Pharmakologie, Rechtliche Aspekte und die wichtigsten ... · Inhalt 1. Allg. Pharmakologie und...

Pharmakologie, Rechtliche Aspekte

und die wichtigsten Medikamente

in der Palliative Care

FORTBILDUNG FÜR IN PALLIATIVE CARE

INTERESSIERTE PERSONEN

Dr. med. Urs Gössi, MBA Sarah Weber

Ärztlicher Leiter Pflegedienstleitung

30. Okt. 2017 1

Inhalt

1. Allg. Pharmakologie und Besonderheiten in der PC

2. Rechtliche Aspekte der Pharmakologie in der PC

3. Medikamentenverabreichung (oral, Sonde)

4. Subcutane Infusionen und

Medikamentenverabreichung

5. Die wichtigsten Medikamente in der Palliative Care

6. Behandlung wichtiger Symptome (ohne Schmerzen)

7. Schmerzbehandlung: siehe letzte Fortbildung

2

Pharmakologie

3

Gruppenarbeit: Fragen

1. Was passiert mit einem eingenommenen

Medikament im Körper des Menschen.

Was muss alles berücksichtigt werden?

2. Wie hat sich die Situation bei einem Palliative

Care Patienten verändert?

4

Pharmakologie

• Pharmokinetik

Was macht der Körper mit einem Arzneimittel?

A Absorption = Resorption

D Distribution = Verteilung

B Biotransformation (= Metabolismus)

E Exkretion = Ausscheidung

• Pharmodynamik

Was macht das Arzneimittel im Organismus?

abhängig von Alter, Krankheiten

5

Absorption = Resorption

• Kinetischer Prozess, den ein Medikament auf seinem

Weg vom Verabreichungsort bis zu seinem Eintritt in die

Blutbahn durchläuft

• Die Absorption kann aktiv oder passiv erfolgen

• Die Bioverfügbarkeit ist derjenige Anteil eines

verabreichten Medikamentes, der unverändert in den

systemischen Blutkreislauf gelangt

• Der First-Pass-Effekt entspricht der Metaboliisierung eines

Medikamentes in der Leber nach Resorption im Magendarmtrakt

6

Distribution = Verteilung

• Transport eine Arzneimittels vom Verabreichungsort in

den systemischen Kreislauf und dann an den Wirkungsort

abhängig von:

- Kreislauf/Durchblutung

- Transportmechanismen

(Barrieren wie Blut-Hirnschranke)

passiv mittels Diffusion

aktiv mittels Pumpen

- Proteinbindung an zirkulierende Plasmaproteine

(Sättigung, Bindungsaffinität, Verdrängung)

7

Biotransformation = Verstoffwechselung

• Durch Enzyme katalysierte chemische Umwandlung

eines Arzneimittels

• Phase I: Cytochrome, Freilegung von funktionellen Gruppen

- Oxidation

- Reduktion

- Hydrolyse

• Phase II: Konjugation

- Glucuronidierung

- Sulfatidierung

- Azetylierung

8

Exkretion = Elimination = Ausscheidung

• Ausscheidung eines Arzneimittels und all seiner Metabolite

• Clearence: Blutvolumen, das innerhalb einer bestimmten

Zeit vom Medikament gereinigt wird

• Die wichtigsten Exkretionswege sind die Galle (Leber)

und die Niere

• Deshalb unterscheidet man eine renale und eine

hepatische Clearence

• Wenn die Elimination gleichmässig erfolgt, braucht es 5 Halbwerts-

zeiten, bis 97% des Medikamentes ausgeschieden sind

• Die renale Exkretion kann man anhand des Kreatinins, des Alters

und des Körpergewichts errechnen

• Die hepatische Clearence ist nicht berechenbar

9

Besonderheiten der Arzneimitteltherapie

in der Palliative Care:

Absorption

• Wie funktioniert der Darm?

- Ileus

- Durchblutung

- Bakterielle Überwucherung

- Übelkeit / Erbrechen

- viele Medikamente (Interaktionen)

- Ernährung

• Wie funktioniert die Haut?

- Hautdurchblutung beim Sterbenden

10



Distribution

• Proteinbindung?

- Serumprotein

- andere Transportproteine

• Kreislauf

• Leberfunktion

- Bioverfügbarkeit, First-pass Effekt

11



Biotransformation

• Viele Medikamente = viele Interaktionen

• Krankheit kann Cytochrome aktivieren

• Tabak und Nikotin induzieren gewisse

Cytochrome (schneller Abbau)

• Alkohol: induziert Cytochrome

steigert Arzneimittelabsorption

12



Exkretion

• Leberfunktion gestört

• Nierenfunktion häufig eingeschränkt

13



Arzneimittelinteraktionen/Besonderheiten

• Abhängig von Anzahl Arzneimitteln

• Therapeutischer Breite der Arzneimittel

• QT-Zeit Verlängerungen

- führt zu Kammerflimmern

- verursacht durch viele Arzneimittel

- Elektrolytstörungen können QT- Zeit

zusätzlich verlängern

14



Konsequenzen• Arzneimittel einsetzen:

- die wir gut kennen

- mit grosser therapeutischer Breite

- die verschiedene Symptome gleichzeitig behandeln

• Täglich die Medikamente durchsehen

- was braucht es noch?

