, UniversitätsklinikumMagdeburg AöR, Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg, Deutschland

2Deutsche Akademie für Mikrotherapie (DAFMT), Magdeburg, Deutschland3 Klinik für Nuklearmedizin, Arbeitsbereich Klinische Nuklearmedizin Charité-Universitätsmedizin Berlin,Campus Virchow-Klinikum, Berlin, Deutschland

Radiologische undnuklearmedizinische regionaleTumortherapienMöglichkeiten der individualisiertenTherapie des HCC

Das hepatozelluläre Karzinom ist derfünfthäufigste Tumor weltweit und diedritthäufigste krebsbedingte Todesur-sache. Die Inzidenzen variieren jedochbeträchtlich mit ca. 5 Neuerkrankun-gen pro 100.000 Einwohner in Europaund Nordamerika und mit höchstenInzidenzwerten im ostasiatischen Raum(ca. 35/100.000). Erklärbar ist dies durchdie unterschiedliche Häufigkeit von Ri-sikofaktoren für eine Leberzirrhose undein HCC. Hier ist insbesondere aufdie virusassoziierten chronischen Hepa-titiden/Leberzirrhosen hinzuweisen.

Insgesamt zeigt sich aber weltweit innahezu allen Regionen eine steigende

Z Autor

Prof. Dr. H. AmthauerKlinische NuklearmedizinCharité – CampusVirchow-Klinikum, Berlin

Z Autor

PD Dr. M. SeidenstickerUniversitätsklinikumMagdeburg A.ö.R.,Magdeburg

Inzidenz, wobei gerade für Europa undNordamerika neben der alkoholassozi-ierten Leberzirrhose die zunehmendeHäufigkeit der NASH und NAFLD alsursächlich anzuführen ist.

Zum Staging ist weiterhin die BCLC-Klassifikation das Schema der Wahl, waswohl nicht zuletzt an ihrem zusammen-fassenden Charakter liegt: Dabei wirdnicht nur die Tumorausbreitung berück-sichtigt, sondern auch die Leberfunkti-on. Darüber hinaus werden evidenzba-sierte Therapieempfehlungen formuliert(. Abb. 1). Nennenswerte Änderungendes BCLC-Schemas haben sich in denletzten Jahren nicht ergeben. Aufgrundvon Ergebnissen zu neuen therapeuti-schen Verfahren (z. B. Radioembolisati-on) bzw. neuer Studienergebnisse zu eta-blierten Therapieformen (z. B. differen-zierte Betrachtung der Wirksamkeit derTACE) mehren sich aber die Diskussio-nen um das bestehende Schema. Hieraufwird im Folgenden näher eingegangen.

Diagnostische Bildgebung

Die Bildgebung des HCC weist eineBesonderheit gegenüber anderen Tu-morentitäten auf: Basierend auf entspre-chenden Studienergebnisse gibt es in denmaßgeblichen Fachgesellschaften (EASLund AASLD) einen Konsensus bzgl.einer nichtinvasiven HCC-Diagnostik,

sofern eine Zirrhose vorliegt. Berück-sichtigt werden dabei aber nur die CTund die MRT unter der Voraussetzung,dass eine arterielle und portalvenöseund/oder venöse Kontrastmittelphasedurchgeführt wird. Als diagnostischesKriterium gilt die arterielle Hypervas-kularisation mit einem folgenden Wash-

