Persönliche PDF-Datei für G. Meyer, H. Schülein, O. Bernhardt · n hormonelle Faktoren...

Persönliche PDF-Datei für

G. Meyer, H. Schülein, O. Bernhardt

Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag www.thieme.de

Zahnärztliche Schienentherapie

DOI 10.1055/s-0041-108272Zahnmedizin up2date 2016; 10: 273–287

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Verlag und Copyright:© 2016 byGeorg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartISSN 1865-0457

Nachdruck nurmit Genehmigungdes Verlags

Einleitung

Biomechanische Aspekte der Kaufunktion

Die Physiologie der Kaufunktion unterliegt biomecha-nischen und neuromuskulären Gesetzmäßigkeiten,die untrennbar miteinander verbunden sind. Im unge-störten Kausystem greifen Zähne im Schlussbiss zahn-radartig ineinander (Abb. 1a,b). Bei exzentrischen Be-wegungen ist das Zusammenspiel von Höckern undFissuren antagonistischer Zähne durch einen störungs-freien Verlauf gekennzeichnet (Abb. 2). Wachstums-bedingt entsprechen die Bewegungsabläufe der Kiefer-gelenke den geometrischen Vorgaben der Kauflächen,sodass man die Kiefergelenke auch als das „distalsteOkklusionspaar“ bezeichnen kann. Unter physiologi-schen Bedingungen befinden sich die Kondylen beimaximaler Interkuspidation (IKP) in ihrer Ausgangs-position, aus der heraus Protrusions-, Mediotrusions-und Laterotrusionsbewegungen möglich sind, aber inder Regel auch Retralbewegungen, die aus der IKP he-raus bei Molaren- und/oder Prämolarenführung bis zu3mm betragen können (Abb. 3) [1]. Diese retrale Kon-dylenposition (RKP) wurde in der Vergangenheit häufiggleichgesetzt mit einer zentrischen Lagerelation derKiefergelenke, auf deren Basis dann Zähne eingeschlif-fen oder restauriert wurden. Das führte nicht selten zueiner Schädigung der dadurch komprimierten Gelenk-

Zahnärztliche SchienentherapieGeorg Meyer, Heinrich Schülein, Olaf Bernhardt

Übersicht

Einleitung 273Kraniomandibuläre Dysfunktion 276Schienentherapie 277Patientenfall: „Michigan-Schiene“ 282Fazit 283

Zahnmedizin up2date 3 Œ2016 Œ273–287 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-108272

a

b

Abb. 1 Unter normalen Bedingungen greifen Zähne im Schlussbisszahnradartig ineinander. Dabei befinden sich auch die Kondylen inihrer zentrierten Fossa-Position.

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strukturen, obwohl schon der Schweizer ProfessorGerber, sein Lehrer Gysi, dessen Zeitgenosse Müllerund andere immer wieder vor einer forciert retralen„RKP“-Bissnahme gewarnt haben [2].

Neurophysiologische Aspekteder Kaufunktion

Im Parodontium aller Zähne finden sich Nervenendi-gungen mitMechanorezeptoren, die Lageänderungender Zähne mit einer Genauigkeit von ca. 10–20 Mikro-metern erfassen können, was in etwa der Stärke einesmenschliches Haares entspricht (Abb. 4) [3]. Somitkönnen natürliche Zähne recht genau die Position unddie Konsistenz eines Speisebolus erfassen und entspre-chende Informationen über afferente Nervenbahnen andas Stammhirn weiterleiten. Nach Abgleich und Koor-dination dieser sensorischen Informationen erfolgt imzentralen Nervensystem über synaptische Struktureneine Umwandlung in efferente Signale, die an die mo-torischen Einheiten der Muskulatur weitergeleitetwerden, sodass letztendlich das Kauen erfolgen kann,am richtigen Ort (Lokalisation des Speisebolus) undmitadäquatem Krafteinsatz (Konsistenz des Speisebolus)(Abb. 5). Insgesamt handelt es sich hierbei um physio-logische Regelkreismechanismen, die in der Wachs-tumsphase als sog. Engramme gespeichert und auf-einander abgestimmt werden, sodass beispielsweiseKnirschen und Pressen bei Kindern physiologisch seinkann [4]. Letztendlich harmonieren im ungestörtenausgewachsenen Kauorgan unter physiologischenBedingungen alle geometrischen Kauflächen- undKiefergelenksfunktionen mit den neuromuskulärenFunktionsabläufen [5–7]. Einer der Wegbereiter dermodernen Funktionslehre, der Kopenhagener ProfessorWilli Krogh-Poulsen, merkt an: „Entscheidend für eine

Abb. 2 Jeweils am Ursprung von 3 Pfeilen befindet sich ein antago-nistischer tragender Höcker. Bei Protrusions- und Lateralbewegungendurchlaufen sie die dazugehörigen Fissuren, die im Oberkiefer nachvorn und im Unterkiefer nach hinten gerichtet sind.

Schmelz

Dentin

Pulpahöhle

Gingiva

Zement

Desmodont

Alveolarfortsatz

Gefäßsystem

Mechanorezeptoren

Abb. 4 Mechanorezeptoren auf den Nervenendigungen im Zahnhalteapparat sorgen für eineTaktilität der Zähne von 10–20 Mikrometern.

Abb. 3 Die Retralposition der Kondylen (RKP) ist nicht identisch mitihrer zentrischen Relation.

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harmonische Behandlung ist nicht das Konzept, son-dern das Erreichen eines akzeptablen neuromuskulä-ren Funktionsniveaus, zu dem auch die Zähne passen“[8]. Genau darin besteht das Ziel der modernen Schie-nentherapie und der flankierenden Behandlungen wieetwa Entspannung durch Selbstbeobachtung, Physio-therapie, medikamentöse und psychologische Thera-pien [9–11].

