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„Rehabilitation im Alter: Eine empirische Untersuchung ambulantergeriatrischer Rehabilitationsmaßnahmen“

von

Matthias Meinck (Diplom-Soziologe)

aus Magdeburg

von der Fakultät VIII - Wirtschaft und Management

der Technischen Universität Berlin,

zur Erlangung des akademischen Grades:

Doktor der Gesundheitswissenschaften / Public Health

- Dr. P.H. -

genehmigte Dissertation

Promotionsausschuss:

Vorsitzender: Prof. Dr. R. Busse, M.P.H.Gutachter: Prof. Dr. B.-P. Robra, M.P.H.Gutachter: Prof. Dr. R. Brennecke

Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 07.04.2003

Berlin 2003D83

Inhaltsverzeichnis

Seite

Abkürzungsverzeichnis III

Verzeichnis im Text verwendeter Tabellen IVVerzeichnis im Text verwendeter Abbildungen V

Vorwort 1

1 Einführung: Alternde Bevölkerung und medizinische Rehabilitation 2

1.1 Rahmen der Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Demographische Entwicklung und ihr Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.3 Medizinische Rehabilitation älterer Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.3.1 Implikationen gerontologischer Forschung für die Rehabilitation . . . . . . 9 1.3.2 Der geriatrische Patient – Altern und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.3.3 Grundsätze und Ziele der Rehabilitation älterer Menschen . . . . . . . . . . 13 1.3.4 Rehabilitation anstatt Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3.5 Formen der geriatrischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.3.6 Interdisziplinäre Zusammenarbeit in der geriatrischen Rehabilitation . . . 19 1.3.7 Grenzen der Rehabilitation im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.3.8 Erfassung des Reha-Bedarfs mittels des ICF-Konzepts . . . . . . . . . . . . . 21 1.3.9 Geriatrisches Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.3.10 Geriatrisch rehabilitative Versorgungsstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261.4 Ambulante geriatrische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.4.1 Begriffsbestimmung, leistungsrechtliche Abgrenzung, rechtliche

Grundlagen und Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.4.2 Vorteile ambulanter Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.4.3 Organisationsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.4.4 Umsetzungsprobleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.4.5 Stand der Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.5 Fragestellung der Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

2 Das Modellvorhaben: Ambulante Geriatrische Rehabilitation (AMBRA) 55

2.1 Konzeption des Modellvorhabens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.1.1 Ausgangssituation und Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2.1.2 Allgemeine Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.1.3 Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.1.4 Zielgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.1.5 Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.1.5.1 Ambulantes Geriatrisches Reha-Zentrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.1.5.2 Mobiles Geriatrisches Reha-Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 2.1.6 Reha-Anträge und sozialmedizinische Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.1.7 Art und Umfang der Reha-Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 2.1.8 Vergütung der Reha-Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.1.9 Evaluationskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672.2 Material und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.2.1 Datenbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

InhaltsverzeichnisII

2.2.2 Auswertekriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.2.3 Erhebungsinventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 2.2.4 Statistische Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

3 Ergebnisse der Erprobung der Reha-Einrichtungen 78

3.1 Ausstattung der Reha-Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.2 Reha-Empfehlungen und Zuweisungswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.3 Antrags- und Begutachtungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.4 Teamarbeit der Reha-Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.5 Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.6 Reha-Verlauf, Therapieumfang und -mix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

3.7 Vergleich der Auswertungsgruppe mit den Ausgeschlossenen . . . . . . . . . . . 96 3.8 Dreizeitige Verlaufsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.8.1 Mobilität (Tinetti-Test, TUG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.8.2 Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index, IADL-Skala) . . . . . . . . 103 3.8.3 Depressivität (GDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 109 3.8.4 Kognitive Leistungsfähigkeit (CCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3.8.5 Kommunikationsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 3.8.6 Performancetest Geldzählen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.8.7 Verbleib in der Häuslichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 3.8.8 Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 3.8.9 Globale Bewertung von Veränderungen der Lebenssituation . . . . . . . . . 128

3.9 Patienten- und Angehörigenzufriedenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

4 Diskussion 135

4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.2 Diskussion des Datenmaterials und der Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364.3 Diskussion der Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

4.3.1 Diskussion zu Aspekten der Struktur- und Prozessqualität . . . . . . . . . . 1394.3.2 Diskussion zu Aspekten der Ergebnisqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

4.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5 Zusammenfassung 160

Literaturverzeichnis 166

Eidesstattliche Erklärung

Anhang

Anlage I Formular: „Ärztlicher Befund für eine ambulante geriatrische Rehabilitation“Anlage II ErhebungsinventarAnlage III patientenbezogene LeistungsdokumentationAnlage IV Fragebogen zur Zufriedenheit der PatientenAnlage V Fragebogen zur Zufriedenheit der Angehörigen

Inhaltsverzeichnis III

Verzeichnis im Text verwendeter Abkürzungen

AGAST Arbeitsgruppe Geriatrisches AssessmentAHB AnschlussheilbehandlungenAMBRA Modellprojekt: „Ambulante Geriatrische Rehabilitation“A-P-V Arzt-Patienten-VerhältnisATG Ambulante therapeutische GemeinschaftseinrichtungBÄK BundesärztekammerBAR Bundesarbeitsgemeinschaft für RehabilitationBDA Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands, Hausärzteverband e.V,BMAS Bundesministerium für Arbeit und SozialordnungBMG Bundesministerium für GesundheitBMfFSFJ Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und JugendBPflV BundespflegesatzverordnungBSHG BundessozialhilfegesetzBSMfASFF Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und

FrauenB.I. Barthel-IndexCI 95%-iges VertrauensintervallCCT Uhrergänzungstest (Clock Completion-Test)CGA Comprehensive Geriatric AssessmentDGG Deutsche Gesellschaft für GeriatrieDRG´s Diagnosis Related GroupsEBM Evidence-Based Medicineggf. gegebenenfallsGDS Geriatrische DepressionsskalaGKV Gesetzliche KrankenversicherungGLM General Linear ModelIAV-Stelle Informations-, Anlauf- und VermittlungsstelleIADL-Skala 8-Itemskala der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens nach

Lawton und BrodyICIDH Internationale Klassifikation der Fähigkeitseinschränkungen, Schäden und

Handikaps der WHOICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und

Gesundheit der WHOKV Kassenärztliche VereinigungMDK Medizinischer Dienst der KrankenversicherungMfAFGS Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales Sachsen-AnhaltPflege-VG PflegeversicherungsgesetzPPV Private PflegeversicherungRAP Rehabilitation Activities ProfileRCT Randomised Controlled Trial - randomisiert kontrollierte StudieSGB SozialgesetzbuchSPV Soziale PflegeversicherungTUG Timed „Up&Go“-TestVDAB Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe e.V.VZ VollzeitstelleWHO Weltgesundheitsorganisationz.B. zum Beispielz.T. zum Teil

Parameterschätzer für einen Faktor im Varianzmodell

InhaltsverzeichnisIV

Verzeichnis im Text verwendeter Tabellen

Tab. 1.1 Prognose der Bevölkerungsentwicklung Deutschlands bis 2050 5Tab. 1.2 Prävalenz von Pflegebedürftigkeit in der SPV 1999 nach Alter und

Geschlecht8

Tab. 1.3 Effektschätzer ausgewählter Ergebniskriterien tagesklinischergeriatrischer Rehabilitation (Cochrane Review - Forster et al. 2001)

48

Tab. 2.1 Berücksichtigte Erhebungsinstrumente für dieVerlaufsbegutachtung

75

Tab. 3.1 Stellenplan der Reha-Einrichtungen 78Tab. 3.2 Vergleich der Antragsfristen der Reha-Einrichtungen 85Tab. 3.3 Beschreibung der Patientengruppen zu T0 88Tab. 3.4 Pflegebedarf der Patientengruppen zu T0 89Tab. 3.5 Diagnosegruppen 90Tab. 3.6 Angaben zu formalisierten Reha-Zielen der Patientengruppen der

Reha-Einrichtungen (Angaben der Reha-Teams)92

Tab. 3.7 Durchschnittliche Anzahl der Therapieeinheiten nach Therapiemixund Reha-Einrichtungen

95

Tab. 3.8 Tinetti-Test und TUG zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen 97Tab. 3.9 Einflussfaktoren auf die Befunde des Tinetti-Tests und des TUG

der Patienten zu T0: Ergebnisse der multivariaten Varianzanalyse100

Tab. 3.10 Veränderungen im Tinetti-Test und dem TUG: Ergebnisse derVarianzanalyse mit Messwiederholungen

101

Tab. 3.11 Einfluss der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht, Diagnose-gruppe und Reha-Einrichtung auf die Verlaufswerte des Tinetti-Test und des TUG: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

102

Tab. 3.12 Barthel-Index und IADL-Skala zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen (ohne Ausgeschlossene)

103

Tab. 3.13 Einflussfaktoren auf die Befunde des Barthel-Index und der IADL-Skala der Patienten zu T0: Ergebnisse der Varianzanalyse

106

Tab. 3.14 Veränderungen im Barthel-Index und in der IADL-Skala:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

107

Tab. 3.15 Einfluss der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht, Diagnose-gruppe und Reha-Einrichtung auf die Verlaufswerte im Barthel-Index und der IADL-Skala: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

108

Tab. 3.16 GDS zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen 109Tab. 3.17 Einflussfaktoren auf die Befunde der GDS der Patienten zu T0:

Ergebnisse der Varianzanalyse110

Tab. 3.18 Veränderungen in der GDS: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

111

Tab. 3.19 Einfluss der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht, Diagnose-gruppe und Rehabilitationsmodell auf die Verlaufswerte der GDS:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

112

Tab. 3.20 Uhrergänzungstest zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen(ohne Ausgeschlossene)

113

Inhaltsverzeichnis V

Tab. 3.21 Einflussfaktoren auf die Befunde des Uhrergänzungstests derPatienten zu T0: Ergebnisse der Varianzanalyse

114

Tab. 3.22 Veränderungen im Uhrergänzungstest: Ergebnisse derVarianzanalyse mit Messwiederholungen

115

Tab. 3.23 Einfluss der Faktoren Alter, Geschlecht, Diagnosegruppe undReha-Einrichtung auf die Verlaufswerte des Uhrergänzungstests:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

116

Tab. 3.24 Kommunikationsfähigkeit zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen (ohne Ausgeschlossene)

117

Tab. 3.25 Einflussfaktoren auf die Befunde der Kommunikationsskala nachGoodglass und Kaplan der Patienten zu T0: Ergebnisse derVarianzanalyse

118

Tab. 3.26 Veränderungen in der Kommunikationsskala nach Goodglass undKaplan: Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

119

Tab. 3.27 Einfluss der Faktoren Alter, Geschlecht, Diagnosegruppe undReha-Einrichtung auf die Verlaufswerte der Kommunikationsskala:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

120

Tab. 3.28 Geldzähltest zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen (ohneAusgeschlossene)

121

Tab. 3.29 Einflussfaktoren auf die Befunde des Geldzähltest der Patienten zuT0: Ergebnisse der Varianzanalyse

123

Tab. 3.30 Veränderungen im Geldzähltest: Ergebnisse der Varianzanalysemit Messwiederholungen

124

Tab. 3.31 Einfluss der Faktoren Alter, Geschlecht, Diagnosegruppe undReha-Einrichtung auf die Verlaufswerte des Uhrergänzungstests:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

125

Tab. 3.32 Pflegestufen zu T0 und T2 nach Reha-Einrichtung 128Tab. 3.33 Übereinstimmung der Bewertungen von Veränderungen der

globalen Lebenssituation für den Reha- und den Katamnesezeit-raum durch die Patienten und die Reha-Teams

130

Verzeichnis im Text verwendeter Abbildungen

Abb. 1.1 Verteilung der ambulanten und stationären Pflegefälle der privatenund der sozialen Pflegeversicherung auf die Pflegestufen 1, 2und 3

8

Abb. 1.2 Gegenwärtiges Verständnis der Interaktionen innerhalb derDimensionen der ICF

22

Abb. 1.3 Entscheidungspfad zur Abgrenzung medizinischer Reha-Leistungen

31

Abb. 3.1 Empfehlungen für die Reha-Einrichtungen 81Abb. 3.2 Zuweisungspfade der Patienten 82Abb. 3.3 Ort der Durchführung des Antragsassessments 83Abb. 3.4 Häufigkeiten von Schädigungen ausgewählter Bereiche als Anlass

eines Reha-Antrags91

Abb. 3.5 Häufigkeiten von Begleiterkrankungen als Anlass eines Reha-Antrages

91

InhaltsverzeichnisVI

Abb. 3.6 Boxplots der Befunde des Tinetti-Tests zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtung; Punktwert

98

Abb. 3.7 Boxplots der Befunde des TUG zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtung; Zeitbedarf in Sekunden

98

Abb. 3.8 Adjustierte Verlaufsmittelwerte des Bereichs Mobilität nach Reha-Einrichtung: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen;

101

Abb. 3.9 Boxplot der Befunde des Barthel-Index zu T0, T1 und T2;Punktwerte

104

Abb. 3.10 Boxplot der Befunde der IADL-Skala zu T0, T1 und T2; Punktwerte 104Abb. 3.11 Adjustierte Verlaufsmittelwerte des Bereichs Aktivitäten des

täglichen Lebens zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtung:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

107

Abb. 3.12 Boxplots der Befunde der GDS zu T0, T1 und T2 und Reha-Einrichtung (ohne Ausgeschlossene); Punkte

110

Abb. 3.13 Adjustierter Verlaufsmittelwert der GDS zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtung (0-15 Punkte): Ergebnisse der Varianzanalysemit Messwiederholungen

111

Abb. 3.14 Boxplot der Befunde des CCT zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtung; Fehlerpunkte nach Watson

113

Abb. 3.15 Adjustierter Verlaufsmittelwert des CCT zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtung und Geschlecht gesondert: Ergebnisse derVarianzanalyse mit Messwiederholungen; Fehlerpunkte nachWatson und Geschlechtern gesondert

115

Abb. 3.16 Boxplot der Befunde der Kommunikationsskala zu T0, T1 und T2nach Reha-Einrichtung; Stufen

118

Abb. 3.17 Adjustierter Verlaufsmittelwert der Kommunikationsskala zu T0, T1und T2 nach Reha-Einrichtung: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen; Stufen

120

Abb. 3.18 Boxplot der Befunde des Geldzähltests zu T0, T1 und T2;Zeitbedarf in Sekunden

122

Abb. 3.19 Adjustierter Verlaufsmittelwert des Geldzähltests zu T0, T1 und T2nach Reha-Einrichtung; Zeitbedarf in Sekunden

124

Abb. 3.20 Wohnsituation zum Reha-Ende von Patienten, die zum Reha-Beginn in der Häuslichkeit lebten

126

Abb. 3.21 Pflegebedarf nach SGB XI der Patientengruppen zu T2 nachPflegestufen und Reha-Einrichtung

127

Abb. 3.22 Globale Einschätzung von Veränderungen der Lebenssituation fürden Reha- und Katamnesezeitraum nach Reha-Einrichtungen:Patientenbewertung

129

Abb. 3.23 Gegenüberstellung der globalen Einschätzung von Veränderungender Lebenssituation der Patienten mit dem EreignisKrankenhausaufenthalt in der Katamnsephase

130

Abb. 3.24 Gesamtbewertung der Bereiche Information, Mitsprache,Betreuung und Organisation durch die Patienten

132

Abb. 3.25 Zufriedenheit der Patienten mit der absolvierten Reha-Maßnahmezum Katamnesezeitpunkt

134

Vorwort 1

Vorwort

Vorworte werden verfasst, um Rückschau zu halten und Dank zu sagen. Ersteres

soll hier aus Freude über die geleistete Arbeit erfolgen. Letzteres folgt dem

Bedürfnis, mich bei einigen Beteiligten zu bedanken. So geht mein erster Dank an

Prof. Dr. B.-P. Robra, M.P.H, für die Überlassung des Themas, die tatkräftige

Unterstützung, für Kritik und Anregung. Prof. Dr. R. Brennecke danke ich ebenfalls

für Kritik und Anregung.

Zu großem Dank verpflichtet bin ich zudem den Mitarbeitern der mobilen

geriatrischen Rehabilitationsabteilung am Geriatriezentrum der Pfeifferschen

Stiftungen Magdeburg-Cracau und des Ambulanten geriatrischen Rehakomplexes

in Schönebeck insbesondere Frau Dr. K. Freigang, Frau I. Wiebach und

Herrn Dr. B. John sowie Frau Dr. C. Keitel vom MDK Sachsen-Anhalt, die über

ihre ohnehin schon umfangreichen Arbeitsaufgaben hinaus diese Arbeit tatkräftig

unterstützt haben.

Gewidmet ist diese Arbeit meiner Frau Dr. Sabine Meinck, die mir den zeitlichen

Freiraum für die intensive Auseinandersetzung mit dem Thema ermöglicht hat,

sowie unseren Kindern Henrike, Paul und Jonas.

Magdeburg, 10.11.2002

2 Einführung: Alternde Bevölkerung und medizinische Rehabilitation


1.1 Rahmen der Arbeit

Rehabilitation ist zu einem wichtigen Bestandteil der Gesundheitsversorgung

entwickelter westlicher Gesellschaften geworden. Durch demographische

Veränderungen, die u.a. mit einem Anwachsen des Anteils chronisch erkrankter,

multimorbider älterer Menschen und mit Risiken für Hilfe- und Pflegebedürftigkeit

einhergehen, wird der Bedeutungszuwachs anhalten.

Die Strategien der kurativen Medizin, die unbestritten große Erfolge aufweisen,

reichen nicht aus, um die Folgen chronischer Erkrankungen und Behinderungen

zu vermeiden bzw. zu bewältigen. Die kurative Medizin benötigt ergänzend

krankheitsvermeidende (präventive) und rehabilitative Angebote auch im Alter.

Letztere müssen verstärkt auf durch Krankheiten verursachte Aktivitäts- und

Partizipationsprobleme der Betroffenen ausgerichtet sein und dabei neben

patientenbezogenen auch umweltbezogene Ansatzpunkte aufgreifen, um die

allgemeine Lebenssituation älterer Menschen zu stabilisieren bzw. zu verbessern.

Gerade für den Personenkreis älterer Menschen fehlen jedoch wohnortnahe

Reha-Angebote, die spezifische Erfordernisse mehrfacherkrankter, von Pflege-

bedürftigkeit bedrohter oder bereits pflegebedürftiger älterer Menschen

berücksichtigen.

Gerade für hilfebedürftige und von Pflegebedürftigkeit bedrohte ältere Patienten ist

der Übergang aus dem stationären in den ambulanten Versorgungsbereich

problematisch, weil vernetzt kooperierende wohnortnahe Versorgungsangebote

i.d.R. nicht bestehen oder in ihrer Intensität, Dauer oder multiprofessionellen

Ausrichtung nicht ausreichen.

Akutstationäre Verweildauern verkürzen sich, stationäre Kapazitäten werden

abgebaut. Diese Entwicklung wird anhalten, gerade auch weil neue Vergütungs-

formen im Krankenhausbereich Anreize neu setzen bzw. verstärken. Komplexere

Versorgungsbedarfe werden zukünftig ambulant zu versorgen sein. Andererseits

müssen auch bei drohendender oder bestehender Pflegebedürftigkeit

rehabilitative Angebote den Betroffenen zur Verfügung stehen und Vorrang vor

Pflegeleistungen haben (§ 5 SGB XI).

Einführung: Alternde Bevölkerung und medizinische Rehabilitation 3

Die politischen Forderungen „Rehabilitation vor Pflege“, „ambulante vor stationäre“

und „wohnortnahe vor wohnortferne“ Leistungserbringung sind bisher jedoch nicht

versorgungswirksam umgesetzt worden.

Vor diesem Hintergrund wurden in Sachsen-Anhalt zwei ambulante Einrichtungen

für die Rehabilitation älterer Menschen im Rahmen des Modellversuchs „Aufbau

ambulanter Versorgungsstrukturen in der geriatrischen Rehabilitation in Sachsen-

Anhalt“ (AMBRA) aufgebaut. Beide Reha-Einrichtungen erprobten mit einem multi-

professionellen Team unter ärztlicher Leitung die wohnortnahe Durchführung

komplexer und zeitlich aufwendiger Reha-Maßnahmen.

Beide Angebote sollen älteren Menschen eine wirksame Chance zum Erhalt eines

weitgehend selbstbestimmten Lebens in der Häuslichkeit bieten und dabei durch

wohnortnahe Leistungserbringung eine hohe Wirtschaftlichkeit erreichen. Die

Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausaufenthalten und die Verzögerung

oder Vermeidung von Pflegebedürftigkeit werden explizit angestrebt. Damit sind

die wohnortnahen Reha-Angebote des Modellvorhabens von stationären Reha-

Maßnahmen, ambulanten Heilmittelverordnungen durch niedergelassene

Vertragsärzte und indikationsspezifischen Reha-Leistungen abzugrenzen.

Gefördert wurde das Vorhaben vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG),

durch das Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales Sachsen-

Anhalt (MfAFGS), die AOK Sachsen-Anhalt und das Institut für Sozialmedizin und

Gesundheitsökonomie der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, die wissen-

schaftliche Auswertung ergänzend zudem durch die W. Woort-Stiftung für Alterns-

forschung im Stifterverband für die deutsche Wissenschaft. Die wissenschaftliche

Begleitung des Modellvorhabens ressortierte am Institut für Sozialmedizin und

Gesundheitsökonomie der Universität Magdeburg. Sie war Grundlage für die

vorliegenden Auswertungen.

Ziel der Arbeit war eine umfassende Analyse der Struktur-, Prozess- und

Ergebnisqualität der beiden Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens „Aufbau



Anhalt“ (AMBRA).

Die Arbeit besteht aus 5 Teilen. Der erste Teil (Kap. 1) umfasst die

demographischen und gesellschaftlichen Entwicklungen, in deren Kontext

strukturelle Entwicklungsprozesse im Bereich der geriatrisch-rehabilitativen

Versorgung eingebettet sind. Es werden die Besonderheiten der Versorgung

älterer Patienten erläutert und die Möglichkeiten der Erfassung von medizinischen

Versorgungsbedarfen älterer Patienten mittels geriatrischen Assessments

dargestellt. Es wird auf die Grundlagen der Rehabilitation eingegangen. Nach-

folgend werden spezifische Aspekte der ambulanten Rehabilitation älterer

Menschen erläutert und in Erkenntnisse der interdisziplinären Gerontologie

(Alternsforschung) theoretisch eingebettet. Besonderheiten der Durchführung

verschiedener Organisationsmodelle und Umsetzungsprobleme ambulanter

Rehabilitation werden vorgestellt. Kapitel 2 beschreibt das Modellvorhaben

„Aufbau ambulanter Versorgungsstrukturen in der geriatrischen Rehabilitation in

Sachsen-Anhalt“ (AMBRA), dessen Evaluationskonzept, die Datenbasis und die

Auswertungsstrategie. Kapitel 3 umfasst die Ergebnisse der vorgenommenen

Analysen. Teil 1 widmet sich hierbei der Analyse von Struktur- und Prozessqualität

beider Reha-Einrichtungen. Die Resultate der Analysen zur Ergebnisqualität der

geriatrischen Rehabilitation in den Reha-Einrichtungen werden in Teil 2

dargestellt. Alle Ergebnisse werden in Kapitel 4 diskutiert und in Kapitel 5

zusammengefasst.

In der vorliegenden Arbeit wird der Begriff „Patient“ synonym zum Begriff

„Rehabilitand“ verstanden. Jedoch wird nur der zuerst genannte Begriff verwendet.

Die Bezeichnung „älterer Mensch“ schließt alle Personen ab dem 60. Lebensjahr

ein und die Bezeichnung „hochaltriger Mensch“ differenziert hiervon Personen

älter als 90 Jahre. Zur besseren Lesbarkeit wird für beide Geschlechter die

männliche Darstellungsform verwendet, sofern nicht ausschließlich weibliche

Personen gemeint sind. Der Autor meint mit der Formulierung „wohnortnahe

Rehabilitation“ die ambulante Rehabilitation, die interdisziplinär abgestimmt erfolgt

und den Verbleib der Patienten in der Häuslichkeit während der Reha-Maßnahme


ermöglicht. Hiervon abweichende Darstellungen der Literatur wurden als solche

gekennzeichnet. Stationäre Reha-Angebote sind davon ausgeschlossen.

1.2 Demographische Entwicklung und ihre Konsequenzen

Der Aufbau der Bevölkerung hat sich im 20. Jahrhundert in Deutschland und in

anderen entwickelten westlichen Industrienationen aufgrund des Rückgangs der

Geburtenraten und einer deutlich gestiegenen Lebenserwartung stark verändert.

Dieser Prozess setzt sich fort. Betrug in Deutschland 1970 der Anteil von

Personen über dem 65. Lebensjahr an der Gesamtbevölkerung noch weniger als

5 %, so lag er im Jahre 1999 bereits bei 16 %. Laut Aussagen der 9. Koordinierten

Bevölkerungsvorausberechnung (vgl. Tab. 1.1) wird er bis zum Jahre 2050 in

Deutschland auf ca. 30 % ansteigen (STATISTISCHES BUNDESAMT 2000).

Tab. 1.1 Prognose der Bevölkerungsentwicklung Deutschlands bis 2050

Jahr Gesamt(.... x 1000)

unter 20Jahre

20 bis unter60 Jahre

60 Jahreund älter

1999 82 037,0 21,4 % 62,6 % 15,9 %2010 81 592,9 19,0 % 60,9 % 20,2 %2020 80 667,5 17,5 % 60,8 % 21,7 %2030 78 641,6 17,1 % 56,7 % 26,2 %2040 75 623,2 16,4 % 54,0 % 29,6 %2050 72 012,4 15,9 % 50,0 % 30,1 %

(Quelle: STATISTISCHES BUNDESAMT 2000)

Kennzeichnend für die Veränderungen der Bevölkerungsstruktur sind auch der

überproportionale Anstieg des Anteils von Personen über 90 Jahre („Hochaltrig-

keit“) (TEWS 1996) und die Geschlechterproportion, die bis in die Altersgruppe der

50-jährigen einen Männerüberschuss ausweist, der sich jedoch mit weiter

zunehmendem Alter zugunsten des Frauenanteils verschiebt („Feminisierung des

Alters“) (vgl. z.B.: BACKES, CLEMENS 1998; FISCHER et al. 1993).

Weiterhin kennzeichnen die Altersstruktur unterschiedliche Familienverhältnisse

der Geschlechter in den Altersgruppen der Bevölkerung Deutschlands. In der

Altersgruppe der 70...75-jährigen Männer sind nur 13,5 % verwitwet, während es

bei den Frauen 54,1 % sind. In der Gruppe der über 75-jährigen sind 63,5 % der


Männer, jedoch nur 16,1 % der Frauen verheiratet. Verwitwet sind in dieser Alters-

gruppe 30,7 % der Männer und 70,4 % der Frauen (GÖRRES 1992).

Zusammenfassend kann mit Tews (1996) vom „dreifachen Altern“ unserer Gesell-

schaft gesprochen werden: die absolute Zahl älterer Menschen nimmt zu, der

relative Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung steigt und das

Phänomen der „Hochaltrigkeit“ weitet sich aus.

Konsequenzen aus der Bevölkerungsentwicklung

Der Prozess der demographischen Alterung und der damit verbundene Wandel im

Krankheitspanorama der Bevölkerung sind Herausforderungen für die Gesund-

heitssysteme entwickelter Industriegesellschaften. Starben zu Beginn des 20.