AbkürzungenAASLD American Association for the

Study of Liver Diseases

AFP Alpha-Fetoprotein

BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

CT ComputertomographieECOG Eastern Cooperative Oncology

GroupEASL European Association for the

Study of the LiverHAP-Score „Hepatoma arterial-embolisation

prognostic score“

HCC Hepatozelluläres Karzinom

JSH Japanese Society of Hepatology

MRT Magnetresonanztomographie

NAFLD „Non-alcoholic fatty liver disease“

NASH „Non-alcoholic steatohepatitis“

PET Positronenemissionstomographie

RFA RadiofrequenzablationSPECT Einzelphotonenemissions-

computertomographieTACE Transarterielle Chemoembolisati-

on

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Bildgebung in der Onkologie

Abb. 18 Therapiealgorithmus nach der BCLC-Klassifikation. (Mod. nach [3]). *Mögliche zukünftige Schemaänderung in Ab-hängigkeit von den Ergebnissen großer randomisierter klinischer Studien bzw. durch neue Konsensusempfehlungen bzgl.der Indikationen für eine TACE. PST Performance-Status

out in der portalvenösen/venösen Phase.Gemäß EASL-Konsensusempfehlung istbei Vorliegen dieser Kriterien in einerbildgebenden Modalität bei einer Läsi-onsgröße >2 cm die Existenz eines HCCals gesichert anzusehen; misst die Läsion<2 cm, aber >1 cm, muss der Befundin einer zweiten Bildgebungsmodalitätreproduziert werden, bevor dieDiagnoseHCC gestellt werden darf (Ausnahme:In Bildgebungsreferenzzentren ist auchin diesen Fällen nur eine Modalität aus-reichend). Eine nichtinvasive Diagnostikeines Befunds <1 cm kann nicht erfol-gen, hier wird eine Verlaufskontrolleempfohlen.

» Bei einem Befund <1 cm wirdeine Verlaufskontrolle empfohlen

Die Empfehlungen stützen sich auf dieexzellenten Ergebnisse der CT und MRTin der HCC-Diagnostik mit Sensitivitä-tenvonbis zu81 %(CT)und91%(MRT)bei Spezifitäten von bis zu 93% (CT)

und95%(MRT;[4]). Insgesamterscheintdie MRT gegenüber der CT vorteilhaf-ter, wobei auch die klassischen Vor- undNachteile der jeweiligen Modalitäten be-rücksichtigt werden müssen, sodass aufdemBoden der aktuellen Datenlage keinVerfahren eindeutig bevorzugt wird.

Die multiparametrische MRT unterVerwendung des hepatozytenspezifi-schen Kontrastmittels Gd-EOB-DTPAscheint jedoch eine deutliche Verbesse-rung der Läsionsdetektion und -charak-terisierung zu erzielen, auch imVergleichzur herkömmlichen MRT mit Stan-dardkontrastmittel [4, 5]. Für kleinereLäsionen <2 cm erscheint diese Beob-achtung besonderes zutreffend, wodurchder Einfluss auf die Therapieentschei-dung maßgeblich beeinflusst werdenkönnte [5]. Zudem lassen sich mit die-semVerfahren dysplastische Knoten voneinemHCCverlässlich differenzieren so-wie Pseudoläsionen (z. B. arteriovenöseShunts) detektieren [6]. Allerdings findetdas Gd-EOB-DTPA in den Konsensus-empfehlungen der EASL und AASLD

(anders als in denen der JSH) bislangkeine Berücksichtigung.

Der (kontrastmittelgestützte) Ultra-schall wird in den EASL- und AASLD-Empfehlungen für die nichtinvasive Dia-gnostik nichtmehr berücksichtigt, wobeidas Verfahren aber weiterhin einen ho-hen Stellenwert im Screening und inder Primärdiagnostik hat (Sensitivität60–80%, Spezifität 45–94%; [7]).

