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Radionuklidtherapieneuroendokriner Tumoren mitY-90/Lu-177 Dotatoc/-tate

HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Nuklearmedizin

Gliederung

• Diagnostik

- Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie/SPECT-CT

- Somatostatin-Rezeptor-PET/PET-CT

• Therapie

- Indikationsstellung

- Therapievorbereitung

- Durchführung der Therapie

- Therapiekontrolle

• Zusammenfassung


Neuroendokrine Tumore und Indikationen

• histologisch gesicherter neuroendokriner Tumor(Phäochromozytom, Neuroblastom, Ganglioneurom,Paragangliom)

• funktionell aktiver und inaktiver GEP, Karzinoid, Gastrinom,Insulinom, Glucagonom, VIPom...

• medulläres Schilddrüsenkarzinom

• Hypophysenadenom

• Merkel-Zell-Karzinom

• inoperable Meningeome

• NSCLC


Neuroendokrine Tumore

• Ursprung im Neuroektoderm

• Beispiel Karzinoide – Inzidenz 1 -2 /100 000 EW

• Vor allem 50 bis 70. Lj., �=�

• Bei 30 bis 50 Prozent hormonell wirksame Aminderivate(bei Gastrinom -> Zollinger-Ellison-Syndrom, beiKarzinoiden -> Bauchkrämpfe, Durchfälle, Flush,Herzschäden)


Diagnostik NET

• Klinik abh. von Tumorentität

• Tumormarker z.B. Chromogranin-A,

• Histologie CgA, NSE, Argentaffin, Synaptophysin,

• Bildgebung morph. Diagnostik/funkt. Diagnostik

Sensitivität

10 – 60 %

Sensitivität

SRSUltraschall

Endo.-US

CT

MRT

SRS + SPECT

PET

PET-CT

30 – 85 %

70 – 87 %

70 – 80 %

60 – 80 %

80 – 100 %

...

...

morphologisch funktionell


Somatostatin-Rezeptor Szintigraphie

Octreoscan

- Somatostatin Rezeptor Szintigraphie

(SRS)

- Selektive Darstellung von

SSTR 2 + 5

- 200 MBq In-111-Octreotid i.v.

- Bildakquisition 4h, 24h + 48h p.i.

- Möglichkeit des SPECT-CT

- Korrelation mit morphologischer

Bildgebung

- Pat. :63 J, w, hepat. + lymph. metast.

funktioneller NET (Rektum)


Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie und CT


Tc-99m Tektrotyd

V D


SRS-SPECT/CT-Studie

Amthauer et al., Eur Radiol 2005


Somatostatin-Rezeptor-PET

Ga-68-DOTATOC/-DOTANOC

• PET -Tracer

• Somatostatin-Analoga

• Hohe SSTR-Affinität

• Peptide kommerziell erhältlich

• Ge-88/Ga-68-Generator

• Ga-68: T ½= 68,1 min

• Tracer verfügbar in 2 h

• ~ 700 MBq/Elution


Somatostatin-Rezeptor-PET: Tracerentwicklung

Establishing a novel orthotopic mouse-model of pancreaticneuroendocrine tumors (NET): Imaging by 3T MRI and Animal PET.


Tomographische Bildgebung: Funktion vs. Anatomie

Komplementäre Charakteristika

Potenzielle Synergie


SA-345909/06-04

Hepatisch metastasiertes

nonfunktionelles NET

– CUP-Syndrom

Wo liegt der Primärtumor?


Somatostatin-Rezeptor-PET

• Ga-68-DOTATOC-PET vs. In-111-DTPA-OC-SPECT4 Pt. bek. metastasierter NET

a) 200 MBq In-111-DTPAOC, SPECT 4,24, 48 h p.i.b) 181 MBq Ga-68-DOTATOC, PET 45, 140 min p.i.

�� Überlegenheit Ga-68-DOTATOC-PET in Detektion kleiner NET-Metastasen bzw.Metastasen mit geringer SSTR 2-Expression

• Ga-68-DOTATOC-PET/CT vs. In-111-DTPA-OC-SPECT/CT36 Pt. bek. metastasierter NET�� Überlegenheit Ga-68-DOTATOC-PET24/36 Pt. Detektion neuer MetastasenTm/Met. Darstellung: Beginn 20‘ p.i.

Ureteren frei 40‘ p.i.Sichere Darstellung 60‘p.i.

ABER: Arzneimittelrechtliche Zulassung noch nicht vorhanden!!