Jahrhunderts die Menschen überwiegend an akuten und entzündlichen

Erkrankungen wie Pneumonie, Tuberkulose oder Gastroenteritiden, um nur die

drei häufigsten zu nennen (COCKERHAM 1992), so sind heute in Deutschland die

häufigsten Todesursachen Herzkreislauferkrankungen, bösartige Neubildungen

und Erkrankungen der Atmungs- und Verdauungsorgane (STATISTISCHES

BUNDESAMT 1999).

Die Begriffe „Krankheit“, „Todesursache“ und „Lebenserwartung“ reichen aber

aufgrund des veränderten Krankheitspanoramas nicht mehr aus, um das

Problemspektrum angemessen zu beschreiben (BICKEL 2001; SIEGRIST 1995).

Viele Krankheiten und Behinderungen sind auch mittels modernster Medizin nicht

zu heilen. So birgt eine Vielzahl häufiger Erkrankungen durch fortschrittliche

medizinische Technologien im Alter bei chronischen Verläufen (Prävention und

Kuration) keine hohen Mortalitätsrisiken mehr. Sie können jedoch einschneidend

zu alltagsrelevanten Einbussen an gesundheitsbezogener Lebensqualität der

Betroffenen beitragen und sind damit Auslöser für eingeschränkte Partizipation am

gesellschaftlichen Leben der Betroffenen.

Die Innovationen im Gesundheitssystem haben bisher nicht dazu geführt, dass die

gestiegene fernere Lebenserwartung älterer Menschen auch mit einem


vergleichbaren Anstieg der ferneren Gesundheitserwartung einhergeht1

(RUWAARD et al. 1994). Evidenz für die These der „compressed morbidity“ wurde

bisher nicht vorgelegt (FRIES 1980, 1983 und 1996). Folgerichtig wird in diesem

Zusammenhang vorgeschlagen, die begrifflichen Kategorien „funktioneller Status“,

„gesundheitsbezogene Lebensqualität“ und „Gesundheitserwartung“ in die

Diskussion einzuführen, damit ein sich diversifizierendes Spektrum von

Beeinträchtigungen und Behinderungen, die zu 90 % krankheitsbedingt sind, auf

dem Kontinuum Gesund - Krank angemessener erfasst werden kann (SIEGRIST

1995).

In Deutschland ist der Großteil älterer Menschen weder pflege- noch hilfebedürftig.

Schätzungen gingen vor Einführung des Pflege-VG von einem Anteil pflege-

bedürftiger Menschen in Höhe von 1,4 % aller in Privathaushalten lebenden

Personen aus. Darüber hinaus wurde der Anteil von ausschließlich auf

hauswirtschaftliche Hilfe angewiesenen Personen an der Bevölkerung auf 2,4 %

geschätzt (SCHNEEKLOTH et al. 1996).

Die Pflegebedürftigkeit, die durch Inanspruchnahme von Leistungen des

Pflege-VG erfasst werden kann, belief sich mit Stand Ende 1999 auf rund 1,92

Mio. pflegebedürftige Personen2 was einem Anteil an der Gesamtbevölkerung von

2,7 % entspricht. Damit wurden die Schätzungen vor Einführung des Pflege-VG

nach Einführung deutlich übertroffen. Abbildung 1.1 zeigt die Aufteilung der

ambulanten und stationären Pflegefälle auf die einzelnen Pflegekategorien

getrennt für die Private und Soziale Pflegeversicherung.

1 So berichten Ruwaard et al. in einer Untersuchung aus dem Jahre 1990, dass die ferneredurchschnittliche Lebenserwartung eines 65-jährigen Mannes in den Niederlanden mit 14,4 Jahreneiner ferneren durchschnittlichen Gesundheitserwartung von 9,3 Jahren gegenübersteht. Bei denFrauen wurde eine noch größere Divergenz von 19,0 gegenüber 9,1 Jahren ermittelt (RUWAARDet al. 1994).2 Statistik der Pflegeversicherung mit Stand vom 01.01.2000 für die SozialePflegeversicherung (SPV) und vom 31.12.1998 für die Private Pflegeversicherung (PPV).


Abb. 1.1 Verteilung der ambulanten und stationären Pflegefälle derprivaten und der sozialen Pflegeversicherung auf diePflegestufen 1, 2 und 3

Quelle: Geschäftsstatistik der privaten und der sozialen Pflegeversicherung

Die Prävalenz von Pflegebedürftigkeit der Versicherten der Sozialen

Pflegeversicherung (SPV) liegt bei Frauen in einigen Altersgruppen teilweise

deutlich höher als bei Männern (s. Tab. 1.2). Frauen können damit rechnen, mehr

als 4 Jahre älter als Männer zu werden. Frauen verbringen im Mittel 13 % ihrer

verbleibenden Lebenszeit über 65 Jahre in Pflegebedürftigkeit, Männer 8,6 %

(BICKEL 2001).

Tab. 1.2 Prävalenz von Pflegebedürftigkeit in der SPV 1999 nach Alter undGeschlecht

Frauen Männer

Alter

allePflege-stufen

ambulant stationärallePflege-stufen

ambulant stationär

0-64 0,6 0,5 0,1 0,8 0,6 0,265-69 2,4 1,9 0,5 2,9 2,3 0,670-74 4,5 3,4 1,1 4,6 3,7 0,875-79 9,5 6,7 2,9 8,4 6,8 1,580-84 20,0 13,2 6,9 15,1 11,9 3,185-89 36,5 22,5 14,0 26,0 19,3 6,790 undälter

60,5 33,5 27,0 44,2 30,7 13,4

(Quelle: BICKEL 2001) Alle Angaben in Prozent.

Wurde traditionell Pflegebedürftigkeit vor allem als Zustand angesehen, bei dem

„die kurative und rehabilitative Medizin nichts mehr zur Verbesserung leisten

konnte“ (Deutscher Bundestag 1994), kann diese Prämisse heute nicht mehr

aufrechterhalten werden. Rehabilitative Maßnahmen der Krankenversicherung

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3

ambulant

stationär

Private Pflege-VersicherungStand: 31.12.1998

Soziale Pflege-VersicherungStand: 31.12.1999


und Leistungen nach dem Pflege-VG können gleichzeitig gewährt werden, wobei

ersteren Vorrang eingeräumt werden muss (§ 5 (2) SGB V, vgl. auch

Abschn. 1.3.4). Gerontologische Forschungsergebnisse und der Aufbau

vornehmlich stationärer und mit Abstrichen auch ambulanter Strukturen der

geriatrisch-rehabilitativen Versorgung (SCHNABEL 1997) sind Ausdruck der

Entwicklungen auf diesem Gebiet (vgl. Abschn. 1.3.10). Sie steht im Zusammen-

hang mit den genannten demographischen Veränderungen und hat ihre

theoretische Einbettung in differentiellen Alternstheorien der interdisziplinären

Alternswissenschaften (Gerontologie) (vgl. Abschn. 1.3.1).

Die demographische Entwicklung führt gleichzeitig auch zu einem schrumpfenden

„Töchter-Pflege-Potenzial“. Abnehmende Geburtenzahlen bewirken, dass der

Tendenz nach diejenige Generation „ausfällt“, die bisher überwiegend die

häusliche Pflege von Angehörigen übernommen hat (HÄFNER, LÖFFLER 1991).

Darüber hinaus ist die für die Pflege von hochaltrigen Menschen in Frage

kommende Angehörigengeneration bereits überwiegend älter als 60 Jahre und

damit z.T. gesundheitlich nicht uneingeschränkt in der Lage, eigene Angehörige

zu pflegen oder zu aktivieren. Familiär geleistete Betreuungs- und Pflege-

maßnahmen müssen mehr und mehr professionellen Leistungsanbietern

übertragen werden (SCHWITZER, GULBIN 1992). Zukünftige Entwicklungen, die

die ambulante und stationäre Pflegeinfrastruktur sowie präventive und

rehabilitative Angebote für ältere Menschen betreffen, haben diesen Kontext zu

berücksichtigen.

1.3 Medizinische Rehabilitation älterer Menschen

1.3.1 Implikationen gerontologischer Forschung für die Rehabilitation

Die interdisziplinäre Gerontologie hat zu einer neuen Sichtweise des Alterns

beigetragen. Die früher vertretene Auffassung, dass mit zunehmendem Alter

Abbauerscheinungen und Funktionsverluste häufiger auftreten und irreversibel

sind, wurde korrigiert (LEHR, THOMAE 1987; MAYER, BALTES 1999). Es wurde

ein neues „differenzielles“ Alternsbild entworfen, welches sich vor dem

Hintergrund des „old or negative ageism“ (PALMORE 1990) deutlich abhebt.


Lehr (2000) fasst sieben zentrale Erkenntnisse gerontologischer Grundlagen-

forschung zusammen, die als zentrale Prämissen für Prävention und

Rehabilitation älterer Menschen angesehen werden müssen:

• Widerlegung des Defizitmodells des Alterns:

Viele Folgen von Erkrankungen im Alter lassen sich, auch wenn sie für

irreversibel gehalten wurden („therapeutischer Nihilismus“, vgl. z.B. GÖRRES

1992), durch gezielte Maßnahmen mindern oder ganz beseitigen.

• Fördern durch Fordern:

Eine Aktivierung im körperlichen, aber auch im psychischen Bereich kann zu

Ressourcenerhalt und (-wieder)-gewinnung auch im hohen Alter beitragen.

• Infragestellung von Alternsnormen:

Reha-Maßnahmen müssen nach individuellen Reha-Plänen geplant und

durchgeführt werden. Sie müssen die Gesamtsituation und die Biographie des

Patienten angemessen berücksichtigen. Medizinische, psychologische und

soziale Aspekte sind einzubeziehen.

• Bedeutung der natürlichen und sozialen Umwelt für den Reha-Prozess:

Die Lebensumwelt muss bei Reha-Maßnahmen Beachtung finden. Oft sind auf

individuelle Bedürfnisse ausgerichtete Wohnraumanpassungen notwendig, um

beeinträchtigten Patienten Selbständigkeit und damit Teilhabe am Leben durch

Unabhängigkeit und Integration zu ermöglichen und zu sichern. Die Konstanz

natürlicher und sozialer Umwelten ermöglicht die Konzentration auf

Ressourcenerhalt und –wiedergewinnung im Krankheitsfall (GALLIKER, KLEIN

1998).

• Beachtung der kognitiven Repräsentanz:

Unter kognitiver Repräsentanz wird die individuelle Art des Erlebens von

Situationen verstanden, die im Zusammenhang mit dem Verhalten der

Personen steht (THOMAE 1970). Alle an der Betreuung von älteren Menschen

zeitweilig oder dauerhaft beteiligten Personen sollten die subjektive

Problemwahrnehmung und die subjektive Einschätzung des Wohlbefindens des

Patienten beachten, die im Zusammenhang mit Gesundheitsproblemen stehen.

Hieraus leiten sich Bedeutung und Motivation von Interventionen ab.


• Beachtung von Auseinandersetzungsformen mit gesundheitlichen

Belastungen:

Die Auseinandersetzungsformen und Reaktionsformen bei gesundheits-

relevanten Ereignissen haben Bedeutung für die weitere Lebensgestaltung und

Krankheitsbewältigung. Soziale und psychische Krankheitsbewältigung und

-verarbeitung ist der Besserung funktioneller Parameter gleichgestellt.

Die hier nach Lehr (2000) zitierten Erkenntnisse der interdisziplinären

Gerontologie sind Prämissen der Rehabilitation älterer Menschen und stellen

somit auch ein gedankliches Gerüst der vorliegenden Arbeit dar. Ihre Umsetzung

in der Praxis erscheint derzeit noch nicht abgeschlossen.

1.3.2 Der geriatrische Patient - Altern und Krankheit

Die Literatur führt eine Vielzahl unterschiedlicher Definitionen des Begriffs

„geriatrischer Patient“ auf. NIKOLAUS (2000) versteht unter einem geriatrischen

Patienten „einen älteren Menschen, der in der Regel an mehreren, meist

chronischen Krankheiten leidet, die sich wechselseitig beeinflussen und die

Selbständigkeit bedrohen.“

Nach RUNGE und REHFELD (1995) kann ein Merkmalsprofil erstellt werden, das

geriatrische Patienten näher charakterisiert:

• biologisches Alter mit physiologischen Altersveränderungen wie z.B.:

- Abbau der Reserven des Herz-Kreislauf-Systems

- degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates

- abnehmende Muskelkraft

- verminderte Geschicklichkeit und nachlassende Koordinationsfähigkeit

- Schäden an Sinnesorganen

- degenerative Veränderungen des peripheren und zentralen Nervensystems

- Verlangsamung, raschere Ermüdbarkeit, Gleichgewichtsstörungen und

Koordinationsstörungen

• multiple chronische Erkrankungen und multiple funktionelle Einschränkungen

in wechselseitiger Beeinflussung


• hohe inter- und intraindividuelle Schwankungsbreite der Normwerte

• atypische Symptompräsentation

• somatisch, kognitiv und affektiv erhöhte Instabilität

• fehlende sektorale Begrenzung eines Organschadens

• kritisch begrenzte Kompensationsfähigkeit

• Gefahr der Fehlanpassung

• reduzierte Spontanrekonvaleszenz

• drohende Immobilisation

• oft unzureichende oder fehlreagierende soziale Unterstützungssysteme

• biographische Krisensituationen

• verminderte oder bedrohte Alltagskompetenz und damit Notwendigkeit der

Rehabilitation und/oder Langzeitbetreuung und -pflege

Normale Alternsprozesse können von pathogenen Prozessen überlagert sein.

Indikationsbedarfe für medizinische Reha-Maßnahmen bei älteren Menschen

können sowohl durch akute Erkrankungen als auch durch chronische und

progrediente Krankheitsverläufe bedingt sein (Rehabilitation vor und während

bestehender Pflegebedürftigkeit).

Weder die genannten Auswirkungen des physiologischen Alterns noch die

genannten Besonderheiten des geriatrischen Patienten sind a priori als

Kontraindikationen für Reha-Maßnahmen älterer Menschen anzusehen (MEIER-

BAUMGARTNER 1995), denn Alternsprozesse verlaufen interindividuell sehr

unterschiedlich (BALTES, BALTES 1992; BALTES 1996; LEHR, THOMAE 1987;

MADDOX 1987; THOMAE 1976). Diese Verschiedenheit zeigt sich aber nicht nur

durch interpersonelle Variabilität. Auch zwischen den genannten Bereichen einer

Person sind z.T. gravierende Unterschiede darstellbar (intrapersonelle

Variabilität). So kann z.B. ein hohes Maß an kognitiver Leistungsfähigkeit mit

starken Einschränkungen der Mobilität eines älteren Menschen einhergehen und

umgekehrt (SMITH, BALTES 1999).


1.3.3 Grundsätze und Ziele der Rehabilitation älterer Menschen

Ziel der Rehabilitation ist allgemein die Förderung der Teilhabe am

gesellschaftlichen Leben (§ 1 SGB IX) - Finalitätsprinzip. Dabei wird unter

Rehabilitation die Re-Integration in soziale Bezüge („Reinclusion“) (WHO 1980)

verstanden. Reha-Konzepten liegt ein weitgehender sozialer und funktionaler

Behinderungsbegriff zu Grunde, der von einer defizitorientierten Sichtweise hin zu

einem positiven Konzept gesellschaftlicher Teilhabe weiterentwickelt wurde (ICF-

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

der WHO (2001); s. Abschn. 1.3.8). Rehabilitation zielt darauf ab, voraussichtlich

nicht nur vorübergehende Einschränkungen der Teilhabe am gesellschaftlichen

Leben zu vermeiden oder zu mindern.

Reha-Maßnahmen sind ganzheitlich auszurichten und können allgemein in

Leistungen zur medizinischen, beruflichen und psychosozialen Reintegration

unterteilt werden (KOCH, BARTH 1990). In den Sozialgesetzbüchern V, IX sowie

XI finden sich die gesetzlichen Regelungen für die medizinische Rehabilitation

älterer Menschen.

Geriatrischer Rehabilitation ist die therapeutische Arbeit im multiprofessionellen

Team unter ärztlicher Leitung (vgl. Abschn. 1.3.6). Die Arbeit stützt sich auf

anerkannte reha-medizinische Erkenntnisse. Eine umfassende Diagnostik

(geriatrisches Assessment; vgl. Abschn. 1.3.9) geht rehabilitativen Maßnahmen

voraus.

Nach RUNGE und REHFELD (1995) versteht man unter geriatrischer

Rehabilitation „die Rückführung eines geriatrischen Patienten zur größtmöglichen

Selbstständigkeit in einem selbstbestimmten Alltag, wenn nach einer Akut-

erkrankung oder aus einer progredienten Entwicklung heraus Behinderung oder

Pflegebedürftigkeit droht oder eingetreten ist. Geriatrische Rehabilitation erfordert

in einem dialogischen Prozess das Eingehen auf die persönliche Lebensplanung

und das persönliche Rehabilitationsziel der Patienten und ihrer Angehörigen“.

Das formulierte Ziel „größtmögliche Selbständigkeit in einem selbstbestimmten


Alltag“ kann mittels folgender Kriterien operationalisiert werden:

• Befähigung zur Ausübung von für den Patienten relevanten und bedeutsamen

Alltagshandlungen,

• Verbesserung der Lebensqualität,

• Aktivierung von Selbsthilfepotenzialen des Patienten mittels rehabilitativer

Anstrengungen (alltagsrelevante Anforderungen, soziale Umwelt),

• Verbesserung/Stabilisierung der allgemeinen Lebenssituation im Hinblick auf

die Selbständigkeit des Patienten und

• Kompetenzvermittlung an Patienten und Angehörige.

Dabei können die Ziele sowohl durch medizinische Maßnahmen wie

therapeutische Anwendungen als auch durch umweltbezogene Interventionen

erreicht werden (z.B.: soziale Intervention: Schulung von Angehörigen und

materielle Interventionen: Wohnraum-, Hilfsmittelanpassungsmaßnahmen).

Folgende Ziele geriatrischer Reha-Maßnahmen werden allgemein genannt

(FÜSGEN 2000):

• Rückkehr bzw. Verbleib in der Häuslichkeit,

• Hinauszögern bzw. Vermeiden von Pflegebedürftigkeit und nachfolgender

längerer Abhängigkeit,

• Verbesserung von Selbständigkeit und Kompetenz und

• Vermeidung dauerhafter Handlungs- und Leistungseinschränkungen trotz

chronischer Erkrankungen.

Vereinzelt werden als Ziele auch die Verkürzung akutstationärer Aufenthalte und

die Vermeidung von Fehlbelegungen durch geriatrische Reha-Maßnahmen

genannt.

Die Operationalisierung der globalen Zielsetzungen im Einzelfall soll in enger

Abstimmung mit den Patienten und gegebenenfalls mit hinzuzuziehenden

Angehörigen erfolgen. Ein Therapieplan wird aufgestellt. Realistische Ziele werden

darin fixiert. Sie sind zeitnah zu überprüfen. Gegebenenfalls werden danach Ziele

neu definiert, wenn z.B. auf Erreichung keine Aussicht mehr besteht oder wenn

Ziele bereits vorzeitig erreicht wurden. Der Mitbestimmung von Patienten und


Angehörigen wird ein hoher Stellenwert eingeräumt, da die Motivation von

Patienten und Angehörigen, sich aktiv in die Rehabilitation einzubringen, davon

abhängt.

1.3.4 Rehabilitation anstatt Pflegebedürftigkeit

Die Alltagskompetenz älterer Menschen kann aufgrund von Erkrankungen

gefährdet oder eingeschränkt sein. Unter Alltagskompetenz werden hierbei Fähig-

keiten verstanden, gewöhnliche und wiederkehrende Handlungen im Ablauf des

täglichen Lebens durchzuführen.

Im Pflege-VG (BMG 2000) werden vier zentrale Tätigkeitsbereiche unterschieden

(SGB XI, § 14), in denen Pflegebedürftigkeit auftreten kann - Alltagskompetenz

demnach eingeschränkt ist - und für die Pflegeleistungen von den Betroffenen in

Anspruch genommen werden können:

Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren,

Darm- und Blasenentleerung

Ernährung: mundgerechte Zubereitung oder die Aufnahme von Nahrung

Mobilität: selbständiges Aufstehen, Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden,

Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und

Wiederaufsuchen der Wohnung

Hauswirtschaft: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln

und Waschen der Wäsche und Kleidung, Heizen

Das dem Pflege-VG zugrunde liegende Konzept von wiederkehrenden

Handlungen im Ablauf des täglichen Lebens ist auf Pflegeleistungen ausgerichtet

und damit limitiert. Kommunikative Fähigkeiten finden z.B. keine Berücksichtigung.

Die eher enge Auswahl von Aktivitäten war dem Gesetzgeber bei Einführung der

Pflegeversicherung als gewollte Einschränkung bewusst, um eine finanzierbare

Pflege zu konstruieren (KLIE, KRAHMER 1998).

Die enge Verknüpfung von geriatrischer Rehabilitation mit dem Ziel der

Vermeidung oder Minderung von Hilfe- bzw. Pflegebedürftigkeit kann anhand der


dargestellten Aktivitätsbereiche operationalisiert werden. Expliziter wird es im § 5

„Vorrang von Prävention und Rehabilitation“ im SGB XI gefasst:

(1) Die Pflegekassen wirken bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin,

dass frühzeitig alle geeigneten Maßnahmen der Prävention, der

Krankenbehandlung und der Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt

von Pflegbedürftigkeit zu vermeiden.

(2) Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt

von Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Leistungen zur

Rehabilitation in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die

Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung

zu verhindern.

Ein Einwirken der Pflegekassen auf die Leistungsträger von medizinischer

Rehabilitation im Sinne des § 5 (1) SGB XI erfolgt i.d.R. durch eine Empfehlung

eines MDK-Gutachters zugunsten einzuleitender Reha-Maßnahmen im Rahmen

der Pflegebegutachtung. Eine bundesweit einheitliche Begutachtungsanleitung

liegt derzeit nur für die Pflegebegutachtung, nicht jedoch für die geriatrische

Rehabilitation vor. Ein erster Entwurf für eine bundesweit einheitliche

Begutachtungsanleitung für geriatrische Reha-Maßnahmen wurde vom MDS

erarbeitet, ist aber derzeit nicht konsensfähig.

WOLF und MATTHESIUS (1998) wiesen in ihrer Analyse der Pflege-

begutachtungen in Berlin und Brandenburg eine Prävalenz von Empfehlungen für

Krankengymnastik von 6,6 %, für Ergotherapie von 0,7 % und für Logopädie von

0,8 % aus. Insgesamt wurden bei 7 % aller Begutachtungen mit festgestellter

Pflegebedürftigkeit eine Reha-Empfehlung durch die Gutacher abgegeben. Als

Prädiktoren einer Reha-Empfehlung wurden Funktionseinschränkungen und

Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens ermittelt. Weitere nicht-

medizinische Faktoren (Bundesland, Alter der Patienten, eingerichtete

professionelle Pflege, bereits laufende krankengymnastische Behandlung,

Profession der Gutachter) hatten Einfluss auf die Empfehlungen. Wolf und

Matthesius kommen zu folgender Einschätzung:

„Die niedrige Empfehlungsquote wie die beobachteten nichtmedizinischen

Einflüsse liefern empirische Hinweise darauf, dass die Empfehlung von


rehabilitativen Maßnahmen im Rahmen der Begutachtung durch den MDK noch

nicht bedarfsgerecht erfolgt.“

Rehabilitative Empfehlungen können von den MDK-Gutachtern nur im Falle

bestehender Pflegebedürftigkeit abgegeben werden. Empfehlungen selbst richten

sich an die für die medizinische Reha-Maßnahme zuständige Krankenkasse.

Vor diesem Hintergrund wird die Problematik der geteilten Zuständigkeit zwischen

Krankenkassen und Pflegekassen für die medizinische Rehabilitation älterer

Menschen deutlich. Es bestehen wenig Anreize für die Kostenträger der Reha-

Maßnahmen (GKV), die rehabilitativen Bemühungen zu intensivieren, wenn die

mit Verzögerung, Verringerung oder Vermeidung von Pflegebedürftigkeit

verbundenen Kosteneinsparungen ausschließlich der gesetzlichen Pflege-

versicherung zugute kommen (KÜHNERT 1996).

Weiterhin wird zu Recht darauf hingewiesen, dass die Abgrenzung von

aktivierender Pflege, deren Finanzierung durch die Pflegekassen erfolgt, und

rehabilitativer Pflege im Rahmen eines therapeutischen Konzeptes, deren

Finanzierung den Krankenkassen obliegt, schwierig ist (BEHR 1995). Maßnahmen

zur Förderung der sozialen Teilhabe mit präventiver Funktion werden zusätzlich

durch das BSHG abgedeckt (KÜHNERT 1996).

Erfolge geriatrischer Rehabilitation, die zu einer Minderung und Vermeidung von

Pflegebedürftigkeit führen, kann „Verlust“ oder „Minderung“ von Leistungs-

ansprüchen für die Versicherten zur Folge haben. Geriatrische Reha-Maßnahmen

mit zeitlicher Nähe zu (Neu-)Begutachtungen der Pflegebedürftigkeit durch den

MDK weisen zudem auf die Notwendigkeit der Berücksichtigung individueller

Motivationslagen und einer intensiven Informations- und Beratungstätigkeit hin, die

den Leistungserbringern eventuell zu vergüten ist.

Der Einfluss der in Deutschland eingeführten Pflegeversicherung mit eigenem

Leistungskatalog, Budget und Gesetzesvorschriften neben der GKV auf die

rehabilitative Versorgung älterer Menschen lässt sich aufgrund der Komplexität

nicht einfach bewerten. Eine gutachterliche Stellungnahme (JACOBS et al. 2001)


hinterfragt die Trennung von Sozialer Pflegeversicherung (SPV) und Gesetzlicher

Krankenversicherung und benennt folgende Vorteile einer Integration der SPV in

die GKV:

• Entwicklungspotentiale zugunsten sektorübergreifender Leistungserbringung

und Finanzierung und

• Einbezug des Pflegerisikos in einen morbiditätsorientiert weiterentwickelten

Risikostrukturausgleich in der GKV und damit die wettbewerbliche Orientierung

der Absicherung von Pflegerisiken und die Vertragskompetenz auf

einzelwirtschaftlicher Ebene zwischen Kostenträgern (Krankenkassen) und

Leistungserbringern.

1.3.5 Formen der geriatrischen Rehabilitation

In der geriatrischen Rehabilitation wird unterschieden zwischen (vgl. z.B. MEIER-

BAUMGARTNER 1998a; NEHEN 1998):

• präventiver Rehabilitation,

• allgemeiner Rehabilitation und

• gezielter Rehabilitation.

Die präventive geriatrische Rehabilitation zielt auf die Erhaltung umfassender

Leistungsfähigkeit älterer Menschen und damit auf die Verhinderung von

Erkrankungen, die zu Schädigungen, Fähigkeitseinschränkungen und damit zu

Behinderungen und Desintegration der Betroffenen führen. In diesem Sinne ist

Rehabilitation Primärprävention. Unter allgemeiner Rehabilitation werden

diejenigen Bemühungen zusammengefasst, die auf chronisch kranke, behinderte

Personen ausgerichtet sind. Als Konzept liegt die aktivierende Pflege zu Grunde,

die darauf abstellt, dass alle Aktivitäten die vom Patienten verrichtet werden

können, auch von ihm verrichtet werden, auch wenn daraus ein höherer Zeitbedarf

resultiert. Gezielte geriatrische Rehabilitation hingegen umfasst alle

Bemühungen, bei denen spezielle Bereiche mit intensiviertem Aufwand und mit

einem von Patient, Angehörigen und Team (Therapeuten und Ärzte)

abgestimmten Vorgehen verbessert werden sollen (MEIER-BAUMGARTNER

1995). Es handelt sich bei diesem Konzept um ein Vorgehen bei speziellen


funktionellen Ausfällen (z.B. nach Schlaganfall, nach Implantatversorgung, nach

Amputationen, bei primär chronisch degenerativer Arthritis oder bei kognitiven

Störungen). Gezielte Rehabilitation erfordert einen hohen personellen und

apparativen Aufwand. Eine gezielte geriatrische Rehabilitation ist jedoch nicht mit

indikationsspezifischen Reha-Programmen gleichzusetzen (vgl. auch Abschn.