Aktuell wird die PET bzw. PET/CTvon der EASL und AASLD (sowohl fürdie Primärdiagnostik als auch für dieAusbreitungsdiagnostik) nicht empfoh-len. Studien für die PET mit Fluor-18-Desoxyglukose (FDG) ergaben ex-emplarisch eine Sensitivität/Spezifitätvon 68/67%, eher schlecht differenzier-te HCC stellten sich in der FDG-PETpositiv dar [8]. Studien zur Anwendungneuer Tracer, wie z. B. 18Fluor-Cholin,zeigten Erfolg versprechende Daten miteiner Sensitivität und Spezifität von 78%bzw. 86% (läsionsbasiert) und einerüberlegenen diagnostischen Genauig-keit bzgl. extrahepatischer Befunde im

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Vergleich zur CT und MRT. Kombinier-te diagnostische Schemata könnten hierdurchaus optimale Ergebnisse erzielen[9]. Ein möglicher weiterer Stellenwertder FDG-PET mag auch in der prog-nostischen Abschätzung liegen: In einerStudie von Hyun et al. [10] zeigte sichdie initiale Avidität als ein unabhängigerprognostischer Prädiktor für Patientenmit BCLC-Stadium 0/A (Hazard Ratio2,68, 95%-Konfidenzintervall 1,16–6,15;p = 0,020). Inwieweit die kombinierteMRT/PET-Untersuchung einen wei-teren Vorteil für die Diagnostik undPrognoseabschätzung erzielen wird, istGegenstand aktueller Untersuchungen.

Therapie

BCLC-Stadium 0 und A

Die Resektion eines HCC wird nur ineinem sehr frühen Erkrankungsstadiumund bei fehlender Zirrhose oder her-vorragend kompensierter Leberzirrhose(normales Bilirubin, keine portale Hy-pertension, keineThrombozytopenie) inErwägung gezogen. Andernfalls sollteeine lokale Ablation (i. d. R. RFA) be-vorzugt werden. Der Effekt der RFA istbei Tumoren <2 cm der Resektion zu-mindest vergleichbar einzuschätzen. Beigrößeren Herden (3–5 cm) scheint wie-derum die Resektion der RFA überlegenzu sein, wenngleich sich dieser Effektinsbesondere bei älteren Patienten (ge-ringere Morbidität bei RFA) wiederweitgehend nivelliert. Wenn mehr alsein Tumor, aber weniger als 3 Tumo-ren <3 cm vorliegen, zeigt wiederumdie RFA günstigere Ergebnisse [11–12].Insgesamt ist festzuhalten, dass die RFAhäufig als ebenbürtiges oder alternativesVerfahren (je nach Größe der Herde)zur Resektion angesehen werden kann –sowohl als mögliches Bridging-Verfah-ren vor Lebertransplantation als auchals Therapieverfahren bei Patienten, diekeine Kandidaten für eine Lebertrans-plantation oder Resektion (o. g. Kriteriender exzellenten Leberfunktion nicht er-füllt) sind [13]. Zu betonen ist, dass dieperkutane Ethanolinjektion nicht mehrals lokales Therapieverfahren empfohlenwird.

BCLC-Stadium B

Das„intermediate stage“bzw.BCLC-Sta-dium B des HCC ist sehr weit gefasst.Die differenzierte Betrachtung der Kri-terienmacht deutlich, dass eine einheitli-che Therapieempfehlung unmöglich ist.NachBCLCbeinhaltet das StadiumB: je-de Tumoranzahl >3, jeden Tumordurch-messer >3 cm (bzw. >5 cm bei solitärenTumoren), jede Tumorverteilung, keinePfortaderinvasion, LeberfunktionChild-Pugh A und B (bis 9 Punkte), Perfor-mance-Status nach ECOG von 0 (in derdeutschen S3 Leitlinie zur Therapie desHCC wird sogar ein Performance-Statusvon 0–2 angegeben).

Als Therapie wird im BCLC-Schemafür dieses Stadium bislang lediglich dieTACE empfohlen.

Die initialmaßgeblichenArbeiten, diedie TACE in ihrer Wirksamkeit (gegen-über „best supportive care“, BSC) erst-malsbelegten,schlossennurselektionier-te Patienten mit einer sehr guten Leber-funktion und einer eher geringen Anzahlund Größe von Tumoren ein (bei Lo etal. [14] in 42% nur ein Tumor, Rangeder Läsionsgröße 40–140 mm; bei Llovetet al. [15 in 50% ≤2 Tumoren, Range derLäsionsgröße 46–60 mm). Zudem zeigtebeispielhaft eine Subgruppenanalyse vonLo et al. [14], das der positive Effekt derTACE gegenüber der BSC bei Tumoren>5 cm und bei portalvenöser Invasionverloren ging [15, 14].

