Qualitätsbericht · 2021. 2. 27. · und Ärzte. In diesem Zusammenhang sei insbesondere darauf...

Qualitätsbericht 2004 Niedersächsisches Landeskrankenhaus Hildesheim

GLIEDERUNG

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 4 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 4 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 4 A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus 4 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 5 A-1.7 A Fachabteilungen 5 A-1.7 B Mindestens TOP-10 ICD 10 Schlüssel (nach L4 Statistik BPflV) des

Gesamtkrankenhauses 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des

Krankenhauses 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 8 A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 8 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A-2.1.1 Apparative Ausstattung 8 A-2.1.2 Diagnostische und therapeutische Angebote 9

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Name der Fachabteilung 11 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilungen 11 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 12 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 13 B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung 13 B-1.6 Die 5 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 13 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/ Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 14

Niedersächsisches Landeskrankenhaus Hildesheim Qualitätsbericht 2004

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B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V 15 B-2.2 TOP-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung 15 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 15 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 15 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 16 B-2.6 Übrige Berufsgruppen 17 C Weitere Daten C-1 Bettenmessziffern im Pflichtaufnahmegebiet 18C-2 Aufnahmedaten 18 C-3 Rechtsgrund der Aufnahme 19 C-4 Einweisende Institutionen 20 C-5 Zuordnung der Patienten zu Behandlungsbereichen in Prozent im

Berichtsjahr (PsychPV) 20 C-6 Zahl der Entlassungen 21 C-7 Entlassungsdiagnosen ICD-10 im Berichtsjahr 22 C-8 Pflegesätze 23 C-9 Personal 24

SYSTEMTEIL

D Qualitätspolitik 25

D-1 Kooperationen 24

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 25 E-2 Qualitätsbewertung 27 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V 28

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 28

Aus-, Fort- und Weiterbildung im Jahr 2004 29

G Weitergehende Informationen 30

Entwicklungsperspektiven des Niedersächsischen Landes-krankenhauses 30


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BASISTEIL

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses

Anschrift Niedersächsisches Landeskrankenhaus Hildesheim

Goslarsche Landstraße 60

31135 Hildesheim

Telefon 05121-1030

Fax 05121-103334

E-Mail-Adresse [email protected]

Krankenhausleitung Ärztliche Direktorin: Dr. Susanne Kowohl (Prof. Dr. Günter Ritzel bis 31.10.2004))

Verwaltungsdirektorin: Birgit Hörske (August Gödecke bis 31.08.2004)

Pflegedirektor: Manfred Heyne

Chefarzt KJP: Dr. Dieter Felbel

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses

260 320 644

A-1.3 Name des Krankenhausträgers

Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit Hinrich-Wilhelm-Kopf-Platz 2 30159 Hannover

A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus

Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein


4

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. 2004)

KHG-geförderter Bereich insgesamt Planbetten TagesklinikPlätze

Psychiatrie und Psychotherapie 266 57

Kinder- und Jugendpsychiatrie 72 12

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Hier wird die Fallzahl dargestellt.

Vollstationäre Patienten: 4567,5

Teilstationäre Patienten: 435,0

A-1.7 A Fachabteilungen

Vollstationäre Behandlung:

Schlüssel nach

§ 301 SGB V Name der

Fachabteilung Zahl der

Fälle Verweil-dauer in Tagen

Berech-nungs-

tage Auslas-

tung in %

2900 Psychiatrie und Psychotherapie 4048,5 21,21 85.850 88,18%

3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 519,0 46,51 24.139 91,60% Teilstationäre Behandlung:

Schlüssel nach

§ 301 SGB V Name der

Fachabteilung Zahl der

Fälle Verweil-dauer in Tagen

Berech-nungs-

tage Auslas-

tung in %

2960 Psychiatrie und Psychotherapie 370,5 36,99 13.705 94,29%

3060 Kinder- und Jugendpsychiatrie 64,5 52,51 3.387 110,69% Auslastung teilstationär bezogen auf 5-Tage-Woche


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A-1.7 B Mindestens TOP-10 ICD 10 Schlüssel (nach L4 Statistik BPflV) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004 Wir als psychiatrisches Fachkrankenhaus bilden unsere Leistungen nicht in DRG ab.

Rang ICD 10 Schlüssel (3stellig) Text Entlassungen

1 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 1055

2 F20 Schizophrenie 594

3 F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Sub-stanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substan-zen

504

4 F43 Reaktionen auf schwere Belastung u. Anpassungsstörungen 421

5 F32 Depressive Episoden 350

6 F33 Rezidivierende depressive Störungen 208

7 F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens 206

8 F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substan-zen bedingt 163

9 F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 152

10 F00 Vaskuläre Demenz 100

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote des Krankenhauses

Im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Hildesheim werden folgende besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote wahrgenommen:

Versorgungsschwerpunkte Allgmeinpsychiatrie und Psychotherapie

Gerontopsychiatrie und Psychotherapie

Suchtmedizin und Psychotherapie

Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

ja nein

Pflichtaufnahmegebiet Der Versorgungsauftrag des Hauses umfasst die Stadt und den Landkreis Hildesheim, den Landkreis Hameln-Pyrmont sowie den Landkreis Holzminden mit insgesamt 540.000 Bewohnern. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (ohne Holzminden) versorgt zusätzlich die Regionen Salzgitter, Goslar und die Region Han-nover Süd. Dies sind ca. 932 000 Einwohner.

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Hildesheim bestehen folgende ambulante Behandlungsmöglichkeiten:

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Institutsambulanz der Allgemeinpsychiatrie

ambulante Ergo- und Physiotherapie

Suchtambulanz

Institutsambulanz der Gerontopsychiatrie

Institutsambulanz für Kinder- und Jugendpsychiatrie

Die Tätigkeitsschwerpunkte der ambulanten Betreuung im NLKH- Hildesheim wer-den durch ein multidisziplinäres und multiprofessionelles Team gewährleistet, mit dem Ziel unterstützender und vorbeugender Hilfe und zur Krisenintervention, um eine stationäre Aufnahme zu vermeiden oder zu verkürzen. Behandelt werden vor allem psychisch kranke Menschen, die aus verschiedenen Gründen nicht in der Lage sind, sich ausreichende ärztliche Hilfe im Rahmen der üblichen Kassenärztli-chen Versorgung zu holen. Zu den Aufgaben gehören auch Vorschaltfunktion und die Gewährleistung von Behandlungskontinuität im Rahmen und als Ergänzung zur stationären Behandlung. Es werden Kranke behandelt, die von anderen Ange-boten nur unzureichend erreicht werden. Unser Angebot richtet sich schwerpunkt-mäßig an Patientinnen und Patienten, die auf Grund der Art , der Schwere und Dauer ihrer psychischen Behandlung auf eine umfassende Behandlung angewie-sen sind.

A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Da wir ein psychiatrisches Fachkrankenhaus sind, entfällt diese Angabe für unser Haus.