1.4.1).

1.3.6 Interdisziplinäre Zusammenarbeit in der geriatrischen Rehabilitation

Eine Vielzahl älterer Menschen mit Reha-Bedarf weist Fähigkeitsstörungen auf,

die einen interdisziplinären Team-Ansatz erfordern (CAMPBELL, COLE 1987;

NEHEN 1998; OSTER, SCHLIERF 1998). Gerade die Heterogenität und die

Komplexität der Probleme geriatrischer Patienten bedingen, dass eine erfolgreiche

Bewältigung nicht ausschließlich oder vorwiegend aus dem Tätigkeitsbereich einer

Berufsgruppe resultieren kann.

Eine erfolgreiche Rehabilitation älterer Menschen setzt die kooperative

Zusammenarbeit von Therapeuten, Pflegekräften und Ärzten untereinander und

mit dem Patienten und seinen Angehörigen voraus. In unterschiedlichen Quellen

werden Vorstellungen zur Zusammensetzung eines interdisziplinären Teams in

der geriatrischen Rehabilitation erläutert (vgl. z.B. OSTER 2000; RUNGE,

REHFELD 1995). Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Krankenpflege und

ärztlicher Dienst werden einheitlich genannt. Dem Arzt obliegt die Leitung und

damit die Gesamtverantwortung der Rehabilitation. Vereinzelt wird das Reha-

Team um Sozialarbeit, Psychologie, Neuropsychologie, Musiktherapie und

Seelsorge erweitert. Eine klare Abgrenzung der Verantwortlichkeit innerhalb der

professionellen Teammitglieder erscheint notwendig, auch wenn die Gesamt-

verantwortlichkeit für Diagnostik und Therapie beim Arzt verbleibt.

Neben der Ganzheitlichkeit des Therapieansatzes wird auch die Einheitlichkeit des

Teams in Konzept, Sprache, Kenntnisstand, Ziel und Methoden als Determinante

der Strukturqualität verstanden (RUNGE, REHFELD 1995).


Das Reha-Team arbeitet patientenzentriert. Zu Beginn einer Behandlung wird der

Patient z.T. in standardisierter Form arbeitsteilig von den verschiedenen Team-

mitgliedern untersucht (Geriatrisches Assessment; vgl. Abschn. 1.3.9). Die

Ergebnisse werden zusammengetragen und im Team diskutiert. Dabei sind

Problemeinschätzung und Zielvorstellung des Patienten zu erfassen. Sich daraus

ableitende Behandlungsziele (Nah- und Fernziele) werden nachfolgend im Team

erörtert und verbindlich vereinbart. Die Ziele richten sich an den Bedürfnissen und

Wünschen des Patienten aus und können jederzeit bei eintretenden

Veränderungen in Absprache mit dem Patienten modifiziert werden. Über die Ziele

der Reha-Maßnahmen werden gegebenenfalls auch die Angehörigen informiert.

Möglichkeiten, wie Angehörige unterstützend zum Reha-Erfolg beitragen können,

müssen zudem ausgeschöpft werden. Ein Therapieplan wird ausgearbeitet,

welcher die Umsetzung der Ziele in durchzuführende therapeutische Maßnahmen

beinhaltet. Auch hierüber sind neben dem Patienten die Angehörigen zu

informieren und ggf. einzubeziehen.

In der weiteren Abfolge geriatrischer Reha-Maßnahmen werden in Teamsitzungen

die Therapien, die auch durch ergänzende Zwischenassessments fundiert werden

sollten, fortlaufend abgestimmt. Fallkonferenzen werden strukturiert und durch

einen Fachvertreter - in der Regel durch den ärztlichen Dienst oder den fallverant-

wortlichen Therapeuten/Arzt (Case-Manager) - moderiert. Sie dienen nicht nur

dem Informationsaustausch der beteiligten Berufsgruppen sondern auch der

fachlichen Weiterbildung und der internen Teamkontrolle. Eine ergänzende

externe Supervision wird empfohlen (OSTER 2000).

1.3.7 Grenzen der Rehabilitation im Alter

Verminderte Adaptationsfähigkeiten, eingeschränkte körperliche Reserven und

Multimorbidität begrenzen die Potenziale der medizinischen Rehabilitation im Alter

insbesondere bei pflegebedürftigen oder von Pflegebedürftigkeit bedrohten

Menschen (OSTER, SCHLIERF 1998; RUNGE, REHFELD 1995; Runge 1998).

Andererseits werden rehabilitative Bemühungen durch soziale und räumliche

Umwelten übersteuert. Falsch verstandene Unterstützung pflegender Angehöriger


oder das nicht ausreichend aktivierende Wirken ambulanter Pflegedienste können

Desintegration befördern und damit rehabilitative Bemühungen unterwandern.

Inadäquate räumliche Ausstattungen können zudem Unselbständigkeit bedingen

bzw. befördern. Andererseits befördert eine belastbare soziale Einbindung älterer

Menschen Rehabilitation.

Interkurrente Morbidität kann rehabilitative Bemühungen beeinträchtigen bzw. den

Abbruch einer Reha-Maßnahme erfordern.

1.3.8 Erfassung des Reha-Bedarfs mittels des ICF-Konzepts

Die Auffassungen von Rehabilitation und damit implizit auch von Reha-Bedarf

orientieren sich an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit,

Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF) (2001)3.

Unter Schaden wird in der ICF ein Verlust oder eine Abnormalität der Körper-

struktur oder -funktion verstanden. Aktivitäten können durch Schäden der Körper-

funktionen/-strukturen negativ beeinträchtigt sein. Der Begriff der „Aktivität“

kennzeichnet dabei die Art und das Ausmaß zielgerichteter Tätigkeiten einer

Person als autonom handelndes Subjekt. Unter Partizipation wird hingegen Art

und Ausmaß des Einbezogenseins einer Person in Lebensbereiche im Hinblick

auf Schäden, Aktivitäten, gesundheitliche Situation und der Umwelt definiert. Sie

kann ebenso wie die Aktivität in Art, Dauer und Qualität eingeschränkt sein

(SCHUNTERMANN 2001).

Die ICF eignet sich für die Feststellung des Reha-Bedarfs, für die funktionelle

Diagnostik, das Reha-Management und die Evaluation rehabilitativer Maßnahmen.

Validierte Standardinstrumente fehlen jedoch.

3 Die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) ist dieWeiterentwicklung der Internationalen Klassifikation der Schädigungen,Fähigkeitseinschränkungen und Beeinträchtigungen (ICIDH) und wurde im Mai 2001 von derVollversammlung der WHO verabschiedet.


Von Reha-Bedürftigkeit kann unter Bezug auf die ICF immer dann gesprochen

werden, wenn bei Vorliegen von einer oder mehreren Schädigungen der Körper-

funktionen oder -strukturen oder durch Beeinträchtigungen von Aktivität/en

und/oder Partizipation, die voraussichtlich nicht nur vorübergehend bestehen, über

kurative Maßnahmen hinaus die Methoden und Verfahren der rehabilitativen

Medizin eingesetzt werden müssen, um Auswirkungen auf den Ebenen der

Aktivitäten und der Teilhabe (Partizipation) zu beseitigen oder zumindest

(erheblich) zu mildern. Maßnahmen, die auf Modifikationen der Kontextfaktoren

abstellen, können ebenso Reha-Maßnahmen bedingen. Deutsches Recht

berücksichtigt weiter „drohende“ Behinderung.

Dabei berücksichtigt die ICF umfänglicher als die ICIDH den Lebenskontext der

Betroffenen mit den Bereichen „Umweltfaktoren“ (physikalische und soziale

Umwelt) und „personenbezogene Faktoren“ (z.B. Lebensstil, Bildung und

Geschlecht). Das gegenwärtige Verständnis des Zusammenwirkens der einzelnen

ICF-Dimensionen wird in Abb. 1.2 dargestellt.

Abb. 1.2 Gegenwärtiges Verständnis der Interaktionen innerhalb derDimensionen der ICF

(Quelle: eigene Darstellung)

Neben der Reha-Bedürftigkeit muss notwendigerweise die Reha-Fähigkeit

(physische und psychische Verfassung des Patienten) für die Entscheidung

zugunsten einer Rehabilitation berücksichtigt werden. Die Bereitschaft des

Patienten zur Rehabilitation muss zudem gegeben sein (Reha-Motivation). In

einzelnen Indikationsbereichen ist jedoch Motivation durch therapeutische

Gesundheitsproblem:(Krankheit/Störung)

Körperfunktionen/-strukturen

Aktivitäten aller Arteiner Person

Partizipation/Teilhabe

Umwelt


Maßnahmen erst herzustellen und somit als Teil oder Vorleistung medizinischer

Rehabilitation anzusehen.

Weiterhin wird der Begriff der Reha-Prognose unterschieden. Unter Reha-

Prognose wird dabei eine medizinisch begründete Voraussage der Wahrschein-

lichkeit des Erreichens definierter Reha-Ziele verstanden. Dabei sind Erkrankung,

bisheriger Krankheitsverlauf und Kompensationspotenzial des Betroffenen zu

berücksichtigen. Der Begriff der „Reha-Fähigkeit“ kann somit nicht getrennt von

einer positiven Reha-Prognose gesehen werden.

Bisherige Untersuchungen haben gezeigt, dass zum Antragszeitpunkt

geriatrischer Reha-Maßnahmen durch die eingesetzte standardisierte Erfassung

oft keine ausreichend gesicherte Reha-Prognose bei älteren Patienten gegeben

werden kann (MEIER-BAUMGARTNER 1991). Prognostisch ausreichend

belastbare Instrumente scheinen derzeit nicht verfügbar (LEISTNER 2000).

Die Reha-Maßnahme muss zumutbar sein. Dies bedeutet, dass bei gegebener

Reha-Bedürftigkeit und Reha-Fähigkeit (positive Reha-Prognose) die

Rehabilitation nur durchgeführt werden darf, wenn sie dem Patienten nicht

schadet - nil nocere – (BERG et al. 1999). Medizinische Kontraindikationen sowie

soziale Aspekte (z.B. Betreuung von Angehörigen, Entfernung zum Wohnort)

werden bei der Begutachtung berücksichtigt.

Reha-Bedürftigkeit, Reha-Fähigkeit, Reha-Prognose und die Reha-Ziele werden

auf der Grundlage eines geriatrischen Assessments umfassend begutachtet.

Letzteres kann Bestandteil eines Reha-Antrags beim zuständigen Kostenträger

sein, der einer Reha-Maßnahme grundsätzlich vorangestellt ist.

Im Rahmen der Pflegebegutachtung (§ 18 SGB XI) sollen die Gutachter des MDK

Empfehlungen für rehabilitative Maßnahmen aussprechen (vgl. Abschn. 1.3.4).

Reha-Bedarf besteht vermutlich bei allen Empfängern von Leistungen nach dem

Pflege-VG (MDS 1997) und vereinzelt auch bei Personen der Pflegestufe 0. Reha-

Fähigkeit und eine positive Reha-Prognose dürften jedoch nur bei einem Teil der

potenziell bzw. tatsächlich Pflegebedürftigen vorliegen.


1.3.9 Geriatrisches Assessment

Ausgangspunkt geriatrischer Reha-Maßnahmen ist ein umfassendes Assessment.

Als geriatrisches Assessment wird eine ganzheitliche Betrachtungsweise

verstanden, die gesundheitliche Problemlagen physischer, psychischer, sozialer

und ökologischer Natur unter Einbeziehung eines therapeutischen Teams in

Diagnostik und Behandlung evaluiert (vgl. z.B.: HEISS 1995; RUNGE, REHFELD

1995; STUCK et al. 1993; STUCK 1995): „Unter einem umfassenden geriatrischen

Assessment versteht man einen multidimensionalen und interdisziplinären

diagnostischen Prozess mit dem Ziel, die psychosozialen und funktionellen

Probleme und Ressourcen des Patienten zu erfassen und einen umfassenden

Behandlungs- und Betreuungsplan zu entwickeln.“ (NIKOLAUS 2000).

Das Assessment beinhaltet (RUNGE, REHFELD 1995):

• eine quantifizierende Funktionsdiagnostik (Organ- und Alltagsfunktionen),

• pflegerische Diagnostik über Kompetenz und Hilfebedürftigkeit bei der Selbst-

und Fremdpflege,

• eine überprüfbare Prognose der Reha-Möglichkeiten,

• die Erfassung von ethischen Wertvorstellungen und persönlicher Lebens-

planung und

• die gemeinsame Erarbeitung eines individuellen Reha-Ziels.

Geriatrische Assessments sollten demnach immer dann durchgeführt werden,

wenn Reha-Bedürftigkeit und Reha-Prognose, (s. Abschn. 1.3.8) zu beurteilen

sind bzw. Reha-Ziele und Reha-Pläne abgestimmt werden müssen

(STEINHAGEN-THIESSEN 1989). In diesem Sinne können sie als sozial-

medizinische Begutachtungsleistungen verstanden werden, die jedoch nicht aus-

schließlich durch den ärztlichen Dienst zu erbringen sind.

Um einer Übertragung und Übersetzung aus dem Englischen sowie dem Abgleich

und der Vereinheitlichung der Vielfalt geriatrischer Assessmentinstrumente

Vorschub zu leisten, konstituierte sich für den deutschsprachigen Raum im Jahre

1993 die Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST 1995). Ihre Arbeit

führte zur Empfehlung eines zweistufigen geriatrischen Assessments, das initial


ein geriatrisches Screening des Patienten beinhaltet und bei Bedarf durch

vertiefende Assessmentleistungen ergänzt wird.

Das strukturierte Screening (z.B. modifiziert nach Lachs (1990) mit 15 Fragen)

dient der Überprüfung „geriatrischer Risiko- und Problemkonstellationen sowie der

Fallidentifikation geriatrischer Patienten. Es sollen Patienten identifiziert werden,

für die eine ausführliche und weitergehende, mehrdimensionale Bewertung

erforderlich erscheint. Im genannten Sinne fungiert das geriatrische Screening

auch als präventives Instrumentarium.

Obwohl primär für neuhospitalisierte geriatrische Patienten entwickelt, wird die

grundsätzliche Eignung des gesamten Inventars auch für den ambulanten Bereich

angenommen. Evidenz ist noch durch Studien vorzulegen (AGAST 1995).

Nach NIKOLAUS (2000) können folgende institutionelle Rahmenbedingungen für

die Durchführung geriatrischer Assessments unterschieden werden:

• Assessment in spezialisierten Einrichtungen („geriatric evaluation and

management unit“),

• Assessment in geriatrischen Reha-Einrichtungen,

• Assessment in geriatrischen Tageskliniken („outpatient assessment service“),

• geriatrisches Konsil im Akutkrankenhaus („inpatient geriatrics consultation

service“),

• Assessment in der Gerontopsychiatrie,

• Assessment in der hausärztlichen Praxis,

• häusliches Assessment („home assessment service“),

• häusliches Assessment nach Klinikentlassung („hospital home assessment

service“) und

• Assessment in Alten-/Pflegeheimen.

Die Elemente des geriatrischen Assessments ermöglichen eine funktions-

bezogene Problem- und Ressourcenbeurteilung, erleichtern durch eine

einheitliche Terminologie die interdisziplinäre Kommunikation und eignen sich z.T.

auch für Verlaufskontrollen. Die Interpretation der Ergebnisse solcher

standardisierter Instrumente beruht jedoch nicht auf quantitativen Testresultaten


allein, sondern erfordert immer auch eine individuelle Beurteilung mit zusätzlicher

Berücksichtigung anamnestischer und klinischer Informationen. Das Geriatrische

Assessment ist Voraussetzung für Therapieplanung und nachfolgende

Intervention.

Die „community effectiveness“ geriatrischer Interventionsmaßnahmen in

Verbindung mit einem umfassenden Geriatrischen Assessment (CGA –

Comprehensive Geriatric Assessment) liegt anhand kontrolliert-randomisierter

Studien nur für präventive und nicht für rehabilitative Interventionsprogramme vor

(STUCK et al. 1993, LANDI et al. 2001). Zur vorliegenden Evidenz von Reha-

Maßnahmen im Alter siehe Abschnitt 1.4.5.

Im stationären Sektor werden umfassende geriatrische Assessments als

Voraussetzung für geriatrische Reha-Maßnahmen angesehen (vgl. z.B.: RUNGE,

REHFELD 1995, VON RENTELN-KRUSE 2000). Im ambulanten

Versorgungsbereich werden sie hingegen selten durchgeführt. Anwendung finden

sie vereinzelt bei geriatrisch geschulten niedergelassenen Praktikern, in

geriatrischen Schwerpunktpraxen und ambulanten Reha-Einrichtungen.

1.3.10 Geriatrisch rehabilitative Versorgungsstrukturen

Geriatrische Reha-Maßnahmen werden überwiegend in stationären Betreuungs-

einrichtungen durchgeführt (SCHNABEL 1997). Durch den Aufbau solcher

Einrichtungen in Form von Abteilungen oder Kliniken nach § 109 SGB V wird die

Integration der geriatrischen Rehabilitation in das bestehende Krankenhauswesen

angestrebt. Andere stationäre Einrichtungen etablierten sich nach § 111 SGB V

als Reha-Einrichtungen.

Eine im Jahre 2000 durchgeführte Bestandserhebung weist für Deutschland 318

stationäre und 157 ambulante geriatrische Akut- und Reha-Einrichtungen aus

(FUHRMANN 2001). Unter den ambulanten Einrichtungen fanden sich 136

tagesklinische, 10 mobile Reha-Angebote sowie 11 Reha-Zentren. Die


tagesklinischen Einrichtungen unterteilen sich weiterhin in 48 tagesklinische Reha-

Einrichtungen und 88 akutgeriatrische Tageskliniken.

Die Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. geht

von einer Bedarfsdeckung zwischen 50 und 60 stationären Geriatriebetten und 15

Tagesklinikplätzen pro 100.000 Einwohner aus (MEIER-BAUMGARTNER et al.

1998b). Im Bundesdurchschnitt stehen etwa 19,4 geriatrische Betten und 2,5

Tagesklinikplätze pro 100.000 Einwohner zur Verfügung (FUHRMANN 2001),

wobei es große Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern gibt (Klinik:

6,9 bis 54,4 Betten pro 100.000 Einwohner; Tagesklinik: 0,8 bis 9,0 Plätze pro

100.000 Einwohner) (BMfFSFJ 2002).

Die Versorgungskonzeption der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-

Geriatrischen Einrichtungen e.V. sieht eine stationäre Einrichtung mit

angeschlossener Tagesklinik und ergänzenden ambulanten Einrichtungen vor

(MEIER-BAUMGARTNER et al. 1998b). Bedarfszahlen für ambulante geriatrische

Reha-Angebote liegen aber nur für die tagesklinische Strukturkomponente vor.

Die genannten Bedarfszahlen für stationäre Kapazitäten werden nur im Land

Hamburg erreicht, obwohl in den letzten Jahren ein starker Zuwachs in diesem

Sektor zu verzeichnen war. Nennenswerte Kapazitätserweiterungen im

ambulanten Bereich beschränkten sich hingegen fast ausschließlich auf

tagesklinische Angebote in Anbindung an stationäre Leistungserbringer

(FUHRMANN 2001). Eine Bedarfsdeckung bei ambulanten Angeboten wurde

bisher in keinem Bundesland erreicht.

Ergänzend müssen vereinzelte rehabilitative Einrichtungen genannt werden, die

innerhalb von Alten- und Pflegeheimen vor Ort befindliche hilfe- und

pflegebedürftige Patienten zur Zielgruppe haben (OSWALD et al. 1999).

SANDHOLZER (2000) stellt fest, dass „ ... in bezug auf den Zugang der

Bevölkerung zu qualifizierter Rehabilitation (auch heute noch) große Unterschiede

bestehen“.


Neben geriatrisch ausgerichteten Fachkliniken, eigenständigen und nicht-

eigenständigen Krankenhausabteilungen existieren in Deutschland im stationären

Sektor geriatrische Schwerpunkte. Diese Heterogenität kann nach Renteln-Kruse

(2000) zurückgeführt werden auf:

• lokale Klinikbesonderheiten mit etablierten Versorgungsschwerpunkten auf-

grund selektiver Zuweisungsmuster,

• regional unterschiedliche Entwicklungen und

• politische Vorgaben in Form bundeslandspezifischer Geriatriepläne oder

Konzepte, sofern solche vorhanden sind.

Der flächendeckende Aufbau stationärer Strukturen erscheint weitgehend

abgeschlossen, obwohl noch vereinzelt weitere Kapazitäten im Aufbau bzw. in

Planung sind. Nach FUHRMANN (2001) ist diese Entwicklung auf den enormen

Kostendruck in der GKV zurückzuführen. Vereinzelt wurden in Ländern wie Berlin

und Hamburg, die zügig umfängliche stationäre Überkapazitäten erreichten,

bereits Abbauprozesse angeregt und umgesetzt, die vornehmlich auf

Umstrukturierung stationärer in extrastationäre Kapazitäten abzielen. Eine

nennenswerte Ausweitung der ambulanten Leistungserbringung unterblieb.

Berücksichtigung fanden überwiegend tagesklinischer Angebote.

1.4 Ambulante geriatrische Rehabilitation

1.4.1 Begriffsbestimmung, leistungsrechtliche Abgrenzung, rechtliche

Grundlagen und Vergütung

Wichtigstes Unterscheidungskriterium zwischen ambulanter und stationärer

Leistungserbringung ist der Verbleib der Patienten in der Häuslichkeit. Dies trifft

auch auf tagesklinische Angebote zu. In der Literatur werden tagesklinische

Angebote ambulanten subsumiert (vgl. z.B. SCHMIDT-OHLEMANN 1998a;

STAMM et al. 1995), aber auch von diesen unterschieden (vgl. z.B. MEIER-

BAUMGARTNER 1999; BORCHELT, STEINHAGEN-THIESSEN 2001).

Für die Unterscheidung zwischen tagesklinischen und ambulanten

Versorgungsangeboten wird argumentiert, dass durch Anbindung von


Tageskliniken an stationäre Versorgungseinrichtungen Elemente der Struktur- und

Prozessqualität stationärer Einrichtungen auch tagesklinisch betreuten Patienten

zur Verfügung stehen. Insbesondere wird auf die erweiterten diagnostischen

Möglichkeiten und eine intensivere ärztliche Überwachung bei Anbindung der

Tagesklinik an eine geriatrische Klinik/Abteilung verwiesen. Tagesklinische

Kapazitäten sind in den Krankenhausplänen der Bundesländer aufgeführt.

Bedeutsamer als die hier genannte Argumentation ist jedoch der Verweis auf die

Interessenhaushalte stationärer Leistungserbringer. Ihre Bestrebungen zielen auf

begriffliche Nähe von teilstationärer und stationärer Rehabilitation. Implizit soll

damit eine Begründung geschaffen werden, die tagesklinischen Angeboten höhere

Ausstattungsstandards und damit Vergütung sichert, als sie bei anderen

ambulanten Angeboten erzielt werden. Im Dritten Bericht zur Lage der älteren

Generation in der Bundesrepublik des BMfFSFJ (2001) wird von den

Sachverständigen ausgeführt: „Die Ziele und das Leistungsangebot der

Rehabilitation sowie die Zusammensetzung des Rehabilitationsteams

unterscheiden sich in der ambulanten Rehabilitation nicht von jenen der

Tagesklinik.“

Die Intention von Rahmenempfehlungen, Empfehlungsvereinbarungen und

Arbeitshilfen im Bereich der Rehabilitation gibt den Sachverständigen Recht. In

der Empfehlungsvereinbarung der Spitzenverbände der Kranken- und

Rentenversicherungsträger über die Durchführung von gemeinsamen

Modellvorhaben zur ambulanten/teilstationären medizinischen Rehabilitation in

Wohnortnähe (1996) wird herausgestellt, dass nur unterschiedliche Rechtsfolgen

eine Abgrenzung ambulanter und teilstationärer Maßnahmen rechtfertigen

würden. Sie bestanden hinsichtlich des Unfallversicherungsschutzes und des

Entgeltfortzahlungsanspruches und wurden mit den Neuregelungen des SGB IX

mit dem 01.07.2001 beseitigt. Insofern wird von MAIER-RIEHLE, SCHLIEHE

(2002) für die Rehabilitation in der Rentenversicherung unter Bezug auf die BAR-

Rahmenempfehlung zur indikationsspezifischen ambulanten Rehabilitation vom

20.10.2000 ausgeführt: „Aufgrund der in den letzten Jahren zu verzeichnenden

rechtlichen und konzeptionellen Entwicklungen in den Grundsätzen und

Anwendungsempfehlungen wird festgelegt, dass der Begriff „ambulante


Rehabilitation“ fortan zur Bezeichnung der umfassenden nicht-stationären

Rehabilitation verwandt wird.“

Der durch die Spitzenverbände in o. g. Empfehlungsvereinbarung zuvor genannte

Begriff „Wohnortnähe“ wird nicht operationalisiert. Nach SCHMIDT-OHLEMANN

(1998a) kann der Begriff jedoch wie folgt definiert werden, wobei nur das primäre

und das Standardversorgungsgebiet als wohnortnah im engeren Sinne zu

verstehen sind:

• primäres Versorgungsgebiet: die Wohnung, das Haus, die unmittelbare

häusliche Umgebung des Rehabilitanden,

• Standardversorgungsgebiet: regionale, verkehrstechnische und kulturelle

Einheit, in der Patienten oder Reha-Dienste in 30 Fahrtminuten erreicht werden

(150.000 - 600.000 Einwohner) und

• überregionales Versorgungs-/Spezialisierungsgebiet: spezielle Angebote die

nur gelegentlich in Anspruch genommen werden müssen und in 2 - 2,5

Fahrtstunden erreicht werden (z.B. Unikliniken).

Der genannten Definition ambulanter Rehabilitation von MAIER-RIEHLE,

SCHLIEHE (2002) folgt diese Arbeit und überträgt sie auf den Bereich der

geriatrischen Rehabilitation. Für geriatrische Reha-Maßnahmen wurde bereits in

Abschnitt 1.3.3 eine Definition eingeführt.

Somit grenzen sich ambulante geriatrische Reha-Maßnahmen von ambulanten

Heilmittelverordnungen ab, da letztgenannte einzeln oder in Kombination, jedoch

nicht durch ein interdisziplinäres Reha-Team koordiniert und aufeinander

abgestimmt erbracht und hier in der Regel geriatrische Assessments nicht

angewendet werden.

Leistungsrechtliche Abgrenzung

Mittels vorliegender Begriffsbestimmung kann die ambulante geriatrische

Rehabilitation in das ausdifferenzierte Versorgungssystem der medizinischen

Rehabilitation eingeordnet werden.


3. Entscheidungsebene


Auf einer vorgelagerten Entscheidungsebene ist zu prüfen, ob eine kurative

Versorgung ausreicht, um den Patienten adäquat zu versorgen. Hierbei sind

ambulante und stationäre kurative Angebote zu berücksichtigen.

Im Einzelfall ist zu prüfen, ob über die kurative Versorgung hinausgehender Reha-

Bedarf bei gegebener Reha-Fähigkeit besteht und eine positive Reha-Prognose

gegeben ist.