• Bei Einsatz eines neuen Medikaments, anderes absetzen

• Risikomedikamente kennen: Herzmedis, Heparin, Steroide…

• Bewusst sein, dass wir Patienten mit unseren Medikamenten

umbringen können

• Fehler kennen (Verordnung, Verabreichung, Verteilung, Übertrag)

15

Rechtliche Aspekte der

Pharmakologie

in der

Palliative Care

17

Fragen

1. Wissen sie, was off-label-use bedeutet?

Bei welchen Situationen spricht man von off-

label-use?

2. Wie häufig ist dies in der Palliative Care?

3. Was hat off-label-use für Konsequenzen?

18

Anwendung «nicht zugelassener»

Arzneimittel

• HMG Art. 3 (Sorgfaltspflicht)

• HMG Art. 9 Abs. 2 (Zulassung)

• HMG Art. 26 (Verschreibung)

• Off-Label-use

• Unlicensed use

• Compassionate use

19

Bundesgesetz über Arzneimittel und

Medizinalprodukte (Heilmittelgesetz, HMG)

• HMG Art. 3

Wer mit Heilmitteln umgeht, muss dabei alle

Massnahmen treffen, die nach dem Stand der

Wissenschaft und Technik erforderlich sind.

• HMG Art. 9

Zulassung

• HMG Art. 26

Ein Arzneimittel darf nur verschrieben werden,

wenn der Gesundheitszustand des Pat. bekannt ist.

20

Off-label-use

• Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb

- der zugelassenen Indikation,

- üblicher Dosierung

- üblichem Applikationsweg

- Population

• Unter Voraussetzung von Art 3 u. Art. 26 HMG zulässig

• Arzt ist verantwortlich (ärztliche Sorgfaltspflicht)

• Ist grundsätzlich nicht durch die Krankenkasse

zu übernehmen. Wenn nicht auf Spezialitätenliste, nicht

kassenzulässig. Braucht Kostengutsprache an KK21

Arten von off-label-use

• Einsatz für nicht zugelassene Indikation

- Neurontin als Schmerzmittel

- Nozinan für Übelkeit

• Einsatz in nicht zugelassener Dosierung

- Paspertin > 40 mg/24 h

• Einsatz über nicht zugelassenen Applikationsweg

- Paspertin, Nozinan, Novalgin, Haldol s.c. und viele mehr

• Einsatz für nicht zugelassenen Population

- Kinder, Palliative Care Patienten

22

Häufigkeit

• 21% der in der Schweiz für ambulante Patienten

verschriebenen Medikamente sind off-label-use

• 25% der in der Schweiz für stationäre Pateinten

verschriebenen Medikamente für Erwachsene sind

off-label-use (die meisten wegen anderer Indikation)

• 2/3 der Medikamente von stationären Palliative Care

Patienten sind off-label-use (wegen anderer

Indikation, wegen anderem Applikationsweg)

23

Legale Konsequenzen

• In der Schweiz ist Swissmedic zuständig für die

Arzneimittelzulassung

• Off-label-use: Die Verantwortung für den Einsatz

des Medikamentes (Sicherheit und Wirksamkeit)

hat der verschreibende Arzt

- Patient muss informiert sein

- Arzt ist haftbar für unerwünschte Wirkungen

- unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind zu

melden

24

Ökonomische Konsequenzen

• Off-label-use Medikamente müssen von der

Krankenkasse nicht übernommen werden

- Bräuchte eine Kostengutsprache bei der

Krankenkasse

- Spezialitätenliste beachten

- Palliativpatienten müssten viele ihrer

Medikamente selbst bezahlen, wenn der

Vertrauensarzt die Medikamentenliste

kontrollieren würde

25

Empfehlungen bei Verwendung

von off-label-use Arzneimitteln

• Verwendung…

- gerechtfertigt bei hoher Evidenz

- im Rahmen von Studien

- ausnahmsweise bei speziellen Indikationen

26

Konsequenzen

• Das Wünschenswerte ist nicht durchführbar

• Wir können nicht die Krankenkasse für all die

Medikamente nachfragen!

• Wir können die Palliativpatienten nicht für all die

Arzneimittel, die wir off-label-use verwenden, um

einen informed consent bitten!

27

Beispiele von off-label-use

• Morphin topisch (Salben, Cremes, Sprays)

• Sucralphat (Ulcogant) bei Mukositis

• Neurontin (Gabapentin) bei neuropathischen

Schmerzen

• Ritalin bei Fatigue oder Depression

• Ketamin (Ketalar / Methadon) bei Schmerzen

• Nozinan (Levomepromazin) bei Übelkeit

• Octreotid (Sandostatin) bei Ileus

• Buscopan bei Rasselatmung

• Etc., etc.28

Unlicensed use

• Anwendung eines gebrauchsfertigen Arzneimittels,

das keine schweizerische Zulassung hat

- Scopoderm TTS, Neostigmin, Colchizin etc.