Physiologische Zentrik

Eine physiologische Zentrik als definierte Lagerelationvon Ober- zu Unterkiefer liegt dann vor, wenn sichneuromuskuläre und morphologisch-geometrischeStrukturen gleichermaßen in ihrer Ausgangspositionbefinden. Alle Kaumuskeln sind dann maximal ent-spannt und das Integral aller Muskelaktivitäten liegtauf niedrigstem Niveau. Diese Position ist der Wende-punkt zwischen entspannten Protraktoren und ent-spannten Retraktoren [1].

Bei Okklusionskontrollen oder bei der Bissnahme (Re-

lationsbestimmung, Zentrikregistrat) ist es bedeutsam,diese Position zu erreichen. Hierzu hat es sich klinischbewährt, durch Einlegen von leicht angefeuchtetenWatterollen im Bereich der ersten Prämolaren für ca.2 Minuten die Muskulatur reflektorisch zu entspannen(Abb. 6). Wenn nun der Patient nach Herausnehmender Watterollen und leichter, druckfreier Berührungder Kinnspitze durch den Behandler aus dieser Ruhe-schwebe heraus den Unterkiefer behutsam rotierendschließt, müssen die Zähne gleichzeitig und gleich-mäßig in ihre IKP kommen und es darf kein sichtbaresAbgleiten von irgendwelchen Vorkontakten in die IKPerkennbar sein („Watterollentest“). Diese Harmonievon neuromuskulärer und biomechanischer Passungder Lagerelation von Ober- und Unterkiefer ist aus Sichtder funktionellen Zahnmedizin kennzeichnend für einungestörtes Kauorgan [7]. Wenn diese Anforderungnicht erreicht wird, muss mit Kaufunktionsstörungengerechnet werden, die in der Regel mit einer hyper-aktiven Muskulatur einhergehen. Das Ziel okklusalerTherapien, zu denen auch die Schienentherapie gehört,ist die Entspannung der Muskulatur, um auf dieserBasis für einen gleichmäßigen Aufbiss mit Abstützungin allen Quadranten zu sorgen [12].

Psyche

Kiefergelenke

Muskulatur

eff. N.aff. N. aff. N. aff. N.

Okklusion

CortexzentralesNervensystem

(ZNS) –Koordination

Physiologie

Abb. 5 Rezeptoren im Bereich der Zähne, der Parodontien, der Muskeln und der Kiefergelen-ke registrieren die jeweilige IST‑Situation (z.B. Position und Konsistenz eines Speisebolus) undleiten diese Information über afferente Nervenbahnen (aff. N.) an das zentrale Nervensystem(ZNS). Dieser sensorische Input wird vom ZNS koordiniert und auf dieser Basis werden überefferente Nervenbahnen (eff. N.) die motorischen Einheiten der Muskulatur so angesteuert,dass Kau- und andere Aktivitäten ungestört erfolgen können.

Abb. 6 Der Watterollentest.



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Kraniomandibuläre Dysfunktion

Sowohl die Ursachen als auch die Folgen von kranio-mandibulären Dysfunktionen (CMD) sind vielfältig undbetreffen in der Regel auch andere medizinische Fach-disziplinen (Abb. 7). Im Zentrum des funktionsgestör-ten Kauorgans steht die hyperaktive Muskulatur, diesich klinisch durch Pressen, Bruxieren und Verspan-nungen manifestiert und die zu einer Traumatisierungvon Strukturen des stomatognathen Systems führenkann. Als Ursachen (Risikofaktoren) führt Graber an[13]:n Stressn psychologische Aspekten echte psychische und neurologische Erkrankungenn okklusale Störungenn orthopädische Probleme (Extremitäten, Wirbel-

säule)n isometrische Muskelarbeit (Körperfehlhaltungen)n physikalische Einflüsse wie Kälte, Feuchtigkeit

und Kliman hormonelle Faktoren (Menopause, Pubertät,

Schilddrüsendysfunktionen)n metabolische Faktorenn propriozeptive Reflexe aus primär erkrankten über-

oder fehlbelasteten Gelenkenn Trauma, Mikrotrauma, Sehstörungen u.a.

Merke: Sowohl die Ursachen als auch die Folgen

von Funktionsstörungen (CMD) sind vielfältig. Im

Zentrum steht die hyperaktive Muskulatur. Aus

Sicht der Zahnmedizin sind okklusale Interferenzen

das Hauptrisiko für fehlgesteuerte Muskeln und

damit für CMD. Psychoemotionaler Stress ist ein

gravierender Verstärkungsfaktor. CMD kann Risi-

kofaktor und Auslöser für unterschiedliche Krank-

heitsbilder sein.

Graber stellt fest: „Im Faktorenbündel der Ätiologie vondysfunktionellen Erkrankungen (CMD) können alle dieoben erwähnten Aspekte in beliebigen Kombinationenvorliegen“ [13,14]. Angesichts dieser und möglicherweiterer Risikofaktoren wird klar, dass die Rolle alleinokklusaler Einflüsse als ätiopathogenetischer Faktorvon CMD sehr unterschiedlich sein kann: Das Spektrumreicht von „primär ursächlich“ über „kofaktoriell be-deutsam“ bis hin zu „unerheblich für das Entstehen vonFunktionsstörungen“. Hinzu kommt, dass okklusaleStörungen häufig erst bei gleichzeitig auftretenden an-deren Risikofaktoren, z.B. psychoemotionalem Stress,zum Auslöser von CMD werden, was Graber sogar ex-perimentell nachweisen konnte [13–15]. Angesichtsder vielfältigen, gerade auch außerhalb der Zahnmedi-zin bestehenden Risikofaktoren für CMD ist die Prog-nose einer jeglichen okklusalen Therapie schwierig,wie zahlreiche wissenschaftliche Studien belegen(Abb. 7) [16–19]. Deshalb sollte die zahnärztlicheSchienentherapie integrales Segment einer interdiszip-linären Zusammenarbeit sein, etwa mit Neurologen,Psychologen, Orthopäden, HNO-Ärzten und allgemei-nen Schmerztherapeuten [20,21]. Ordelheide undBernhardt kommen in einer Bewertung nationaler undinternationaler Publikationen zur Wirksamkeit vonOkklusionsschienen bei der Therapie von CMD zumErgebnis, dass sich selten Effekte als signifikantes Re-sultat eines bestimmten Schienentyps nachweisen las-sen [22]. Vielmehr spielen für den BehandlungserfolgFaktoren wie Zeit, Instruktion des Patienten, Fähigkeitdes Behandlers und die richtige Definitionsstellungeine Rolle. Schindler u.a. stellen fest, dass intraoraleBehelfe bei der überwiegenden Zahl von Patienten mitakuten oder akut persistierenden Schmerzen im Kurz-und Langzeitverlauf in der Regel zu zufriedenstellenderSchmerzlinderung oder zu Schmerzfreiheit führen[23]. Dagegen ist die alleinige Therapie mit Schienennur eingeschränkt wirksam, wenn eine Schmerzchroni-