Abb. 1.3 Entscheidungspfad zur Abgrenzung medizinischer Reha-Leistungen

(Quelle: eigene Darstellung)

Die differenziellen Anspruchsvoraussetzungen für unterschiedliche Reha-

Leistungen sind auf folgenden Entscheidungsebenen zu prüfen:

1. Entscheidungsebene: Auf dieser Ebene sind Assessments oder

sozialmedizinische Begutachtungsleistungen zu erbringen, um die Patienten

zielkonform Strukturen und Behandlungsangeboten zuzuordnen. Nach

Inkrafttreten des SGB XI sind die „erweiterten Wunsch- und Wahlrechte“ der

Patienten zu berücksichtigen (§ 9 SGB XI). Entsprechende Konzepte hierfür liegen

jedoch noch nicht vor.

Ausgangssituation:Reha-Bedarf, Reha-Fähigkeit und Reha-Potenzial

(positive Reha-Prognose)

Indikationsspezifische Rehabilitation(z.B.: orthopädisch-traumatologische

neurologisch, kardiologischeRehabilitation)

GeriatrischeRehabilitation


stationär

Ambulante Heil-mittel-

verordnung

stationär

ambulantambulant


2. Entscheidungsebene: Reicht eine ambulante Heilmittelverordnung durch den

niedergelassenen Vertragsarzt aus, dann kommen keine Reha-Angebote

(indikationsspezifisch oder geriatrisch) in Frage. Es müssen medizinische Befunde

(Epikrisen, fachärztliche Gutachten) und soziale Kontextfaktoren berücksichtigt

werden. Reicht eine ambulante Heilmittelverordnung nicht aus, müssen

indikationsspezifische von geriatrischen Reha-Bedarfen abgegrenzt werden.

Leistner (2000) weist darauf hin, dass die Abgrenzung indikationsspezifischer von

geriatrischer Rehabilitation die Erfolgsaussichten der komplexen geriatrischen

Rehabilitation möglicherweise dahingehend beeinflusst, dass prognostisch

günstigere Patienten häufiger den indikationsspezifischen Versorgungspfad

beschreiten. Studienergebnisse wurden hierzu bisher nicht publiziert. Ebenso ist

zu vermuten, dass dies auch für die Abgrenzung zur ambulanten Heilmittel-

verordnung gilt. Weiterhin wird für dieses Zuweisungsproblem von MEIER-

BAUMGARTNER (2001) ausgeführt, dass Patienten verstärkt an geriatrischen

Versorgungseinrichtungen vorbei in indikationsspezifischen Reha-Angeboten

aufgenommen werden, die damit auch ältere multimorbide Menschen versorgen,

obwohl Multimorbidität eine Kontraindikation für indikationsspezifische Maß-

nahmen darstellt.

3. Entscheidungsebene: Erst nach erfolgter Disposition zugunsten einer

geriatrischen Rehabilitation ist zu entscheiden, ob eine ambulante oder stationäre

Maßnahme erfolgen soll. Dies setzt die Existenz ambulanter und stationärer

Versorgungsangebote voraus.

Bei der Entscheidung zugunsten ambulanter oder stationärer Leistungserbringung

in der geriatrischen Rehabilitation muss im Einzelfall die effektivste Form der

Rehabilitation gewählt werden. Besteht für beide Settings die gleiche Erfolgs-

aussicht, ist einer ambulanten Maßnahmen immer Vorrang einzuräumen, insofern

die Zustimmung des Patienten und des Leistungsträgers vorliegt4.

4 Eine neue Regelung im § 9 des SGB IX („Wunsch- und Wahlrecht derLeistungsberechtigten“) sieht vor, „dass berechtigten Wünschen von Leistungsberechtigtenentsprochen wird“. Bei der Entscheidung für und bei der Umsetzung von Maßnahmen zur Teilhabe- dieses sind auch medizinische Reha-Maßnahmen - wird Rücksicht genommen auf: das Alter, dasGeschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse derLeistungsberechtigten. Die Stellung der Patienten wird damit gestärkt.


Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um eine Maßnahme ambulant

durchführen zu können (SPITZENVERBÄNDE DER KRANKENKASSEN 1999):

• Der Versicherte muss über die für die Inanspruchnahme ambulanter

Rehabilitation erforderliche Mobilität sowie physische und psychische Belast-

barkeit verfügen.

• Der Versicherte muss die ambulante Reha-Einrichtung in einer nach den

jeweiligen Gegebenheiten zumutbaren Fahrtzeit von seinem Wohnort

erreichen können (i.d.R. Wegstrecke von nicht mehr als 45 Minuten oder

Entfernung von nicht mehr als 30 km).

Das Mobilitätserfordernis gilt nicht für mobile d.h. zugehende Reha-Dienste.

Folgende Ausschlusskriterien für ambulante Reha-Maßnahmen wurden vereinbart

(SPITZENVERBÄNDE DER KRANKENKASSEN 1999):

• Eine ambulante Rehabilitation kommt nicht in Betracht, wenn eine stationäre

Rehabilitation angezeigt ist wegen Art und Ausmaß der Schädigungen oder

Fähigkeitsstörungen oder wegen stark ausgeprägter Multimorbidität.

• Eine ambulante Rehabilitation kommt nicht in Betracht, wenn die Notwendig-

keit der Herausnahme des Patienten aus dem sozialen Umfeld besteht.

Grundsätzlich können auch bei gravierenden Fähigkeitseinschränkungen basaler

und instrumenteller Alltagsaktivitäten wohnortnahe geriatrische Reha-Maßnahmen

durchgeführt werden, wenn ein ausreichend aktivierbares psychosoziales Netz-

werk für Unterstützungsleistungen zur Verfügung steht.


Rechtliche Grundlagen und Vergütung

Geriatrische Reha-Maßnahmen fallen in den Regelungsbereich der GKV. Im

Recht der Krankenversicherung ist zwar seit 1988 mit dem § 40 des SGB V5

„Medizinische Reha-Maßnahmen“ der Vorrang ambulanter Leistungserbringung

fixiert, jedoch fehlen die notwendigen Grundlagen und Vorgaben über die

Erbringung ambulanter Reha-Leistungen im Leistungserbringerrecht des SGB V.

Mit der GKV-Reform 2000 hat der § 40 „Medizinische Reha-Maßnahmen“ die

derzeit geltende Fassung erhalten. Er sieht folgende Rehabilitationsleistungen vor:

• ambulante wohnortnahe Rehabilitation und

• stationäre Rehabilitation im Sinne des § 111 SGB V.

Damit entfällt der Begriff „ambulante Reha-Kur“, welcher sachgerecht durch den

Begriff „ambulante Reha-Leistung“ ersetzt wurde (JUNG 2001). Die Zielvor-

stellungen medizinischer Rehabilitation (§ 11 (2) SGB V6) sehen vor, „einer

drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, nach Eintritt zu

beseitigen, zu bessern oder Verschlimmerungen zu verhindern“.

JUNG (2001) benennt Mängel im Leistungserbringerrecht. Hier „fehlen aber seit

jeher die notwendigen gesetzlichen Grundlagen und Vorgaben über die

Erbringung ambulanter Reha-Leistungen. Deshalb gibt es bis heute:

• keine Verständigung zwischen Ärzten und Krankenkassen, wer ambulante

Reha-Leistungen erbringen darf,

• und es gibt auch nicht die im § 92 (1) Satz 2 Nr. 8 vorgesehenen Reha-

Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, die eine

5 § 40 SGB V „Medizinische Reha-Maßnahmen“: (1) Reicht bei Versicherten eine ambulanteKrankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, kann dieKrankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Reha-Leistungen in Reha-Einrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für einebedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mitmedizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahenEinrichtungen erbringen. (2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkassestationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Reha-Einrichtung erbringen, mitder ein Vertrag nach § 111 besteht.6 § 11 SGB V „Leistungsarten“: (2) Versicherte haben auch Anspruch auf medizinische undergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die notwendig sind, um einer drohenden Behinderungoder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eineVerschlimmerung zu verhüten. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt vonPflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht.


ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Reha-

Leistungen sicherstellen soll.“

Auf der untergesetzlichen Ebene gibt es eine Vielzahl von Rahmenempfehlungen,

Empfehlungsvereinbarungen, Arbeitshilfen und gemeinsamen Erklärungen sowie

Modellprojekte als Einzelinitiativen der einzelnen Reha-Träger. Eine gemeinsame

und abgestimmte „Aktion aller Rehabilitationsträger mit dem Ziel, der ambulanten

Rehabilitation zum Durchbruch zu verhelfen, ist aber bisher nicht unternommen

worden“ (JUNG 2001).

Die Rechtsgrundlage für kassenärztlichen Versorgungsleistungen weist im

abschließenden Katalog des § 73 SGB V nur die „Verordnung von medizinischen

Leistungen der Rehabilitation, Belastungserprobung und Arbeitstherapie“ aus,

nicht jedoch deren Durchführung. Insofern wird im rechtlichen Sinne zwischen

„ärztlicher Behandlung“ und „(ambulanter) medizinischer Rehabilitation“

unterschieden (JUNG 1997).

Der Gesetzgeber bezeichnet im § 111a des SGB V „Rahmenempfehlungen über

Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen“7 die Leistungserbringer als „ambulante

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung“. Ob aber die hier getroffene Regelung

auch Rehabilitation unter der Regie von Hausärzten/Vertragsärzten einbezieht,

bleibt ungeklärt (JUNG 1997).

JUNG (2001) bewertet die Strategie der Krankenkassen im Zusammenhang mit

dem § 125a im Rahmen der GKV-Reform 2000 so: Es war „vorgesehen, die

ambulante Rehabilitation insgesamt aus der vertragsärztlichen Versorgung

herauszunehmen; insoweit hat sich die Linie der Krankenkassen durchgesetzt, die

den niedergelassenen Ärzten die Durchführung ambulanter Reha-Leistungen

bislang mit Erfolg streitig gemacht haben.“

Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass auch der derzeitig gültige § 40

SGB V „Medizinische Reha-Maßnahmen“ für die ambulante (geriatrische)

7 Eine entsprechende Rahmenempfehlung der Spitzenverbände der Krankenversicherungund ambulanter/stationärer Rehabilitationseinrichtungen liegt seit dem 12.05.1995 vor.


Rehabilitation bisher nicht versorgungswirksam geworden ist. Insofern fehlt weiter

die Parallele zu belastbaren Regelungen im stationären Bereich (Ausführungen im

Leistungserbringerrecht).

Bestehende Möglichkeiten im SGB V wie § 63 „Erprobungsregelungen“ und § 43

„Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation“ müssen für eine dauerhafte

Implementierung ambulanter Leistungserbringung in die Versorgungslandschaft

als nicht ausreichend belastbar angesehen werden. Das im Juli in Kraft getretene

Sozialgesetzbuch IX hat an den genannten rechtlichen Unklarheiten und offenen

Regelungsbereichen substantiell nichts geändert (JUNG 2001).

In praxi wurden für die in Abschn. 1.4.3 genannten Einzelprojekte aus dem

„Modellprogramm zur Verbesserung der Situation von Pflegebedürftigen“ des

BMG Verträge nach den §§ 63, 40 (1) und 43 (2) SGB V abgeschlossen. Modelle

mit stationärer Anbindung bedürfen jedoch für die ambulante Leistungserbringung

der Ermächtigung des Zulassungsausschusses für Ärzte zur Teilnahme an der

vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 95 (4) SGB V (SCHWEIZER 2001a)8.

Jung (1997 und 2001) kritisiert, dass rechtswidrig medizinische Reha-Leistungen

zu ergänzenden Leistungen der Rehabilitation erklärt wurden, falls eine

Vereinbarung mittels § 43 geschlossen wurde. Zukünftig sollten vertragliche

Abschlüsse zwischen Leistungserbringern und -trägern ausschließlich auf der

Grundlage des § 40 SGB V basieren (SCHWEIZER 2001a). Eine Einbindung von

Vertragsärzten ist hierbei aus Sicht des Verfassers bisher nur insofern möglich,

wenn diese sich zu „wohnortnahen Einrichtungen“ im Sinne des § 40 (1)

„Medizinische Reha-Maßnahmen“ zusammenschließen. Die oben aufgegriffene

Forderung nach einer Neuregelung im Leistungserbringerrecht des SGB V -

insbesondere für vertragsärztliches Handeln - bleibt davon unberührt.

Die Vergütung erfolgt in den genannten Modelleinrichtungen anhand

8 § 95 (4) „Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung“: Die Ermächtigung bewirkt,dass der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung zur Teilnahme an dervertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen überdie vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81Abs. 5 gelten entsprechend.


pauschalierter Entgelte, wobei teilweise und in unterschiedlichem Umfang

ärztliche und nichtärztliche Leistungen unterschieden wurden (SCHWEIZER

2001a).

Internationale Erfahrungen zeigen, dass pauschalierte Entgeltsysteme zu einer

Verkürzung der Behandlungsdauer führen. Im Rechtsbereich der GKV werden

pauschalierte Entgeltsätze bereits für die Vergütung von Krankenhaus-

behandlungen, aber auch für die Vergütung medizinischer Reha-Maßnahmen

eingesetzt. Im Krankenhausbereich wird in den nächsten Jahren durch die

Einführung des DRG-Systems eine Ausweitung und Ausdifferenzierung der

pauschalierten Vergütung erfolgen. Mögliche Auswirkungen der Anwendung eines

pauschalierten Vergütungssystems (Reha-DRG´s) im Bereich der medizinischen

Rehabilitation werden kritisch diskutiert (vgl. z.B. HAAF 2002).

Eine weitere Vergütungsmöglichkeit stellen Komplexfallpauschalen dar, die neben

kurativen auch rehabilitative Leistungselemente beinhalten. Systematische

Vorbehalte gegenüber Komplexfallpauschalen dürften in der GKV nicht existieren,

da die Krankenkassen Fallpauschalen sowohl in der Kuration als auch in der

Rehabilitation bereits anwenden. Vom Bundesverband Deutscher Privatkranken-

kassenanstalten e.V. wurde eine Expertenkommission einberufen, die

methodische Grundlagen und Umsetzungschancen von DRG´s im Bereich der

medizinischen Rehabilitation prüfen und ein detailliertes Umsetzungskonzept

erarbeiten soll (CLADE 2001).

1.4.2 Vorteile ambulanter Leistungserbringung

Mit der von Politik und weiteren Akteuren geforderten Umverteilung von

Kapazitäten aus dem stationären Reha-Sektor in den ambulanten Bereich werden

verschiedene Vorteile verbunden:

• Erschließung von Patienten, die für wohnortferne Angebote nicht zur

Verfügung stehen (z.B. bei aufrechtzuerhaltender Versorgung pflegebedürftiger


Angehöriger durch den Patienten),

• Einbezug des persönlichen Umfelds und von Angehörigen,

• engere Verbindung der Rehabilitation mit Akutbehandlung und Nachsorge,

• wirtschaftlichere Leistungserbringung (Kosten für Unterkunft und therapiefreie

Wochenenden entfallen),

• patientenzentriertere Therapiedauern, -intervalle und -dichten,

• Vermeidung von Fehlbelegungen in kurativen Einrichtungen/Verkürzung

stationärer Aufenthalte,

• Sicherung von Behandlungserfolgen an den Schnittstellen zwischen dem

stationären und dem ambulanten Sektor und

• Inanspruchnahme und Einbezug örtlicher Selbsthilfeaktivitäten.

Damit geht es um die zielkonforme Ersetzung stationärer durch ambulante

Leistungserbringung, um die Fortsetzung/Ergänzung stationärer Maßnahmen und

um verbesserte ambulante Nachsorge im Sinne einer „nachgehenden Betreuung“.

Zur vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz vgl. Abschnitt 1.4.5.

1.4.3 Organisationsmodelle

In der Empfehlungsvereinbarung der Spitzenverbände der Kranken- und

Rentenversicherungsträger über die Durchführung von gemeinsamen

Modellvorhaben zur ambulanten und teilstationären medizinischen Rehabilitation

in Wohnortnähe (1996) wird die Notwendigkeit der Berücksichtigung unterschied-

licher Organisationsformen eigenständiger Reha-Einrichtungen gefordert, „um

Erkenntnisse über ihre Eignung zu gewinnen.“

Der Ausbau des Versorgungssektors beschränkt sich in Deutschland auf wenige

Projekte. Im Rahmen des „Modellprogramms zur Verbesserung der Versorgung

von Pflegebedürftigen“ des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung

(BMAS) - seit 1999 BMG - wurden ca. 7 Modelle erprobt. Übergeordnetes Ziel des

Modellprogramms ist es, die im § 5 SGB XI festgelegten Ansprüche der Pflege-


bedürftigen auf Rehabilitation zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Voraus-

setzungen häuslicher Pflege praktisch zu erproben (WINKLER 1995).

Durch das Sozialministerium Baden-Württemberg wurde ein breit angelegter

Modellversuch unter Berücksichtigung unterschiedlicher Organisationsformen

ambulanter geriatrischer Rehabilitation unternommen (SCHWEIZER, BRAND

1997). Nachfolgend aufgeführte fünf Organisationsformen wurden dabei berück-

sichtigt. In Bayern wurde ein Modellversuch ausschließlich zur mobilen

Leistungserbringung bei älteren Menschen unternommen (BSMfASFF 2001).

Kritisch ist anzumerken, dass im bayrischen Modellversuch in einzelnen Modellen

kein interdisziplinäres Team vorhanden war und damit keine interdisziplinär

abgestimmte Rehabilitation erfolgte. Ein weiteres Modellvorhaben erprobte die

interdisziplinäre geriatrische Rehabilitation im Pflegeheim (OSWALD et al. 1999).

Isolierte Modellprojekte wurden in Bad Kreuznach (SCHMIDT-OHLEMANN 1998b,

SCHULZ 2001) Karlsruhe (TROESTER, SINNER 1999), in Marburg-Biedenkopf

(KARLE, LINK 1997) und im Oder-Spree-Kreis (BODEN 1997) implementiert und

erprobt. In Solingen läuft ein weiterer Modellversuch (WIAD 1999).

Nur vereinzelt tragen sich Einrichtungen der ambulanten geriatrischen

Rehabilitation selbst (z.B. Bad Kreuznach, Karlsruhe, Marburg-Biedenkopf). Die

Mehrzahl wird in Form von Modellvorhaben durch Fehlbedarfsfinanzierungen

gefördert. Eine flächendeckende und bedarfsgerechte Infrastruktur geriatrischer

Reha-Angebote im ambulanten Bereich existiert derzeit nicht. Die Strategien der

Umsetzung erscheinen noch offen.

Vor diesem Hintergrund werden in der Literatur folgende Organisationsformen

unterschieden (SCHWEIZER 1998; STAMM, RITTGERODT, GEHRKE 1995):

Therapiezentrumsmodell (Ambulante therapeutische Gemeinschafts-

einrichtung - ATG):

Hierbei handelt es sich um ein Zentrum, in dem ein interdisziplinäres

therapeutisches Team unter ärztlicher Leitung institutionell unabhängig agiert.

Therapeuten können angestellt werden oder mittels Assoziationen mit Praxen zur


Verfügung stehen. Der ärztliche Dienst kann ebenso angestellt oder über einen

Honorarvertrag am Zentrum eingesetzt werden. Ohne institutionelle Anbindung

(Krankenhaus) kann eine Finanzierung z. B. als ergänzende Reha-Leistung über

§ 40 SGB V erfolgen. Ein Therapiezentrumsmodell ist keine Tagesklinik.

Hausarzt-/Facharztmodell:

Niedergelassene Ärzte verschiedener Fachrichtungen (Innere Medizin, Allgemein-

medizin, Neurologie, Orthopädie) mit geriatrischer Zusatzqualifikation stellen

Therapeuten an (geriatrische Schwerpunktpraxis), die in ihrem Auftrag die

rehabilitative Versorgung geriatrischer Patienten durchführen. Eine Zusammen-

arbeit mit einem ATG oder einem mobilen Reha-Team ist zudem möglich.

Geriatrische Institutsambulanz:

Mit einer Institutsambulanz erhält eine Klinik die Möglichkeit, ambulante Reha-

Leistungen zu erbringen, eingeschlossen ärztliche und therapeutische Leistungen.

Vorteile liegen hierbei sicherlich in der Weiterbehandlung stationär eigenversorgter

Patienten. Vor dem Hintergrund der Einführung fallpauschalierter Entgelte für

Krankenhausbehandlungen, die zu reduzierten Verweildauern und erhöhtem

Nachsorgeaufwand im ambulanten Bereich führen könnten, erscheint dieses

Modell zukünftig besonders interessant, da ein erhöhter ambulanter Versorgungs-

aufwand bei verkürzten stationären Aufenthalten durch den Leistungserbringer

z.T. selbst aufgefangen werden muss.

Mobiles Reha-Team:

Mobile Therapeutenteams erbringen patientenzugehend rehabilitative Leistungen.

Der Umfang und die Intensität der Maßnahmen sowie die personelle Ausstattung

variieren (z.B.: BODEN 1997; KARLE, LINK 1997; SINNER 1995; SCHMIDT-

OHLEMANN 1998b). Durch die Arbeit der Therapeuten in der Häuslichkeit kann

die Vertrautheit des lebensweltlichen Kontextes genutzt werden. Kognitive

Potenziale älterer Menschen werden nicht auf die Anpassung an ein künstliches

therapeutisches Milieu gerichtet, sondern auf die therapeutischen Maßnahmen

selbst. Die relevanten Alltagseinschränkungen im konkreten häuslichen Umfeld

sind Gegenstand der rehabilitativen Bemühungen. Nachteile ergeben sich u.U.

aus suboptimalen baulichen Gegebenheiten und dem Verzicht auf nicht


einsetzbare rehabilitative Arbeitsmittel.

Diese Form wurde bereits in mehreren Modellprojekten mit unterschiedlichen

institutionellen Anbindungen erprobt (am Krankenhaus, am Geriatriezentrum eines

Krankenhauses, an einem Altenbetreuungszentrum) (vgl. z.B. BODEN 1997;

KARLE, LINK 1997; Schweizer 2001a; SINNER 1995, SCHMIDT-OHLEMANN

1998b).

Aus dem Kreis der Beteiligten wurde die Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile

Rehabilitation e.V. („MORE“) gegründet, die im Jahre 2001 eine Rahmen-

konzeption „Mobile Rehabilitation“ verabschiedete. Die Rahmenkonzeption folgt

der übergeordneten Rahmenvereinbarung der BAR zur ambulanten geriatrischen

Rehabilitation (BAR 1999).

Vermittlungsmodell/IAV-Stellen-Modell:

Eine zentral verortete Informations-, Vermittlungs- und Anlaufsstelle (IAV-Stelle)

übernimmt auf Anfrage koordinative und steuernde Kompetenz im Reha-Prozess.

Die IAV-Stelle wird durch Sozialarbeiter oder Krankenschwestern mit geriatrischer

Zusatzqualifikation geleitet. Die IAV-Stelle ist eine Besonderheit in der ambulanten

Versorgung des Landes Baden-Württemberg.

Ärzte werden mit der Durchführung eines geriatrischen Assessments und der

Erstellung eines Reha-Plans auf Honorarbasis beauftragt. Empfohlene

rehabilitative Leistungen werden dann nachfolgend durch die IAV-Stelle vermittelt

und koordiniert. Die therapeutischen Maßnahmen können nach den jeweiligen

Gebühren-ordnungen durch die Praxen abgerechnet werden. Flexibel kann der

Ort der therapeutischen Durchführung nach Maßgabe individueller Erfordernisse

der Patienten gewählt werden (Praxis, Häuslichkeit). Nachteilig ist die

unverbindliche Kooperation von Ärzten und Therapeuten mit der Vermittlungs-

stelle. Eine ständige ärztliche Präsenz ist kaum gewährleistet, interdisziplinäre

Abstimmungen erfordern einen hohen zeitlichen Aufwand und sind in den

Gebührenordnungen nur bedingt abrechnungsfähig. Von einem interdisziplinären

Reha-Team kann nur bedingt gesprochen werden. Im baden-württembergischen

Modellversuch „Ambulante Geriatrische Rehabilitation“ konnten keine praktikablen


Strukturen implementiert werden (SCHWEIZER, BRAND 1997).

Die Modellformen weisen Unterschiede im Grad der Verbindlichkeit der

Kooperations- und Koordinationsprozesse auf. Teilweise liegen relevante Unter-

scheidungskriterien quer zu den Organisationsformen (z.B. patientenzugehend vs.

patientenzuführend). Beispielsweise kann ein mobiles Reha-Team ärztliche

Leistungen durch Assoziationen mit niedergelassenen Vertragsärzten oder durch

einen festangestellten Arzt absichern. Feste interdisziplinäre Teams scheinen

jedoch Vorteile gegenüber sich flexibel fallweise zusammensetzenden Team-

strukturen im Hinblick auf Kooperation und Koordination zu haben. Eine

dauerhafte Verfügbarkeit des ärztlichen Dienstes ist nicht in jedem Modell

gegeben (z.B. IAV-Stellen-Modell).

Erfahrungen zu komplexen und intensivierten ambulanten geriatrischen Reha-

Angeboten unter Steuerung niedergelassener Vertragsärzte in einem Reha-

Zentrum liegen nur begrenzt vor. Im Modellversuch in Karlsruhe (SCHWEIZER

2001a) wurden Hausärzte in die Rehabilitationsteams integriert. Im Solinger

Modell (WIAD 1999) werden ähnlich dem Karlsruher Modell Hausärzte fallweise in

die Reha-Teams integriert.

Ansätze. die auf dem Case-Management aufbauen, zeigen die Begrenztheit der

Koordinierungsfunktionen von Hausärzten ohne institutionelle Einbettung im

Hinblick auf interdisziplinäre Teamstrukturen im ambulanten Versorgungsbereich.

Vornehmlich die weniger verbindliche Kooperation einer Vielzahl beteiligter

Akteure erschwert synergistische Effekte, da interdisziplinäre Austausch- und

Lernprozesse außerhalb der Teambesprechungen nur schwer zu gewährleisten

sind (STAMM 1995) und z.T. fallweise wechselnde Teamstrukturen auftreten

(WIAD 1999, SINNER 1995).

In unterschiedlichem Ausmaß wird auf den vorhandenen ambulanten und

stationären Versorgungsstrukturen aufgebaut. Die Anbindung an bestehende

stationäre oder ambulante Versorgungungseinrichtungen ist unterschiedlich. Für

vier evaluierte mobile Modelle wurde aufgezeigt, dass die institutionelle Anbindung

einen erheblichen Einfluss auf die Zuweisungswege der Patienten ausübt


(SCHWEIZER 2001a).

Überlegungen zu einem bundesweiten multizentrischen Modellvorhaben (UHLIG

2001, LEISTNER 2000) zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation waren bisher

nicht umsetzungsfähig. Eine ausreichende Anzahl von Modellstandorten, für die

einzelne Kostenträger der GKV befristete Finanzierungszusagen abzugeben bereit

waren, fehlt seit Jahren und lässt eine Umsetzung des Modellvorhabens derzeit

nicht zu.

1.4.4 Umsetzungsprobleme

Neben den bereits beschriebenen unzureichenden rechtlichen Grundlagen der

ambulanten geriatrischen Rehabilitation und der Abgrenzung der Kompetenzen

zwischen GKV und Pflegeversicherung haben weitere Problembereiche dazu

geführt, dass der Ausbau ambulanter Reha-Angebote für ältere Menschen bisher

nur sehr zögerlich vorangekommen ist. Nachfolgend wird auf die Interessen-

haushalte zentraler Akteure eingegangen und die jeweilige strategische

Ausrichtung erläutert.

Spitzenverbände, Kostenträger und Leistungsträger präferieren überwiegend ein

abgestuftes Versorgungskonzept. Neben dem Vorhandensein einer

Klinik/klinischen Abteilung ist eine Tagesklinik und ergänzend eine sonstige

ambulante Einrichtung (z.B. mobile Rehabilitation) in den einzelnen Versorgungs-

regionen vorgesehen9.