• Wenn das Arzneimittel eine Zulassung in den USA,

der EU, Australien, Neuseeland oder Japan hat, ist

die Verschreibung für die entsprechende

Indikation zulässig

• Da in der CH offiziell nicht zulässig, ist es ja auch

nicht kostenpflichtig, braucht Kostengutsprache an KK

29

Compassionate use

• Anwendung eines (noch) nicht zugelassenen

Arzneimittels

- Arzneimittel, die neu entwickelt wurden (Studien)

- verbotene Substanzen

30

Arzneimittel mit

Ausnahembewilligungen

• Dronabinol, Marinol (Cannabinoid)

- Bundesgesetz über Betäubungsmittel

- Verbotene Substanz

- Gesuch an BAG (alle 6 Monate,

Verantwortung beim Arzt)

- Compassionate use (Sonderbewilligung bei

Swissmedic)

- Preis ca. Fr. 8.- für 2,5 mg

31

Mitführen von Betäubungsmitteln

• Bescheinigung für Arzneimittel, die dem Betäubungs-

mittelgesetz unterstehen, fallen unter das Schengen-

abkommen (Opiode, Benzodiazepine, Phenylhydat etc)

• Für verbotene Betäubungsmittel (Cannabinoide) kann

keine Bescheinigung ausgestellt werden

• Offizielle Formulare (Swissmedic Rubrik Schengen)

• Maximale Menge für einen Monat

32

Fahrtüchtigkeit

• Bei Neuverordnung von kritischen Medikamenten

müssen Ärzte persönlich über mögliche

Beeinträchtigungen im Strassenverkehr informieren

• Fahrpause empfehlenswert

• Bei fahruntüchtigen Patienten, diese anweisen, nicht

mehr zu fahren

• Grundsätzlich ist der Autofahrer selbst verantwortlich

• Strafbar auch ohne Verkehrsdelikt

33

Medikamenverabreichung

35

Fragen

1. Was heisst nüchtern?

2. Wie sollen Medikamente eingenommen werden?

3. Wo werden Sublingualtabletten, Schmelztabletten

resorbiert?

4. Was stellen sich für Fragen bei Tabletteneinnahme

über Sonden?

5. Dürfen Medikamente der Sondennahrung beigemischt

werden?

6. Dürfen retard Tabletten zermörsert werden?

7. Wie werden Kapseln über die Sonde verabreicht?

36

Medikamenteneinnahme vor, mit

oder nach dem Essen?

• Nüchterneinnahme manchmal wichtiger als die

zwingende Einnahme mit dem Essen (bei ca. 5-10%

der Arzneimittel)

• Ein Teil der Nahrungsmittel geht relevante

Interaktionen mit Nahrungsmitteln ein

• Interaktionen: gegenseitige Beeinflussung zweier /meh-

rerer Arzneimittel. Verzögerung der Magenentleerung

• Wirkung von Arzneimitteln kann durch Nahrungsmittel

verstärkt, abgeschwächt, beschleunigt, verzögert oder

unbeeinflusst werden37

Einnahmeempfehlungen auf einen

Blick

• Zeitpunkt der Einnahme ist wichtig!

Generell Einnahme der Arzneimittel mit Wasser,

kein Kaffee, Tee , Fruchtsaft

• Bei Akutanwendungen Nüchterneinnahme

d. h. 1 h vor oder 2 h nach dem Essen

• Retardpräparate immer zur gleichen Zeit,

vorzugsweise nüchtern

• Magensaftresistente Kapseln oder Tabletten

nüchtern einnehmen

38

Magenentleerungsgeschwindigkeiten

Magenentleerungshalbwertszeiten:

• Flüssigkeiten ohne Energie (Wasser): 0,25 h

• Flüssigkeiten mit Energie (Cola, Tee): 0,5 – 1 h

• Leichte, fettarme Mahlzeiten (Reis, Fisch): 1 – 2 h

• Leichtes Mittagessen: (Geflügel, Sandwich,

Kartoffeln): 2-3 h

• Fette Mahlzeiten (Fondue, Schweinebraten): 3-6 h

39

Sublingualtabletten

• Resorption über Mundschleimhaut

• Magendarmtrakt und / oder First-pass-Effekt wird

umgangen

• Schnellere maximale Plasmakonzentrationen

• Tablette unter Zunge legen, ohne Flüssigkeit

40

Schmelztabletten

• Schneller Zerfall im Mund

• Resorption im Magendarmtrakt

• Bei Schluckbeschwerden oder für unterwegs

41

Arzneimittelgabe per Sonde

• Off-label-use, Verantwortung liegt beim Arzt

• Art und Grösse der Sonde, wo liegt das Sondenende?

• Verordneter Arzneistoff in flüssiger Form vorhanden, andere

Alternativen?

• Zerkleinern der festen Arzneiform erlaubt und unbedenklich?