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A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

Apparative Ausstattung im Krankenhaus

vorhanden Kooperation mit externem

Anbieter

Computertomographie (CT)

Magnetresonanztomographie (MRT)

Röntgenabteilung

Sonographie

Elektrokardiogramm (EKG)

Elektroenzephalogramm (EEG)

Schlaflabor

chemisches Labor

erweiterte Labordiagnostik

Biofeedback

Lichttherapie A-2.1.2 Diagnostische und therapeutische Angebote

Diagnostische und therapeutische Angebote

psychiatrische Pharmakotherapie

Gruppenpsychotherapie

Einzelpsychotherapie

Psychoedukation

tiefenpsychologisch fundierte/ psychodynamische Psychotherapie

dialektisch-behaviourale Therapie

traumazentrierte Psychotherapie

systemische und Familientherapie

Verhaltenstherapie

Milieutherapie

übende und soziotherapeutische Verfahren

Testpsychologie

standardisierte psychopathologische Befunderhebung

Gruppen für sexuelle Missetäter

Diagnostische und therapeutische Angebote

Depressionsbewältigungsgruppen

Entspannungsgruppen

Zu den weiteren therapeutischen Angeboten zählen u.a.:

Arbeits- und Beschäftigungstherapie

ergotherapeutische Diagnostik

sonstige Ergotherapieverfahren

Musiktherapie

Arbeitsdiagnostik

Krankengymnastik

Bewegungstherapie

Sporttherapie

Physikalische Therapie

Hauswirtschaftstraining

Lerntherapie

Heilpädagogik

Krankenhausunterricht

Motopädie

Bäderabteilung

Sonstige Angebote

Sozialzentrum

Sporthalle, Sportplatz

Kunstwerkstatt

Schwimmbad

Kiosk

Cafeteria

Bibliothek

Kirche

Internetnutzung für Patienten (externe Nutzung)


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B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-1.1 Name der Fachabteilung

Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie Fachkrankenhaus für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

Das Niedersächsische Landeskrankenhaus Hildesheim besteht aus den Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie und Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Die Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie ist intern in Funkti-onsbereiche untergliedert. Im folgenden werden die Funktionsbereiche näher be-schrieben:

FB III: Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie

Stationen: 40,41,42,70,71,72 und einer Tagesklinik in Hameln

FB IV: Teilstationäre und ambulante Psychiatrie und Psychotherapie

Stationen: Tagesklinik und Institutsambulanz

FB V: Suchtmedizin und Psychotherapie

Stationen: 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, Suchtmedizinische Ambulanz

FB VI: Gerontopsychiatrie und Psychotherapie

Stationen: 21, 22, 26, TABS, Tagesklinik, Gerontopsychiatrische Ambulanz

FB VIII:Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Stationen: 50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, und zwei Tageskliniken, Institutsambulanz

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung

Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie

Der Funktionsbereich ist ein Baustein im Rahmen mehrerer Sozialpsychiatrischer Verbunde und übernimmt psychiatrische Versorgungsaufträge seiner Gemeinden, wenn ambulante oder komplementäre Hilfen nicht mehr ausreichen. Aufgenommen werden in der Regel Patientinnen und Patienten zwischen 18 und 59 Jahren mit psy-chischen Störungen jeglicher Art (wie z. B. schizophrene Psychosen, manische und depressive Störungen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, akute Krisenreaktionen, Anpassungsstörungen). Ausgenommen sind Patientinnen und Patienten mit im Vor-dergrund stehender Suchterkrankung.

Teilstationäre und ambulante Psychiatrie und Psychotherapie

Die Psychiatrische Tagesklinik ist mit ihrem therapeutischen Angebot intensiver Therapie und auch beginnender Rehabilitation aus dem therapeutischen Klinikge-samtkonzept nicht mehr wegzudenken. Sie erfreut sich reger Zuweisung sowohl sei-tens der eigenen Klinikstationen als auch seitens der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte. In diesem Zusammenhang sei insbesondere darauf hingewiesen, dass niedergelassene Nervenärztinnen und -ärzte für Patientinnen und Patienten beson-ders auch das in der Tagesklinik speziell ausgewiesene Angebot von Verhaltensthe-rapie in Anspruch nehmen. Die Psychiatrische Tagesklinik arbeitet therapeutisch eng mit der Institutsambulanz zusammen. Auch hieraus, aus der engen Kooperation, ist ein multitherapeutisches Angebot für Behandlungs- und Versorgungsnotwendigkeiten auf psychiatrischen, psychotherapeutischen und sozialen Gebieten entstanden. Entsprechend der unter-schiedlichen Berufsausbildungen bzw. unterschiedlichen beruflichen Qualifikationen der Mitarbeiter von Psychiatrischer Tagesklinik und Institutsambulanz kann flexibel auf die Probleme der Patienten und Patientinnen eingegangen werden. Als Besonderheit des therapeutischen Konzeptes der Institutsambulanz sei die Be-handlung von türkeistämmigen Menschen mit Migrationshintergrund aufgezeigt. Als weitere Besonderheit sei auch die Aufsuchende Hilfe durch Hausbesuch zu nen-nen. Gemäß der Forderung der Psychiatrieenquete nach einer Patientenbehandlung in Gemeindenähe verfolgen die Psychiatrische Tagesklinik und die Institutsambulanz das Ziel, vom „Krankenhaus am Rande der Stadt“ in das Zentrum der Stadt zu zie-hen.

Suchtmedizin und Psychotherapie

Der Funktionsbereich Psychotherapie und Suchtmedizin umfasst zwei Stationen für den Alkoholentzug der sowohl geschlossen als auch offen durchgeführt werden kann. Neben der Behandlung der akuten Entzugssymptomatik bei alkohol- und me-dikamentenabhängigen PatientInnen werden zahlreiche Angebote zur Entwicklung einer Behandlungsmotivation bereit gehalten sowie eine umfangreiche soziothera-peutische Arbeit, die insbesondere die Verzahnung der Behandlung mit komplemen-tären Einrichtungen sicherstellt. Ergänzend können alkohol- und medikamentenab-hängige PatientInnen unterschiedlicher Schweregrade auch tagesklinisch behandelt werden. Auf zwei Drogenentzugsstationen können PatientInnen mit Drogenabhängigkeit ent-giftet werden, hier von Behandlungsangebote individualisiert entsprechend der ver-schiedenen Schweregrade der PatientInnen. Neben der Entgiftung werden therapie-vorbereitende motivationsfördernde Einzel- und Gruppenangebote vorgehalten.

Auf den beiden Psychotherapiestationen werden PatientInnen mit Psychoneurosen, Persönlichkeitsstörungen unterschiedlicher Schweregrade und gut kompensierten psychotischen Erkrankungen sowie psychosomatischen Erkrankungen vollstationär und teilstationär behandelt. Das Konzept ist überwiegend tiefenpsychologisch fun-diert, integriert aber auch verhaltenstherapeutische und systemische Elemente, hier besteht ein umfangreiches kreativtherapeutisches und körperorientiertes Zusatzan-gebot.


11

Gerontopsychiatrie und Psychotherapie

Alle schwerwiegenden psychiatrischen Störungen des höheren Lebensalters ( > 60 Jahre)- mit Ausnahme chronischer Alkoholabhängigkeit- werden im FB Gerontopsy-chiatrie und Psychotherapie diagnostiziert und behandelt. Ziel ist die umfassende und interdisziplinäre Therapie unter besonderer Berücksichtigung sowohl der sozio-biographischen Entwicklung als auch der häufigen somatischen Multimorbidität mit intensiver Einbeziehung von Angehörigen/Bezugspersonen. Das multiprofessionelle Team aus Mitarbeitern des ärztlichen, psychologischen und Pflegedienstes, der So-zio-, Musik-, Physio-, und Ergotherapie ermöglicht – mit Integration auch seelsorger-licher Kompetenz- eine ganzheitliche Therapie mit dem Ziel der (Wieder-) Gewin-nung psychischer Stabilität und Autonomie. Dabei kommen bedürfnisorientiert so-wohl ambulante als auch tagesklinische und vollstationäre Behandlungsstrategien zum Einsatz; die Stationen weisen dabei spezielle Arbeitsschwerpunkte auf: in der Depressions-, Psychose- und Demenzkrankentherapie.

Fachklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie

Die Klinik leistet die Diagnostik und Therapie aller kinder- und jugendpsychiatrischen Krankheiten: psychische, intellektuelle und soziale Entwicklungsstörungen, emotio-nale Störungen, neurotische Entwicklungen, psychosomatische Erkrankungen, Ano-rexia nervosa, Autismus, Psychosen, Mehrfachbehinderungen, Störungen der Sozia-lisation und schwere Verhaltensstörungen werden diagnostiziert und behandelt. Fo-rensische Begutachtungen sowie Gutachten nach dem KJHG werden durchgeführt. Bei Suchtproblematik leistet die Klinik eine Akutentgiftung. Weiter hält die Klinik zwei tagesklinische Stationen und eine Institutsambulanz vor.

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Alle Funktionsbereiche verfügen zusätzlich über ein tagesklinisches Angebot

B-1.5 Top-10 DRG der Fachabteilung

Wir als psychiatrisches Fachkrankenhaus bilden unsere Leistungen nicht in DRG ab.


12

B-1.6 Die 5 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Psychiatrie und Psy-chotherapie im Berichtsjahr 2004

ICD 10 Nummer Text Fallzahl

1 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 1055

2 F20 Schizophrenie 590

3 F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen

503

4 F43 Reaktionen auf schwere Belastung u. Anpassungsstö-rungen 350


Die 5 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiat-rie und -psychotherapie im Berichtsjahr 2004

ICD 10 Nummer Text Fallzahl

1 F92 Kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen 206

2 F43 Reaktionen auf schwere Belastung u. Anpassungsstö-rungen 71

3 F93 Emotionale Störungen des Kindesalters 55

4 F90 Hyperkinetische Störungen 46


zusammengefasst für die Gebiete Nervenheilkunde, Psychiatrie sowie Psychiatrie und Psychotherapie

B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen/ Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 2004

Da wir als psychiatrisches Fachkrankenhaus keine Operationen/ Eingriffe durchführen, entfallen Angaben für unser Haus.

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Da wir als psychiatrisches Fachkrankenhaus keine Operationen/ Eingriffe durchführen, entfallen Angaben für unser Haus.

B-2.2 TOP-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung

Da wir als psychiatrisches Fachkrankenhaus keine Operationen/ Eingriffe durchführen, entfallen Angaben für unser Haus.

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen

Fallzahlen für 2004

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 4683

Ambulante Ergotherapie 250

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. 2004) Anzahl der beschäftigten Ärzte in Köpfen

Abteilung insgesamt in der Weiterbildung

mit abgeschl. Weiter-

bildung im

Praktikum

Psychiatrie und Psychotherapie 38 25 13 0

Kinder- und Jugendpsychiatrie 15 13 2 0

Gesamt 53 38 15 0


14

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie 6

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis im Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 1

Anzahl der Ärzte mit Zusatzqualifikation 18

Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Neurologie

Klinische Geriatrie

Psychoanalyse

Psychotherapeutische Medizin

Forensische Psychiatrie (DGPPN)


15

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst in Köpfen (Stichtag 31.12. 2004) Über 90% der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Hil-desheim haben eine dreijährige Ausbildung und sind in ihren Fachbereichen durch Zusatzquali-fikationen spezialisiert. Ca. 6,8 % sind gering qualifizierte Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (mit einer einjährigen Ausbildung). Die Pflegedirektion hat das Ziel diesen Anteil kontinuierlich zu verringern.

Anzahl Prozentualer Anteil

Abteilung der be-

schäftigten Pflegekräf-te insge-

samt

der examier-ten Gesund-heits- und

Krankenpfle-gerInnen

mit abgeschl. Weiterbil-

dung

mit ab-geschl. FH-

Studium

Kranken-pflegehel-

fer/In

Gerontopsychiatrie 71 71,83% 9,86% - 8,45%

Allgemeinpsychiatrie 99 92,31% 13,19% 1,1% 7,69%

Kinder- und Jugendpsychiatrie 129 66,86% 10,92% - 3,36%

Suchtmedizin und Psychothera-pie 75 81,14% 10% - 10%

teilstationäre und stationäre Psychiatrie und Psychotherapie 6 100% 50% - -

Gesamt 380 76,58% 11,84% 0,26% 6,58%

* davon Altenpfleger 14

* davon Erzieher 28

* davon Pflegehelfer 3

* Heilerziehungspfleger 6

Anzahl der Pflegekräfte mit Zusatzqualifikation 82

Praxisanleiter/Mentoren

Fachfortbildung zur Pflege in der gerontopsychiatrischen Pflege

Fachfortbildung zur Pflege in der forensischen Pflege

Managementqualifizierung

Pflegefachkraft im mittleren Management

Fachfortbildung Validation

„Sozialpsychiatrische Zusatzausbildung“ MHH Hannover

„Fachkraft für Psychiatrie“ Bildungszentrum Pflege (Wunstorf)

B-2.6 Übrige Berufsgruppen in Köpfen (Stichtag 31.12. 2004)

Abteilung Psychologen Ergo-therapeuten

Physio-/ Bewegungs-therapeuten

Sozial-pädagogen

Psychiatrie und Psycho-therapie 9 18 9 21

Kinder- und Jugendpsy-chiatrie 9 9 3 6

Gesamt 18 27 12 27

Davon 12 psychologische Psychotherapeuten.


17

C Weitere Daten Fachkliniken für Psychiatrie und Psychotherapie fallen nicht unter die Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 SGB V (bzw. §§ 137 und 115 sowie 112 SGB V).

Die folgenden Parameter sind etabliert in der psychiatrischen Ergebnisdarstellung. C-1 Bettenmessziffern im Pflichtaufnahmegebiet

(Stichtag 31.12. 2004)

Bereiche Bettenmessziffer

Psychiatrie und Psychotherapie 4,92

Kinder- und Jugendpsychiatrie 0,77

Gesamt 5,69

Planbetten auf 10.000 Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes; jeweils ohne Tagesklinikplät-ze, ohne Pflegebereich, u. ä.)

C-2 Aufnahmedaten

(im Berichtsjahr 2004)

Aufnahmen im KHG*-geförderten Bereich (einschließlich Tageskliniken; jeweils ohne Tagesstätte, abgegrenzten Pflegebereich, MRV-Betten usw.)