fizierung eingetreten ist und zudem noch von aus-geprägten psychosozialen Beeinträchtigungen begleitetwird. Besonders hier ist eine multimodale, interdiszip-linäre Vorgehensweise erforderlich. Fricton et al. kom-men in einer Metaanalyse randomisierter kontrollier-

gekippte, elongierte Zähnefehlerhafte Restaurationeneinschließlich KFOunversorgte Lücken

Schlifffacetten, Frakturen, Pseudopulpitidenparodontale Überbelastungüberempfindliche Zahnhälse, keilförmige DefekteKopf- und Gesichtsschmerzen, MigräneTinnitus, SchwindelKiefergelenks-, HWS- und Rückenprobleme

Pressen, BruxierenVerspannungenneuromuskuläre Inkoordination

„mit den Zähnen knirschen…“„die Zähne zusammenbeißen…“„jemandem die Zähne zeigen…“

okklusale Interferenzen

Risikofaktor für

hyperaktive Muskulatur

andere Risikofaktoren(allgemeine Medizin u.a.)

kraniomandibuläre Dysfunktion(CMD)

psychoemotionaler Stress

Abb. 7 Ursachen und Folgen von Funktionsstörungen (CMD).



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ter Studien zum Einsatz von Aufbissbehelfen zu demErgebnis, dass harte und individuell adjustierte Auf-bissbehelfe, also z.B. die Michigan-Schiene, signifikantbessere Ergebnisse liefern als Schienen ohne okklusaleAbstützung (oder überhaupt keine Behandlung).Weichschienen oder Aufbissbehelfe allein in der Frontkönnen manchmal helfen, haben aber auch das Poten-zial für inverse, also verschlimmernde, Effekte [24].

Somit sollte das Ziel der Schienentherapie ein Aufbiss-behelf in physiologischer Zentrik und gleichmäßigerAbstützung in allen Stützzonen einschließlich derFrontzähne sein. Dieser Forderung entspricht das Kon-zept der Michigan-Schienenokklusion recht gut [25].Es erreicht auch eher die natürlichen Vorgaben einergleichmäßig abgestützten Ober-/Unterkieferrelationals andere Schienentypen wie Jig, Interzeptor oderAqualizer, die deshalb nur temporär eingesetzt werdensollten, beispielsweise zur initialen Muskelentspan-nung vor der Relationsbestimmung für eine endgültigeSchienentherapie. Grundsätzlich sollte vor und wäh-rend der Schienentherapie alles unternommenwer-den, was zur Entspannung der Muskulatur und zur Re-koordination des neuromuskulären Systems beiträgt.Dazu gehören Aufklärung des Patienten, eine Anleitungzur Selbstbeobachtung und Entspannung, Massage,Physiotherapie sowie ggf. medikamentöse Therapien,Psychotherapie u.a. [26].

Besonders bewährt hat sich die Aufklärung des Patien-ten über die Tatsache, dass über 24 Stunden hinwegnormalerweise nur ca. 15 Minuten lang Zahnkontakteauftreten und damit die kontaktfreie „Ruheschwebedes Unterkiefers“ physiologisch ist. Das gilt auch beieingesetzter Schiene. Als „Erinnerungsmarkierung“erhält der Patient 3 rote Aufkleber, die er an den Ortenanbringen kann, an denen in seinem Alltag stress-bedingtes Pressen der Zähne droht, beispielsweise fürAutofahrer auf demRückspiegel des Autos, als sichtbareErinnerung daran, auch in solchen Situationen immerin der Ruheschwebe zu bleiben. Weiterhin erhält derPatient eine DVD mit Anleitungen zur Entspannung,zur Selbstmassage der Kaumuskulatur und für physio-therapeutische Übungen [27].

Schienentherapie

Ziel einer zahnärztlichen Schienentherapie im Sinneeines Aufbissbehelfs ist es, okklusale Störungen miteiner Präzision von ca. 20 Mikrometern auszuschaltenund stattdessen eine gleichmäßige Abstützung in allenQuadranten zu erreichen, die dann wieder ungestörteneuromuskuläre Funktionsabläufe ermöglicht. Dasbeinhaltet auch die Wiederherstellung einer physiolo-gischen Zentrik (Lagerelation von Ober- und Unterkieferbei entspannter Muskulatur). Ein entscheidendesGrundprinzip der Schienentherapie besteht darin,Diskrepanzen zwischen physiologischer Zentrik undmaximaler Interkuspidation (IKP) in der Diagnostik zuerkennen und durch einen individuell hergestelltenAufbissbehelf auszugleichen.