• Arzneistoff stabil gegen Licht, Magensäure?

• Risiken für Pflegepersonal?

• Resorption gewährleistet bei Lage der Sonde?

• Dosis, Dosisintervall?

• Wechselwirkung Arzneistoff und Sondennahrung?

42

Arzneimittelgabe per Sonde?

• Dragées: Zermörsern (in ca.20-50 ml Wasser aufschlämmen)

• Filmtabletten: Zermörsern (in ca.20-50 ml Wasser aufschlämmen)

• Retardtabletten: Nicht zermörsern

• Sublingualtabletten: Nicht über Sonde

• Kapseln: Öffnen (in 20-40 ml lauwarmen Wasser

aufschlämmen)

• Magensaft resistente

Arzneimittel: Nur in Duodenalsonde

• Sirupe/Lösungen: ca. mit 20-50 ml verdünnen (cave Konsistenz)

• Brausetabletten: mit 60-90 ml Wasser verdünnen, vollständig

auflösen

43

Arzneimittelgabe per Sonde?

Cave:

• Damit Sonden nicht verstopfen, Sonden vor und

nach Medikamentengabe mit 20 ml Wasser

spülen (kein Tee, kein Fruchtsaft)

• Medikamente dürfen nicht der Sondennahrung

zugemischt werden

• Medikamente einzeln hintereinander

verabreichen

44

Verstopfte Sonden

• Mit 10 ml-Spritze 2 ml Lösung einfüllen (Druck!)

• Ca. 3 Minuten einwirken lassen

• Lösung wieder aufziehen

• Vorgang evtl. mit frischer Lösung wiederholen

• Mögliche Spüllösungen:

- kohlensäurehaltiges Wasser

- Cola

- Zitronensaft

45

Subkutane Infusionen und


Methode der Wahl für Klinikexternen Bereich

- Hauskrankenpflege

- Alters- und Pflegeheime

47

Subcutane


• Muss vorausgesetzt sein, dass ein Arzneimittel

subcutan verabreicht werden kann

• Lösungsmittel meist Wasser empfohlen, da

weniger Ausfällungen

48

Indikation für sc Verabreichung

• Unsichere Resorption

- Ileus

- Kurzdarm u.a.

• Schluckprobleme

• Übelkeit und Erbrechen

• Eingeschränkte Kognition

- Somnolenz…. Koma

- Delir

49

sc Bolus oder kontinuierlich?

• ….. Ist von der Halbwertszeit abhängig

- lange HWZ: genügt 1 oder 2x täglich als Bolus

- kurze HWZ: eher kontinuierliche Applikation

• …… gelegentlich auch aus Gründen der Mischbarkeit

in Spritzenpumpe

50

Äquivalenzdosierungen

• Bioverfügbarkeit gegenüber per os meist höher

und damit die Dosis kleiner (Morphin u.a)

• Häufig gleiche Dosis wie iv

Dies ist jedoch fragwürdig

51

Verabreichung von Infusionen

Kontinuierlich über 24 Stunden

Intermittierend über Tag oder Nacht: Bolusweise

von je 500 ml über 6 – 12 Stunden (sonst abstöpseln)

Insgesamt Flüssigkeitsmenge bis 1,5 Liter

möglich (über 2 verschiedene Butterfly)

Besteckwechsel alle 3 Tage

NaCl 0,9%, wenn Rehydratation Ziel ist

Glucosaline (1:1), wenn es darum geht, die

Flüssigkeit zu ergänzen

87

Verabreichung von Medikamenten

Kleine Mengen (nur verdünnen, wenn nötig)

Kontinuierlich über 24 h. In der Regel nicht mehr als

zwei verschiedene Medikamente so verabreichen

Bolusweise als Reservedosis (Schmerzen) oder in

fixen Zeitintervallen (bei terminalen Pat. oder in

Notfallsituationen bei Atemnot, Schmerzen, Blutung)

Bei Verabreichung verschiedener Medikamente

durch einen Butterfly nach jeder Medikamentengabe

mit 5-10 ml NaCl 0,9% nachspülen

53

Medikamente für subkutane Gaben

• Morphium, Methadon, Fentanyl, Tramal, Dicodid

• Fortecortin, Buscopan,Dormicum, Rivotril

• Haldol

• Paspertin

• Lasix

• Sandostatin

• Novalgin

• Nozinan, verdünnt mit 50 ml NaCl 0,9%

54

Kombination zweier Arzneimittel

Haldol

Nozinan

Morphin plus Dormicum

Paspertin

Buscopan

55

Mischbarkeit diverser Medikamente

zur Subcutangabe (Kompatibilität)

56

Mischbarkeit diverser Medikamente

57

Die wichtigsten Medikamente

in der Palliative Care

FORTBILDUNG FÜR IN PALLIATIVE CARE

INTERESSIERTE PERSONEN

Dr. med. Urs Gössi, MBA Sarah Weber

Ärztlicher Leiter Pflegedienstleitung

30. Okt. 2017 61

Die 20 wichtigsten Arzneimittel in der

Palliative Care

• Opiatschmerzmittel

Morphin (Morphium, MST Continus Tbl, Morphintropfen,

Sevedrol Supp)