Auch in Teilen der Wissenschaft wurden strukturell voraussetzungsreiche

Konzepte für die ambulante Rehabilitation dargestellt. BORCHELT,

STEINHAGEN-THIESSEN (2001) verstehen ambulante geriatrische Reha-

Einrichtungen als viertes Element einer abgestuften Versorgungskette. Auch wenn

gesehen wird, dass Patienten auch ohne oder nach akut-stationären Aufenthalten

direkt in eine ambulante Reha-Einrichtung übernommen werden können, werden

implizit stationäre Kapazitäten vorausgesetzt.


Die solchen Konzepten innewohnende, auf stationäre Leistungsträger fokussierte

Logik behindert strukturelle Entwicklungen im ambulanten Sektor nachhaltig, setzt

sie doch stationäre Versorgungsangebote für einen Auf- und Ausbau ambulanter

voraus. Des weiteren werden teilstationäre Angebote gegenüber anderen

ambulanten Angeboten präferiert. Das Vorhandensein partikularer Interessen-

haushalte, die mit spezifischem Beharrungsvermögen auf Leistungserbringerseite

einhergehen, ist zu vermuten. Sie erstrecken sich auf Sicherung stationärer

Kapazitäten und Anbau teilstationärer Angebote im Sinne von Kapazitäts-

erweiterungen. Niedergelassene Ärzte wurden bisher erfolgreich von der Durch-

führung ambulanter Reha-Leistungen ausgeschlossen.

Für die Kostenträger ergibt sich aus dieser strukturgenetischen Perspektive eine

akzeptable Ausgangskonstellation. Zwar werden von ihnen ambulante

Einrichtungen gefordert, aber die Umsetzung ist durch zusätzliche ambulante

Bedarfe nachzuweisen. Das Vorhandensein stationärer Kapazitäten reguliert

damit das Wachstum des ambulanten Sektors.

Die lückenhafte Evidenzbasis für die ambulante geriatrische Rehabilitation kann

zu Recht nur zögerliche Aktivitäten bei den Kostenträgern auslösen (vgl. Abschnitt

1.4.5). Insofern ist der in den letzten Jahren realisierte Ausbau der tagesklinischen

Reha-Angebote im geriatrischen Bereich nicht evidenzbasiert erfolgt. Vielmehr

sind partikulare Interessenhaushalte an der Versorgung Beteiligter für den Ausbau

verantwortlich.

Innovative wohnortnahe Konzepte, die dem Bereich Altenhilfe, Behindertenarbeit

entspringen, werden a priori in vielen Regionen chancenlos, wenn als Vorraus-

setzung für ambulante Reha-Leistungen stationäre und tagesklinische Angebote

definiert werden, da diese nicht in allen Versorgungsregionen bestehen.

Kostenträger geriatrischer Rehabilitation verfolgen mit dem Ausbau ambulanter

Leistungskapazitäten jedoch überwiegend Strategien, die den Abbau stationärer

Versorgungskapazitäten zum Ziel haben, da ansonsten Effekte verpuffen und

9 Die hier genannte Konzeption unterscheidet tagesklinische und ambulante Leistungserbringung.


Einsparungen verfehlt werden. Von FUHRMANN (2001) wurde herausgestellt,

dass die Kostenträger das Prinzip der „Kostenneutralität“ verfolgen. Eine Blick-

richtung von ambulant nach stationär erscheint erforderlich, damit das

Vorhandensein ambulanter Strukturen maßgeblich den verbleibenden stationären

Versorgungsbedarf definiert und nicht umgekehrt.

Unklare Zuweisungskriterien und damit unklare Abgrenzungen der unterschied-

lichen Leistungsangebote bestehen im Reha-Bereich. Allein die Formen- und

Trägervielfalt sowie organisatorischen Unterschiede in den genannten Modellen

ambulanter geriatrischer Rehabilitation erschweren die fallbezogene Abgrenzung

im Hinblick auf ambulante oder stationäre Leistungserbringung. Weiterhin setzt

eine differenzielle Zugangssteuerung zwischen ambulanten Alternativen (Tages-

klinik/ambulantes Reha-Zentrum vs. mobiles Reha-Team) bei bestehender

regionaler Angebotsvielfalt abgrenzbare Indikationskriterien voraus, die derzeit

jedoch nicht existieren.

Die Vielzahl kollektiver Akteure (Bundesarbeitsgemeinschaft klinisch-geriatrischer

Einrichtungen, Spitzenverbände der Krankenversicherung und der Medizinischen

Dienste) sieht Qualitätsstandards klinischer Geriatrie auch für ambulante

Leistungserbringung vor (z.B. personelle Mindeststandards interdisziplinärer

Reha-Teams). Die Übertragung klinischer Standards auf ambulante Einrichtungen

dürfte eine kostendeckende Leistungserbringung durch kleine Einrichtungen nicht

zulassen. Auch dieses qualitätsbezogene Argument kann als Hemmnis einer Aus-

weitung ambulanter Reha-Angebote verstanden werden. Ein Aufbau nieder-

schwelliger und barrierefreier Angebote im Bereich der ambulanten geriatrischen

Rehabilitation (SANDHOLZER 2000) wird hierdurch behindert. Parallelen ergeben

sich zur „Empfehlungsvereinbarung ambulante Rehabilitation Sucht“ (EVARS), die

aufgrund eines umfangreichen personellen Ausstattungsstandards eine

Ausweitung ambulanter Rehabilitation in diesem Bereich eher behindert als

befördert hat (SCHÜTZE et al. 1998).

Die noch unzureichende Akzeptanz geriatrischer Rehabilitation und insbesondere

die der ambulanten Leistungserbringung im Gesundheitssystem erschwert die

Praxis modellhafter Initiativen. Dabei erstrecken sich Akzeptanzprobleme nicht nur


auf die bereits benannten, oftmals verkannten Reha-Potenziale älterer Menschen,

sondern auch auf konkurrenzbezogene Kalküle einzelner ambulanter und

stationärer Leistungserbringer. Externe Kooperationspartner (Hausärzte, Klinik-

ärzte, ambulante Pflegedienste und Therapiepraxen) von ambulanten Reha-

Einrichtungen hinterfragen ergänzende Leistungsangebote oder neu zu

justierende leistungsrechtliche Abgrenzungen kritisch. Aber auch innerhalb eines

bisher homogen organisierten Leistungserbringers kann aufgrund zunehmender

Ausdifferenzierung Konkurrenzdenken auftreten (z.B. mobiles Reha-Team vs.

Tagesklinik vs. Akutgeriatrie) (vgl. Abschn. 3.2).

1.4.5 Stand der Forschung

Die Evidenzlage medizinischer Rehabilitation von älteren Menschen wurde schon

vor einiger Zeit in der Übersichtsarbeit „Die Effektivität von Rehabilitation bei

älteren Menschen unter besonderer Berücksichtigung psychosozialer

Komponenten bei ambulanter, teilstationärer und stationärer Betreuung“ für das

Bundesministerium für Familie und Senioren durch Meier-Baumgartner et al.

(1992) zusammengetragen. Folgende Forschungsdefizite wurden darin benannt:

• unzureichende Berücksichtigung des finalen Prinzips der Rehabilitation und

damit einer breiten Outcomedefinition in Studien zur Effektivität (i.d.R. wird nur

auf einzelne funktionelle Parameter abgestellt und die Veränderung der

Gesamtsituation der Rehabilitanden nicht ausreichend berücksichtigt),

• unzureichende Berücksichtigung von Nachsorge- und Langzeiteffekten der

Reha-Maßnahmen, insbesondere auch im psychosozialen Bereich,

• Fehlen kontrollierter multizentrischer Studien im deutschsprachigen Raum,

insbesondere in Deutschland selbst und

• Publikation von ausschließlich positiven Forschungsergebnissen.

Die benannten Forschungsdefizite haben auch derzeit noch Gültigkeit.

Im internationalen Vergleich gelten ambulante Reha-Angebote als etabliert. Die

Forschungsbemühungen zur extrastationären Rehabilitation wurden im Ausland in

den letzten Jahren intensiviert. Ergebnisse von Studien aus dem


angelsächsischen Bereich werden jedoch zu wenig zur Kenntnis genommen. Als

Ergebniskriterien werden in den Forschungsarbeiten zumeist Überleben,

Institutionalisierung (Rehospitalisierungs- und Pflegeheimeinweisungsraten),

Verkürzung stationärer Aufenthalte, verminderte Inanspruchnahme ambulanter

Dienste, Alltagskompetenz, Pflegebedarf und funktionale Parameter (Mobilität,

Transferfähigkeit, Kontinenz, Kommunikation, Kognition, Depression, soziale

Fähigkeiten) berücksichtigt.

Die Wirksamkeit intensivierter ambulanter Rehabilitation nach Schlaganfall wurde

anhand randomisiert kontrollierter Studien nachgewiesen. Werner und Kessler

(1996) zeigten z.B. in ihrer Studie die mittelfristige Wirksamkeit (follow-up 9

Monate nach Reha-Ende) intensivierter ambulanter Rehabilitation trotz vorab

durchgeführter stationärer Rehabilitation in ausgewählten Ergebniskriterien

(funktionale Selbständigkeit in den Bereichen Selbstversorgung, Kontinenz,

Transfers, Fortbewegung, Kommunikation und Soziales sowie dem

Selbstwertgefühl). Verbesserungen im Bereich der Depression wurden hingegen

nicht beobachtet.

Auch vergleichende Ergebnisse zu unterschiedlichen ambulanten Reha-

Angeboten wurden publiziert. In einer Übersichtsarbeit der „Day Hospital Group“

der Cochrane Collaboration (FORSTER et al. 2001) wurden tages-klinische Reha-

Angebote mit anderen umfassenden Reha-Angeboten für ältere Menschen

(mobile und stationäre Reha-Dienste) und mit fehlender umfassender

rehabilitativer Versorgung verglichen. Die Evidenz aus 12 randomisierten Studien,

die in den genannten Cochrane-Review eingingen, wurde von Forster et al. (2001)

so eingeschätzt, dass geriatrische Tageskliniken gegenüber anderen

umfassenden ambulanten Versorgungsangeboten keine Vorteile in den unter-

suchten Resultatkriterien (Verstorben oder Inanspruchnahme institutioneller

Versorgungsangebote, Verschlechterung in den basalen Aktivitäten des täglichen

Lebens - ADL´s und Inanspruchnahme stationärer Versorgungsangebote) haben

(vgl. Tab. 1.3). Tagesklinische Maßnahmen verursachen jedoch höhere Kosten als

umfassende ambulante Angebote (FORSTER et al. 2001).


Tab. 1.3 Effektschätzer ausgewählter Ergebniskriterien tagesklinischergeriatrischer Rehabilitation (Cochrane Review - Forster et al.2001)

Vergleich tagesklinische vs. andere umfassende RehabilitationVerstorben oder stationäre Versorgung 1,00 (0,69-1,44)Verschlechterung in den ADL´s 1,03 (0,65-1,65)stationäre Versorgung erforderlich 0,77 (0,52-1,13)

Vergleich tagesklinische vs. keine umfassende RehabilitationVerstorben oder stationäre Versorgung 0,53 (0,36-0,79)*

Verschlechterung in den ADL´s 0,60 (0,38-0,97)*stationäre Versorgung erforderlich 0,50 (0,26-0,98)*

Alle Angaben sind Odds Ratios, 95-% Vertrauensintervall in Klammern,Signifikanz: p<0,05*, p<0,01**, p<0,001***

Weitere indikationsbezogene Studien wurden unternommen. Der Schwerpunkt lag

auf Patienten nach stattgehabtem Schlaganfall, mit Zuständen nach

Amputationen, Frakturen des proximalen Oberschenkels und mit kardiovaskulären

Erkrankungen.

Kalra et al. (2000) verglichen in einer prospektiven randomisierten Studie die

Wirksamkeit der Versorgungsangebote „stroke unit“, „stroke team“ und mobiles

Team auf die Krankheitsverläufe älterer Patienten mit leichten Schlaganfällen. Die

spezialisierte Versorgung durch eine „stroke unit“ wies dabei katamnestisch den

besten Behandlungserfolg hinsichtlich Institutionalisierung und Selbst-

versorgungskompetenz der Patienten auf. Das mobile Versorgungsteam schnitt

nachfolgend jedoch besser ab als die durch ein „stroke team“ unterstützte

internistische Abteilung eines Krankenhauses.

Roderick et al. (2001) verglichen in einer kontrolliert randomisierten Studie

Effektivität und Behandlungskosten eines zugehenden und eines tagesklinischen

Reha-Angebotes nach stationär versorgtem Schlaganfall für Patienten mit

weiterhin bestehendem Reha-Bedarf (fand unpubliziert Eingang in die Arbeit der

Cochrane Day Hospital Group; FORSTER et al. 2001). Statistisch bedeutsame

Unterschiede in der Effektivität beider Angebote (Mobilität,


Selbstversorgungsfähigkeit, generischer Gesundheitszustand, soziale Aktivität)

wurden nicht aufgedeckt, jedoch zeigten sich die besseren Resultatwerte in der

zugehend versorgten Patientengruppe. Zugehend versorgte Patienten nahmen

zwar mittelfristig signifikant weniger medizinische, jedoch mehr soziale Dienste in

Anspruch als tagesklinisch versorgte Patienten. Die Gesamtkosten beider

Behandlungsansätze unterschieden sich nicht signifikant.

Eine Übersichtsarbeit zur Effektivität eines ambulanten Reha-Konzepts zur

Verbesserung des Entlassungsmanagements in York/GB (community

rehabilitation schemes) wurde von Heseltine (2001) vorgelegt. In 6 von 9

publizierten kontrollierten Studien der letzten 10 Jahre wurde über Vorteile von

Patienten im Interventionspfad berichtet. Nur in 4 Studien wurden Kostenvorteile

des Interventionsprogramms aufgezeigt, welche ausschließlich durch verkürzte

Klinikaufenthalte zustande kamen. Die Autoren schätzten damit die Evidenz im

Hinblick auf realisierte Kosteneinsparungen durch das Interventionsprogramm als

unbefriedigend ein.

Von Koch et al. (2000 und 2001) und Widén Holmquist et al. (2000) berichteten

mehrfach über eine kontrolliert randomisierte Interventionsstudie moderat

eingeschränkter Patienten nach Schlaganfall. Sie verglichen frühzeitige

Entlassungen in Ergänzung mit einem zugehenden Reha-Angebot gegenüber

einer unbeeinflussten Patientengruppe („usual care“). Die durchschnittliche

stationäre Verweildauer wurde im Interventionsstrang auf 18 Tage gegenüber 33

Tagen in der Kontrollgruppe verkürzt, ohne dass Nachteile in medizinischen

Resultatparametern auftraten. Die anfallenden Kosten eines 12 Monatsintervalls

von 4 Patienten der Kontrollgruppe reichten aus, um 5 frühzeitig entlassene

Patienten intensiviert ambulant versorgen zu können.

Für Deutschland wurden bisher keine Ergebnisse aus (randomisiert) kontrollierten

Vergleichsstudien publiziert. Vergleiche zur Wirksamkeit einzelner Settings, wie

sie derzeit im Bereich der indikationsspezifischen Rehabilitation für orthopädisch-

traumatologische, neurologische und kardiologische Interventionen unternommen

werden (GRANDE 1998; KOCH 2001; WALLESCH 2001), liegen für die

geriatrische Rehabilitation bisher nur zwischen Tagesklinik und stationärer


Leistungserbringung anhand eines unkontrollierten und unstandardisierten

Vergleichs von Aufnahme- und Entlassungsassessments vor (GÖRRES, MEIER-

BAUMGARTNER 1990).

Die breite Datenbasis des Gemidas-Projektes10 (BORCHELT et al. 1999) fand für

vergleichende Auswertungen zwischen ambulanter (hier ausschließlich)

tagesklinischer und stationärer Leistungserbringung bisher keine Verwendung.

Katamnestische Verläufe werden mit dem GEMIDAS-Projekt nicht erfasst. Die

Verwendung von GEMIDAS als Vergleichsdatenbasis für die Evaluation

ambulanter Modelle wird vorgeschlagen (BORCHELT, STEINHAGEN-THIESSEN

2001).

Die in Abschnitt 1.3.10 beschriebene Leistungsausweitung im tagesklinischen

Bereich zwischen 1997 und 2000 erfolgte ohne begleitende Versorgungs-

forschung.

Versorgungsepidemiologische Untersuchungen fehlen bisher. Analytische Unter-

suchungen zu gutachterlichen Entscheidungen des MDK in Bezug auf Reha-

Bedürftigkeit, Reha-Fähigkeit und Reha-Prognose wurden bisher nicht unter-

nommen. Aussagen zu erfüllten Testgütekriterien gutachterlichen Handelns

(Validität, Reliabilität und Objektivität) liegen nicht vor.

Die im „Modellprogramm zur Verbesserung der Situation von Pflegebedürftigen

des BMG geförderten Einzelprojekte können im Hinblick auf den Umfang vorge-

legter Patientendaten, insbesondere auch mittelfristiger Verläufe, nicht

befriedigen. Im Baden-Württemberger Modellversuch wurden in einer ersten

Projektphase 168 (SCHWEIZER BRANDT 1997) und in einer zweiten Projekt-

phase 651 (SCHWEIZER 2001b), in Bad Kreuznach 49 (Schulz 2001), in

Marburg-Biedenkopf 90 (KARLE, LINK 1997), in Fürstenwalde 53 (BODEN 1997)

10 Gemidas steht für „Geriatrisches Minimum Data Set“. Das Gemidas-Projekt wurde von derBundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. alsQualitätssicherungsinstrument 1997 initiiert. Anhand standardisierter, validierter und reliablerAssessmentinstrumente wurde die Möglichkeit eines Referenzdatensatzes für die externeQualitätssicherung für stationäre und teilstationäre Einrichtungen der Akutgeriatrie undgeriatrischen Rehabilitation geschaffen (BORCHELT et al. 1999).


und im Bayerischen Modellversuch 336 Patienten mittels Eingangs- und

Ausgangsassessment standardisiert dokumentiert.

Im Bad Kreuznacher Modell konnten zudem Ergebnisse katamnestischer Aus-

wertungen mittels retrospektiver Befragung 6 Monate nach Reha-Ende für

33 Patienten erhoben werden (SCHULZ et al. 2001 und SCHULZ 2001).

Telefonisch erfasste Katamnesedaten liegen aus dem Baden-Württemberger

Modellversuch vor (SCHWEIZER 2001b). In den meisten Modellversuchen wurde

keine katamnestische Dokumentation vorgenommen (vgl. z.B. BODEN 1997;

BSMfASFF 2001; KARLE, LINK 1997).

Bei der Erprobung neuer Organisationsformen im Gesundheitssystem müssen

neben Fragen der Machbarkeit und der Wirtschaftlichkeit auch Fragen zur mittel-

und langfristigen Wirksamkeit der Interventionen beantwortet werden, die

hinreichend große Fallzahlen, katamnestische Untersuchungszeitpunkte und

Kontrollgruppen erfordern. Gegebenenfalls sind multizentrische Forschungs-

strategien erforderlich, um entsprechende Fallzahlen absichern zu können. Dieses

erscheint für die ambulante geriatrische Rehabilitation derzeit nicht gegeben.

In allen bisher in Deutschland unternommenen Modellversuchen konnte kein

kontrolliertes Forschungsdesign umgesetzt werden. Bei Vergleichen unter-

schiedlicher Reha-Einrichtungen im Hinblick auf Aspekte der Ergebnisqualität

wurden keine Störgrößen berücksichtigt.

Der in der Empfehlungsvereinbarung der Spitzenverbände der Kranken- und

Rentenversicherungsträger über die Durchführung von gemeinsamen Modell-

vorhaben zur ambulanten und teilstationären medizinischen Rehabilitation in

Wohnortnähe (1996) geforderte Vergleich unterschiedlicher Organisationsformen

ist damit im genannten Modellprogramm des BMG nur bedingt umgesetzt worden,

obwohl auf der Metaebene eine entsprechende Evaluation vom BMG eingesetzt

wurde (SCHWEIZER 2001a). Eine hierfür erforderliche projektübergreifende

standardisierte Datenerfassung wurde nicht implementiert, so dass eine multi-

zentrische Auswertung nur eingeschränkt möglich wäre.


Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass in Deutschland bisher keine

kontrollierte Evidenz zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation vorgelegt wurde.

Kontrollierte Studien aus dem Ausland sind jedoch nicht uneingeschränkt auf die

deutschen Gegebenheiten (unterschiedliches Leistungsrecht, andere Leistungs-

erbringer) übertragbar. Ein kontrollierter Wirksamkeitsnachweis steht also noch

aus.

Folgende Implikationen für die Forschung wurden unlängst von Forster, Young

und Langhorne (2001) vor dem Hintergrund der überwiegend im Ausland

vorgelegten Evidenz formuliert und zeigen den wissenschaftlichen Nachholbedarf

gerade auch für Deutschland: „The findings are limited by the relatively small

amount of data available. Further randomised trials are justifiable and should focus

on comparing services which aim to provide an equivalent intervention to day

hospital care (eg domiciliary care). Outcomes should include subjective health

status and carer well beeing.“

1.5 Fragestellung der Arbeit

Die einleitende Darstellung zeigt, dass rehabilitativen Angeboten eine wachsende

Bedeutung zukommt, um die gesundheitsbezogenen Herausforderungen einer

sich verändernden Gesellschaft zu bewältigen. Defizite in den rehabilitativen

Angebotsstrukturen für ältere Menschen bestehen einerseits im Umfang,

andererseits ist die Leistungserbringung überwiegend im stationären Sektor

angesiedelt. Die Zugangsmöglichkeiten zu ambulanten Reha-Angeboten für ältere

Menschen unterscheiden sich regional. Die gesetzlichen Prioritäten „ambulanter

vor stationärer“ und „wohnortnaher vor wohnortferner“ Leistungserbringung sind in

diesem Bereich des Gesundheitssystems derzeit nicht umgesetzt.

Die grundsätzliche Wirksamkeit der ambulanten geriatrischen Rehabilitation wurde

durch kontrollierte internationale Studien bestätigt. Die Wirksamkeit im deutschen

Versorgungssystem im Sinne einer „community effectiveness“ wurde jedoch

bisher nicht bewiesen, da Ergebnisse kontrollierter Studien für Deutschland nicht

vorliegen. Die Ergebnisse kontrollierter Studien aus anderen Ländern sind jedoch


nur bedingt auf die deutschen Gegebenheiten übertragbar, da sich die Ver-

sorgungssysteme unterscheiden.

In nennenswertem Umfang erfolgte in Deutschland in den letzten Jahren ein

Ausbau der ambulanten Angebotstrukturen in der Rehabilitation für ältere

Menschen nur zugunsten tagesklinischer Einrichtungen. Internationale Studien

sehen jedoch keine outcomebezogenen Vorteile dieser Organisationsform

gegenüber anderen umfassenden ambulanten Reha-Angebote, sondern eher

wirtschaftliche Nachteile.

Angesichts dieser Defizite wurde die Chance genutzt, ein regionales

Modellvorhaben zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation begleitend zu

evaluieren, auch wenn aus Gründen, die dargestellt wurden, nicht alle Desiderata

einer kontrollierten Bewertung eingesetzt werden konnten.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, eine umfassende Analyse der Struktur-,

Prozess- und Ergebnisqualität der beiden Reha-Einrichtungen des Modell-

vorhabens „Aufbau ambulanter Versorgungsstrukturen in der geriatrischen

Rehabilitation in Sachsen-Anhalt“ (AMBRA) vorzunehmen. Es wird ein

systematischer Vergleich der Reha-Einrichtungen angestrebt.

Die folgenden Fragen sollen untersucht werden:

• Wie kann die personelle und materielle Ausstattung der Reha-Einrichtungen

beschrieben werden?

• Wie gestaltete sich die interprofessionelle Zusammenarbeit innerhalb des

Reha-Teams sowie mit externen Kooperationspartnern?

• Konnte das vereinbarte Antragsverfahren in der Praxis umgesetzt werden?

Kann die angestrebte Antragsfrist eingehalten und damit ein zügiger Reha-

Beginn gewährleistet werden?

• Welche Patientengruppen wurden erreicht? Wurde das Kriterium der

Wohnortnähe erfüllt?

• Welcher Behandlungsumfang und welcher Therapiemix kamen zur

Anwendung?


• Welche Determinanten gibt es für die Ausgangsbefunde der Patienten der

Reha-Einrichtungen?

• Wie kann der Verlauf ausgewählter Ergebniskriterien unter Berücksichtigung

relevanter Störgrößen beschrieben werden?

Ergänzend sollen die von den Projektbeteiligten explizit gegenüber der wissen-

schaftlichen Begleitung des Modellvorhabens formulierten Fragestellungen

diskutiert werden. Insbesondere soll dabei auf die Möglichkeiten unterschiedlicher

methodischer Designs (kontrollierte vs. formative Evaluation) eingegangen

werden. Außerdem soll eine Methodenkritik der im Modellversuch AMBRA durch-

geführten Evaluation und der hier vorgestellten Analysen vorgenommen werden.

Das Modellprojekt: Ambulante Geriatrische Rehabilitation 55

2 Das Modellvorhaben: Ambulante Geriatrische Rehabilitation

2.1 Konzeption des Modellvorhabens

2.1.1 Ausgangssituation

Geriatrische Reha-Maßnahmen werden in Sachsen-Anhalt derzeit nur in einer

stationären geriatrischen Einrichtung (Oranienbaum) nach § 111 SGB V und in

drei Geriatriezentren in den Verdichtungsräumen - Dessau, Halle, Magdeburg - in

akutgeriatrischen Abteilungen und angeschlossenen Tageskliniken durchgeführt.

Selbständige geriatrische Fachkliniken bestehen nicht und werden im Geriatrie-

konzept des Landes Sachsen-Anhalt grundsätzlich ausgeschlossen. Weitere

Einrichtungen sollen als geriatrische Schwerpunkte geführt werden, von denen im

Jahre 2000 bereits 11 existierten. Die betreffenden Einrichtungen sind im

Krankenhausbettenplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgeführt und wurden in

den 90-er Jahren überwiegend durch Umwidmung stationärer Kapazitäten an

Krankenhäusern der Regelversorgung geschaffen.

Dem Geriatriekonzept Sachsen-Anhalts liegt eine Bedarfsannahme stationärer

Kapazitäten von 2 - 3 Betten je 10.000 Einwohnern zu Grunde, die von 1995

ausgehend in 10 Jahren erreicht werden soll, also von ca. 550 - 840 Betten

insgesamt. Eingeschlossen sind hierbei auch Plätze für Tageskliniken.

In Sachsen-Anhalt gibt es jedoch noch keine praktizierten und evaluierten

Programme für eine koordiniert abgestimmte ganzheitliche und interdisziplinäre

Rehabilitation älterer Menschen im ambulanten Bereich.

An die Erfahrungen der genannten modellhaften Erprobungen überwiegend

mobiler Reha-Angebote (vgl. Abschnitt 1.4.3) konnte das mobile geriatrische

Reha-Team (MOGERE) als Bestandteil des Modellvorhabens „Aufbau ambulanter

Versorgungsstrukturen in der geriatrischen Rehabilitation in Sachsen-Anhalt“

(AMBRA) anknüpfen (vgl. Abschn. 2.1.5.2). Darüber hinaus verfügt der Träger der

MOGERE, die Pfeifferschen Stiftungen Magdeburg-Cracau, mit dem Geriatrie-

zentrum über Erfahrungen, die in die ambulante Rehabilitation transferiert werden

sollten. Diese Erfahrungen betreffen insbesondere die Arbeit in einem inter-

disziplinären Reha-Team in der Akutgeriatrie und in der tagesklinischen

56 Das Modellprojekt: Ambulante Geriatrische Rehabilitation

Versorgung älterer Menschen.