Im Rahmen einer initialen klinischen Kurzbefundungder Kaufunktion (Abb. 8) hat der sogenannte „Watte-rollentest“, der am sitzenden Patienten bei normalerKopfhaltung durchgeführt wird, eine besondere

klinischer Kurzbefund (Screening) der Kaufunktion

1.

Dieser Test dient der primären kaufunktionellen Risikoabschätzung,z.B. vor Restaurationen oder interdisziplinärem zahnärztlichem Konsil.Ggf. muss jetzt ein Kostenvoranschlag für die ausführliche klinische undevtl. instrumentelle Diagnostik sowie ggf. (Schienen-)Vorbehandlungerfolgen.

6.

2.

3.

4.

5.

Bewertung:

Bewertung:

ergänzende Befundung:

bei max. 1 positivem Befund: Gesundheit wahrscheinlich

bei positivem Befund: Krankheit wahrscheinlich

bei 3 oder mehr positiven Befunden: Krankheit wahrscheinlich

ja nein

Mundöffnung asymmetrisch

physiologische Zentrik ungleich, max. IKP, „Watterollentest“(Vorkontakte, okklusales Gleiten, Schmelzsprünge,Schlifffacetten, keilförmige Defekte, Zahnlockerung,Zungenimpressionen etc.)

Mundöffnung eingeschränkt

exzentrische Bewegungen traumatisch

Gelenkgeräusche/Schmerzen

Muskelpalpation(M. mass./tempor. asymmetrisch positive Befunde)

Abb. 8 Der klinische Kurzbefund für eine CMD‑Risikoerkennung nach Ahlers und Jakstatwurde folgendermaßen modifiziert: Anstelle des Befundparameters „Okklusionsgeräusche“wurde nun unter Punkt 6 der „Watterollentest“ eingeführt. Er ist eine wichtige Entschei-dungshilfe bei der Schienentherapie.



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Bedeutung, denn er kann mit hoher Sicherheit Diskre-panzen zwischen neurophysiologischer Zentrik undder maximalen IKP aufdecken (s.Abschnitt „Physiolo-gische Zentrik“). Wenn also der entspannte Patient beidiesem Test nur auf einzelne Zähne oder auf einer Seiteaufkommt und beim festen Zubeißen in eine Interkus-pidationsposition gleiten oder kippen muss, so deutetdas auf okklusale Risikofaktoren hin, die durch einenindividuellen Aufbissbehelf ausgeglichen werden soll-ten [11,28–31]. Schmelzsprünge, Schlifffacetten, keil-förmige Defekte, Zungenimpressionen und gelockerteoder abgewanderte Zähne können zusätzliche klinischeIndikatoren für ein Missverhältnis von physiologischerZentrik und maximaler Interkuspidation sein, aberauch Kiefergelenksprobleme, Kopfschmerzen u.a.Troeltzsch et al. konnten in einer klinischen Studie anüber 1000 Patienten zeigen, dass mit zunehmendemGleitweg zwischen physiologischer Zentrik und maxi-maler Interkuspidation die Häufigkeit für Kopfschmer-zen zunimmt [32].

Reflexschienen

Zu dieser Kategorie gehören Aufbissbehelfe, die durchgezielte Vorkontakte im Frontzahnbereich (Jig, NTI)oder beidseitig im Bereich der ersten Prämolaren (In-terzeptor) die Kontakte aller übrigen Zähne ausschal-ten, einschließlich eventuell vorhandener okklusalerInterferenzen im posterioren Bereich (Tab. 1, Abb. 9).Letztere können einen Hypertonus der Muskulaturbesonders begünstigen, wohingegen anteriore Vorkon-takte sogar reflektorisch zu einer Entspannung derMuskulatur führen können [26,33]. Diese Aufbiss-behelfe sollten nur stundenweise getragen werden, daes zuWanderungen oder Elongationen von Zähnenkommen kann. Für die initiale Behandlung hat sich derInterzeptor besser bewährt als Aufbissbehelfe mit an-teriorem Aufbiss, die eine Kiefergelenksproblematiksogar noch verstärken können.

Ein für die initiale temporäre Behandlung geeigneterkonfektionierter Aufbissbehelf ist der Aqualizer, beidem verbundeneWasserpolster im posterioren Bereichfür einen Seitenausgleich bei unterschiedlicher Biss-höhe dienen [34]. Besonders in Stressphasen während

Tabelle 1

Aufbissbehelfe zur muskulären Entspannung.

Kategorie Typ/Beispiele Beschreibung Ziel

Reflexschienen mit anteriorem Aufbiss

Jig, NTI

n Kunststoffbasis mit horizontalerAufbissfläche für die Frontzähne

n Alle anderen Zähne haben beimSchließen des UK keinen Kontakt.

Ausschalten der Kontakte aller übrigen Zähneund damit auch okklusaler Interferenzen

mit beidseitigem Aufbissim Prämolarenbereich

Interzeptor

n Kunststoff- oder Modellgussplattemit Auflagen im Prämolarenbereich

n Beim Schließen des UK haben die tragendenHöckerspitzen der ersten Prämolarengleichzeitigen Kontakt auf diesen Auflagen.

Ausschalten der Kontakte aller übrigen Zähneund damit auch okklusaler Interferenzen

Zentrikschienen mit beidseitigem Aufbiss

Aqualizer

verbundene Wasserpolster Seitenausgleich

mit gleichmäßigem Aufbissin allen Stützzonen

Michigan-Okklusion

Basisplatte aus Kunststoff mit gleichmäßigenKontakten tragender Höckerspitzenin allen Stützzonen

Beseitigung okklusaler Interferenzen,Ausgleich aller Stützzonen

mit reiner Eckzahnführung mit Front-/Eckzahnführung

Die Eckzähne übernehmen in allenBewegungen die Führung und lassendie Seitenzähne diskludieren.

Die Front- und Eckzähne übernehmenin allen Bewegungen die Führung.