Fentanyl (Durogesic TTS, Fentanyl, Effentora)

Methadon (Ketalgin)

• Nicht Opiatschmerzmittel

Paracetamol (Dafalgan)

Metamizol (Novalgin)

NSAR (Voltaren)

Lyrica (Pregabalin)63


Palliative Care

• Sedativa

Midazolam (Dormicum)

Clonazepam (Rivotril)

Lorazepam (Temesta)

• Neuroleptica

Haloperidol (Haldol)

Levomepromazin (Nozinan)

64


Palliative Care

• Antiemetika

Metoclopramid (Paspertin, Primperan)

Dexamethason (Mephameson, Fortecortin)

Haloperidol (Haldol)

Buscopan, Octreotid (Sandostatin)

• Spasmolytica/Anticholinergica

Hyoscine butylbromide (Buscopan)

Atropin

65


Palliative Care

• Antidepressiva

Amitryptilin (Saroten ret.)

• Antibiotika

Metronidazol (Flagyl)

Cefepime

Co-Amoxicillin (Augmentin)

66


Palliative Care

• Laxativa

Weichmacher: osmotisch wirksame Salze

Transipeg, Movicol, Magnesium San Pellegrino

Stimulantien: Na-Picosulfat (Laxoberon)

• Andere

Ritalin

Diuretica: Furosemid (Lasix), Torasemid (Torem)

Protonenpumpenblocker (Pantozol)

Niedermolekulare Heparine (Fragmin, Clexan)

67


Palliative Care

• Morphin

• Fentanyl

• Methadon

• Paracetamol

• Metamizol

• Midazolam

• Clonazepam

• Lorazepam

• Haloperidol

• Levomepromazin

• Amitryptilin

• Metoclopramid

• Dexamethason

• Octreotid

• Buscopan

• Atropin

• Ritalin

• Pantozol

• Furosemid

• Laxativa

• Antibiotika

• niedermolekulares Heparin68

Aufgabe: Was geben Sie dem

Patienten als Notfallmedikamente mit?

• Stellen Sie sich vor, der Patient wohnt abgelegen

und befindet sich in einer Palliativsituation. Hat

Angehörige, die ihm parenteral Medikamente

geben können.

• Sie können mit ihm telefonisch Kontakt

aufnehmen und ihn und seine Angehörigen

telefonisch beraten

• Was stellen Sie ihm als Notfallapotheke (parenteral

und enteral) zusammen?

69

Notfallapotheke (parenteral) für Patienten

• Morphin Schmerz, Atemnot

• Metamizol Schmerz

• Buscopan Koliken, Rasselatmung

Sekret, Übelkeit, Ileus

• Haloperidol Übelkeit, Delir,

• Nozinan Übelkeit, Delir, Schlaflosigkeit

• Dexamethason Entzündung, Appetit,

• Lorazepam Angst, Schlaflosigkeit, Epilepsie

• Metoclopramid Übelkeit, Erbrechen

70

Notfallapotheke (enteral) für Patienten

• Morphin Schmerz, Atemnot

• Metamizol Schmerz

• Parazetamol Schmerz

• Haloperidol Übelkeit, Delir

• Nozinan Übelkeit, Delir, Schlaflosigkeit

• Dexamethason

• Lorazepam Angst, Unruhe

• Metoclopramid Übelkeit, Erbrechen

• Laxativa Verstopfung

• Protonenpumpenhemmer saures Aufstossen

71

THC: Tetrahydrodrocannabinol

Cannabis

• Gut belegte Indikationen

– Antiemetikum

– Wirkt bei muskulären Spasmen

– Allenfalls Appetit steigernd

• BG über Betäubungsmittel, verbotene Substanz

• Gesuch an BAG alle 6 Monate

• Sonderbewilligung über Swissmedic

• 1 Kapsel à 2,5 mg kostet Sfr. 8.-

• Für Schmerzen nicht wirksamer als Codein,

aber mehr Nebenwirkungen72

Methadon

Methadon Streule ®, Ketalgin ®

• reiner Agonist, (v.a. µ)

• + NMDA-Antagonist (neuropathischer Schmerz, Opioid-

Hyperalgesie

• gut bei Niereninsuffizienz (keine aktiven Metaboliten)

• Äquivalenzdosis 3–10 x Morphin po (Umrechnung schwierig!)

• hohe Bioverfügbark. (ca.80%), billig

• Akkumulationsgefahr: HWZ lang, 8 Stunden bis Tage

• Dosis po = sc = iv, subcutan macht starke Irritation, verdünnen

• Wirkungseintritt nach 2-3 h; Verabreichung 1-2x/Tag

• Tagesdosis ca. 10 mg; langsam einschleichen mit 2mg/Tag

• Verbesserung Krebs in Kombination mit Chemo???