» Das BCLC-Schema empfiehltfür das Stadium B nur die TACE

Weitere retrospektive Analysen bestä-tigten diese Beobachtungen bzw. gingensogar einen Schritt weiter und propagier-ten Scoringsysteme, um die Patientenadäquat zu selektieren. So etablierteund validierte eine Arbeitsgruppe ausGroßbritannien [16] den sog. HAP-Score, in den die Leberfunktion (erhöh-tes Bilirubin über Norm, vermindertesAlbumin unter Norm), der maximaleTumordurchmesser (>7 cm) und dasAFP (>400 ng/ml) einfließen. War mehrals einer dieser Faktoren positiv, zeigtesich das Überleben nach TACE auf demNiveau eines zu erwartendenÜberlebens

nach BSC (bzw. sogar noch niedriger).Es gibt schon erste Empfehlungen vonExpertengremien, die aufgrund solcherErgebnisse eine Subklassifikation desBCLC-Stadiums B vorschlagen und eineTACE nur in einem „frühen“ B-Stadiumvorsehen. Werden die gängigen Fakto-ren in der Patientenselektion für eineTACE berücksichtigt, können medianeÜberlebenszeiten von ca. 48 Monatenerreicht werden [17].

Ansonsten zeigt sich eher ein media-nes Überleben von 15,6 bis 17,4 Mo-naten bei größeren Patientenkollektiven,die im BCLC-Stadium B mit konventio-neller TACE behandelt wurden [18–19].DieseDiskrepanzunterstreichtdieWich-tigkeit der Patientenselektion. Subgrup-penanalysen solcher Studien zeigen dies-bezüglich ein höheres medianes Über-leben von z. B. bis zu 22,8 Monaten(lediglich Betrachtung/Behandlung vonPatienten mit 1–5 HCC-Herden) und23,2 Monaten (bei unilobärer HCC-Af-fektion, [20]). Dabei muss betont wer-den, dass es hinsichtlich des Überlebenskeinen Unterschied macht, ob eine sog.konventionelle TACE oder eine TACEmit „drug-eluting beads“ durchgeführtwird [21].

WenndieTACEnur einer frühenSub-gruppe des BCLC-Stadiums B zukom-men soll, stellt sich die Frage,welcheThe-rapiealternative den Patienten angebo-ten werden kann, die die Kriterien nichterfüllen. Zusammengefasst könnten hier2Therapieformen zumEinsatz kommen:die Systemtherapie mit Sorafenib oderdie Yttrium-90-Radioembolisation. DieDatenlage zu diesen Verfahren für denEinsatz im Stadium B ist jedoch nichtsehr evidenzbasiert und stützt sich aufgroße einarmige Kohorten bzw. Register,sie lässt aber zumindest eine Diskussionzu.

Yttrium-90-RadioembolisationDie einarmigenKohorten, die Eingang indie Literatur gefunden haben, stammenaus unterschiedlichen Zentren in denUSA und in Deutschland sowie einerZusammenstellung europäischer Zen-tren. Während die amerikanische Studievon Salem et al. [22] sowie die deutscheStudie von Hilgard et al. [23] mit 90Y-beschichteten Glasmikrosphären durch-