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einer kieferorthopädischen Behandlung hat sich dieserAufbissbehelf bewährt, da herkömmliche Schienenwegen der permanenten Änderung der okklusalenSituation hier nicht geeignet wären (Abb. 10).

Zentrikschienen

Der zielführende und weltweit erfolgreich eingesetzteStandardschienentyp ist ein Aufbissbehelf in physio-logischer Zentrik mit gleichmäßiger Abstützung dertragenden, antagonistischen Höckerspitzen im Seiten-zahnbereich sowie schwachen Kontakten im Bereichder Front- und Eckzähne (Abb. 11a). Bei exzentrischenBewegungen führen nach einem initialen Freiraum vonca. 1mm („freedom in centric“) die Eckzahnbereicheder Schiene, sowohl bei Protrusion als auch bei late-ralen Bewegungen (Michigan-Konzept, Abb. 11b,c).Der Vorteil dieses Konzepts besteht darin, dass bei un-sicherer muskulärer Zentrik eine Okklusionskorrekturim Rahmen der Schienenkontrolle relativ einfach ist[25]. Bei stabiler Zentrik sollten sowohl die Eckzähneals auch die Frontzähne in die Führung einbezogenwerden, da dann eine bessere neuromuskuläre Re-koordination resultiert (Abb. 11d,e) [35].

Eine langfristige Schienentherapie ohne jegliche Ein-beziehung der Frontzähne ist neurophysiologisch nichtoptimal. Darüber hinaus kann es zur Wanderung oderElongation dieser Zähne kommen (Abb. 11f).

Abb. 9 Der Interzeptor ist ein temporärer Aufbissbehelf mit Prämolarenkontakten für die reflektorische Entspannung der Muskulatur. Er kannauf Basis einer tiefgezogenen Schiene (a,b) oder auch als Modellguss hergestellt werden (c,d).

Abb. 10 Der „Aqualizer“ ist ein konfektionierter Aufbissbehelf fürdie initiale Therapie und während der kieferorthopädischen Behand-lung bei Symptomen von CMD. Flüssigkeitspolster im Seitenzahn-bereich, die durch eine Röhre miteinander verbunden sind, sorgen füreinen kontinuierlichen Okklusionsausgleich beim Zusammenbiss.



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Geometrisch wirkende Aufbissbehelfe

Diese Gruppe von Aufbissbehelfen, zu der die Dekom-pressionsschiene, die Protrusionsschiene und die Ver-tikalisationsschiene gehören, greift gezielt in die Rela-tion von Ober- und Unterkiefer ein. Die Herstellungdieser Schienen erfolgt in der Regel auf der Basis ent-sprechender Manipulationen im Artikulator (Tab. 2).

n Dekompressionsschiene

Ist eine Schmerzproblematik im Kiefergelenksbereichmit den beschriebenen Schienen nicht zu beheben oderzeigt ein Patient mit Kiefergelenksbeschwerden beimWatterollentest eine maximale Interkuspidation, dannliegen mit hoher Wahrscheinlichkeit Schädigungen der

Gelenkstrukturen durch längere Kompression artikulä-rer Gewebe vor. Sie sind beispielsweise typisch bei in-vert stehenden Oberkieferfrontzähnen und einem des-halb rückverlagerten Unterkiefer.

Zur Entlastung komprimierter Gelenkstrukturen wer-den im Artikulator die Boxen der zu entlastenden Ge-lenke durch einen Platzhalter von ca. 0,8mm Stärke somanipuliert, dass die jeweiligen Kondylen nach vorneund unten verlagert werden. Die Schiene wird nun

entsprechend der beschriebenen Michigan-Okklusionaufgebaut (Abb. 12). Nach Einsetzen der Schiene amPatientenwerden zunächst Vorkontakte im posteriorenBereich auftreten, die aber nicht eingeschliffen werdendürfen. Vielmehr sollen sich die Kiefergelenke derSchienenrelation anpassen, weil erst damit eine Ent-lastung der Kondylen einhergeht. Flankierend solltenzu diesem Schienentyp Muskelmassagen und Entspan-nungsübungen empfohlen und ggf. auch eine profes-sionelle Physiotherapie verordnet werden [27].

n Protrusionsschiene

Schon eine leichte Protrusion des Unterkiefers, diedurch Retrusionsfacetten im Prämolarenbereich derSchiene und ggf. auch durch eine Verschlüsselung imFrontzahnbereich erreicht wird, kann zu einer Entlas-tung schmerzhafter Kiefergelenksstrukturen führen.Eine besondere Bedeutung haben Protrusionsschienenbei der Therapie des Schnarchens und der obstruktivenSchlafapnoe. Da die Protrusion des Unterkiefers in die-sen Fällen bei ca. 75% des Gesamtwegs festzulegen ist,wird der kombinierte Einsatz von Ober- und Unterkie-ferschiene notwendig, die entsprechend miteinanderverschlüsselt werden (Abb. 13) [25].

OK-Schiene UK-Schienea

Abb. 11 Die „Standardschiene“ hat einen gleichmäßigen Aufbiss in allen Stützzonen. a Beim Einsatz im Oberkiefer haben nur die tragenden Höckerspitzen desUnterkiefers Kontakt. Die umliegenden Bereiche werden als flache Mulden mit initialen Freiheitsgraden in alle Richtungen gestaltet („freedom in centric“). BeimEinsatz einer Unterkieferschiene haben nur die tragenden Höckerspitzen des Oberkiefers Kontakt zur Schiene. b,c Beim Michigan-Okklusionskonzept übernehmendie Eckzahnbereiche der Schiene sowohl die laterale (b) als auch die protrusive (c) Führung des Gegenkiefers. d,e Bei stabiler physiologischer Zentrik wird der anterioreSchienenbereich so gestaltet, dass auch die Frontzähne in die Führung einbezogen werden. Damit wird die neuromuskuläre Koordinationsfähigkeit verbessert.f Reine Seitenzahnschienen ohne Einbeziehung der Frontzähne sind neurophysiologisch nicht optimal. Darüber hinaus kann es zu einer Lageveränderung der nichteinbezogenen Zähne kommen.