Die Überlegungen Kassenärztlicher Vereinigungen haben bisher nur dazu geführt,

dass Konzepte zur wohnortnahen Rehabilitation unter Leitung niedergelassener

Vertragsärzte ausgearbeitet wurden. Eine Erprobung oder gar regelfinanzierte

Umsetzung in der Praxis unterblieb jedoch bisher.

Die Bemühungen der KV Sachsen-Anhalt zielen in Anlehnung an das

Geriatriekonzept des Landes auf einen dreistufigen Aufbau der ambulanten

Versorgung geriatrischer Patienten durch Vertragsärzte (KV Sachsen-Anhalt,

Zuarbeit zu einem Geriatriekonzept 1994; unveröffentlicht):

1. geriatrische Basisversorgung durch fortgebildete Vertragsärzte,

2. Unterstützung der Vertragsärzte der Basisversorgung durch geriatrische

Schwerpunktpraxen und

3. intensivierte geriatrische Behandlung und Rehabilitation durch interdisziplinäre

Teams in geriatrischen Rehabilitationskomplexen/-zentren unter Leitung

fortgebildeter Vertragsärzte.

Dabei ist davon auszugehen, dass die geriatrische Basisversorgung bereits

grundsätzlich flächendeckend implementiert ist und es einer Ausweitung

geriatrischer Fort-, Weiter- und Ausbildungsbemühungen für Vertragsärzte bedarf.

Die „Geriatrischen Schwerpunktpraxen“ entsprechen der Konzeption des

Geriatriekonzeptes Sachsen-Anhalt (MfAFGS 1995), sind jedoch bisher nicht

implementiert. Entwicklungen hierzu sind derzeit in Sachsen-Anhalt nicht

erkennbar. Geriatrische Schwerpunktpraxen, auch „Hausarzt-/Facharztmodell“

genannt (vgl. Abschnitt 1.3.3), setzen sich aus niedergelassenen Ärzten

unterschiedlicher Fachrichtungen zusammen, die Therapeuten beschäftigen und

mit rehabilitativen Aufgaben betrauen (STAMM, et al. 1995). Eine konkret

ausgearbeitetes Konzept für „Geriatrischen Schwerpunktpraxen“ und ihre Ein-

bindung in die Versorgungslandschaft Sachsen-Anhalts wurde von der KV

Sachsen-Anhalt jedoch nicht vorgelegt.

Die genannte Strukturkomponente „geriatrischer Rehabilitationskomplex/-zentrum“


der KV-Konzeption ist Bestandteil des Modellvorhabens „Aufbau ambulanter


(AMBRA) und wird durch ein ambulantes geriatrisches Reha-Zentrum (AGR)

repräsentiert (vgl. Abschnitt 2.1.5.1). Die strukturell innovative Leitidee des AGR

liegt in der Möglichkeit, eine komplexe und intensivierte geriatrisch-rehabilitative

Versorgung wohnortnah unter Leitung und Verantwortlichkeit niedergelassener

Vertragsärzte durchführen zu können. Das bedeutet: vor Ort ansässige, geriatrisch

geschulte niedergelassene Ärzte koordinieren das therapeutische Handeln eines

multiprofessionellen Reha-Teams. Dabei werden Patienten der eigenen Praxis als

auch Patienten anderer niedergelassener Vertragsärzte zeitlich befristet in einem

Rehabilitationskomplex/-zentrum intensiviert rehabilitiert.

An dieser Stelle muss auf unterschiedliche Geriatriekonzeptionen der einzelnen

Bundesländer verwiesen werden, die für die Strukturgenese der Versorgungs-

landschaft differenzierte Implikationen aufweisen. Die Geriatriekonzeption des

Landes Sachsen-Anhalt sieht explizit die modellhafte Erprobung der wohnort-

nahen geriatrischen Rehabilitation vor (MfAFGS 1995). Es lässt Trägerschaft und

institutionelle Anbindung offen.

Gemeinsame Rahmenempfehlungen für ambulante und stationäre medizinische

Vorsorge- und Reha-Leistungen (vgl. Abschnitt 1.4.1) wurden berücksichtigt.

2.1.2 Allgemeine Zielsetzung

Das Modellvorhaben verfolgt die Implementierung und Erprobung von ambulanten

wohnortnahen Reha-Angeboten für geriatrische Patienten. Mit der Erprobung der

Reha-Maßnahmen sind Fragestellungen (vgl. Abschnitt 1.5) verbunden, die sich

auf die Struktur-, und die Prozessqualität der Einrichtungen und auf die Effekte der

Rehabilitationsmaßnahmen erstrecken.


2.1.3 Merkmale

Der Modellversuch „Aufbau ambulanter Versorgungsstrukturen in der geriatrischen

Rehabilitation in Sachsen-Anhalt“ (AMBRA) wird anhand der Projektstandorte, der

Projektstruktur und der Projektdauer nachfolgend näher gekennzeichnet.

Projektstandorte:

Der Modellversuch umfasste drei eigenständige Teilprojekte:

• die Mobile Geriatrische Rehabilitation am Geriatriezentrum der Pfeifferschen

Stiftungen Magdeburg-Cracau (MOGERE),

• den Ambulanten Geriatrischen Rehakomplex in Schönebeck/Elbe (AGR) und

� die Kontrollgruppenregionen Stendal-Tangermünde und Bernburg.

Nur an den Standorten der MOGERE und des AGR wurden durch zusätzliche

Versorgungsangebote, die Reha-Einrichtungen, Veränderungen in der Versorgung

angestrebt. In den Kontrollregionen erhielten die rekrutierten Probanden die dort

übliche Versorgung („usual care“), die durch das Projekt nicht beeinflusst wurde.

Projektstruktur:

Es wurden für das Modellvorhaben vertragliche Vereinbarungen für beide Inter-

ventionsstandorte mit der AOK Sachsen-Anhalt als Kostenträger der

Behandlungsleistungen und Projektbeteiligten nach § 63 SGB V getroffen11. Die

vertragliche Vereinbarung zwischen den Reha-Einrichtungen und der AOK

Sachsen-Anhalt sah eine Laufzeit von drei Jahren und eine Höchstzahl von nicht

mehr als 120 zu rehabilitierenden Patienten pro Standort und Jahr vor.

Die vertraglichen Vereinbarungen regelten weiterhin:

• die Anspruchsvoraussetzungen für die Reha-Maßnahmen,

• das Antrags- und Bewilligungsverfahren,

• die Art und den Umfang der Reha-Maßnahmen,

• die personellen und qualifikatorischen Voraussetzungen der Leistungser-

11 Der Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. und der Arbeiter-Ersatzkassen-Verbande.V. lehnten es auf Landesebene ab, sich am Modellversuch zu beteiligen. Für die Versorgungihrer Versicherten in den Reha-Einrichtungen wurde nur in Einzelfällen per Antrag der Reha-Einrichtungen eine Kostenübernahmeerklärung erreicht.


bringung,

• die Abrechnung und die Vergütung,

• die Abgrenzung zu Behandlungsmaßnahmen der ambulanten Versorgung

(Arznei-, Verband- und Heilmittel),

• die Maßnahmen zur Qualitätssicherung,

• die Haftung und

• die wissenschaftliche Begleitung.

Für Koordinierungsaufgaben konnte für die gesamte Modelllaufzeit, durch das

MfAFGS Sachsen-Anhalt gefördert, eine Mitarbeiterin eingestellt werden, die der

MOGERE zugeordnet wurde.

Projektdauer:

Der Modellversuch startete am 01.09.1998 mit dem Aufbau der beiden Reha-

Einrichtungen nach rückwirkender Bewilligung der BMG-Förderung im Dezember

des gleichen Jahres. Mit den ersten Reha-Maßnahmen wurde am 01.01.1999

begonnen.

Die Rekrutierung von Kontrollpatienten wurde aufgrund der erforderlichen Nach-

verhandlungen mit der AOK Sachsen-Anhalt und dem MfAFGS jedoch erst durch

nachgezogenen Beginn am 01.11.1999 in der Region Stendal und am 01.02.2002

in Bernburg aufgenommen und ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht

abgeschlossen.

2.1.4 Zielgruppe

Die Reha-Einrichtungen MOGERE und AGR sollen geriatrische Patienten

versorgen, bei denen komplexe Reha-Bedarfe bestehen. Die Patienten müssen

ein entsprechendes biologisches, nicht chronologisches Alter aufweisen und

multimorbid sein. In der Regel sind sie damit über 65 Jahre alt. Anspruchs-

berechtigt sind gemäß der getroffenen Vereinbarung zwischen den Reha-

Einrichtungen und dem Kostenträger, der AOK Sachsen-Anhalt, Versicherte, die

folgende Voraussetzungen für eine ambulante/mobile geriatrische Rehabilitation


erfüllen:

Bestehen manifeste Fähigkeitsstörungen oder drohen bzw. bestehen manifeste

Beeinträchtigungen, die mit Einschränkungen in alltagsrelevanten Tätigkeits-

bereichen einhergehen, ist eine Reha-Maßnahme im Einzelfall zu prüfen.

Die Fähigkeitsstörungen müssen mehrere alltagsrelevante Tätigkeitsbereiche

betreffen. Dies sind: Selbstversorgung, Mobilität, Verhalten und Kommunikation.

Diese Fähigkeitsstörungen/Beeinträchtigungen müssen im Zusammenhang mit

dem Vorliegen einer der nachfolgend genannten Erkrankungen stehen, die als

Vorbedingung für die Rehabilitation anzusehen sind:

• Erkrankungen des Zentralnervensystems,

• Frakturen- und Zustände nach Gelenktraumen bzw. –operationen,

• kardio-pulmonale Erkrankungen,

• Stoffwechselerkrankungen mit Folgekrankheiten/Spätschäden,

• Tumorerkrankungen,

• schwere degenerative Gelenkerkrankungen,

• chronisch entzündliche Erkrankungen und

• schwere Osteoporose.

Die vorgenannten Erkrankungen führen zu charakteristischen Schädigungen in

Form klinischer Manifestationen wie:

• aktive oder passive Bewegungseinschränkungen im Bereich des Muskel-

Skelettsystems,

• Schmerzen,

• Amputationen,

• Sensibilitätsstörungen,

• Schädigungen der Sinnesorgane,

• intellektuelle oder psychische Schädigungen und

• Schädigungen der inneren Organe.

Weiterhin wird vorausgesetzt, dass multimorbide Krankheitspanoramen jeden

einzelnen Patienten näher charakterisieren. Weitere Schädigungen wie Fehl- und

Mangelernährung, Störungen der Kognition, der Orientierung und der Aufmerk-


samkeit, Schädigungen von Antrieb und Stimmung, Inkontinenz sowie Dekubital-

ulcera können weiterhin vorliegen.

Neben den genannten Kriterien der Reha-Bedürftigkeit müssen Reha-Fähigkeit

und Reha-Potenzial (positive Reha-Prognose) gegeben sein (vgl. Abschnitt 1.3.8).

Weiterhin ist die Zumutbarkeit der wohnortnahen Reha-Maßnahme zu prüfen.

Folgende Ausschlusskriterien beziehen sich auf leistungsrechtliche Aspekte der

Versorgung:

• eine Krankenbehandlung (ggf. mit Heil- und Hilfsmittelverordnung) ist als

ausreichend einzuschätzen,

• eine indikationsspezifische Reha-Maßnahme ist angezeigt,

• eine stationäre Behandlung (Rehabilitation) ist erforderlich oder

• psychiatrische Erkrankungen/Suchterkrankungen liegen als Primärdiagnose

vor.

Die Reha-Maßnahmen wurden initial als ein Versorgungsangebot neben

ambulanten Heilbehandlungen, geriatrischen Reha-Maßnahmen im stationären

Bereich und indikationsspezifischen Reha-Maßnahmen konzipiert. Substitutive

Effekte können unter Hinweis auf die leistungsrechtlich begründeten

Abgrenzungen ausgeschlossen werden.

2.1.5 Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens

2.1.5.1 Ambulantes Geriatrisches Reha-Zentrum

Die ambulante geriatrische Reha-Einrichtung in Schönebeck/Elbe (AGR) wurde

von vier geriatrisch fortgebildeten niedergelassenen Vertragsärzten und vor Ort

ansässigen Therapeuten sowie einem ambulanten Pflege- und Transportdienst

gegründet. Ziel war die Schaffung wohnortnaher Angebote für komplex zu

rehabilitierende ältere Menschen. Dabei sollte auf vorhandenen Angebots-

strukturen aufgebaut werden. Initialer Anlass war das Fehlen von ambulanten

Reha-Angeboten für geriatrische Patienten im Landkreis Schönebeck.


Im Landkreis Schönebeck befinden sich in unmittelbarer Nachbarschaft zur

Großstadt Magdeburg 28 Gemeinden mit insgesamt 78.000 Einwohnern. 25,4 %

der Bevölkerung sind 60 Jahre oder älter.

Der nähere Versorgungsbereich des AGR ist die Kreisstadt Schönebeck und die

angrenzenden Umlandgemeinden der Verwaltungsgemeinschaft „Schönebeck“

(Gemeinden: Plötzky, Pretzien, Ranies). Jedoch muss der AGR auch die

Versorgung geeigneter Patienten des gesamten Landkreises und darüber hinaus

abdecken.

Die einzelnen therapeutischen Ressourcen (Physiotherapie, Ergotherapie und

Logopädie) werden über Verträge mit assoziierten Praxen bereitgestellt. Die

Patienten werden durch einen Krankentransport täglich für die Dauer von etwa 4-6

Stunden in das Reha-Zentrum gebracht. Dabei werden den Patienten Frühstück

und ein Mittagessen angeboten. Nach erfolgter Behandlung erfolgt der Rück-

transport. Der AGR operiert damit patientenzuführend.

2.1.5.2 Mobiles Geriatrisches Reha-Team

Das Krankenhaus der Pfeifferschen Stiftungen Magdeburg verfügt über drei

Kliniken (Innere Medizin, Chirurgie, Orthopädie) mit insgesamt 271 Betten

(MfAFGS 2000). Die Mobile Geriatrische Reha-Abteilung (MOGERE) wurde Teil

des Geriatriezentrums der Pfeifferschen Stiftungen Magdeburg-Cracau, welches

der Klinik für Innere Medizin angegliedert ist. Die MOGERE ergänzt die

Versorgungsangebote der stationären Akutgeriatrie (30 Betten) und der

geriatrischen Tagesklinik (10 Plätze). Die strukturellen Voraussetzungen eines

abgestuften geriatrischen Versorgungsangebots an der Schnittstelle zwischen

stationärem und ambulantem Sektor wurden geschaffen. Zudem verfügen die

Pfeifferschen Stiftungen über einen ambulanten Pflegedienst, über eine

Einrichtung des betreuten Wohnens, ein Pflegeheim und eine Beratungsstelle zur

Förderung und Erhaltung der Selbständigkeit älterer Bürger.

Gemäß der Unterscheidung einzelner Organisationsformen ambulanter


geriatrischer Rehabilitation nach STAMM (1995) kann bei der MOGERE von

einem mobilen Reha-Team gesprochen werden.

Die Mitarbeiter des Reha-Teams der MOGERE suchen die Patienten in ihrem

eigenen Wohnumfeld auf (zugehendes Organisationsmodell). Grundsätzlich

können dabei alle geriatrischen Betreuungsformen im genannten Versorgungs-

gebiet erreicht werden. Neben der Wohnung der älteren Menschen sind das

Betreute Wohneinrichtungen, Seniorenresidenzen, Seniorenheime und Senioren-

pflegeheime.

Der Versorgungsbereich erstreckt sich auf die Stadt Magdeburg und die

angrenzenden Umlandgemeinden östlich der Elbe. Die Erreichbarkeit der

Patienten soll 30 Minuten pro Wegstrecke nicht überschreiten. Insgesamt wird

damit eine urbane Fläche von mehr als 200 km2 erschlossen. Der Anteil an

Personen über 60 Jahre beträgt allein an den 235.000 Einwohnern der Stadt

Magdeburg 24,9 % (STATISTISCHES LANDESAMT SACHSEN-ANHALT 2000).

Bei Bedarf wird die im Klinikum angestellte Sozialarbeiterin und die assoziativ

eingebundene niedergelassene Logopädin in die Arbeit des Reha-Teams fallweise

einbezogen. Zusätzlich muss die psychologische Betreuung durch Kooperation mit

Externen abgesichert werden. Eine Kooperationsvereinbarung mit dem Verein

activitas e.V. Magdeburg für die Zusammenarbeit in Fragen von Wohnraum-

anpassungsmaßnahmen wurde zudem getroffen.

Die investive Ausstattung umfasst neben den Räumen im Klinikum den Fuhrpark

und die therapeutischen Arbeitsinstrumente. Einzelne Hilfsmittel können den

Patienten vorab durch Eigenmittel bzw. durch probeweise Überlassung durch ein

Sanitätshaus zur Verfügung gestellt werden.

2.1.6 Reha-Anträge und sozialmedizinische Begutachtung

Gemäß der Vereinbarung der beiden Leistungserbringer (Reha-Einrichtungen

bzw. KV Sachsen-Anhalt) mit dem Kostenträger geht in beiden Reha-


Einrichtungen den medizinischen Reha-Maßnahmen ein Antrags- und

Bewilligungsverfahren voraus, welches gleichermaßen für Patienten aus dem

stationären wie auch aus dem niedergelassenen Bereich angewendet wird.

Die antragstellenden Ärzte verwenden für die Beantragung ein von den

Leistungserbringern und Kostenträgern gemeinsam erarbeitetes Antragsformular

(Anlage I), welches medizinische Befunde, Aussagen zur Reha-Bedürftigkeit und

zum Reha-Potenzial, zum komplexen Reha-Ziel sowie zur Dringlichkeit der

Maßnahmen umfasst. Der Antrag wird um Standardinstrumente des geriatrischen

Assessments (Geriatrisches Screening nach Lachs, Barthel-Index, Instrumentelle

Aktivitäten nach Lawton und Brody) (vgl. Abschnitt 2.2.3 und Anlage II) ergänzt.

Die Antragsunterlagen sind gegebenenfalls bei einem akut-stationärem Aufenthalt

im Vorfeld einer Reha-Maßnahme um die Epikrise und bei gegebener Indikations-

stellung um fachärztliche Stellungnahmen zu ergänzen. Ein entsprechend

individuell ausgerichteter Therapieplan ist dem Antrag beizufügen.

Die Antragsunterlagen werden dem Kostenträger übergeben, der bei Bedarf ein

sozial-medizinisches Gutachten beim MDK einholt. Als Ziel aller Beteiligten wurde

vorab eine Bearbeitung der Anträge nach einer Einarbeitungszeit innerhalb von 6

Werktagen einschließlich der MDK-Begutachtung verabredet, jeweils 3 Werktage

für die Bearbeitung durch den Kostenträger und den MDK.

2.1.7 Art und Umfang der Reha-Maßnahmen

Der ganzheitliche Therapieansatz erfordert ein interdisziplinäres Team unter

ärztlicher Leitung und Verantwortung für die Zielgruppe. Das Zusammenwirken

der erforderlichen Therapieelemente und Maßnahmen ist zu gewährleisten.

Folgende Therapieelemente sind durch geeignete qualifizierte Mitarbeiter oder

assoziierte Kooperationspartner abzusichern:

• Krankengymnastik,

• Physikalische Therapie,

• Ergotherapie,


• Logopädie,

• ggf. erforderliche psychologische Begleitung und

• Pflege, so sie während der therapeutischen Maßnahmen erforderlich ist.

Die geriatrisch fortgebildeten Ärzte können vereinbarungsgemäß Fachärzte der

Bereiche Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie sowie

Physikalische und Rehabilitative Medizin sein. Der ärztliche Dienst übernimmt die

Leitung und Verantwortung für die medizinischen Reha-Maßnahmen,

einschließlich der Leistungen der nichtärztlichen Fachkräfte.

Alle ärztlichen Mitarbeiter der Reha-Einrichtungen absolvierten im Vorfeld des

Modellvorhabens das Curriculum „Ambulante Geriatrische Rehabilitation“ vom

Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA) und der Deutschen

Gesellschaft für Geriatrie (DGG), welches 120 Stunden Kursweiterbildung und 40

Stunden Praxis umfasst. Dabei werden auch Grundlagen geriatrischer Medizin an

niedergelassene Hausärzte vermittelt (STAMM 1999 und 2001; WERNER 2000).

Das Curriculum wird seitens der DGG und des BDA als Grundlage für

Vereinbarungen über qualitätsgesicherte Modellversuche zur ambulanten

geriatrischen Rehabilitation angesehen. Den Kassenärztlichen Vereinigungen und

den Krankenkassen wird mit dem Curriculum eine qualitätssichernde Struktur-

komponente für die Umsetzung modellhafter Erprobungen an die Hand gegeben.

Die nichtärztlichen Fachkräfte müssen über eine berufliche Anerkennung verfügen

und mindestens eine zweijährige Berufserfahrung nach Möglichkeit in einer

geriatrisch-rehabilitativen Einrichtung nachweisen können. Des weiteren müssen

spezielle Behandlungsmethoden wie z.B. Bobath beherrscht oder erworben

werden. Personelle Veränderungen sind dem Kostenträger anzuzeigen.

Zu den Aufgaben des Reha-Teams zählen:

• die Erstellung des geriatrischen Assessments,

• die Festlegung der individuellen Reha-Ziele und deren Anpassung,

• die Erstellung des Reha-Planes,

• die Koordination und Überwachung der Therapie und

• die regelmäßigen Besprechungen des Reha-Teams,


• die Beratung, Empfehlung sowie Training über/mit Hilfsmitteln und technischen

Hilfen unter Berücksichtigung der häuslichen Gegebenheiten,

• die Beratung von Patienten und Angehörigen,

• die Einleitung ggf. erforderlicher psychosozialer Maßnahmen,

• die notwendigen Dispositionen über die Weiterversorgung /Nachsorge,

• die Kooperation mit vor- und nachbehandelnden Ärzten, mit Konsiliardiensten

und -ärzten,

• die Dokumentation des Reha-Prozesses,

• die Erstellung eines Abschlussberichtes,

• die Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Evaluation,

• die Fort- und Weiterbildung des geriatrischen Teams.

Durch Ärzte und Therapeuten dürfen während einer Reha-Maßnahmen keine

weiteren Leistungen der Heilmittelversorgung (§ 32 SGB V) verordnet werden. Die

haus- und fachärztliche Betreuung der Patienten wird während der Reha-

Maßnahmen weitergeführt. Arznei- und Hilfsmittel dürfen somit nicht von den reha-

verantwortlichen Ärzten der Reha-Einrichtungen verordnet, abgerechnet oder

veranlasst werden. Ausnahme: der reha-verantwortliche Arzt ist zugleich Hausarzt

des Patienten.

Der Umfang bewilligter Reha-Maßnahmen erstreckt sich auf 20 Behandlungstage

mit nicht mehr als 50 Therapieeinheiten, die an bis zu 6 Behandlungstagen pro

Woche regelmäßig erbracht werden. Eine Therapieeinheit umfasst 30 - 45

Minuten, wobei Einzel- und Gruppentherapien möglich sind. In der Regel werden

2-3 Therapieeinheiten pro Behandlungstag erbracht. Verlängerungen bedürfen der

Beantragung und Bewilligung und erstrecken sich auf maximal 10

Behandlungstage.

2.1.8 Vergütung der Reha-Maßnahmen

Für die Dauer der modellhaften Erprobung erfolgt die Vergütung der rehabilitativen

Maßnahmen durch einen zwischen den Kooperationspartnern vereinbarten

pauschalierten Tagessatz. Hierdurch nicht abgesicherte Kosten sind durch eine


Fehlbedarfsfinanzierung des BMG abgedeckt.

Durch die Reha-Einrichtungen wird der Zuzahlungsbetrag gemäß § 43 SGB V

vom Versicherten eingezogen. Die vom Versicherten zu leistenden Zuzahlungen

werden vom Rechnungsbetrag des Kostenträgers der medizinischen

Rehabilitation abgezogen. Die Anzahl der Versicherten der AOK Sachsen-Anhalt,

die von den Reha-Einrichtungen rehabilitiert werden können, wurde auf 120

Patienten pro Jahr und Standort begrenzt.

2.1.9 Evaluationskonzept

Die Evaluation verfolgt Ziele auf zwei Ebenen. Auf der ersten Ebene sollen die

Patienten beider Reha-Einrichtungen untereinander und mit Patienten der

Vergleichsregionen hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Kriterien

verglichen werden. Berücksichtigt werden hierfür:

• die behandelten Patienten,

• die eingesetzten Reha-Maßnahmen,

• der mittelfristig erreichte Funktionszustand der behandelten Patienten,

• die Determinanten der Prozess- und Strukturqualität und

• die Kosten.

Auf der übergeordneten Ebene sollen eine Reihe von Fragen beantwortet werden,

die sich auf die Effekte der Rehabilitation insgesamt beziehen, vor allem im

Hinblick auf

• eine Verkürzung der Verweildauer im Akutkrankenhaus,

• einen Ersatz stationärer Reha-Maßnahmen/AHB,

• eine Sicherung des Reha-Erfolges in der häuslichen Umgebung,

• eine Vermeidung schneller Rehospitalisierungen und

• eine Vermeidung oder Verzögerung von Pflegeaufwendungen.

Insbesondere für die AOK Sachsen-Anhalt als Kostenträger sind neben den

medizinischen Zielen die durch ambulante Rehabilitation zu erzielenden Ein-

sparungen im stationären/teilstationären und nachstationären Bereich bedeutsam.


Die Abschätzung der Effekte der ambulanten geriatrischen Rehabilitation

insgesamt (zweite Ebene) ist durch den Vergleich der beiden Reha-Einrichtungen

allein nicht möglich. Hierzu bedarf es einer Kontrollgruppe die in bisher üblicher

Weise versorgt wird. Die methodischen Vorteile kontrollierter Modellversuche für

die Evaluation in der geriatrischen Rehabilitation wurden einschlägig begründet

(MEIER-BAUMGARTNER et al. 1992).

Beim BMG wurden vom AGR und der MOGERE zur Projektdurchführung

Fördergelder auf der Basis einer Fehlbedarfsfinanzierung eingeworben. In den

Förderbescheid für die MOGERE wurde gleichzeitig die Finanzierung der

wissenschaftlichen Begleitforschung eingebunden. Die beantragte Finanzierung

einer Kontrollgruppe wurde vom BMG hingegen nicht bewilligt. Eine Begründung

wurde hierzu nicht abgegeben. In Gesprächen mit der AOK Sachsen-Anhalt als

Kostenträger der medizinischen Leistungen der ambulanten Rehabilitation konnte,

dem Förderbescheid des BMG nachgehend, keine Vereinbarung zur Übernahme

einer Finanzierung der Kontrollgruppe erzielt werden. Diese Entscheidung

erscheint dahingehend problematisch, da gerade die für die Kostenträger und

Leistungserbringer relevanten Fragestellungen wie Verkürzung von akut-

stationären Verweildauern vor einer ambulanten Reha-Maßnahme und die

Vermeidung von „Drehtür“-Effekten ein kontrolliertes Forschungsdesign zwingend

erfordern.

Die Argumentation der zuständigen Vertreter der AOK Sachsen-Anhalt, dass nur

Behandlungsleistungen durch Kostenträger im Modellversuch finanziert werden

können, muss auf der gesetzlichen Grundlage des § 65 im SGB V, der

„anerkannte wissenschaftliche Standards“ für die wissenschaftliche Begleit-

forschung vorsieht, als unzureichend angesehen werden. Der Gesetzgeber

verbindet mit der Erprobungsregelung im § 63 SGB V explizit die Auflage

methodische Standards sicherzustellen, die damit zwangsläufig in den Regelungs-

kreis der Kostenträger fallen. Zudem sind die Ergebnisse modellhafter

Erprobungen zu veröffentlichen.