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Abb. 28 Exemplarischer Fall eines 55-jährigenMannsmit Porphyria cutanea tarda undmultifokalemHCC, rein formal BCLC-StadiumB.AufgrundderhohenHerdanzahl (insgesamt10)wurdeeineTACEalsnicht indiziertangesehen.EinealternativeSo-rafenib-TherapiewurdeaufgrundstarkerHautveränderungendurchdieGrunderkrankungundderzuerwartendenTherapie-toxizitäten als nichtmöglich erachtet. Somit wurde im interdisziplinären Tumorboard der Entschluss zur Durchführung einerYttrium-90-Radioembolisationgefasst.ZurSchonungdesLebergewebeserfolgtedieTherapiesequenziell,d. h.erstwurdeeinLeberlappentherapiertundineinemIntervallvon6Wochenderzweite.a,bArterielleKontrastmittelphasederAusgangs-MRTmitmultiplen hypervaskularisiertenHerden (Pfeile). c–e Bremsstrahlung-SPECTnach Yttrium-90-Radioembolisationmit gu-ter Embolisateinlagerung in dieHCC-Manifestationmit einemhohen Tumor-Leber-Verhältnis. f, g Arterielle Kontrastmit-telphase einer Follow-up-MRT 3Monate nach abgeschlossener Therapie (gleiche Schichtenwie Ausgangs-MRT)mit einererheblich reduziertenVaskularisationundauchGrößederHCC-Manifestationen (Pfeile) imSinne einer erheblichenpartiellenResponse

geführt wurden, ging die europäischeKohorte aus dem ENRY-Konsortiumhervor, das Harzmikrosphären einsetzte[20].

Für die Subgruppe der Patienten mitBCLC-StadiumBwurde indenbetreffen-dendrei StudieneinmedianesÜberlebenvon 17,2, 16,4 und 17 Monaten ermit-telt. Diese Überlebenszahlen sind denennachTACEnicht überlegen.DieAutorenargumentieren jedoch, dass nur die Pa-tienten einer 90Y-Radioembolisation zu-geführt wurden, die nach Erfahrung derlokalen Behandlungsgruppe ungeeigne-te Patienten für eine TACE darstellten.Eine untermauernde Subanalyse, z. B.nach dem HAP-Score (oder einer ähnli-chen BCLC-B-Subklassifizierung), fehltjedoch bislang, sodass diese Behaup-tungen nicht überprüft werden können.Solange eine solche Analyse fehlt, ist

die Argumentation für den Einsatz der90Y-Radioembolisation bei Patienten imStadium BCLC B erschwert. Allerdingssind hier die Erkenntnisse des teilweisesehr schlechten Outcomes bei Patientenmit fortgeschrittenem B-Stadium nachTACE (z. B. HAP-Score) hilfreich undauch schon jetzt individualisierte The-rapiekonzepte zulassen (. Abb. 2). Einegroße monozentrische Kohortenanalysevon Salem et al. [24], die retrospektiv dieTACE mit der 90Y-Radioembolisationvergleicht, zeigt (bei fehlenden signifi-kanten Gruppenunterschieden) zumin-dest keinen signifikanten Unterschiedim medianen Überleben zwischen 90Y-Radioembolisation (20,5 Monate) undTACE (17,4 Monate). Auch hier gibt eskeine richtungsweisende Subgruppen-analyse.

Mögliche zukünftige Effekte auf dasBCLC-Schema sind in . Abb. 1 darge-stellt.

SorafenibDieeinzigezugelasseneTherapiedes fort-geschrittenen HCC (BCLC-Stadium C,s. unten), ist die Systemtherapiemit demoral einsetzbaren MultikinaseinhibitorSorafenib [25]. In die betreffende Phase-III-Zulassungsstudie wurde aber aucheine gewisse Anzahl von Patienten mitStadiumB eingeschlossen (n= 105).Hierzeigte sich in einer Post-hoc-Analyse einlängeres medianes Überleben in der Ver-um- gegenüber der Placebogruppe (14,5vs. 11,4 Monate), wobei der Unterschiednur in der Tendenz statistisch signifikantwar [26]. Ähnliche Ergebnisse wurdenim Rahmen von Kongressen aus zweigroßen prospektiven Registern zur Sora-