Anzahl der Aufnahmen im Krankenhaus (voll- und teilstationär): 5025

Anzahl der Aufnahmen berechnet als Zahl der Auf-nahmen auf 100.000 Einwohner des Pflichtaufnah-megebietes im Krankenhaus

930,55

Prozentualer Anteil der nicht aus dem Pflichtaufnah-megebiet kommenden Patienten 13,47%

Prozentualer Anteil der stationären Erstaufnahmen (die Person kam erstmals zur Aufnahme) 36,44%

*KHG = finanziert nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz


18

Prozentualer Anteil der ein- oder mehrfach aufgenommenen Patienten (stationär) 100 %

davon:

ein Mal 81,8 %

zwei Mal 12,75 %

drei bis zehn Mal 5,30 %

mehr als zehn Mal 0,15 %

C-3 Rechtsgrund der Aufnahme (im Berichtsjahr 2004)

1. Aufnahmen pro 100.000 Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes

Rechtsgrund Aufnahmen

Freiwillige Aufnahmen 788,8

Betreuungsrecht 88,0

NPsychKG 44,4

Sonstige 9,3

2. Prozentualer Anteil bezogen auf die Gesamtaufnahmen

Rechtsgrund Prozentualer Anteil

Freiwillige Aufnahmen 84,78 %

Betreuungsrecht 9,45 %

NPsychKG 4,78 %

Sonstige 0,99 %


19

C-4 Einweisende Institutionen (Stichtag 31.12. 2004) Mehrfachnennungen möglich

Ärztliche Einweisungen % Nicht-Ärztl. Einweisungen %

Allgemeinärzte 34,31 % Polizei, Ordnungsamt 3,42 %

Allgemeinkrankenhäuser 10,69 % Angehörige, Bekannte 9,94 %

Nervenärzte/ Therapeuten 10,44 % Betreuer 1,95 %

Gesundheitsamt 1,28 % Patient selbst 16,06 %

Notärzte 3,09 % Heim 0,79 %

eigene Ambulanz 5,35 % JVA 0,39 %

fremde Ambulanz 0,08 % Begutachtung 0,27 %

Psychiatrische Krankenhäuser 1,41 % Suchtberatung 0,06 %

heimbetreuende Ärzte 0,06 % Psychosozialer Dienst 0,48 %

sonstige Fachärzte 2,94 % Allg. soziale Dienste 0,08 %

sonstige Ärzte 0,19 % Werkstatt für Behinderte 0,06 %

andere Suchteinrichtung 0,04 % Sonstiges 6,09 %

Psychiatrischer Notdienst 0,43 % unbekannt 0,54 %

primär ohne ärztliche Einweisung 4,14 % keine Angaben 59,87 %

Sonstiges 3,42 %

unbekannt 0,99 %

keine Angaben 21,15 % C-5 Zuordnung der Patienten zu Behandlungsbereichen in Prozent im

Berichtsjahr 2004 (PsychPV) (Jahresmittel aus 4 Stichtagserhebungen)

Be-reich

Anzahl Patien-

ten % Be-

reich Anzahl Patien-

ten % Be-

reichAnzahl

Patienten % Be-reich

Anzahl Patienten %

A 1 83,25 27,24 S 1 38,00 12,43 G 1 52,25 17,09 K 1 35,25 41,84

A 2 17,00 5,56 S 2 24,50 8,01 G 2 16,00 5,23 K 2 32,25 38,28

A 3 1,25 0,41 S 3 0,25 0,08 G 3 0,50 0,16 K 3 3,25 3,86

A 4 2,50 0,82 S 4 0,25 0,08 G 4 0,00 0,00 K 4 0,00 0,00

A 5 34,50 11,28 S 5 0,00 0,00 G 5 0,00 0,00 K 5 0,25 0,30

A 6 25,75 8,42 S 6 0,00 0,00 G 6 9,75 3,19 K 6 0,00 0,00

K 7 13,25 15,72

Summe 53,73 20,60 25,67 100 %


20

C-6 Entlassungen (Mehrfachnennungen möglich) (im Berichtsjahr 2004)

Entlassungsart Absolut Prozent

Regulär entlassen, verlegt 3692 72,14 %

Entweichung 44 0,86 %

Ausbruch 2 0,04 %

Nachträgliche Entlassung 76 1,48 %

verstorben (natürlicher Tod) 7 0,14 %

verstorben (unklare Todesursache) 0 0 %

verstorben (Suizid – auch Ausg./ Urlaub) 0 0 %

verstorben (Unfall, Fremdeinwirkung) 0 0 %

gegen ausdrücklichen ärztlichen Rat 666 13,01 %

kurzfristige Rückkehr geplant 45 0,88 %

unbekannt 586 11,45 %

Ort Absolut Prozent

Altersheim, Altenpflegeheim 244 4,77 %

Psychiatrisches Dauerwohnheim 116 2,27 %

Psychiatrisches Übergangswohnheim 30 0,59 %

Betreutes Wohnen WG / Einzel 167 3,26 %

Heim für Kinder und Jugendliche 107 2,09 %

Entwöhnungsklinik 0 0 %

Somatisches Krankenhaus 0 0 %

Eigener Reha-/Pflegebereich (RFH) 3 0,06 %

Reha. Einr. (med./beruflich (z.B. RPK 99 1,93 %

Ambulante Ergotherapie 20 0,39 %

Psych. häusliche Krankenpflege 11 0,21 %

Tagesstätte 28 0,55 %

Werkstatt für Behinderte 21 0,41 %

Privatwohnung 3956 77,30 %

Keine Angaben 125 2,44 %

Sonstige 191 3,77%


21

C-7 Entlassungsdiagnosen ICD-10 im Berichtsjahr 2004 (L4 Diagnosestatistik für die jeweilige Fachabteilung, vollstationär behandelte entlassene Patienten)

Fachabteilung: Allgemeinpsychiatrie und Psychothe-rapie Absolut Prozent

F 0 Organische, einschl. symptomatischer psychischer Störungen 330 7,43 %

F 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psy-chotrope Substanzen 1724 38,83 %

F 2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störun-gen 813 18,31 %

F 3 Affektive Störungen 768 17,30 %

F 4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störun-gen 558 12,57 %

F 5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störun-gen oder Faktoren 13 0,29 %

F 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 198 4,46 %

F 7 Intelligenzminderung 34 0,77 %

F 8 Entwicklungsstörungen 1 0,02 %

F 9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 1 0,02 %

Fachabteilung: Kinder und Jungendpsychiatrie und -psychotherapie Absolut Prozent

F 0 Organische, einschl. symptomatischer psychischer Störungen 0 0 %

F 1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psy-chotrope Substanzen 4 0,68 %

F 2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störun-gen 25 4,25 %

F 3 Affektive Störungen 20 3,40 %

F 4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störun-gen 94 15,99 %

F 5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störun-gen oder Faktoren 12 2,04 %

F 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 11 1,87 %

F 7 Intelligenzminderung 7 1,19 %

F 8 Entwicklungsstörungen 17 2,89 %

F 9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 398 67,69 %


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C-8 Pflegesätze (jahresdurchschnittliche Pflegesätze, ohne Ausgleiche und Zuschläge)

Basispflegesatz

vollstationär 01.01.-31.12.2004 70,04 €

teilstationär 01.01.-31.12.2004 63,02 €

Abteilungspflegesatz (Psychiatrie und Psychotherapie

vollstationär 01.01.-31.12.2004 163,40 €

teilstationär 01.01.-31.12.2004 94,20 €

Abteilungspflegesatz Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

vollstationär 01.01.-31.12.2004 267,06 €

teilstationär 01.01.-31.12.2004 167,78 € C-9 Personal

Gesamtes Krankenhaus nach vereinbarten Budgets in Vollkräften:

Ärzte und Psychologen (gesamt, mit Leitung) 58,16

Pflege- und Erziehungsdienst (gesamt, mit Leitung und Schülern, 1:7) 301,28

Medizinisch-technischer Dienst (mit ärztl. Schreibdienst) 39,15

Funktionsdienst 20,49

Sonderdienst 4,28

Verwaltungsdienst 37,00

Wirtschafts- u. Versorgungsdienst, technischer Dienst, sonstige Dienste, Hauspersonal 73,04

Ausbildungsstätten 4,21

Gesamt 537,61


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SYSTEMTEIL

D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt:

Unsere Vision ist die vorurteilsfreie Kommunikation zwischen den unterschiedlichen Ebenen und Fachrichtungen als Grundlage einer Mitarbeiter- und Patientenorientierten Dienstleistungs-kultur unseres Krankenhauses. Ein Ziel muss dabei sein, dass die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen die Entwicklungen und da-mit die kontinuierlichen Verbesserungsbemühungen in den normalen Alltag integrieren. Ein Zu-gang dazu, ist die Experten vor Ort in die Organisationsentwicklung einzubeziehen, heißt im Sinne des EFQM-Modells die Mitarbeiterorientierung ernst zu nehmen und für Veränderungen zu motivieren. Organisationsveränderung wird dabei als kollektiver, interdisziplinärer Lernprozess betrachtet, der die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aller Ebenen in den Problemlösungsprozess einbezieht. Dabei sind nicht nur die Personen und die Strukturen, sondern auch die Komplexität ihrer Hand-lungen – also die Prozesse selbst – zu berücksichtigen. Grundlage ist dabei die multiprofessio-nelle Zusammenarbeit, die schon in der Psychiatrie durch den berufsgruppenübergreifenden Behandlungsprozess zum Alltag gehört – ein Vorteil, der durch das Qualitätsmanagement ge-nutzt werden kann. Mitarbeiter vor Ort können die besten Verbesserungsvorschläge für ihren Arbeitsprozess einbringen. Unterstützt wird dieser Prozess durch gemeinsame Zielvereinbarungen, die beispielsweise in unserem Leitbild festgehalten werden. Neben der Integration verschiedener Interessengruppen mit den Organisationszielen ist zugleich eine Verknüpfung von Organisation und ihrer Umwelt möglich. Hierdurch erhalten Wandlungs- und Innovationspotentiale, die von außen auf die Organisationen wirken, einen gemeinsamen Rahmen. Unser Leitbild Seit 2002 ist unser Leitbild fertiggestellt (Abbildung im Anhang). Im Berichtsjahr 2004 wurde es evaluiert. Dabei ist deutlich geworden, dass der Generationswechsel in der Führungsspitze das Leitbild wieder stärker ins Blickfeld rückt und einen gemeinsamen Rahmen diskussionsfähig macht. Kooperationen Kooperationsabsprachen des gesamten Landeskrankenhauses bestehen u.a. mit:

Georg-August- Universität Göttingen Städtisches Krankenhaus Hildesheim St. Bernward Krankenhaus Hildesheim Allen übrigen NLKH Fachpraxen in Hildesheim Sozialpsychiatrische Dienste im Aufnahmegebiet DROBS Hildesheim


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Mit den 4 Sozialpsychiatrischen Diensten in Hildesheim, Alfeld, Hamel- Pyrmont und Holzminden besteht eine enge und regelmäßige Zusammenarbeit, u.a. durch Sprechstunden der sozialpsychiatrischen Dienste in unserer Klinik. 33 Facharztpraxen für Psychiatrie, Neurologie und Psychotherapie, einer Facharztpraxis für Kinder- und Jugenpsychiatrie, 7 Wohneinrichtungen für seelisch Behinderte, 4 Einrichtungen für Arbeitsrehabilitation und 2 Tagesstätten für psychisch Kranke liegen in unserem Aufnahmegebiet. Eine enge Kooperationsbereitschaft und Zusammenarbeit besteht auch zu komplementären Einrichtungen und Diensten der Kinder- und Jungendpsychiatrie genauso wie zu Jugendämtern und Jugendhilfeeinrichtungen. Für die Fachabteillung KJP stand 2004 die verstärkte Vernetzung mit ambulanten Diensten und Jugendhilfeeinrichtungen im Vordergrund. Hierzu wurde ein vierteljährlich stattfindendes Ju-gendhilfetreffen, dass jeweils eine Fortbildung mit beinhaltet, etabliert. Diverse Mitarbeit in Gemeindepsychiatrischen Koordinierungsgremien und Mitarbeit in regionalen und überregionalen Gremien gehört zu unserem Selbstverständnis einer ganzheitlichen Betreuung und Behandlung unserer Patientinnen und Patienten. Hier können Versorgungsengpässe und –lücken ausgemacht und bearbeitet werden und unseren Beitrag für die Region kontinuierlich verbessern.

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

Handlungen zur Qualitätsentwicklung ruhen im NLKH auf einer fundierten Grundlage. Danach schließt das Qualitätsmanagement die Organisationsentwicklung zwingend mit ein. Dabei wird Organisationsentwicklung als kollektiver, interdisziplinärer Lernprozess betrachtet, der die Mit-arbeiterinnen und Mitarbeiter aller Ebenen integriert. Anders gewendet – Organisationsentwick-lung macht Betroffene zu Beteiligten, wandelt (passive) Betroffenheit in (aktive) Beteiligung. Betriebsfrieden, Arbeitszufriedenheit und Motivation sollen so auch in schwierigen Umbruchsi-tuationen für Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen gewahrt bleiben. Organisationsentwicklung und Qualitätsmanagement können nicht nur unter Gewinnmaximierung und Kostenminimierung de-finiert werden, sondern müssen Mitarbeiterzufriedenheit, Qualifizierungsgesichtspunkte, Erhö-hung der sozialen Kompetenzen usw. als zentrale Ziele mit formulieren und verbindlich fest schreiben. Hier folgte die Erkenntnis, dass solche Prozesse nur fruchtbar sind, wenn sie in ein Gesamt-konzept (projektgeleitet) eingebunden, und mit den Leitungsebenen verknüpft sind. Dazu bietet sich das (EF)QM- Modell an, weil es Strukturen schafft, Prozesse in den Mittelpunkt stellt und die Ergebnisqualität einschließt. Die Motivation für die Qualität in unserem Hause ist mit dem Anspruch vieler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verknüpft eine ständige Verbesserung des Arbeitsumfeldes mitgestalten zu können. Diese Motivation ist hier im Haus überall berufsgruppenübergreifend anzutreffen. Schwerpunkt der Arbeit im NLKH- Hildesheim war daher zunächst die Schaffung von transpa-renten Strukturen (1997), um eine Basis zu schaffen auf der ein Prozess zur Verbesserung der Kommunikations- und Unternehmenskultur (1998 – 2001) eingeleitet wurde. Zielsetzung war dabei auch die Integration der verschiedenen Berufsgruppen und Hierarchieebenen, die ja auch in der Psych- PV gefordert wird, zu befördern. Vorläufiger Höhepunkt in dieser Entwicklung war