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Tabelle 2

Positionierungsschienen.

Typ Dekompressionsschiene Protrusionsschiene Vertikalisationsschiene

Ziel Entlastung komprimierterGelenkstrukturen

Optimierung der Kiefergelenksstellung

Schnarcherschienen

Korrektur der Vertikaldimension

Besonderheit Platzhalter (ca. 0,8 mm) in die Gelenkbox legen

Retrusionsfacetten im Prämolarenbereichaufbauen (wenn nötig durchVerschlüsselung im Frontbereich)

Stützstift im Artikulator anheben

Effekt Aufbau von Vorkontakten imMolarenbereich auf der Seite des zuentlastenden Gelenks (ggf. beidseitig)

Verschlüsselung der therapeutischenprotrudierten UK‑Position

Anheben der Vertikaldimension vordefinitiver prothetischer Versorgung(Test der Akzeptanz einer Bisshebung)

Abb. 12 a Eine Entlastung von schmerzhaften komprimierten Gelenkstrukturen wird erreicht, indem vor Schienenherstellung die Kondylendes Artikulators durch eine Platzhalterfolie von etwa 0,8mm nach vorn unten positioniert werden. b Auf dieser Basis wird eine Michigan-Schiene aufgebaut.

Abb. 13 a Protrusionsschienen für die Schlafmedizin sind kombinierte Ober- und Unterkieferschienen, die bei ca. 75% der maximalenProtrusion verschlüsselt werden. b Eine Variante ist die Somnodent-Schiene.



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n Vertikalisationsschiene

Dieser Schienentyp dient dazu, vor einer geplantenprothetischen Bisserhöhung die Akzeptanz einer sol-chen vertikalen Manipulation zu testen (Abb. 14).

Patientenfall: „Michigan-Schiene“

Eine 53-jährige Patientin stellte sich vor mit Schmerzenund gelegentlichem Knacken in beiden Kiefergelenken.Auf Nachfrage berichtete sie, dass sie zeitweise von sehrstarken Spannungskopfschmerzen geplagt sei. All diesesie sehr belastenden Symptome seien in ihrem Lebenerstmalig vor ca. 1 Jahr aufgetreten, einhergehend miteiner sehr schweren familiären Stresssituation.

Mit Ausnahme aller 4 Weisheitszähne fand sich imOber- und Unterkiefer ein vollbezahntes, gut gepflegtesGebiss mit einigen Füllungen. Die Patientin gab an, niekieferorthopädisch behandelt worden zu sein. NachAufforderung konnte sie problemlos in eine maximaleIKP „beißen“, obwohl die zentralen Frontzähne desOberkiefers auffallend nach innen geneigt waren. Insitzender Position und bei normaler Kopfhaltung wur-de nun im Rahmen der initialen Kurzbefundung der„Watterollentest“ durchgeführt. Eindeutig und immerwieder reproduzierbar hatte sie in dieser entspanntenPosition nur Kontakte auf den Frontzähnen (Abb. 15).In dieser Position presste sie ihre Zunge gegen dieZähne, was die vorgefundenen Zungenimpressionenerklärte. Nach der Aufforderung, kräftiger zuzubeißen,rutschte der Unterkiefer deutlich sichtbar in eine pos-teriore Richtung bis in ihre IKP. Aus Sicht der Zahnme-dizin bestand hierin ein entscheidender Risikofaktorfür ihr Beschwerdebild.

Ein Zentrikregistrat wurde angefertigt mit dem Ziel,die entspannte Kieferrelation für die Zuordnung vonGipsmodellen im Artikulator zu übernehmen. DasOberkiefermodell war vorab mithilfe eines Übertra-gungsbogens gelenkbezüglich eingegipst worden. Diehorizontale Kondylenbahnneigung wurde mithilfeeines Protrusionsregistrats ermittelt und eingestellt.Somit stimmten die klinische Situation und die Zuord-nung im Artikulator überein (Abb. 16). Die Interdental-räume des Oberkiefermodells, hier insbesondere derpalatinale Frontzahnbereich, wurden großzügig miteinem Abdrucksilikon ausgeblockt, sodass die spätereSchiene nicht zu stramm sitzt. Auf Basis eines 1,5mmharten Rohlings wurde eine tiefgezogene Schiene an-gefertigt, die ihre Retention dadurch erhielt, dass sieca. 1mm über dem vorher festgelegten Äquator endete.

Abb. 14 Die Vertikalisationsschiene basiert auf der Michigan-Okklu-sion mit Führung aller Frontzähne. Auf dieser Basis wird im Artikulatordie gewünschte Bisserhöhung vorgegeben.

Abb. 15 Diese Patientin hatte Kiefergelenksbeschwerden sowiezeitweise sehr starke Spannungskopfschmerzen. Beim „Watterollen-test“ zeigten sich reproduzierbare Vorkontakte auf den invert ste-henden oberen Frontzähnen. Reflektorisch presste die Patientin indieser Position die Zunge zwischen die Zähne. Beim festen Zusam-menbiss rutschte der Unterkiefer in eine retral gelegene maximaleIKP.

Abb. 16 Nach Übertragung des Oberkiefers mit einem Gesichts-bogen in einen Artikulator sowie Zuordnung des Unterkiefers miteinem Zentrikregistrat entsprach die Modellsituation exakt der Klinik.Das Oberkiefermodell ist durch großzügiges Ausblocken mit Silikonund Festlegung des Äquators zur Herstellung einer tiefgezogenenSchiene vorbereitet.