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fenib-Therapie präsentiert. In die GIDE-ON-Studie wurden über 3000 Patienteneingeschlossen. Die Subgruppe der Pati-enten mit Stadium B zeigte ein medianesÜberleben von 14,9 Monaten [27]. Inder INSIGHT-Studie mit knapp 800 Pa-tienten wurde ein medianes Überlebenvon 19,5 Monaten für diese Patientenangegeben [28]. Zutreffend sind dieseErgebnisse aber nur für die Patientenmit einer Leberfunktion Child-Pugh A.In der GIDEON-Studie zeigte sich beiPatienten mit einer Leberfunktion nachChild-Pugh B bereits ein deutlicher undsignifikanter Abfall des medianen Über-lebens auf 5,2 Monate [29]. ÄhnlicheWerte wurden auch für das INSIGHT-Register präsentiert (7,5 Monate [28]).Inwieweit diese Ergebnisse belastbarsind, ist noch unklar. Beobachtet wirdaber ein recht überzeugendes medianesÜberleben von Patienten mit BCLC-Stadium B und einer Child-Pugh-A-Le-berfunktion unter Sorafenib-Therapie,die einer TACE nicht bzw. nicht mehrzugänglich waren.

Ob die 90Y-Radioembolisation oderdie Sorafenib-Therapie eher für Patien-ten in einem Stadium B, die nicht füreine TACE geeignet sind, vorteilhaft ist,wirdmöglicherweise durchSubgruppen-analysen von prospektiv randomisiertenStudien wie SARAH oder SIRVENIB(90Y-Radioembolisation vs. Sorafenibbei BCLC B/C) eruiert werden können.

Mögliche zukünftige Effekte auf dasBCLC-Schema zeigt . Abb. 1.

BCLC-Stadium C

Wie oben erwähnt, ist die Systemthe-rapie mit Sorafenib die einzige zugelas-sene Therapie des HCC im BCLC-Sta-dium C (charakterisiert durch Pfortade-rinvasionoderandereGefäßinvasion, ex-trahepatische Metastasen, Performance-Status nach ECOG von 1–2 und Leber-funktion nachChild-PughAundB). DasGesamtüberleben konnte in der Zulas-sungsstudie signifikant verlängert wer-den (medianes Überleben 7,9 Monate inderPlacebokontrolle gegenüber10,7Mo-nate in der Sorafenib-Gruppe) [25].

Da die positiven Therapieeffekte nurbei einer guten Leberfunktion (Child-Pugh A) zum Tragen kommen, ist der

Einsatz von Sorafenib bei einer Child-Pugh-B- oder -C-Leberfunktion nichtindiziert [30]. Ob Patienten von einerKombination aus Sorafenib und einerlokalen Therapie (insbesondere der 90Y-Radioembolisation) oder von einer al-ternativen lokalen Therapie (nur 90Y-Radioembolisation) stärker profitieren,ist unklar. Die derzeit laufenden pro-spektiven randomisierten Studien be-treffen den direkten Vergleich zwischen90Y-Radioembolisation und Sorafenib(SARAH, NCT 01482442; SIRveNIB,NCT 01135056, Harzmikrosphären)und die Evaluierung der Kombinati-onstherapie aus 90Y-Radioembolisationund Sorafenib gegenüber der alleinigenSorafenib-Therapie (SORAMIC Studie,NCT 01126645, Harzmikrosphären).

» Für das Stadium C ist nurdie Sorafenib-Systemtherapiezugelassen

Subgruppenanalysenderbereits erwähn-ten retrospektiven Analysen zur Effekti-vität der 90Y-Radioembolisation weisenein recht niedriges medianes Überlebenfür die Patienten mit BCLC-Stadium Cauf (Salem et al. 7,3 Monate [22] undSangro et al. 10 Monate [20]), wobeihier nur geringe Fallzahlen vorliegenundein negativer Selektionsbias zu vermutenist. Mit der retrospektiven vergleichen-den Analyse zur TACE versus 90Y-Ra-dioembolisation publizierten Salem et al.[24] aber sehr optimistische Überlebens-zahlen für die BCLC-C-Subgruppe mit22 Monaten nach 90Y-Radioembolisati-on. Insgesamt müssen aber die für Jahr2017 vorgesehenen Daten der laufendenStudien abgewartet werden.