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die Erstellung unseres Leitbildes, dass im Sommer 2002 auf dem landesweiten Qualitätstag der Landeskrankenhäuser einer breiten Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden konnte. Seit 2002 und mit der Entwicklung des KTQ- Manuals 4.1 wurde ein crosswalk zwischen EFQM und KTQ (evtl. mit Anleihen aus der EN DIN ISO 9000/2000, die einige gute Werkzeuge zur Verfügung stellt) angestrebt. Hier wird in Zukunft die Prozessqualität eine entscheidende Rolle spielen. Zur Erreichung obiger Ziele stellt sich der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanage-ments im Krankenhaus wie folgt dar:

Die Krankenhausleitung als Träger der Gesamtverantwortung stellt Ressourcen bereit, die die Qualitätsverbesserung unterstützen. Des weiteren ist eine Qualitätskommission eingerichtet worden. Hier sind Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus den Führungsebenen aller Berufsgrup-pen, inklusive der Krankenhausleitungsmitglieder vertreten, deren Aufgaben das Einsetzen von Arbeitsgruppen (Qualitätszirkel, Projektgruppen etc.) und deren Begleitung bei der Umsetzung sowie der Dokumentation der Ergebnisse ist. Wichtig ist dabei auch ihre Funktion als Multiplika-toren für die Informationsübermittlung an alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Haus. Es wurden Moderatoren und Moderatorinnen, EFQM- Assessoren sowie interne Prozessbeglei-ter und –begleiterinnen ausgebildet, um eine qualifizierte Begleitung von Qualitätszirkeln vor Ort zu gewährleisten. Qualitätszirkel und Projektgruppen haben den Auftrag kontinuierlich Verbes-serungen von Inhalten und Arbeitsabläufen zu bearbeiten und werden grundsätzlich multipro-fessionell besetzt. 2004 sind vor allem Teamentwicklungsprozesse begleitet worden. Ein weiteres wichtiges Standbein für ein umfassendes Qualitätsmanagement ist die Einrichtung der Stabstelle Qualitätsmanagementkoordination. Aufgaben sind vor allem die Koordination und Beratung der KHL und anderer Akteure zum Thema; sowie die Integration der verschiedenen Gremien und Projekte. Weitere wichtige Aufgaben sind die interne Vernetzung durch Informati-onsübermittlung, Schulungen und Begleitung Funktions- und Berufsgruppenübergreifender Pro-jekte. Die externe Kommunikation und Vernetzung mit dem Träger und den anderen Landes-krankenhäuser wird durch die Qualitätskoordinatorin mitgestaltet. (siehe die folgende Über-sichtstabelle)

Krankenhausleitung (ÄD, PD, VD)• Gesamtverantwortung•Bereitstellen von Ressoucen•Organisation

Krankenhausleitung (ÄD, PD, VD)Krankenhausleitung (ÄD, PD, VD)• Gesamtverantwortung•Bereitstellen von Ressoucen•Organisation

QualitätskommissionMitglieder: KHL, zweite Führungs-ebeneAufgaben: Einsetzenvon QZ‘s, Auswertung u.Umsetzung der Ergebnisse, Dokumentation

QualitätskommissionQualitätskommissionMitglieder: KHL, zweite Führungs-ebeneAufgaben:Aufgaben: Einsetzenvon QZ‘s, Auswertung u.Umsetzung der Ergebnisse, Dokumentation

Stabstelle QS + OEKoordination und Beratung der KHL und anderer Akteure zum ThemaIntegration der verschiedenenGremien und Projekte

Stabstelle Stabstelle QS + OEQS + OEKoordination und Beratung der KHL und anderer Akteure zum ThemaIntegration der verschiedenenGremien und Projekte ModeratorInnen

interne Prozessbegleiter

ModeratorInnenModeratorInneninterne interne

ProzessbegleiterProzessbegleiter

Qualitätszirkel/ Projektemultiprofessionelle Zusammensetzung

Aufgaben: Verbesserung von organisatorischen und inhaltlichen Abläufen

Qualitätszirkel/ ProjekteQualitätszirkel/ Projektemultiprofessionelle Zusammensetzung

Aufgaben: Verbesserung von organisatorischen und inhaltlichen Abläufen

Strukturen des QualitätsmanagementStrukturen des Qualitätsmanagement


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E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewer-tung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewer-tungen):

Zur Abstimmung der Qualitätsziele findet einmal jährlich eine Reflexionssitzung der Qualitätskommission statt, in der die abgeschlossenen Projekte resümiert und die Wei-terarbeit abgestimmt wird. Einzelne Projekte, wie die Umgestaltung der Allgemeinpsychiatrie (APP2) wurden eva-luiert, um Maßnahmen zum Nachsteuern gezielt einzuleiten. Die Leitlinie Bezugspflege ermöglichte die Erstellung eines Kriterienkataloges anhand dessen der Umsetzungs-grad in den Bereichen jährlich gemessen werden kann. Als ersten Schritt zu einer Selbstbewertung nach EFQM wurde ein Pilotprojekt Quali-tätsbericht (2002) eingerichtet. Ziel war die Erprobung eines Leitfadens zur Erhebung der Daten als Grundlage des Berichtes und einer künftigen Selbstbewertung. Der Be-richt wurde 2003 fertiggestellt und intern veröffentlicht. Die Datensammlung erfolgte mittels eines Fragebogens der an den EFQM- Kriterien o-rientiert war und durch ausgesuchte Stärken des KTQ- Kataloges ergänzt wurde. Der Fragebogen wurde nach einer Schulung an alle leitenden Mitarbeiterinnen und Mitar-beiter verteilt. Die ausgebildeten EFQM- Assessorinnen und Assessoren standen bei Bedarf zur Datenerhebung zur Verfügung. Die Dateneingabe wurde durch die Quali-tätskoordinatorin und die Arbeitsgruppe aus EFQM- Assessorinnen und Assessoren vorgenommen. Dabei wurden Verbesserungsvorschläge für die Erstellung des nächs-ten Qualitätsberichtes gesammelt. Redaktion und layout wurde von der Krankenhaus-leitung und der Qualitätskoordinatorin betreut. Teilweise flossen diese Erkenntnisse in den Qualitätsbericht 2004 ein. 2005 ist eine Evaluation der Qualitätsgremien geplant. Ziel ist dabei die Arbeit dieser Gremien effizienter zu gestalten und eine KTQ- Selbst-bewertung vorzubereiten.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Fachkliniken für Psychiatrie und Psychotherapie fallen nicht unter die Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung nach § 135 a Abs. 2 SGB V (bzw. §§ 137 und 115 so-wie 112 SGB V).

In allen Niedersächsischen Landeskrankenhäusern werden seit 1995 in der Basis-dokumentation Strukturen, Leistungen und Entwicklungstendenzen erhoben und in einem Ent-wicklungsbericht (vgl. dazu: Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit (Hrsg.): Strukturen, Leistungen und Entwicklungen der Niedersächsischen Landeskrankenhäuser. Berichtsjahr 2002) veröffentlicht. Der Bericht enthält Daten zu folgenden Leistungen:

Globale Vergleichsdaten, Hinweise zum Standort und über Pflicht- Aufnahmegebiete Übersichten über Strukturqualität und Umfeld, versorgten Personenkreis, Spezial-

gebiete und Schwerpunkte, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Qualitätsmanagement Datenübersichten in Übersichtstabellen, insbesondere nach Fachabteilungen aufge-

schlüsselte Leistungsdaten (Fälle, Verweildauern, Pflegetage, Auslastung), Klinische Inanspruchnahmedaten u.a. mit differenzierten Bettenmessziffern, Aufnahme-

raten, Erstaufnahmen, Anteil der Langzeitpatienten, Wiederaufnahmehäufigkeit, Erläuterung zu Entwicklungstendenzen des einzelnen Hauses.