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Gemäß demMichigan-Okklusionskonzept wurdennun durch gezieltes Auftragen von Kunststoff auf denSchienenrohling flache Mulden ausgeformt, in denensich die tragenden Unterkieferhöcker mit ca. 1mmSpielraum in alle Richtungen abstützen. Die Frontzäh-ne haben in der Schienen-IKP nur ganz leichte Kontakte(Abb. 17).

Da bei dieser Patientin die Muskulatur entspannt unddie physiologische Zentrik beim Erstellen des Regis-trats eindeutig reproduzierbar war, wurde auf derSchiene von vornherein ein Frontzahnführungsgewöl-be aufgebaut, das zu einer besseren Koordination derBewegungsabläufe beiträgt [35].

Die Schiene wurde der Patientin eingesetzt und nachca. 2 Minuten Entspannung über eingelegte Watterol-len kontrolliert. Es musste keine okklusale Korrekturvorgenommenwerden, da die Patientin gleichmäßig inder Schienen-IKP aufkam. Routinemäßig erfolgt eine1. Kontrolle nach 3 Tagen, so auch bei dieser Patientin.Da die Schienen-IKP sich bei entspannter Muskulaturnicht verändert hatte, genügte es auch, den nächstenKontrolltermin ca. 2 Wochen später zu vereinbaren.Grundsätzlich gilt aber, dass die Intervalle nach dem1. Kontrolltermin so lange eng gestaffelt sein müssen,bis keine Korrekturen der Schiene mehr notwendigsind, weil in der Regel erst dann eine stabile Schienen-IKP bei entspannter Muskulatur erreicht ist [7].

Diese Patientin war innerhalb von 6 Wochen be-schwerdefrei. Es lässt sich aber nicht sagen, ob dasallein auf die Schiene zurückzuführen ist oder aber aufdie parallel begonnene Anleitung zur Selbstbeobach-

tung mit Erinnerungspunkten und zur Selbstmassageanhand der ihr ausgehändigten DVD „Orale Physio-therapie“ [27].

Da diese Patientin ihre Beschwerden nicht mit einerbestimmten Tageszeit korrelieren konnte, hatte sie zuBeginn der Therapie die Anweisung bekommen, ihreSchiene möglichst oft zu tragen, außer zum Sprechenund zum Essen. Erst nach erfolgreicher Behandlung derBeschwerden begann sie, ihre Schiene nur noch inStresssituationen einzusetzen. Nach erfolgreicherSchienentherapie erfolgte eine kieferorthopädischeBeratung. Letztendlich lehnte sie aber eine kiefer-orthopädische Behandlung ab, da es ihr ausreichte, dieSchiene zu haben und bei Bedarf einsetzen zu können,vergleichbar mit einer „Brille für das Gebiss“ [10].

Fazit

Sowohl die Literatur als auch langjährige eigene Erfah-rungen belegen, dass eine Schienentherapie auf Basisder Michigan-Okklusion insbesondere dann zu den er-folgreichsten Therapien mit Aufbissbehelfen gehört,wenn die zahnmedizinischen Risikofaktoren für das je-weilige Krankheitsbild entscheidend sind [30,31]. Diessind insbesondere Spannungskopfschmerzen, migrä-neartige Beschwerden, zeitweise auftretender Tinnitus,Kiefergelenks- und Halswirbelsäulenprobleme [36].Auch bei Trigeminusneuralgien sollten zahnmedizi-nische Risikofaktoren erwogen werden [37,38]. Eineaufgrund entsprechender Diagnostik lege artis durch-geführte Schienentherapie, die nicht hilft, ist in der Re-

Abb. 17 a Die fertige Schiene zeigt eine gleichmäßige Abstützung in allen Quadranten. b Diese „Standardschiene“ erfüllt alle grundsätzlichen Anforderungen einerSchienentherapie. Die Patientin war nach 6 Wochen völlig beschwerdefrei sowohl hinsichtlich der Kiefergelenksprobleme als auch der Spannungskopfschmerzen.



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gel kein Misserfolg, sondern liefert vielmehr ein diffe-renzialdiagnostisches Ergebnis. Die Konsequenz solltesein, den Patienten an andere, für das jeweilige Krank-heitsbild ebenfalls zuständige, medizinische Diszipli-nen zu überweisen.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keinInteressenkonflikt besteht.

Über die Autoren

Georg Meyer

Prof. Dr. Dr. h.c. Seit 1993 Direktor der

Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodon-

tologie, Endodontologie, Präventive

Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde

im Zentrum für ZMK der Ernst-Moritz-

Arndt-Universität Greifswald.

1970–1976 Studium der Zahnmedizin

in Göttingen, anschl. wissenschaftlicher

Mitarbeiter, 1981 Promotion, 1987 Habilitation. 1996–2002

Konzilspräsident der Universität Greifswald. Seit 2001 Ge-

schäftsführender Direktor des Zentrums. 2004 Präsident der

DGZMK. 2006 Ehrendoktorwürde Dr. h.c. der Staatlichen

Medizinischen Universität Moskau. 2007 Verleihung der

Ehrennadel der Bundeszahnärztekammer in Gold. 2007

Ehrenmitglied der Deutschen Gesellschaft für Funktions-

diagnostik und Therapie. 2009 Wahl in den Wissenschaftsrat

(Science Committee) der Weltzahnärztevereinigung FDI

(World Dental Federation). 2012 Wiederwahl in den Wissen-

schaftsrat (Science Committee) der FDI.

Heinrich Schülein

Dr. med. dent.; 1995–1999 Ausbildung

zum Zahntechniker, Dentallabor Tech-

nodent,Witzenhausen. 2006 Zahntech-

nikermeister, Dental Design Center der

Fachklinik für Zahnheilkunde und Implan-

tologie, Ostrhauderfehn. 2006– 2011

Studium der Zahnmedizin an der Ernst-

Moritz-Arndt-Universität Greifswald.