Gesondert angesprochenwerden soll-te dieTherapie von Patienten mit BCLC-StadiumC und einer Pfortaderthrombo-se/-invasion. Analysen konnten die Si-cherheit der 90Y-Radioembolisation indieser Situation zeigen [20]. Dabei kris-tallisiert sich aber heraus, dass nur Pati-enten mit einer Child-Pugh-A-Zirrhosemutmaßlich profitieren. In einer Ana-lyse von Memon et al. [31] zeigte sichein medianes Überleben nach 90Y-Ra-dioembolisationbeiVorliegeneinerPfor-taderthrombose von15,7Monaten inder

Patientengruppe mit Child-Pugh A ge-genüber 6,5 Monaten in der Gruppe mitChild-Pugh B (7 Punkte).

Mögliche zukünftige Effekte auf dasBCLC-Schema sind in . Abb. 1 veran-schaulicht.

Fazit

4 Die Inzidenz des HCC nimmtweltweitzu. Im Rahmen der HCC-Therapie istein interdisziplinärer und multidirek-tionaler Ansatz zur Tumortherapieunter Erhaltung der Leberfunktionzwingend erforderlich.

4 Das BCLC-Schema hat weiterhindie beste Klassifikations- und The-rapieempfehlungsstruktur, wobeiAbweichungen in der individualisier-ten Therapie erlaubt sein müssen.Darüber hinaus muss es sich in dernäheren Zukunft neuen Erkenntnis-sen in der HCC-Therapie annehmen,insbesondere hinsichtlich des BCLC-Stadiums B (Heterogenität) undStadiums C (Ergebnisse der 90Y-Radioembolisation).

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. H. AmthauerKlinik für Radiologie und Nuklearmedizin,UniversitätsklinikumMagdeburg AöR, Otto-von-Guericke-UniversitätLeipziger Str. 44, 39120 Magdeburg,Deutschlandholger.amthauer@med.ovgu.de

Prof. Dr. H. AmthauerKlinik für Nuklearmedizin, Arbeits-bereich Klinische NuklearmedizinCharité-Universitätsmedizin Berlin,Campus Virchow-KlinikumAugustenburger Platz 1, 13353 Berlin,Deutschlandholger.amthauer@charite.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. H. Amthauer undM. Seidensti-cker geben an, dass sie Referentenhonorare von SirtexMedical Europe erhalten haben.

Dieser Beitragbeinhaltet dieNennungder klinischenStudie SORAMIC.M. Seidensticker undH. AmthauersindPrüfärzte der Studie. Alle beschriebenenUnter-suchungen amMenschenwurdenmit Zustimmungder zuständigen Ethik-Kommission, imEinklangmitnationalemRecht sowie gemäßderDeklaration von

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Helsinkivon1975(inderaktuellen,überarbeitetenFas-sung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patientenliegt eine Einverständniserklärung vor. Alle nationalenRichtlinien zurHaltungund zumUmgangmit Lab-ortierenwurden eingehalten unddie notwendigenZustimmungender zuständigenBehörden liegen vor.