In den grafischen Übersichten erscheinen weiterhin Zuordnung der Patientinnen und Patienten zu den Behandlungsbereichen der Psychiat-

rie- Personalverordnung (Psych-PV) sowie Statistiken über einweisende Stellen und Diagnosegruppen

Diese Zusammenstellung ermöglicht ein Benchmarking aller Niedersächsischen Landeskran-kenhäuser und dem Landeskrankenhaus Hildesheim eine strategische Einordnung der eigenen Leistungsstärken und die strategische Zukunftsplanung im Haus. Der Bericht wird im Internet auf der Seite des Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit veröffentlicht.

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

Projektname Projektbeschreibung Projektziel und -ergebnisse

Leitbildevaluation Expertenbefragung zum Stand der Implementierung des Leitbildes

Evaluation mit anschließenden Überlegun-gen zu Verbesserungsmaßnahmen

Mitarbeiter- und Patientenbefragung (MPO)

Vorstellung der Ergebnisse durch Herrn Dr. Glaser (06.04.04) Einsetzung einer AG zur Erstellung eines Vorschlages zur Weiterbear-beitung

Verbesserungsprojekte identifizieren

Allgemeinpsychiatrie Praxisprojekt (APP2)

Nachsteuern: Besprechungskorridor (März 04)

Besprechungskorridor einrichten

Bedarfsermittlung des Therapiebedarfs durch den Thera-peutischen Dienst

Möglichst gerechte Verteilung der Kapazitäten, bei Aufrechterhaltung der Ergebnisse aus dem APP- Pro-zess

Ein pragmatischer Plan wurde erarbeitet und umgesetzt (vor allem in den Problem-bereichen TK + Geronto)

Intranet Konzepterstellung für die inhaltliche Gestaltung und Gliederung eines Intranet.

Ziele sind: Vereinfachung der internen Kommunikation. Einfacher Zugang zu In-formationen für alle Mitarbeiter und Mitar-beiterinnen. Ergebnisse: Fertigstellung des Konzeptes zur Diskussion und Genehmi-gung durch die KHL

Konzept- und Team-tage

Kontinuierlicher Verbesserungspro-zess/ Teamentwicklung

Kontinuierliche Weiterentwicklung der Be-reichs- und Stationskonzepte

Leitlinie KJP zum Umgang mit frei-heitseinschränken-den und Zwangs-maßnahmen

Erstellung einer Leitlinie zur Sicher-stellung der Erreichung des Behand-lungszieles unter dem Aspekt „frei-heitsbeschränkender und freiheits-entziehender Maßnahmen“

Leitlinie: erstellt am 18.04.2004 Ausführungsbestimmung: erstellt am 08.11.2004; Veröffentlicht im Intranet

Leitlinie Bezugspfle- Erstellung einer Leitlinie zur Einfüh- Ziele: Kriterienkatalog für die Einführung


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ge rung der Bezugspflege verbindlich festlegen und jährliche Ein-schätzung des Umsetzungsgrades durch die Stationsleitungen

Konfliktmanagement und Kommunikation

Erarbeitung eines Leitfadens für die Teamentwicklung Konfliktma-nagement

Befragung erarbeitet und ausgewertet, Ergebnisse vorgestellt in der Stationslei-tungskonferenz. Diskussion einer breiten Umsetzung.

Qualitätsbericht für 2004/2005 des So-zialdienstes

Selbstbewertung des Sozialdienstes nach EFQM- Kriterien

Erstellung eines Qualitätsberichts orientiert an den EFQM- Kriterien

Aus-, Fort- und Weiterbildung im Jahr 2004 Ausbildung Ärztlicher Dienst

Beteiligung an der Ausbildung von Medizinstudenten im Praktischen Jahr (PJ) in der Funktion als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen

Famulaturen für Medizinstudenten Beteiligung an der Lehre der Universität Göttingen Beteiligung an Promotionsverfahren mit der Medizinischen Fakultät der Universität Göt-

tingen Pflege- und Erziehungsdienst Die Gesundheits - und Krankenpflegeschule stellt 60 Ausbildungsplätze zur Verfügung, wobei durchschnittlich 20 Plätze jährlich neu besetzt werden können. Die praktische Ausbildung wird gesetzeskonform durch Kooperationen mit den somatischen Krankenhäusern in Hildesheim, sowie mit externen Institutionen umgesetzt. Verwaltung Im Berichtszeitraum haben im Verwaltungsbereich 8 Auszubildende ihre Ausbildung begonnen:

6 Köche, eine Arzthelferin sowie ein Anlagenmechaniker für Heizungs- Sanitär- und Klimatechnik.

Weiterbildung Ärztlicher Dienst Das Niedersächsische Landeskrankenhaus führt die Facharztweiterbildung im Gebiet Psychiat-rie und Psychotherapie gemäß der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen aus. Ein regelmäßig tagendes Weiterbildungsgremium organisiert das Programm und die Inhal-te.


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Volle Weiterbildung für Ärzte im Fach Psychiatrie und Psychotherapie (Dr. Kowohl, ab 1.11.04).

Alle Weiterbildungsinhalte mit Ausnahme der Selbsterfahrung werden im Haus angebo-ten

Volle Weiterbildung für Ärzte im Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie (Dr. Felbel). Famulanten (Medizinstudenten), Praktikanten für Psychologie, Sozialpädagogik, Be-

schäftigungstherapie, Arbeitstherapie, Musiktherapie, Krankengymnastik, Verwaltung, Küche (Umschulung).

Beteiligung an der Lehre der Georg-August-Universität Göttingen (Dr.Kowohl).. Pflege- und Erziehungsdienst Im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Hildesheim werden regelmäßig Weiterbildungsan-gebote für die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Pflege- und Erziehungsdienstes ausge-schrieben. Dazu gehören:

die Weiterbildung zur Fachkraft für Psychiatrie (5 Plätze) und die Managementqualifizierung für Stationsleitungen (4 Plätze), die im Verbund mit den Landeskrankenhäusern Königslutter, Wunstorf und Lüneburg im Bildungszentrum Pflege im NLKH Wunstorf durchgeführt werden,

und die SPZA (Sozialpsychiatrische Zusatzausbildung) in der MHH Hannover unter Lei-tung von Dr. Peter Bastian, in der multiprofessionell ausgebildet wird.

Im Jahr 2004 haben 6 Mitarbeiter aus dem Pflege- und Erziehungsdienst an der Weiterbildung zur Fachkraft für Psychiatrische Pflege (Fachpflege) teilgenommen. 3 Mitarbeiter haben die SPZA erfolgreich absolviert und die Managementqualifizierung für Stationsleitungen haben 5 Mitarbeiter durchlaufen.

2003 haben 15 Mitarbeiter und 2004 zusätzlich 7 Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (multiprofes-sionell) das Angebot einer Validations Anwenderausbildung hier im Haus wahrgenommen.