Kontrollierte Forschungsstrategien sind wissenschaftlich gut begründet und


müssen für evidenzbasierte Strukturgenese im Gesundheitswesen unkontrollierten

Designs vorgezogen werden. Dies muss gerade bei der Erprobung neuer

Versorgungsleistungen und -strukturen als prioritär angesehen werden.

Ein kontrolliert randomisiertes Studiendesign traf auf Bedenken der Projekt-

beteiligten (Leistungserbringer, Kostenträger, MDK). Es wurde argumentiert, dass

Kontrollpatienten leistungsrechtlich Anspruch auf Versorgung durch die Reha-

Einrichtungen haben. Eine „Warte“-Kontrollgruppe wurde abgelehnt, da

Kapazitätsengpässe unwahrscheinlich erschienen.

Die in der Konzeptionsphase der Evaluation gewonnenen Erfahrungen zeigen die

Notwendigkeit einer Neufassung der gesetzlichen Grundlage wissenschaftlicher

Begleitforschung für Erprobungsvorhaben im SGB V. Die explizite Berück-

sichtigung von methodisch zu präferierenden Forschungsstrategien z.B. nach den

Kriterien der „Evidence-based Medicine“ (SACKETT et al. 1997) im SGB V dürfte

die Realisierungschancen (randomisiert) kontrollierter Ansätze zukünftig deutlich

verbessern. Auf diese Weise können bewährte methodische Standards auch in

der Versorgungsforschung implementiert werden.

Die Bemühungen um Förderung einer Rekrutierung von Kontrollpatienten führten

zu einer Fördervereinbarung mit dem MfAFGS Sachsen-Anhalt, die den Aufbau

und die Betreuung der Kontrollgruppe durch das Institut für Sozialmedizin und

Gesundheitsökonomie sicherstellen sollte.

Weitere Standorte mit geriatrischer Sachkompetenz und Angebotsstruktur

(Klinik/Abteilung und Tagesklinik) wurden gesucht, um alternativ für die Reha-

Einrichtungen geeignet erscheinende Patienten in anderen Versorgungsregionen

zu rekrutieren und standardisiert zu dokumentieren.

Die Durchführung wurde dem Johanniter Krankenhaus der Altmark in Stendal mit

seiner Außenstelle in Tangermünde und dem Klinikum in Bernburg übertragen, da

hier strukturelle und qualifikatorische Voraussetzungen erfüllt sind. Für die

Rekrutierung von Patienten an diesen Krankenhäusern wurde zur Sicherstellung

von Struktur- und Beobachtergleichheit das Antrags- und Begutachtungsverfahren


der Patienten der Reha-Einrichtungen - AGR und MOGERE - übernommen (vgl.

Abschnitt 2.1.6).

Durch die Unterstützung des MDK Sachsen-Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt

konnte für reha-bedürftig erscheinende Patienten das Antragsverfahren der Reha-

Einrichtungen damit als „fiktive“ Rehabilitationsbeantragung implementiert werden.

Eine Beantragung erfolgt bei den gleichen Reha-Beratern der Krankenkasse, eine

sozialmedizinische Begutachtung bei den gleichen Gutachtern des MDK, die auch

für die Reha-Einrichtungen tätig werden. Eine „fiktive“ Beantragung muss im

Reha-Antrag zugunsten einer Reha-Einrichtung - MOGERE oder AGR -

ausgesprochen werden.

Die Kontrollpatienten werden durch Hausärzte, Fachärzte, Therapeuten und

Pflegedienste sowie stationäre und teilstationäre Leistungserbringer unbeeinflusst

in üblicher Weise versorgt. Den Kontrollpatienten wurden keine Behandlungen

vorenthalten, damit handelt es sich um in üblicher Weise versorgte Patienten

(„usual care“). Da jedoch über den Beobachtungszeitraum in den Kontrollregionen

keine ambulanten geriatrischen Reha-Angebote wie die der Reha-Einrichtungen

bestanden, können vergleichende Aussagen zu einer üblichen Versorgung von

vergleichbaren Patienten getroffen werden. Ein Vergleich im Hinblick auf die Wirk-

samkeit der Reha-Maßnahmen wird möglich.

Dem Verständnis nach ist die wissenschaftliche Begleitforschung des Modell-

vorhabens der evaluativen Versorgungsforschung zuzuordnen (SIEGRIST 1995),

die durch eine Ethik-Kommission beratungspflichtig ist. Die Ethik-Kommission der

Universität Magdeburg hielt sich nach Prüfung für zuständig und erteilte ein

positives Votum (Zeichen: 61/99). Das positive Votum wurde auf Antrag der

Begleitforschung von der Ethik-Kommission der Ärztekammer Sachsen-Anhalt

übernommen (Zeichen: 837-240-12/01).


2.2 Material und Methoden

2.2.1 Datenbasis

Die Patienten der Reha-Einrichtungen wurden zu drei Messzeitpunkten

standardisiert dokumentiert:

T0: Reha-Beginn

T1: Reha-Ende

T2: 6 Monate nach Beendigung der Rehabilitation

Eingang in die Auswertungen fanden dabei alle Patienten, für die im Zeitraum Mai

1999 bis Juni 2001 die Dokumentation einschließlich T2 abgeschlossen wurde.

Patienten der Pilotphase der Reha-Einrichtungen - Januar bis April 1999 - konnten

in den Auswertungen nicht berücksichtigt werden. Mithin konnten damit 207

behandelte Patienten in die Auswertungen einbezogen werden (91 Patienten der

MOGERE und 116 Patienten des AGR).

Neben Patienten der AOK Sachsen-Anhalt (modellbeteiligt) wurden auch für

Patienten anderer Krankenkassen Kostenübernahmeerklärungen im Einzelfall

ausgesprochen. Patienten dieser Krankenkassen wurden ebenso in den

Auswertungen der Patientendokumentation berücksichtigt.

45 Patienten mussten von der Auswertung über drei Messzeitpunkte

ausgeschlossen werden (25 Patienten der MOGERE und 20 Patienten des AGR).

Gründe waren die vorzeitige Beendigung der Rehabilitation auf Wunsch der

Patienten (N=8), interkurrente Erkrankungen (N=6), Sterbefälle während oder

nach der Rehabilitation (N=9) und sonstige Gründe (N=8; z.B. Abbruch der

Rehabilitation wegen unzureichender Mitwirkung des Patienten, verweigerte bzw.

nicht durchführbare katamnestische Untersuchung). Weitere 14 Patienten wurden

aufgrund unvollständiger Dokumentationen von der Auswertung ausgeschlossen.

Somit bilden 162 Patienten die Datenbasis für die Auswertungen über drei Mess-

zeitpunkte. Auswertungen zu Aspekten der Struktur- und Prozessqualität der

Reha-Einrichtungen wurden anhand eines Teils der dokumentierten Patienten

bereits publiziert (MEINCK et al. 2002).


Die standardisierten Dokumentationsleistungen wurden von den Mitarbeitern der

jeweiligen Projektstandorte entsprechend unterschiedlicher arbeitsteiliger

Organisationsabläufe an unterschiedlichen Orten erbracht. Die Ergebnisse

diesbezüglicher Auswertungen wurden in den Abschnitten 3.1 bis 3.8

zusammengestellt.

Um die Durchführungs- und Beobachtungsgleichheit der Datengewinnung zu

gewährleisten, wurden standardisierte Handlungsanweisungen vereinbart.

Untersuchungszeitpunkte, Wiederholungsintervalle und die unmittelbare

Dokumentationspraxis wurden darin definiert.

Weiterhin wurde die Beobachtervariabilität der Dokumentation durch Ring-

versuche mit den beteiligten Mitarbeitern der Reha-Einrichtungen erfasst. Auf

belastbare Reliabilitätstests musste verzichtet werden, da ihr Aufwand aufgrund

der Zahl der an der Dokumentation beteiligten Akteure unverhältnismäßig hoch

gewesen wäre. Ergänzende Absprachen wurden getroffen.

Ärzte und Therapeuten des AGR und der MOGERE wurden zudem zum

Abschluss der Pilotphase zum Implementierungsprozess der Reha-Einrichtungen

mündlich befragt. In einer weiteren qualitativen Befragungsaktion wurden alle am

Antragsverfahren beteiligten Akteure interviewt (antragsstellende Ärzte,

Reha-Berater des Kostenträgers, MDK-Gutachter). Die Ergebnisse der Aus-

wertungen dieser leitfadengestützten qualitativen Interviews gingen in die

Ergebnisdarstellung der Abschnitte 3.1 bis 3.4 und 3.6 ein. Sie ergänzen damit die

Ergebnisse, die mit Hilfe der standardisierten Patientendokumentationen

gewonnen wurden.

Patienten- und Angehörigenzufriedenheit mit der absolvierten Reha-Maßnahme

wurden ergänzend erfasst. Exemplarisch konnten pro Reha-Einrichtung 10

konsekutiv rekrutierte Patienten und der von ihnen jeweils benannte nächste

Angehörige befragt werden12. Im Interview wurden in einem ersten Teil ein

12 Die Auswertungen zu Aspekten der Patienten- und Angehörigenzufriedenheit mit denReha-Maßnahmen wurden von C. Patzelt im Rahmen ihrer Diplomarbeit „GeriatrischeRehabilitation - ein Beitrag zur Förderung der Gesundheit im Alter“ durchgeführt (PATZELT 2001).Dieses Vorhaben wurde durch die W. Woort-Stiftung für Alternsforschung im Stifterverband derdeutschen Wissenschaft gefördert.


standardisierter Fragebogen eingesetzt. Damit identifizierte Problembereiche

wurden anschließend mit offenen Fragen vertieft. Ausreichende kognitive und

kommunikative Leistungsfähigkeit wurden als Einschlusskriterien für diese

intervieweradministrierte Befragung definiert. Die Ergebnisse wurden im

Abschnitt 3.9 zusammengestellt.

Die AOK Sachsen-Anhalt erfasste für die reha-relevante Episode in Ergänzung

der standardisierten Patientendokumentation Kosten- und Leistungsdaten ihrer in

den Reha-Einrichtungen rehabilitierten Patienten. Im Einzelnen wurden Daten für

den Zeitraum eines stationären Aufenthalts im Vorfeld der ambulanten

Rehabilitation, während der Reha-Maßnahme und für weitere 6 Monate nach der

Rehabilitation erfasst. Die Auswertungen werden vom ISMHE durchgeführt und

sollen für die Entscheidung über eine Übernahme der Reha-Einrichtungen in die

Regelfinanzierung herangezogen werden. Für Versicherte anderer Kostenträger

stehen diese Daten nicht zur Verfügung. Kosten und Leistungsdaten der

Versicherer standen für die Auswertungen der vorliegenden Arbeit jedoch noch

nicht zur Verfügung.

2.2.2 Auswertekriterien

In die Analysen zur Struktur- und Prozessqualität der Reha-Einrichtungen gingen

folgende Kriterien ein:

• personelle Ausstattung,

• materielle Ausstattung,

• Teamarbeit (interdisziplinäre Abstimmung),

• Kooperation der Reha-Einrichtungen mit externen Partnern (Reha-

Empfehlungen, Zuweisungspfade der Patienten),

• Antrags- und Begutachtungsverfahren (Dauer, Ablehnungsquote, Empfehlung

der Reha-Maßnahmen) und

• Reha-Verlauf, Therapieumfang und –mix.

Die Auswertungen zu den patientenbezogenen Ergebniskriterien unter

Berücksichtigung der Patientendokumentation schließt folgende Bereiche ein:


• Mobilität,

• Aktivitäten des täglichen Lebens,

• Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens,

• Depression,

• Kognitive Leistungsfähigkeit,

• Kommunikationsfähigkeit,

• Alltagsrelevante Performance,

• Verbleib in der Häuslichkeit,

• Pflegebedürftigkeit,

• Globale Bewertung der Veränderungen der individuellen Lebenssituation und

• Patienten- und Angehörigenzufriedenheit.

Den patientenbezogenen Ergebniskriterien liegt das Konzept einer breiten Ziel-

definition geriatrischer Reha-Maßnahmen zu Grunde. Es wurden ausschließlich

standardisierte Erhebungsinstrumente eingesetzt (Ausnahme: Patienten- und

Angehörigenzufriedenheit).

2.2.3 Erhebungsinventar

Der harmonisierte Einsatz von Standardinstrumenten im Bereich der Gerontologie

und Reha-Wissenschaften ist anzustreben. Relevante Empfehlungen wurden von

der Arbeitsgruppe „Variablen und Instrumente“ der Forschungsverbünde des

BMBF-VDR-Förderschwerpunkts „Rehabilitationswissenschaften“ (MUTHNY et al.

1998, BIEFANG et al. 1997) für reha-wissenschaftliche Studien formuliert. Die

Empfehlungen erscheinen für den Bereich der geriatrischen Rehabilitation jedoch

nur bedingt geeignet.

Anwendung fand der Barthel-Index. Der zu Beginn eingesetzte SF-36 (Erfassung

des subjektiven Gesundheitszustandes) fand bei den Patienten und Mitarbeitern

keine Akzeptanz und wurde nach kurzer Zeit abgesetzt. Dieses Instrument

erscheint für die Erfassung von gesundheitsbezogener Lebensqualität bei

multimorbiden reha-bedürftigen Patienten nur bedingt geeignet, da ein

ausgeprägtes Defiziterleben provoziert wird. Weitere von der Arbeitsgruppe


„Variablen und Instrumente“ empfohlene Standardinstrumente konnten nicht

berücksichtigt werden. Dagegen hat die Arbeitsgruppe „Geriatrisches

Assessment“ (AGAST 1997) Instrumente für geriatrische Anforderungen

modifiziert und für den harmonisierten Einsatz empfohlen. Eine gute Überein-

stimmung der Empfehlungen liegt mit den von Applegate et al. (1990) und Runge

(1996) zusammengestellten Empfehlungen vor. Die verabredete Instrumenten-

auswahl stützt sich auf die beiden zuletzt genannten Quellen. Die für die

Auswertung der Arbeit über drei Messzeitpunkte herangezogenen Instrumente

wurden in Tabelle 2.1 dargestellt (vgl. auch Anlage II).

Tab. 2.1 Berücksichtigte Erhebungsinstrumente für die Verlaufs-begutachtung

Instrument Quelle

Mobilitätsprüfung nach Tinetti (Tinetti-Test) † TINETTI 1986,1990Timed „Up & Go“ (TUG) † PODSIADLO, RICHARDSON

1991Barthel-Index † MAHONEY, BARTHEL 1965Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens(IADL-Skala) †

LAWTON, BRODY 1969

Geriatric Depression Scale (GDS) † YESAVAGE et al. 1993Mini-Mental State Examination * (MMSE) FOLSTEIN 1975Clock-Completion Test (CCT) † SHULMAN et al. 1986; WOLF-

KLEIN et al. 1989Geldzähltest † NIKOLAUS et al. 1995a, 1995bKommunikationsskala nach Goodglass undKaplan †

GOODGLASS, KAPLAN 1972

Mit „*“ gekennzeichnete Tests wurden nur wiederholt, wenn sich zwischen T0 und T1 bzw. T1 undT2 Auffälligkeiten ergaben, die MMSE nur zu T0, da eine Verlaufsbeurteilung nicht möglich ist.† Erhebungsinstrumente, die in die Auswertungen der vorliegenden Arbeit eingegangen sind.

Für die Durchführung von Performanceaufgaben insbesondere im Bereich der

Mobilität war den Patienten die Hilfsmittelbenutzung grundsätzlich erlaubt. Die

Mini-Mental State Examination nach Folstein (1975) wurde nur zum Beginn der

Rehabilitation eingesetzt, da sie für eine verlaufsbezogene Analyse nur bedingt

geeignet ist. Zum geriatrischen Assessment gehörend, eignet sie sich zur

Aufdeckung kognitiver Defizite.

Ergänzend wurde ein Erfassungsbogen (Anlage II) erarbeitet, der neben den von


der Arbeitsgruppe AGAST vorgeschlagenen Dokumentationsleistungen weitere

relevante Informationen zum Patienten und zu durchgeführten Reha-Maßnahme

erfasst. Dieser bestand aus drei Teilen. Der erste Teil wurde zu T0, der zweite Teil

zu T1 und ein dritter Teil zu T2 ausgefüllt.

In Anlehnung an den vom Deutschen Krankenhausinstitut (BLUM 1995 und 1998)

und den von Raspe et al. (1996) entwickelten Fragebogen zur Patienten-

zufriedenheit wurde ein standardisierter Fragebogen erarbeitet (vgl. Anlage IV und

Anlage IV), welcher zur Erfassung der Patienten- und Angehörigenzufriedenheit

eingesetzt wurde. Einzelne Teile bezogen sich entsprechend der Unterschiede in

den organisatorischen Abläufen der Reha-Einrichtungen jeweils nur auf einen

Standort.

2.2.4 Statistische Analysen

Die vorgenommenen Gruppenvergleiche wurden mit dem Chi2-Test, dem T-Test

bzw. wenn keine Normalverteilung vorlag mit dem Mann-Whitney U-Test

durchgeführt (2-seitig). Die interne Konsistenz eingesetzter Skalen wurde mittels

Cronbachs-Alpha und die Übereinstimmung von Selbst- und Fremdbeurteilungen

mittels des Kappa-Koeffizienten bestimmt (COHEN 1960). Die Korrelationen der

einzelnen Messwerte zu den unterschiedlichen Messzeitpunkten wurde mittels T-

Tests für verbundene Stichproben bestimmt.

Die Ausgangsbefunde der Patienten wurden einer Varianzanalyse unterzogen.

Dabei wurde dem Einfluss soziodemographischer (Alter, Geschlecht) und

morbiditätsbezogener (Diagnosegruppe, kognitive Leistungsfähigkeit) Merkmale

sowie prozessgebundener Zuweisungsmodi (Pfad, Antragsdauer) auf die

Ausgangsbefunde der Patienten nachgegangen.

Für verlaufsbezogene Analysen patientenbezogener Ergebniskriterien (vgl.

Abschnitt 2.2.2) wurden Varianzanalysen mit Messwiederholungen berechnet

(GLM). Als Messwiederholungsfaktor wurden die jeweiligen medizinischen

Verlaufsparameter (vgl. Tab. 2.1) mit den Ergebnissen der Messzeitpunkte T0, T1

und T2 eingestellt (Innersubjektfaktor). Folgende Faktoren wurden im


Varianzmodell berücksichtigt: Alter und Kognition als Kovariate sowie Geschlecht,

Skeletterkrankung, gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung und Reha-Einrichtungen

als dichotome Variablen (Zwischensubjektfaktoren). Der Gesamteffekt des

Modells prüft Unterschiede zwischen den Mittelwerten zu den drei

Messzeitpunkten. Es wird der Koeffizient Wilks-Lambda ausgewiesen, der

zwischen 0 und 1 normiert ist. Werte nahe 0 stehen für geringe und nahe 1 für

große Unterschiede geprüfter Mittelwerte. Die geschätzten Randmittel von T0, T1

und T2 wurden dabei multivariat auf Unterschiede geprüft. Berücksichtigt wurden

die Zwischensubjektfaktoren in der Weise, dass Randmittel als (ungewichteter)

Durchschnitt der Gruppenmittel verwendet wurden. Mehrfachvergleiche wurden

nach Sidak adjustiert. Kontrastanalysen wurden ebenso anhand der geschätzten

Randmittel für die einzelnen Gruppen bestimmt. Vertrauensintervalle wurden

grundsätzlich auf dem 95%-igem Vertrauensintervall berechnet.

Die statistischen Analysen wurden mit der Programmsammlung SPSS® 10.0

durchgeführt. Die Berechnung des Kappa-Koeffizienten erfolgte hiervon

abweichend mit dem Programm PEPI Version 3.0 (ABRAMSON, GAHLINGER

1999).

78 Ergebnisse der Erprobung der Rehabilitationsmodelle

3 Ergebnisse der Erprobung der Reha-Einrichtungen

3.1 Ausstattung der Reha-Einrichtungen

AGR und MOGERE verfügen über ein interdisziplinäres Reha-Team unter

ärztlicher Leitung. Alle beteiligten Ärzte absolvierten vor Beginn des Modell-

vorhabens das Curriculum „Ambulante Geriatrische Rehabilitation“ vom BDA und

der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, das 120 Stunden Kursweiterbildung und

40 Stunden Praxis umfasst.

Die Reha-Teams umfassen die Professionen Physiotherapie, Ergotherapie und

Logopädie (vgl. Tab. 3.1). Bei Bedarf werden Psychologen, Sozialarbeiter und

Pflegedienste hinzugezogen. Die Gesamtverantwortung obliegt dem ärztlichen

Dienst. Eine mindestens zweijährige Berufspraxis der Therapeuten ist gegeben,

Erfahrungen in der geriatrischen Rehabilitation und Zusatzqualifikationen sind

vorhanden (z.B.: Bobath). Die geforderten Anforderungen an die Personalaus-

stattung und die Qualifikation der einzelnen Teammitglieder wurden durch die

AOK Sachsen-Anhalt überprüft.

Tab. 3.1 Stellenplan der Reha-Einrichtungen

Berufsgruppe MOGERE AGR

Ärztlicher Dienst ½ ¼

Physiotherapie 1¾ 1Ergotherapie 1 1Logopädie ½ 1Pflegefachkraft - ¾Modellkoordinierung 1 1

Alle Angaben in Vollzeitstellen.

Die Therapeuten der MOGERE sind festangestellt und wurden anfänglich mit

rotierenden Einsatzplänen auch im Geriatriezentrum (Akutgeriatrie/Tagesklinik)

eingesetzt und damit weitergebildet. Die institutionelle Anbindung wurde zum

Kompetenztransfer genutzt.

Am AGR werden therapeutische Ressourcen hingegen durch assoziierte Praxen

bereitgestellt. Es handelt sich dabei um Praxen, in denen zwischen zwei und fünf

Mitarbeiter beschäftigt sind. Sie entsenden ausreichend qualifizierte und

Ergebnisse der Erprobung der Rehabilitationsmodelle 79

berufserfahrene Mitarbeiter in den AGR. Je nach Bedarf werden ein bis zwei

Mitarbeiter für die Tätigkeit im AGR abgestellt. Am AGR wurde im Verlauf des

Modellvorhabens eine Pflegefachkraft fest angestellt, die zu Beginn vom

eingesetzten Krankentrans-portdienst bereitgestellt wurde. Sie übernimmt für die

Zeit der Patientenaufenthalte im AGR (insgesamt ca. 5 - 6 Stunden pro Tag) die

pflegerische Betreuung insbesondere auch die Beschäftigung und damit

aktivierende Pflege der Patienten in den therapiefreien Zeiträumen. Zudem obliegt

ihr die Vorbereitung der Mahl-zeiten und die Unterstützung der Patienten bei der

Einnahme des Essens sowie der Toilettenbenutzung.

Die im Bedarfsfall notwendige pflegerische Betreuung der Patienten in ihrem

Wohnumfeld erfolgt jedoch in beiden Reha-Einrichtungen durch Angehörige bzw.

ambulante Pflegedienste.

Am AGR alterniert die ärztliche Leitung im wöchentlichen Wechsel. Alle vier

geriatrisch geschulten Ärzte wurden daran beteiligt. Vor Ort bereits vorhandene

therapeutische und ärztliche Versorgungsstrukturen wurden damit am Standort

des AGR in das Reha-Team einbezogen.

Aufgrund der Assoziationen des AGR mit freien Praxen und der Einbindung der

MOGERE in das Geriatriezentrum können Ausfallzeiten aufgrund Urlaub oder

Krankheit flexibel überbrückt werden. In der MOGERE ist es möglich, stationär

eingesetzte Mitarbeiter der Klinik vorübergehend in der mobilen Rehabilitation

einzusetzen. Somit führen auch hier Fehlzeiten nicht zu Ausfallzeiten.

Therapeuten der MOGERE müssen aufgrund des Transportes auf Teile ihrer

rehabilitativen Arbeitsmittel verzichten. So ist z.B. ein Transport von Therapie-

liegen nicht möglich. Probeweise oder nur zeitweise im Rahmen des Therapie-

fortschritts erforderliche Hilfsmittel werden vor Ort bei den Patienten belassen und

stehen außerhalb der therapeutischen Besuche den Patienten für die Alltagsbe-

wältigung zur Verfügung. Eine Verordnung muss jedoch vom Hausarzt erfolgen.

Am Geriatriezentrum des Krankenhauses stehen den Mitarbeitern der MOGERE

eigene Räumlichkeiten je für die Therapeuten, die Ärztin, die Projektkoordinatorin

und für das Sekretariat zur Verfügung. Teambesprechungen finden in einem


eigens dafür vorgesehenen Team-Raum statt.

Die apparative und räumliche Ausstattung des AGR ähnelt dem einer Tagesklinik.

Neben Ruhebereichen für die Patienten steht ein großer Aufenthaltsraum zur

Verfügung. Für alle Therapiedisziplinen stehen separate Räume zur Verfügung,

die auch Gruppentherapien ermöglichen.

Der Physiotherapie stehen folgende Therapiegeräte zur Verfügung:

• GALILEO: reflektorische Muskelstimulation auf der Vibrationsplattform zur

Steigerung von Muskelleistung, Balance und Knochenfestigkeit.

• MOTOmed: motorbetriebener Bewegungstrainer.

• Beinpresse: Krafttraining der unteren Extremitäten.

• Ergofit: Ergometer mit Pulsüberwachung.

Für den Bereich der Ergotherapie stehen neben einer Lehrküche weitere Übungs-

bereiche zur Verfügung. Die Teamsitzungen und Fallbesprechungen finden in

einem eigenen Raum statt.

Vom BMG zugesagte Fördergelder standen zu einem großen Teil erst im Verlauf

bzw. nach Abschluss des Bewilligungszeitraumes zur Verfügung, so dass Teile

der apparativen Ausstattung nur mit großer zeitlicher Verzögerung angeschafft

werden konnten. Die therapeutischen Möglichkeiten des AGR und der MOGERE

wurden hierdurch eingeschränkt.

3.2 Reha-Empfehlungen und Zuweisungswege

Empfehlungen für eine Reha-Maßnahme in einer der beiden Reha-Einrichtungen

wurden am häufigsten durch Krankenhausärzte ausgesprochen (MOGERE:

45,1 % und AGR: 34,8 %) (vgl. Abb. 3.1). Empfehlungen seitens des Kosten-

trägers oder von MDK-Gutachtern wurden hingegen nur für Reha-Maßnahmen der

MOGERE abgegeben (29,7 %). Aufgrund der Integration der Ärzte des AGR in die

hausärztliche Versorgung der Region über die eigene Praxis liegt der Anteil von

Empfehlungen niedergelassener Ärzte am AGR deutlich über dem der MOGERE


(40,8 % vs. 12,1 %). Allein 16,5 % dieser Empfehlungen für eine Rehabilitation im

AGR wurden durch einen der reha-verantwortlichen Ärzte im Rahmen der eigenen

praktischen Tätigkeit ausgesprochen.

Abb. 3.1 Empfehlungen für die Reha-Einrichtungen

Im Zeitverlauf wurde eine Zunahme von Empfehlungen für die MOGERE aus dem

Kreis niedergelassener Kollegen erreicht, die nach Einschätzung der Ärztin der

MOGERE auf gezielt durchgeführte Maßnahmen (Anschreiben der Kollegen,

Einladung zu Informationsveranstaltungen) und die positiven Erfahrungen von

Patienten mit der MOGERE zurückzuführen sind.