Überdosierungsgefahr (Todesfälle),da empf. Dosierung 2x25mg65

Co-Analgetika

• Antiepileptica

• Antidepressiva

• Muskelrelaxantien

• Lokalanästhetica

• Cannabinoide

• Korticosteroide

• Bisphosphonate

74

Glucokorticosteroide (Dexamethason)

• Physiologische Produktion:

35 mg Hydrocortison = 7.5 mg Prednison = 1mg Dexamethason

• Bei Schmerz mit Entzündung > physiologische Dosis

• Bei Raumforderungen zur Abschwellung, Analgesie

• Antiinflammatorisch, Nervenmembran stabilisierend

• Wirkungseintritt: 8 -24 h, HWZ: 4 h, Dauer: 36 h

• Dosierung meist einmal/Tag morgens, Ausn: Hirndruck

• Nebenwirkungen! Immunsuppression, Infektionen,

Knochenschwund, H2ORetention,keineLangzeittherapie

75

Antiepileptika 1

Gabapentin (Neurontin u.a.)

– Bei neuropathischem Schmerz

(Polyneuropathie, Post-Zoster-Neuralgie)

– Wirksamkeit vergleichbar mit Amitryptilin

– Ca-Kanalblocker

– NW: zentralnervös, und Nausea

– Dosierung:

• Langsames + vorsichtiges Einschleichen 3x100 mg

• Genügend hohe Dosierung (bis 3600 mg/d)

76

Antiepileptika 2

Pregabalin (Lyrica u.a.)

– Indikation: periphere neuropathische Schmerzen (Zulassung)

– Wirkung: nicht ganz geklärt, Ca-Kanäle im ZNS, dadurch

Freisetzung von Neurotransmittern

– NW: Benommenheit, Schläfrigkeit, Delir, andere ZNS-

Symptome, Appetitlosigkeit, Obstipation

– Dosierung:

- 150 – 600 mg täglich aufgeteilt auf 2 (bis 3) Dosen (während

oder zwischen den Mahlzeiten)

- Beginn mit 2 x 25 mg bis 2 x 50 mg

77

Antidepressiva 1

Trizyklische Antidepressiva: Amitryptilin (Saroten)

- Analgesie unabhängig von antidepressiven Effekt

(in 30% der Pat. 50% Schmerzreduktion)

- Neuropathischer Schmerz

- z. T. schlaffördernd, z.T. anxiolytisch

- Wirkungsmechanismus: Na- Kanal stabilisierend

- Nebenwirkungen: anticholinerg, zentralnervös

- Dosierung:

- Beginn: 10-25 mg abends

- Maximaldosierung: 100 mg/Tag

78

Antidepressiva 2

Venlafaxin (Effexor)• SNRI Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Hemmer

• Analgetische Wirkung

• Antriebssteigernd

• Dosierung:

Beginn mit 37.5 mg morgens, langsame Steigerung bis

150 mg

79

Antidepressiva 3

Mirtazepin (Remeron)

• relativ gute Studienlage

• über viele Neurotransmitter

• analgetische Wirkung

• Schlafanstossend

• Dosierung:

Beginn mit 15 mg abends, allenfalls erhöhen bis

auf 45 mg

80

Sedativa 1: Midazolam (Dormicum

tbl., Amp. für iv., im., rectal)

• Indikation: normale und terminale Sedation

• Wirkung: Angstlösend, Schlafanstossend,

Muskelrelaxierend, Antikonvulsiv, Amnesie,

synergistische Effekte mit Opioiden

• Initiale Probedosierung: Beginn mit 0.5 mg -1 mg.

• Nebenwirkungen: paradoxe Reaktionen,

Atemdepression, BD senkend, Albträume,

Toleranzentwicklung, emotionale Anästhesie

81

Sedativa 1: Midazolam (Dormicum

tbl., Amp. für iv., im., rectal)

• Sehr gut wasserlöslich

• Bioverfügbarkeit sc 95%, oral variabel 30-70%

• Sedierung: 3x potenter als Diazepam (Valium)

• Antiepileptisch: 2x potenter als Diazepam (Valium)

• Wirkungseintritt: iv nach 2-3 Min, sc nach 5-10 Min

• Max. Plasmakonzentration: nach ca. 30 Min.

• HWZ: 2-5 h, bei konstanter Infusion 10 h

• HWZ um das 2-3fach verlängert >60 Jahre,

bei Leber- und Herzinsuffizienz

• Anterograde Amnesie bis 2h nach Infusionsende

82

Sedativa 2: Lorazepam (Temesta

Tbl., Expidet, Amp.)

• Indikation: Schlafstörung, Angstzustände,

Depression mit Angst

• Wirkung: anxiolytisch, antikonvulsiv, schwach

sedierend und Muskelrelaxierend, Schlafanstossend

• Dosierung: 1 mg , ½ h vor dem Schlafen,

Max. Dosis 3 - 5 mg /d

• Nebenwirkungen: Müdigkeit, Verwirrtheit, Schwindel,

Krämpfe, Tremor, Ataxie

83

Sedativa 3: Clonazepam (Rivotril

Tr., Tbl., Amp. für iv. oder im.)