Im Kurs für Praxisanleiter wurden 9 Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in Zusammenarbeit mit dem Städtischen Krankenhaus Hildesheim ausgebildet. Fortbildung Das Niedersächsische Landeskrankenhaus Hildesheim hält für seine Patientinnen und Patien-ten ein umfassendes Behandlungsangebot bereit. Je fortschreitender die fachliche, medizini-sche Weiterentwicklung des Krankenhauses ist, desto wichtiger wird die Förderung und Qualifi-zierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Diese werden darum nicht ausschließlich durch die täglichen Arbeitserfahrungen zur Weiterentwicklung motiviert, sondern auch durch umfas-sende Qualifizierungsmöglichkeiten. Innerhalb der Innerbetrieblichen Fortbildung arbeiten 2 Mitarbeiter mit den Qualifikationen:

• Lehrer für Pflegeberufe, Diplom Pflegewirt (FH) • Heilerziehungspfleger


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Das Angebot umfasst Seminare, Projektarbeit, Inhouse- Schulungen, Einführung neuer Mitar-beiter und Mitarbeiterinnen, sowie Unterricht in der Krankenpflegeschule. Innerhalb des Landeskrankenhauses koordiniert die Innerbetriebliche Fortbildung Veranstaltun-gen zu einem breiten Themenspektrum, durch die die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter befähigt werden sollen den momentanen und zukünftigen Qualitätsanforderungen zu entsprechen. Im Jahr 2004 haben insgesamt 924 Teilnehmer und TeilnehmerInnen an innerbetrieblichen Fortbidlungsmaßnahmen teilgenommen.

Den Mitarbeitern des ärztlichen und psychologischen Dienstes werden zusätzlich interne Fort-bildungsveranstaltungen angeboten. Außerdem haben sie die Möglichkeit, an externen Fortbil-dungsmaßnahmen teilzunehmen Der psychologische Dienst organisiert regelmäßig monatlich eine kollegiale Supervision, die durch die Psychotherapeutenkammer Niedersachsen akkreditiert ist. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Sozialdienstes bilden sich kontinuierlich fort. Die individuellen beruflichen Kompetenzen und Erfahrungen innerhalb der Abteilung und die Anforderungen der einzelnen Arbeitsbereiche sind erfasst. Die Schulungsbedarfe werden zur Zeit im Rahmen einer Arbeitsgruppe ermittelt. Die Arbeitsgruppe Fortbildung erstellt augenblick-lich an Hand von Fragebögen zu Bedarf und Angeboten die Planung für das Jahr 2005. Die Ergebnisse fließen zeitnah in den aktuellen Fortbildungszyklus ein. Das Jahr 2004 war von der intensiven Vermittlung von EDV-Kenntnissen geprägt. Leitung und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nehmen an übergeordneten hausinternen Projek-ten teil und verbinden so Anforderungen von LKH und Sozialdienst. Für die Fachabteilung KJP stand 2004 die verstärkte Vernetzung mit ambulanten Diensten und Jugendhilfeeinrichtungen im Vordergrund. Hierzu wurde ein vierteljährlich stattfindendes Ju-gendhilfetreffen, dass jeweils eine Fortbildung mit beinhaltet, etabliert. Für externe Fortbildungsmaßnahmen werden grundsätzlich alle Mitarbeiter und Mitarbeiterin-nen beurlaubt und erhalten vom Haus finanzielle Zuschüsse. In den Bereichen Verwaltung und Techniken besuchen die MA regelmäßig fachspezifische Fortbildungen in externen Einrichtungen, wie Z.B.: beim TÜV, dem Studieninstitut Bad Münder und dem Kommunalen Studieninstitut Hannover. Daneben werden die Angebot der IBF in An-spruch genommen. Regelmäßige Veranstaltung von wissenschaftlichen Tagungen runden das vielfältige Fortbil-dungsangebot im Haus ab.


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G Weitergehende Informationen

Verantwortlich für den Qualitätsbericht

Krankenhausleitung:

Ärztliche Direktorin: Dr. Susanne Kowohl

Verwaltungsdirektorin: Birgit Hörske

Pflegedirektor: Manfred Heyne

Chefarzt KJP: Dr. Dieter Felbel

erstellt von:

Andrea Flügel M.A. (Qualitätsmanagement/ Stabstelle der KHL)

unter Mitwirkung von:

Klaus Jantzen (Rechnungswesen/ Controlling)

Christiane Gilke (PTV und Datenverarbeitung)

Heide Spieckermann (Pflegedienstleitung)

Anja Eickenroth (Personalabteilung)

Weitere Ansprechpartner

Dr. Susanne Goering (Leitende Ärztin: Allgemeinpsychiatrie und -psychotherapie) Guido Danne (Pflegedienstleitung der Allgemeinpsychiatrie und -psychotherapie)

Norbert Schiller (Leitender Arzt: Teilstationäre und ambulante Psychiatrie und Psychotherapie) Heide Spiekermann (Pflegedienstleitung: Teilstationäre und ambulante Psychiatrie und Psycho-therapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie )

Dr. Egbert v. Schöning (Leitender Arzt: Suchtmedizin und Psychotherapie) Dorothea Zlobinski (Pflegedienstleitung: Suchtmedizin und Psychotherapie)

Dr. Susanne Goering (komm.) (Leitende Ärztin: Gerontopsychiatrie und -psychotherapie) Dorothea Zlobinski (Pflegedienstleitung: Gerontopsychiatrie und Psychotherapie)

Links/ Verweise

http://www.ms.niedersachsen.de

Lage und Verkehrsanbindung Das Landeskrankenhaus Hildesheim ist mit dem Auto gut zu erreichen. Es liegt am Rande der Stadt Hildesheim, eingebettet in einer weitläufigen Grünanlage, die zum spazieren gehen ein-lädt. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Bus und Bahn, kann das Landeskrankenhaus erreicht werden, allerdings hat die Busverbindung relativ lange Taktzeiten (ca. alle 2 Stunden fährt ein Bus das Landeskrankenhaus an). Es ist ausreichend Parkraum für Besucherrinnen und Besu-cher sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vorhanden.

Auf dem Gelände und in den Gebäuden ist ein Informationsleitsystem vorhanden, um Besu-chern und Patienten die Orientierung zu erleichtern.

Betriebsteile

Hildesheim ist eine liebenswerte,kulturell sehr aktive Großstadt.Die Landeshauptstadt Hannoverliegt in unmittelbarer Nähe.

Eine Tagesklinik der Allgemeinpsychiatrie befindet sich in Hameln.

Entwicklungsperspektiven des Niedersächsischen Landeskrankenhauses

Hildesheim Die Krankenhausleitung hat sich die Verbesserung und gute Erreichbarkeit des ambulanten Angebotes zum Ziel gesetzt. Zur Verbesserung der gemeindenahen ambulanten Versorgung schwer psychisch kranker Menschen (gemäß § 118 SGB V)in Hildesheim und Hameln, ist die Verlegung der Institutsam-bulanz für allgemeinpsychiatrische und gerontopsychiatrische Patienten einschließlich der am-bulanten Ergotherapie in das Zentrum der Stadt Hildesheim für Anfang 2006 geplant. Außerdem ist im September 2005, zur Optimierung der ambulanten Versorgung im Landkreis Hameln-Pyrmont, die Einrichtung einer Außenstelle der Institutsambulanz in Hameln vorgese-hen.


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Qualitätsbericht · 2021. 2. 27. · und Ärzte. In diesem Zusammenhang sei insbesondere darauf...

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