2011–2015 Promotionsstudent, gefördert durch das Bogis-

law-Stipendium der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald.

2012–2015 Assistenzzahnarzt an der Poliklinik für zahnärzt-

liche Prothetik, Alterszahnheilkunde undmedizinischeWerk-

stoffkunde sowie an der Poliklinik für Zahnerhaltung, Paro-

dontologie und Endodontologie. Seit 2015 wissenschaftlicher

Mitarbeiter an der Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodonto-

logie und Endodontologie. 2015 Promotion.

Olaf Bernhardt

Prof. Dr. Seit 1992 wissenschaftlicher

Mitarbeiter der Poliklinik für Zahnerhal-

tung, Parodontologie und Kinderzahn-

heilkunde, Zentrum für Zahn-, Mund-

und Kieferheilkunde, Ernst-Moritz-

Arndt-Universität Greifswald. 1995 Pro-

motion. 2000 Ernennung zum Ober-

arzt. 2004 Habilitation und Erhalt der

Venia Legendi für das Fachgebiet Zahnerhaltung. 2005

1-jähriger Forschungsaufenthalt an der School of Dentistry,

University of Minnesota, Minneapolis, USA. Seit 2006 in Teil-

zeit in der zahnärztlichen Praxis des Klinikums Karlsburg,

Herz- und Diabeteszentrum Mecklenburg-Vorpommern.

2009 Spezialist für zahnärztliche Funktionsdiagnostik und

‑therapie der DGFDT. 2011 apl. Professor. Tätigkeitsschwer-

punkte: Diagnostik und Therapie kraniomandibulärer Dys-

funktionen, Epidemiologie oraler Erkrankungen.

Literatur

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disziplinäres Problem – Aspekte der zahnärztlichen Funktions-

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12 Lotzmann U. Okklusionsschienen und andere Aufbißbehelfe.

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35 Gaa U, Kubein-Meesenburg D, Nägerl H et al. Biomechanisch op-

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36 Bernhardt O, Gesch D, Schwahn C et al. Signs of temporoman-

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J Oral Rehabil 2004; 31: 311–319

37 Lotzmann U, Vadokas V, Steinberg JM et al. Dental aspect of the

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38 Franco AL, Gonçalves DA, Castanharo SM et al. Migraine is the

most prevalent primary headache in individuals with temporo-

mandibular disorders. J Orofac Pain 2010; 24: 197–210

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dr. h. c. Georg Meyer

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie, Endodonto-

logie, Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde

Rotgerberstraße 8

17475 Greifswald

Telefon: 03834/86-7130

Fax: 03834/86-7171

E-Mail: [email protected]



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1Leitsymptom kraniomandibulärer

Dysfunktionen (CMD) ist…

A das okklusale Trauma.

B das inkoordinierte neuromuskuläre System.

C psychoemotionaler Stress.

D die Diskusverlagerung im Kiefergelenk.

E der Spannungskopfschmerz.

2Okklusale Interferenzen sind… A alleinige Ursache für CMD.

B einer von vielen Risikofaktoren für CMD.

C kein Risikofaktor für CMD.

D Folge von CMD.

E Folge von Kiefergelenksschmerzen.

3Psychoemotionaler Stress… A kann CMD verstärken.

B hat keinen Einfluss auf CMD.

C ist für die Funktionsdiagnostik unwichtig.

D tritt nur bei Okklusionsstörungen auf.

E ist für die Funktionstherapie unwichtig.

4Die physiologische Zentrik… A ist die hinterste Position des Unterkiefers (RKP).

B stimmt immer mit der max. IKP überein.

C setzt ein entspanntes neuromuskuläres System voraus.

D ist abhängig von der Hutgröße.

E stimmt nie mit der max. IKP überein.

5Das Tastvermögen natürlicher

Zähne liegt im Bereich von…

A 2Millimetern.

B 2 zehntel Millimetern.

C 2 hundertstel Millimetern.

D 2 tausendstel Millimetern.

E 2 hunderttausendstel Millimetern.

6Der Einsatz von Aufbissschienen

dient…

A der Anregung des Speichelflusses.

B dem Ausgleich okklusaler Störungen in der Zentrik.

C zur Optimierung der Kaueffektivität.

D dem Abbau von psychoemotionalem Stress.

E der Registrierung von Kiefergelenksbewegungen.

CME

CME‑Fragen

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CME

7Krankheitsbilder im Bereich

der Halswirbelsäule…

A können kaufunktionelle Risikofaktoren haben.

B haben keine Risikofaktoren im Bereich der Zahnmedizin.

C werden allein durch Okklusionsstörungen verursacht.

D werden mit Protrusionsschienen therapiert.

E werden mit Vertikalisationsschienen therapiert.

8„Schnarcherschienen“ sind… A Dekompressionsschienen.

B Vertikalisationsschienen.

C Protrusionsschienen.

D Reflexschienen.

E Michigan-Schienen.

9Die Michigan-Schiene ist

ein Aufbissbehelf, der

gekennzeichnet ist durch…

A Vorkontakte im Frontzahnbereich.

B Kontakte in allen Stützzonen.

C Vorkontakte im Prämolarenbereich.

D Infraokklusion im Molarenbereich.

E verbundene Wasserpolster.

10Kopf-, Gesichtsschmerzen

und migräneartige Beschwerden…

A haben keine Wechselbeziehungen zur Kaufunktion.

B können auf zahnmedizinischen Risikofaktoren basieren.

C treten nur bei Kiefergelenksproblemen auf.

D basieren auf der RKP des Unterkiefers.

E sind nach Ausfüllen eines Testbogens normal.

CME‑Fragen Zahnärztliche Schienentherapie

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Persönliche PDF-Datei für G. Meyer, H. Schülein, O. Bernhardt · n hormonelle Faktoren...

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