Kowalski et al., Mol Imaging Biol., 2003

Aschoff et al., DeRoKo., 2005


Therapiestrategien bei NET

• Kurative Therapie ist nur durch Resektion (R0) möglich

• Palliative Therapiestrategien

Ziele:

Zytoreduktion/Proliferationshemmung

Kontrolle von Hypersekretionssyndromen


Radiorezeptortherapie - Indikation

- Metastasierter NET des GEP oder Bronchialsystems

- Histologische Sicherung

- Nicht-kurativ resektables Tumorleiden

- Progress der Tumorerkrankung unter vorangegangenen

konventionellen Standard-Therapieregimen

- Progress: Nachweis in zwei aufeinander folgenden bild-

gebenden Staging-Untersuchungen innerhalb von 6

Monaten (SRS, PET)


Radiorezeptortherapie

• Y-90-DOTATOC/-TATE - Lu-177-DOTATOC/-TATE

- high-energy ß-emitter – medium-energy ß-emitter (+γ)- Emax 2,25 MeV – Emax 0,497 MeV- max. Reichweite: 12 mm – max. Reichweite: 2,1 mm

• Vorteile Y-90: Energie/Peptidmolekül/ZelleCrossfire im TumorVolumenabdeckung bei inhomogener SSTR-Verteilung

• Vorteil Lu-177: Energie-Absorption in kleineren TumorenNephrotoxizitätDosimetrie möglich Forrer et al., J Nucl Med. 2005

De Jong et al., J Nucl Med. 2005



Synthesemodul



Klinisches Beispiel

Diagnosen: Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom der Leberpforte

• 06/06 gastrointestinale Blutung als Zufallsbefund. ED Karzinom der Leberpfortebei Verschlußikterus

• 06-12/06 First-line-Chemotherapie Doxorubicin (50 mg/m² KO, absolut 75 mgTag 1 und Tag 22), Streptotozin 500 mg/m² KO, 900 mg absolut Tag 1-5,Wdhlg. 6 wöchig

• 02/07-09/08 Hormonelle Therapie Octriotid (Sandostatin als Monatsdepot 4wöchentlich, zunächst 20 mg ab 09/07 40 mg)

• 09/08-03/09 2nd-line-Chemotherapie mit Carboplatin (375 mg Tag 1), Etoposid(226 mg Tag 1-3), Wdhlg. 4wöchig 7 Zyklen bis zum 28.04.09.

• Erfolg: zunächst stable disease, dann erneut Progress


Tc-99m Tektrotyd

V D


Vorbereitung der Therapie Nierensequenzszintigraphie

Tc-99m MAG-3Aktivität 100 MBq i.v.Akquisition 0 – 40‘ p.i.


Vorbereitung der Therapie Nierensequenzszintigraphie

Tc-99m DTPAAktivität 150 MBq i.v.

Akquisition 0 – 40‘ p.i.


Radiorezeptortherapie Durchführung

• Prämedikation: 8 mg Zofran i.v.

(Antiemetikum, Serotonin-(5-HT3)

Antagonist)

• Y-90-DOTATOC: Nierenschutz mit

Aminosäurelösung

(2000 ml i.v./Lysin u. Arginin)

• Yttrium-90-DOTATOC oder Lutetium 177

DOTATATE i.v. als Kurzinfusion

• Gesamtdosis in Abhängigkeit der

Dosimetrie

• 2-3 Monate Intervall/2-3 Zyklen



Tc-99m Tektrotyd Y-90 DOTATATE


DosimetrieBestimmung der Aktivitätskonzentration in relevanten Organen/Tumoren

1 h p.i. 4 h p.i. 24 h p.i.



ROI Messung

- GK

- Aktivitätsstandard

- Referenzregion

- Lunge

- Herz

- Leber

- TM (Pankreas)

- Milz

- Nieren

- Blase


0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

0 20 40 60 80 100

Zeit / h

Au

fnah

me

/% Niere re

Niere li

Tumor

Milz

Leber


Kumulative Nierendosismuss bei Applikation von13 GBq Y90-DOTATOC≤ 27 Gy sein(Bundesamt für Strahlenschutz)



- Individueller Heilversuch oder im Rahmen einer klinischen Studie

- Ansprechrate: 21 – 70 %

- klin. Symptome + initiale Tumorlast

- NW: Ü/E (ca. 30 %)

SZ (ca. 19 %; Schwellung der Tumore)

Nierenversagen (Therapie-Wiederholung)

Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose

- Empfehlung der kombinierten Therapie

- Mittleres Progress-freies Überleben: 25 – 30 Mon.


Initialstaging vorY-90-DOTATOC Therapie

Verlaufskontrolle 3 Monatenach Y-90 DOTATOC Therapie


Vor Y-90-DOTATOC Therapie

3 Monate nach Y-90-DOTATOC Therapie


Vor Y-90-DOTATOC Therapie

Monate nach Y-90-DOTATOC Therapie


• Die Radiorezeptortherapie ist eine auch bei fortgeschrittenenneuroendokrinen Tumoren wirksame Therapie

• Patienten, die zur Radiorezeptortherapie überwiesen werden,sind häufig schwer krank (Multimorbidität) und bedürfen einerinterdisziplinären Therapie

• Gravierende Nierenschäden treten offensichtlich bei längerenTherapieintervallen mit niedrigeren Einzelaktivitäten, diemehrfach verabreicht werden, nicht auf

• Y-90 DOTA-TATE ist nach den bisherigen Erfahrungen beigroßen, Lu-177 bei kleinen Metastasen das Therapeutikumder Wahl

Zusammenfassung

HELIOS Klinikum Berlin-Buch 14.06.2012

www.helios-kliniken.de

Vielen Dank!HELIOS Klinikum Berlin-Buch

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