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FORUM 3 · 2016 193

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Fachnachrichten

Arzt undPatient verzichtenhäufiger auf lebensverlän-gerndeMassnahmen

In der Schweizwird bei Patienten amLe-

bensende häufig auf eine Behandlung ver-

zichtet – auch im europäischen Vergleich.Im Jahr 2013 leistetenDeutschschweizer

Ärzte inmehr als vier von fünf erwarteten

Sterbefällen in irgendeiner Form Sterbehil-fe.Die ethisch schwierigenEntscheidungen

werdenmeist gemeinsammit PatientenundAngehörigen gefällt, wie zwei neue

Studien vonWissenschaftlern der Universi-

täten Zürich undGenf belegen.Forschende der Universitäten Zürich und

Genf haben im Jahr 2013 Ärzte in der

Deutschschweiz zu ihrermedizinischenPraxis am Lebensende befragt. Die nun ver-

öffentlichtenDaten zeigen, dass inmehr alsvier von fünf erwarteten Todesfällen in ir-

gendeinerFormSterbehilfe geleistetwurde

– amhäufigsten als Behandlungsverzichtoder -abbruch sowie als intensivierte Ver-

abreichung von Schmerzmittelnwie etwa

Morphin. In der überwiegendenMehrheitder Fälle wurde der Entscheid gemeinsam

mit demPatienten und seinenAngehöri-gen gefällt.

Insgesamtwaren 71,4%bzw. 2256 der un-

tersuchten Todesfälle «nicht plötzlich» und«erwartet». Nur bei 18%dieser Fällewur-

den im Vorfeld keinemedizinischen Ent-

scheidungen getroffen, die den Todesein-trittmöglicherweise oderwahrscheinlich

beschleunigt haben. Bei 70%der erwarte-ten Sterbefälle wurde aufweitere Behand-

lungen verzichtet bzw. eine laufende The-

rapie abgebrochen. Fast gleich häufigwarmit 63%der Fälle die intensivierte Abgabe

vonMitteln zur Schmerz- bzw. Symptom-

linderung. «Bei etwasmehr als der Hälfteder erwarteten Sterbefällewurden vordem

TodmehrereMassnahmen kombiniert»,erklärtMatthiasBopp vom Institut für Epi-

demiologie, Biostatistik und Prävention der

Universität Zürich. Hingegen selten – in 3%der Fälle –war aktive Sterbehilfe wie Sui-

zidbeihilfe, aktive Sterbehilfe auf Verlangen

oder ohne ausdrückliches Verlangen desPatienten.

Die Studie untersuchte auchdie sogenann-te terminale Sedierung, den Einsatz vonBe-

ruhigungsmittelnmit demZiel, den Patien-

ten kurz vor dem Tod in einen kontinuier-

lichen Tiefschlaf zu versetzen. Auchwenn

dieseMassnahme in der Regel nicht zu ei-

ner Lebensverkürzung führt, ist die termi-nale Sedierung eine ethisch schwerwie-

gende Entscheidung. Verschiedene Län-der berichteten über eine Zunahmedieses

Trends. In der vorliegenden Studie ergab

sich für 2013 gegenüber 2001 beinahe eineVervierfachung der Häufigkeit unddamit

ein (noch) höhererWert als etwa in Belgien

oder denNiederlanden.Ein besonderes Augenmerk legte die Stu-

die auf die Frage,wie häufig Patienten undAngehörige bei Entscheidungenmiteinbe-

zogenwurden. Dabei zeigten sich grosse

Unterschiede, je nach dem,wie der Arztdie Entscheidungsfähigkeit des Patienten

einschätzte.Währendnurmit jedemzehn-

ten der nicht urteilsfähigen Patienten diegetroffenen Entscheidungen besprochen

wurden, geschah dies bei den voll urteils-fähigen Patienten in beinahe drei von vier

Fällen.Werden auchGesprächemit Ange-

hörigen und frühereWillensäusserungendes Patienten berücksichtigt, kommt es bei

nicht urteilsfähigen Patienten in vier von

fünf Fällen zu einer gemeinsamenEntschei-dung undbei voll Urteilsfähigen sogar in

rundneun von zehn Fällen.

Literatur: BosshardG, et al.:Medical end-of-

life practices in Switzerland: A compari-son of 2001 and 2013. JAMA InternalMed-

icine. Published online February 29, 2016.

doi:10.1001/jamainternmed.2015.7676

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