• Indikation: Epilepsie und Status epilepticus

• Wirkung: stark antikonvulsiv, sedierend, anxiolytisch,

Muskelrelaxierend

• Dosierung: Initialdosis 1,5 mg/d verteilt auf 3 Dosen,

oder 1 mg iv.

• Nwkg: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit,

Abhängigkeit, Ataxie, Unruhe

84

Neuroleptika 1: Haloperidol (Haldol Tr.,

Tbl., Amp.)

• Indikation: Psychotische Symptome, Delir, Nausea,

Erbrechen, Schmerzen über Schmerzdistanzierung

• Wirkung: zentral antidopaminerge, anticholinerge,

antihistaminerge Wirkung

• Dosierung: Beginn mit 2-3 x 0,3 mg - 0,5 mg po.,sc.,iv./d

• Nebenwkg: Agitation, Schlaflosigkeit,

Kopfschmerzen, Hyperkinesie, Sehstörungen,

Orthostase, Mundtrockenheit, Obstipation,

Urinretention, Gewichtszunahme, Schlundkrämpfe

85

Neuroleptika 2: Levopromazin

(Nozinan Tr., Tbl., Amp.)

• Sedativum und Antiemetikum

• Indikation: Erregungszustände, Delir, Halluzinationen,

Wahnvorstellungen, Angstzustände, Übelkeit

• Wirkung: zentral am Hypo-/Thalamus, am limbischen

System, peripher adrenolytisch und antihistaminisch,

stark sedierend, antiemetisch, anxiolytisch, gegen

Schmerzen, wenig antipsychotisch

• Dosierung: Beginn mit 2 x 6,25 mg/d po., sc.

• Nebenwirkungen: siehe Haldol86

Neuroleptika 2: Levopromazin

(Nozinan Tr., Tbl., Amp.)

• Orale und sc Bioverfügbarkeit ca.40%, Umrechnung 1:1

• In 0,9%NaCl auflösen, Bolus unverdünnt sc.spritzen

• Kompatibel in Spritzenpumpe mit versch. Medis

• 1 ml Injektionslösung = 25 mg Nozinan

• HWZ 15 – 30 h

• Maximaler Wirkungseintritt ca. 30 – 90 Min.

• Opoide verstärken Wirkung

• Verstärkt Wirkung von Dormicum

• Nebenwirkungen: BD-Abfall, extrapyramidale Nebenwirkungen

Miktionsstörungen

• Kontraindiziert bei Leberfunktionsstörungen87

Antiemetika 1

• Metoclopramid (Paspertin):

Indikation: Motilitätsstörungen des oberen Gastro-

intestinaltraktes, Gastroparese, Übelkeit

Wirkung: cholinerge Wirkung, Erregung der Peristaltik

Dosierung: 3x10mg - max. 60mg/Tag po., sc., iv.

Nebenwirkungen: Dyskinesien, sehr selten andere Nwkg

• Benzodiazepine

Indikation: antizipatorisches Erbrechen

• Dexamethason

Indikation: Hirndruck bei Tumoren88

Antiemetika 2

• Haldol

Indikation: metabolische Ursache und Nebenwkg. der Opioide

• Atropin, Betaserc

Indikation: Schwindel und Erbrechen bei Innenohrstörung,

Störung des Gleichgewichtsorgans

• Octreotid (Sandostatin Amp), Buscopan

Indikation: mechanischer Ileus

• 5HT3- Rezeptorantagonisten (Navoban,Ondansetron)

Indikation: Erbrechen unter Chemotherapie, postoperativ

89

Spasmolytika / Anticholinergika

Buscopan (Drg., Supp., Amp.)

Indikation: Krämpfe, Motilitätsstörungen, Spasmen,

Sterberasseln

Dosierung: Buscopan 20 mg alle 4 h po., sc., im., iv

oder 120-240 mg kont. sc. oder iv.

Nwkg: anticholinergische Nwkg.

Atropin (Amp.)

Dosierung: Atropin 0,5 mg sc., iv.

90

Laxativa

• Weichmacher

- osmotische Laxantien: (Keine Dosislimite)

- Zucker: Lactulose (Duphalac)

Galaktose/Sorbitol: (Importal)

- salinische Weichmacher (Transipeg, Transipeg forte,

Movicol, Magnesium San Pellegrino, Moviprep)

• Stimulantien (erste Wahl bei Opioid-Obstipation)

- Bisacodyl (Dulcolax)

- Na-Picosulphat: (Laxoberon)

91

Ritalin (Tbl., SR, LA Kps.)

• Indikation: Müdigkeit

Wirkung: zentralnervöses Stimulans mental als auch

motorisch durch Hemmung der Dopaminaufnahme

• Dosierung: Beginn mit 2x5 mg/Tag,

Max.Dosis 60 mg/Tag

• Nebenwkg:Schlaflosigkeit, Nervosität,

Kopfschmerzen, Schwindel, Palpitationen,

Übelkeit, Erbrechen

92

Unruhe / Delir

• Diagnose Delir (terminale Unruhe, Depression)

• Art des Delirs (Hypoaktiv, hyperaktiv)

• Abklärung einer Ursache

93

Unruhe / Delir

Abklärung der Auslöser / Ursache

• Retentionsblase, Niereninsuffizienz

• Obstipation

• Arzneimittel: neue oder abgesetzt

• Infekt: Fieber

• Hypoxämie

• Hirnerkrankung

• Lebererkrankung

• Hypovolämie, Stoffwechselstörung

• Endokrinologische Störung

94

Unruhe / Delir

Vorgehen:

Medikamentöse Therapie

Haldol = Mittel der Wahl

- Beginn mit 0.5 mg – 1 mg (po., sc., iv.)

- wiederholen nach 30 – 60 Min.

Nozinan

- falls Patient agitiert oder nächtliche Unruhe

- Beginn mit 6.25 mg po., sc., iv.

Sedativum: Dormicum oder Temesta

- bei starker Unruhe nach 3 Dosen Neurolepticum 1 mg sc.,iv.

95

Sterberasseln

Definition

rasselndes Geräusch bei Ein- und Ausatmung beim

sterbenden, kognitiv eingeschränkten Patienten

Pathogenese

tracheale Hypersekretion mit vermindertem Abhusten

durch muskuläre Schwäche

96

Sterberasseln

Vorgehen

medikamentöse Therapie

prinzipiell nur:

- wenn der Patient leidet z.B. zusammengezogene

Stirnfalten

- wenn der Patient noch bei Bewusstsein ist

z.B noch vorhandene Cornealreflexe

Medikamentöse Therapie machen wir häufig aber auch

- wegen der Angehörigen

97

Sterberasseln

Vorgehen


Sekretionsreduktion mit Buscopan

- 20 mg Buscopan sc. alle 4 Stunden

oder

- 40 - 120 mg/24 Stunden kontinuierlich sc.

plus 3 x 20 mg Buscopan sc. in Reserve

- Buscopan kann gesteigert werden bis 240 mg/24Stunden

- alternativ: Atropin 0,5 mg sc. alle 4 Stunden

Infusionsmenge reduzieren

98

Sterberasseln

selten notwendig:

- Lasix 20 mg – 40 mg sc. oder iv.

- Morphin 5 mg sc. bei opoidnaiven Patienten, sonst

analgetische Reservedosis

- Dormicum 0.5 mg - 1 mg iv.

99

Nausea

Ursachen

• Gastrointestinal (Ileus, Obstipation)

• ZNS ( Hirndruck, Tumor, Meningeosis)

• Gleichgewichtsstörungen (Innenohr, Kleinhirn)

• Pharynx (Entzündung, Husten)

• Sensorik (Schmerz, Geschmack, Geruch)

• Metabolisch (Leber-, Niereninsuffizienz, Anorexie)

• Psyche

100

Nausea

medikamentöse Therapie (nach Ursache)

- Gastrointestinal: Paspertin 10 mg sc./iv. bis 6x/24 Std

mechanischer Ileus: Octreotid, Buscopan

- metabolisch/Opiatnwkg: Haldol 0.5 mg sc. bis 6x/24 Std.

- Hirndruck: Dexamethason 4 x 4mg sc.

- Gleichgewichtsorgan: Antihistaminikum, Atropin

- antizipatorisch: Benzodiazepine

- Zytostatika/postops.: 5HT-3 Antagonist oder Neuroleptikum

bei andauernder Übelkeit:

- Paspertin 40 mg – 60 mg/24 Std sc. kontinuierlich

- Haldol 5 mg – (10 mg)/24 Std sc. kontinuierlich101

Atemnot

Definition

- subjektive Erfahrung der Schwierigkeit zu atmen

- setzt sich aus unterschiedlichen Wahrnehmungen

zusammen

- zusammenwirken zwischen körperlichen,

psychologischen, sozialen und umweltbedingten

Faktoren

102

Atemnot


- Sauerstoff max. 4 Liter, allenfalls 6 Liter, mehr bringt nichts

- Morphin

- ohne Vorbehandlung mit Opoiden:

Morphin 2.5 mg sc. oder 1.0 mg - 2 mg iv. oder

5 mg po. bis alle 30 Minuten

- mit Vorbehandlung mit Opoiden

10% der Tagesdosis der verschriebenen Opoide sc. oder

iv. bis alle 30 Minuten

Cave: retardierte und inhalative Opoide ohne gesicherten Wert

103

Atemnot

- Benzodiazepine

- Dormicum mit raschem Wirkungseintritt

1 mg sc. oder langsam iv. bis alle 30 Minuten

- Temesta: besonders anxiolytisch

1 mg sl. oder sc. ebenfalls auch möglich

- Codein bei Husten

- Schmerzmittel bei Schmerzen

104

Pharmakologie, Rechtliche Aspekte und die wichtigsten ... · Inhalt 1. Allg. Pharmakologie und...

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