Empfehlungen durch in Reha-Kliniken tätige Ärzte wurden hingegen nur am AGR

in nennenswerten Umfang ausgesprochen (22,6 %). Innerhalb der Kategorie

„Sonstige“ (vgl. Abb. 3.1) sind Eigeninitiative der Patienten/Angehörigen und

ambulante Dienste (z.B. ambulante Pflegedienste) zusammengefasst.

Die Empfehlungen spiegeln mittelbar auch die institutionsgebundenen

Zuweisungspfade in die Reha-Einrichtungen wieder, da Empfehlungen i.d.R.

Dispositionen vorgelagerter Versorger sind (vgl. Abb. 3.2).

35

45

231

4112

130

0 10 20 30 40 50

%

Arzt, Krankenhaus

Arzt, Reha-Klinik

Arzt, Niederlassung

Krankenkasse/MDK MOGERE

AGR


Abb. 3.2 Zuweisungspfade der Patienten

Eine mobile geriatrische Rehabilitation erfolgte häufiger unmittelbar im Anschluss

an einen stationären Aufenthalt als eine Rehabilitationsmaßnahme am AGR. Am

AGR schloss sich für 32,1 % aller Patienten nach einem akutstationärem

Aufenthalt eine tagesklinische Behandlung an, bevor eine ambulante

Rehabilitation begonnen wurde. Dennoch wurden von MOGERE und AGR

überwiegend Patienten nach akutstationären, insbesondere auch nach

akutgeriatrischen Aufenthalten rehabilitiert. Bei einzelnen Patienten wurde nach

absolvierter AHB bzw. stationärer Rehabilitation die rehabilitative Versorgung

weitergeführt. In geringem Umfang wurden durch beide Reha-Einrichtungen

Patienten aus Kurzzeitpflegeeinrichtungen übernommen. Patienten ohne einen

stationären Aufenthalt im unmittelbaren Vorfeld der Reha-Maßnahme fanden in

beiden Reha-Einrichtungen nur in geringem Umfang Berücksichtigung und sind in

Abb. 3.2 dem Zuweisungspfad „Primärversorgung“ zugeordnet.

Die Mitarbeiter der MOGERE berichteten über antragsrelevante Abwägungen

zwischen Leistungen der akutgeriatrischen Tagesklinik und dem mobilen Reha-

Team von Kollegen im eigenen Hause. Insbesondere in Phasen der Unteraus-

lastung der Tagesklinik wurden innerhalb des Krankenhauses Vorbehalte gegen-

über einer Leistungserbringung durch das mobile Reha-Team von ärztlichen und

sozialpädagogischen Mitarbeiter anderer Berichte vorgebracht.

4788

95

73

320

0 20 40 60 80 100

%

Krankenhaus

Reha-Klinik

Kurzzeitpflege

Tagesklinik MOGERE

AGR


3.3 Antrags- und Begutachtungsverfahren

Die Vermeidung oder Verminderung von Pflegebedürftigkeit wurde am AGR in

95,5 % der behandelten Patienten als Grund für eine Reha-Maßnahme

angegeben. Eine Reha-Maßnahme zur Verkürzung stationärer Aufenthalte wurde

nur in 2,7 % und als eigenständige Versorgungsform nur in 1,8 % der behandelten

Patienten zur Begründung angeführt. Für Patienten der MOGERE wurde hingegen

als der häufigste Grund für eine Reha-Maßnahme ein eigenständiges

Versorgungsangebot vermerkt (57,8 %). Weitere Gründe waren mit 36,7 % die

Vermeidung oder Verminderung von Pflegebedürftigkeit, mit 4,4 % die Verkürzung

stationärer Aufenthalte und die Vermeidung von Hospitalisierungen mit 1,1 %.

Die für die Beantragung einer ambulanten Reha-Maßnahme erforderlichen

Antragsassessments der Patienten wurden durch die Ärztin der MOGERE über-

wiegend in der Häuslichkeit und seltener im Krankenhaus durchgeführt (vgl.

Abb. 3.3). Am AGR hingegen zeigt sich ein breiteres Spektrum. Erwartungsgemäß

fällt der Anteil der Antragsassessments in der Wohnung der Patienten für die AGR

deutlich geringer aus als für die MOGERE. In der Kategorie „Sonstiges“ wurden

z.B. die Arztpraxis/Ambulanz mit einem Anteil von 13,8 % und das ambulante

Reha-Zentrum selbst mit 4,3 % zusammengefasst.

Abb. 3.3 Ort der Durchführung des Antragsassessments

Angaben in Prozent.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

AGR MOGERE

Wohnung des Patienten

Krankenhaus

Rehabilitationsklinik

Sonstiges


Anträge wurden überwiegend für Versicherte der AOK Sachsen-Anhalt gestellt

und bewilligt (N=183). Nur per Einzelfall wurden Anträge für Versicherte anderer

Krankenkassen bewilligt (N=24). Der Anteil von AOK-Versicherten liegt mit 93 % in

der Patientengruppe der MOGERE über dem des AGR mit 84 %, was auf

regionale Besonderheiten zurückgeführt werden kann.

Nicht in allen Antragsfällen wurde von den Reha-Beratern der AOK ein MDK-

Gutachten veranlasst. Der für den AGR zuständige Reha-Berater der AOK hielt

nur zu Beginn der Projektlaufzeit (etwa 6 Monate) in einzelnen Fällen eine MDK-

Begutachtung für nicht erforderlich. Er gab als Begründung der Änderung seines

Vorgehens im Projektverlauf dienstliche Anweisungen und fehlende medizinische

Kompetenz für eine eigene Entscheidung an. Für 86 % der im AGR behandelten

AOK-Versicherten wurde damit im Antragsverfahren eine MDK-Begutachtung

durchgeführt. Der für die MOGERE zuständige Reha-Berater der AOK veranlasste

hingegen nur für wenige Patienten eine MDK-Begutachtung (15 %). Er gab im

Interview an: „Wenn aus meiner Sicht die Sachlage nicht eindeutig zu bewerten

ist, veranlasse ich eine sozialmedizinische Begutachtung“. Für Patienten anderer

Krankenkassen wurde grundsätzlich eine sozialmedizinische Begutachtung

vorgenommen. Die Auswirkungen dieser prozeduralen Unterschiede auf den

Einschluss der Patienten wird für patientenbezogene Kriterien zu berücksichtigen

sein (vgl. Abschnitt 3.8).

In einzelnen Fällen wurde bereits vor der Antragsstellung eine Zusage seitens des

Kostenträgers abgegeben (MOGERE: N=9; AGR: N=1). In der Regel handelt es

sich dabei um von einem Kostenträger oder dem MDK empfohlene Patienten.

Teilweise wurden Reha-Anträge auf stationäre Behandlungsmaßnahmen (z.B.

AHB) vom MDK abgelehnt und gleichzeitig eine ambulante Rehabilitation in einer

der Reha-Einrichtungen empfohlen. Diese Patienten sind den vom MDK

begutachteten Patienten subsumiert.

Von den Projektbeteiligten wurde zu Beginn der Erprobung eine Bearbeitungsfrist

der Reha-Anträge von maximal 6 Werktagen (jeweils 3 Werktage für den Reha-

Berater des Kostenträgers und für eine MDK-Begutachtung) als Ziel vereinbart

(vgl. Abschnitt 2.1.6). Die angestrebte Zeitdauer konnte nur für die Mehrzahl der


Patienten der MOGERE eingehalten werden.

Die Frist zwischen Antragstellung und Kostenübernahmeerklärung durch den

Kostenträger unterscheidet sich zwischen den Reha-Einrichtungen signifikant (vgl.

Tab. 3.2).

Tab. 3.2 Vergleich der Antragsfristen der Reha-Einrichtungen

AGR MOGERE

Frist zwischen Antrag und Kostenübernahmeerklärung *** 27,3 (16) 8,2 (4)

Frist zwischen Kostenübernahme und Beginn derRehabilitation (nicht signifikant) 7,3 (4) 6,2 (5)

Mittelwerte in Kalendertagen, Median in Klammern; Signifikanz: p<0,001 ***.

Als Gründe für diesen Unterschied wurden in den mit den am Antragsverfahren

beteiligten Akteuren geführten Interviews neben unvollständigen Anträgen auch

die fehlende Kontinuität der Antragseingänge beim Kostenträger benannt. Eine

kontinuierliche Vorstellung geeigneter Patienten beim Kostenträger ist für die

ärztlichen Mitarbeiter des AGR insofern problematisch, als Anträge neben dem

laufenden Praxisbetrieb erstellt werden müssen und die Patienten zugehend in

Kliniken, geriatrischen Betreuungseinrichtungen und in der Häuslichkeit

aufgesucht werden. Außerdem bewirkt der geringere Anteil vom MDK

begutachteter Patienten der MOGERE kürzere Antragsfristen der Patienten dieser

Reha-Einrichtung.

Die Beibringung relevanter Epikrisen und Befunde durch stationäre Leistungs-

erbringer wurde durch die Ärzte beider Reha-Einrichtungen als aufwändig

eingeschätzt. Vorteile des mobilen Reha-Teams bestehen in der klinischen

Anbindung, da Vorbefunde der eigenen Klinik leichter verfügbar sind.

Bei kognitiv eingeschränkten Patienten, für die am AGR weitaus häufiger Anträge

gestellt wurden, forderte der MDK in nennenswertem Umfang geronto-

psychiatrische Konsile nach, welche im angestrebten Zeitrahmen nicht eingeholt

werden konnten.

Beide Reha-Einrichtungen erreichen im Mittel eine zügige Aufnahme der


Rehabilitation nach erfolgter Kostenübernahmeerklärung. Dennoch mussten

aufgrund der geringen Kapazität der MOGERE zeitweilig Wartelisten angelegt

werden, so dass für einige Patienten längere Wartezeiten entstanden. Phasen der

Unterauslastung bestanden in beiden Einrichtungen zeitweilig ebenso.

Während Anträge der MOGERE nur selten (5,6 %) vom Kostenträger abgelehnt

wurden, waren es am AGR deutlich mehr abgelehnte Anträge (30,4 %).

Eine optimale Auslastung des Reha-Teams wurde durch die MOGERE mit 14

Patienten und vom AGR mit 20 gleichzeitig durchgeführten Reha-Maßnahmen

angegeben.

3.4 Teamarbeit der Reha-Einrichtungen

Das mobile Reha-Team führt unter ärztlicher Moderation drei einstündige Fall-

besprechungen pro Behandlungswoche durch. Im Rahmen der

Fallbesprechungen werden die Therapiepläne dem Therapiefortschritt der

Patienten angepasst. Die Therapeuten und die Ärztin koordinieren zudem Ihre

Einsatzplanung und besuchen die Patienten bei Bedarf in einer auf die

Bedürfnisse des Patienten abgestimmten Reihenfolge (z.B. erst Physio- dann

Ergotherapie). Die individuelle Belastbarkeit der Patienten und die Wegezeiten der

Therapeuten müssen beachtet werden. Abstimmungen mit anderen

Betreuungsdiensten (z.B. Arztbesuche, ambulante Pflegemaßnahmen,

Hauswirtschaftsdienste) sind u.U. erforderlich. Auf die Wünsche der Patienten

kann und muss bei der Durchführung der Therapien in der Häuslichkeit Rücksicht

genommen werden, da die Häuslichkeit und damit der private Bereich der

Patienten Arbeitsplatz der Therapeuten ist.

Am AGR werden täglich halbstündige Teamsitzungen abgehalten. Einmal pro

Woche finden einstündige Fallbesprechungen statt, an denen das Reha-Team,

alle am AGR beteiligten Ärzte und die Leiter der therapeutischen Praxen

teilnehmen. Die individuelle Abfolge der Therapien wird abgestimmt. Die

Koordinierung therapeutischer Maßnahmen ist weniger aufwändig als in der


MOGERE.

Beide Reha-Einrichtungen kalkulieren eine relevanten Zeitanteil für die

interdisziplinäre Abstimmung der Reha-Maßnahmen. Von allen Beteiligten wurde

die inter-disziplinäre Abstimmung als große Bereicherung empfunden. Der

intensive kollegiale Austausch wird als neue Qualität in der Arbeit der Therapeuten

untereinander und mit den Ärzten beschrieben. Gewonnene Erkenntnisse und

Erfahrungen der Beteiligten werden in den Versorgungsalltag außerhalb des AGR

und in das Geriatriezentrum transferiert. Die Ärzte des AGR äußern die Über-

zeugung, dass sich durch die Transferleistungen, die Behandlungsqualität älterer

Patienten auch in den assoziierten Praxen bei der Heilmittelerbringung verbessert

(KV SACHSEN-ANHALT 2001). Auch wenn für die Aussage der Ärzte des AGR´s

keine Evidenz vorliegt, kann der durch die Teambesprechungen realisierte

Wissenstransfer als qualitäts-sichernde Komponente verstanden werden.

Externe Kooperationspartner wurden von beiden Reha-Einrichtungen in die

Teamarbeit eingebunden. So besteht zwischen der MOGERE und einem

eingeschriebenen Verein, der unabhängige Wohnraumberatungen offeriert, eine

Kooperationsvereinbarung. Intensive Kontakte bestehen zudem mit einem

Sanitätshaus. Am AGR wurden Kooperationen mit einem Sanitätshaus und einer

Firma eingegangen, die alten- und behindertengerechte Wohnraumanpassungen

durchführt. Beide Partner werden am AGR fallbezogen in die Maßnahmen

eingebunden und nehmen dann auch an den Fallbesprechungen des Reha-

Teams teil.

Die Koordination der Teamarbeit ist für die MOGERE somit aufwendiger als am

AGR. Der Anteil der Therapiezeit an der Arbeitszeit der Therapeuten ist zudem in

der MOGERE ungünstiger als am AGR, da die Fahrzeiten von den Therapeuten

bewältigt werden müssen. Gleiches gilt für den ärztlichen Dienst. Nachteile der

Durchführung der Therapien in der Häuslichkeit ergeben sich ferner bei

suboptimalen räumlichen Gegebenheiten. Jedoch sind Vertrautheit und Relevanz

des häuslichen Milieus als Vorteil anzusehen.


3.5 Patienten

Tabelle 3.3 beschreibt die Patienten der mobilen Reha-Einrichtung (MOGERE;

N=91) sowie des ambulanten Reha-Zentrums (AGR; N=116). Im Durchschnitt

waren die Patienten beider Interventionsgruppen 73,9 Jahre alt, die der MOGERE

durchschnittlich 4 Jahre älter als Patienten des AGR (p=0,004). Während in der

MOGERE der Frauenanteil überwog, zeigte sich am AGR ein ausgeglichenes

Geschlechterverhältnis. Auch dieses Merkmal wies damit signifikante

Unterschiede zwischen den Patientengruppen der Reha-Einrichtungen auf

(p=0,027). Die behandelten Patienten lebten zu Beginn der Rehabilitation

überwiegend in Privathaushalten. Einzelne Patienten wurden aber auch im

Betreuten Wohnen sowie in einem Senioren- oder Pflegeheim von den Reha-

Angeboten erreicht. Die Befunde der Mini-Mental State Examination nach Folstein

der Patientengruppen unterschieden sich zu Beginn der Rehabilitation signifikant

(p=0,003).

Tab. 3.3 Beschreibung der Patientengruppen zu T0

AGR MOGERE

Alter (in Jahren) - Mittelwert 72,7 76,4 - Standardabweichung 7,6 9,8 - Minimum/Maximum 51/88 49/95

Frauenanteil (in v.H.) 51,7 67,0

Wohnverhältnisse (in v.H.) - allein im Privathaushalt 28,4 26,4 - mit Angehörigen im Privathaushalt 66,4 64,8 - Betreutes Wohnen 0,9 4,4 - Senioren- oder Pflegeheim 4,3 4,4

Mini-Mental State Examination (in Punkten) - Mittelwert 22,3 24,9 - Standardabweichung 7,0 5,3 - Minimum/Maximum 0/30 8/30

Patienten mit einer MDK-Begutachtung unterschieden sich signifikant von

Patienten ohne eine MDK-Begutachtung in folgenden Merkmalen: Alter (p<0,001),

und Geschlecht (p=0,014). Es wurden eher ältere als jüngere und mehr weibliche


als männliche Patienten ohne eine MDK-Begutachtung in die Reha-Einrichtungen

rekrutiert als mit einer MDK-Begutachtung.

Bis zum Beginn der Reha-Maßnahmen wurde bei der Hälfte der Patienten des

AGR kein Antrag auf Pflegebegutachtung gestellt (MOGERE: 23 %). Für 24 % der

Patienten des AGR und 17 % der MOGERE war ein eingeleitetes Begutachtungs-

verfahren noch nicht abgeschlossen. Insofern ist eine Aussage zur Ausgangs-

situation der gesamten Patientengruppen nicht möglich. Der Anteil pflege-

bedürftiger Patienten gemäß SGB XI ist zu Beginn der Reha-Maßnahmen am

AGR mit 26 % deutlich geringer als in der MOGERE (53 %). Besonders deutlich

wird der Unterschied bei Patienten mit hohem Pflegebedarf (Pflegestufe 3), die am

AGR nicht in nennenswertem Umfang rehabilitiert wurden (vgl. Tab. 3.4). Vom

MDK abgelehnte Anträge auf Leistungen nach dem Pflege-VG wurden nur im für

die MOGERE dokumentiert (7 %).

Tab. 3.4 Pflegebedarf der Patientengruppen zu T0

AGR MOGERE

bisher kein Antrag auf Pflegebegutachtung gestellt 47,8 23,3Antrag in Begutachtung 23,9 16,7Pflegestufe 0 0,0 6,7Pflegestufe 1 15,0 31,1Pflegestufe 2 9,7 17,8Pflegestufe 3 0,9 4,4nicht bekannt 2,7 0,0

Angaben in Prozent. Den Pflegestufen 0-3 liegen leistungsrelevante Einstufungen zu Grunde,die vom aktuellen Pflegebedarf der Patienten abweichen können.

Zur Einschätzung der Morbidität wurden antragsrelevante Erkrankungen,

Schädigungen sowie relevante Komorbidität der Patienten erfasst.

Tabelle 3.5 fasst die antragsrelevanten Diagnosen zu folgenden Gruppen

zusammen: Erkrankungen des Skelettsystems, gefäßbedingte Hirnfunktions-

störungen und sonstige Erkrankungen. Unter sonstigen Krankheiten wurden z.B.

Morbus Parkinson, stoffwechselbedingte Spätschäden und allgemein verzögerte

Rekonvaleszenz bei bestehender Multimorbidität zusammengefasst. Grundlage

der vorgenommenen Einteilung sind die Diagnosen nach ICD des Reha-Antrages.

Hierbei wurde berücksichtigt, welche Erkrankungen entsprechend der aktuellen


Situation für die Rehabilitation antragsleitend einzuschätzen sind und damit auch

für die Planung und Durchführung der Reha-Maßnahmen entscheidende

handlungsleitende Relevanz besitzen.

Tab. 3.5 Diagnosegruppen

AGR MOGERE

Erkrankungen des Skelettsystems *** 8,6 23,3Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen *** 81,0 52,2Sonstige Erkrankungen *** 10,4 24,4

Angaben in Prozent.

Die Häufigkeit aller Diagnosegruppen unterscheidet sich signifikant zwischen den

Patientengruppen der Reha-Einrichtungen.

Erkrankungen führen zu charakteristischen Schädigungen, die eine Rehabilitation

indizieren können. Am häufigsten wurden in beiden Patientengruppen

Bewegungseinschränkungen im Bereich des Muskel-Skelettsystems der Patienten

erfasst (vgl. Abb. 3.4). Zahlenmäßig bedeutsam sind weiterhin bei mehr als 60 %

aller Patienten beider Reha-Einrichtungen Sensibilitätsstörungen. Schmerzen und

Schädigungen der Sinnesorgane waren nur bei der Mehrzahl der Patienten der

MOGERE vorhanden. Zustände nach Amputationen sind mit fast 28 % der

Patienten nur für die MOGERE bedeutsam erfasst. Damit variiert das Panorama

krankheitsbedingter Schädigungen der Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen deutlich.

Statistisch relevante Unterschiede zwischen den Patientengruppen der Reha-

Einrichtungen wurden bei folgenden Schädigungen ermittelt: Bewegungs-

einschränkungen im Bereich des Muskel- und Skelettsystems (p=0,015),

Schmerzen (p<0,001), Amputationen (p<0,001), Schädigungen der Sinnesorgane

(p<0,001) und Schädigungen innerer Organe (p<0,001).


Abb. 3.4 Häufigkeiten von Schädigungen ausgewählter Bereiche alsAnlass eines Reha-Antrags

Mehrfachnennungen waren möglich.

Neben den in Abb. 3.4 genannten Schädigungen, die sich aus den vorliegenden

Erkrankungen ergeben, mussten im Einzelfall weitere begleitende Schädigungen

gegeben sein (Komorbidität), damit die Anspruchsvoraussetzungen für eine Reha-

maßnahme erfüllt wurden. Sie sind in Abb. 3.5 dargestellt.

Abb. 3.5 Häufigkeiten von Begleiterkrankungen als Anlass eines Reha-Antrages

Mehrfachnennungen waren möglich.

Es zeigen sich z.T. erhebliche Unterschiede zwischen den Patientengruppen der

Reha-Einrichtungen. Störungen der Kognition, des Antriebs und der Stimmung

sind die drei häufigsten Begleitumstände für eine Reha-Maßnahme am AGR.

Allein für über 80 % der Patienten dieser Einrichtung wurden kognitive Störungen

vermerkt. Als die häufigste Begleiterkrankung der zu rehabilitierenden Personen

15,0

20,8

65,9

65,2

50,0

16,7

81,148,6

38,4

51,4

11,0

7,3

10,0

0,9

0 20 40 60 80

Sonstige

Fehl- oder Mangelernährung

Inkontinenz

kognitive Störung

Störung des Antriebes/ der Stimmung

Aufmerksamkeitsstörung

Dekubitalulcera

%

AGR

MOGERE

43,8

93,6

83,3

81,0

28,6

37,9

61,9

27,64,5

5,4

15,3

70,5

3,1

81,3

41,4

21,6

0 20 40 60 80 100

Sonstige

Bewegungseinschränkung

Schmerzen

Amputation

Sensibilitätsstörung

Schädigung der Sinnesorgane

intellektuelle/psych. Störung

Schädigung innerer Organe

%

AGR

MOGERE


der MOGERE wurde die Kategorie „Inkontinenz“ dokumentiert.

Statistisch relevante Unterschiede zwischen den Patientengruppen der Reha-

Einrichtungen wurden bei folgenden Begleiterkrankungen ermittelt: Fehl- oder

Mangelernährung (p=0,045), kognitive Störungen (p<0,001), Inkontinenz

(p<0,001) und Dekubitalulcera (p<0,001).

3.6 Reha-Verlauf, Therapieumfang und -mix

Zu Beginn der Reha-Maßnahmen wird in beiden Reha-Einrichtungen ein

umfangreiches geriatrisches Assessment durchgeführt. Die Kostenübernahme-

erklärung der jeweiligen Krankenkasse wird i.d.R. hierfür abgewartet. Ein

Therapieplan wird aufgestellt. Er umfasst konkret operationalisierte Therapieziele,

die weitestgehend auf die Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten und damit

auf die spezifische Problemsituation des Patienten abgestimmt werden.

Reha-Teams und Patienten waren zu T0 aufgefordert, vereinbarte Reha-Ziele

anhand formalisierter Bereiche zu kategorisieren und entsprechend ihrer

Bedeutung einzelnen Rängen zuzuordnen. Die Ergebnisse wurden in Tab. 3.6

zusammengestellt.

Tab. 3.6 Angaben zu formalisierten Reha-Zielen der Patientengruppen derReha-Einrichtungen (Angaben der Reha-Teams)

AGR MOGERE

Pflegeerleichterung 76,1 (2,6) 65,9 (1,8)Leben in der Privatwohnung 89,3 (2,2) 92,8 (2,8Verbesserung der Lokomotion 79,2 (3,2) 95,1 (1,4)Verbesserung der Allgemeinsituation 97,3 (2,6) 75,0 (3,1)Verbesserung der Kommunikation 31,5 (3,7) 58,3 (2,9)Verbesserung im Bereich Arm/Hand 74,5 (3,5) 76,7 (2,2)Kontinenz 8,9 (5,0) 30,0 (3,8)Verbesserung der Kognition 81,7 (4,6) 40,9 (3,2)Krankheitsbearbeitung 68,5 (4,7) 23,5 (2,5)Schmerzlinderung 43,4 (3,6) 65,4 (2,6)

Angaben in Prozent (mittlerer Rang der jeweiligen Zielkategorie in Klammern).Mehrfachnennungen waren möglich.


Die Kategorien Pflegeerleichterung, Leben in der Privatwohnung, Verbesserung

der Lokomotion, Verbesserung der Allgemeinsituation, Verbesserungen im

Bereich Arm/Hand waren für die Mehrheit der Patienten beider Reha-

Einrichtungen relevant. Die Kategorien Verbesserung der Kognition und

Kommunikation, Krankheitsbearbeitung, Schmerzminderung und Kontinenz waren

hingegen nur für einen Teil der Patienten von Bedeutung. Dabei zeigten sich z.T.

deutliche Unterschiede zwischen den Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen.

Neben Unterschieden in der Häufigkeit der genannten Kategorien wurden auch

Unterschiede in der Bedeutung einzelner Kategorien erfasst. So wurde zum

Beispiel die Zielkategorie Verbesserungen in der Lokomotionsfähigkeit als

häufigste und zugleich wichtigste Zielkategorie in der Patientengruppe der

MOGERE dokumentiert, während am AGR eine etwas geringere Häufigkeit mit

deutlich geringerer Relevanz einherging. Als Ursache hierfür können Unterschiede

in Bezug auf Casemix und Schweregrad der Patientengruppen vermutet werden

(vgl. auch Abschnitt 3.5).

Wichtige Elemente einer geriatrischen Rehabilitationsmaßnahme sind das

Mobilitätstraining, das Training basaler und instrumenteller Aktivitäten des

täglichen Lebens sowie das kognitive Leistungstraining, die Hilfsmittelanpassung

und die Sprachtherapie. Bei allen Patienten müssen vereinbarungsgemäß

komplexe Rehabilitationsbedarfe bestehen, die ein interdisziplinär abgestimmtes

Handeln der Therapeuten unter ärztlicher Verantwortung erforderlich machen.

Bewilligt wurden i.d.R. 50 Therapieeinheiten mit einer Zeitdauer von 30 - 45

Minuten. Am AGR wurden hiervon abweichend bei einem Patienten lediglich 10

und bei weiteren 6 Patienten lediglich 15 Therapieeinheiten vom Kostenträger

bewilligt. Die Beschränkung der Leistungserbringung auf 20 Behandlungstage

wurde nur am AGR praktiziert. Gruppentherapien können nur am AGR durchge-

führt werden.

Die Therapieschemata beider Reha-Einrichtungen sehen einheitliche Therapie-

dichten über die gesamte Rehabilitationsphase vor. Bei eintretenden


Komplikationen kann die Therapie ausgesetzt oder die Intensität verringert

werden. Eine im Zeitverlauf ansteigende Intensität kann jedoch bei zunehmender

individueller Belastbarkeit vorgenommen werden.

Patienten der MOGERE bekommen in der Regel im wöchentlichen Wechsel an 2

vs. 3 Behandlungstagen jeweils 2 - 3 Therapieeinheiten. Es ergibt sich somit eine

Therapiedauer von i.d.R. 8 Wochen. Im Rehabilitationszentrum des AGR halten

sich die Patienten hingegen an 5 Tagen pro Woche für etwa 5 - 6 Stunden auf.

2 - 3 Einzel- bzw. Gruppentherapien wurden pro Tag durchgeführt. Die therapie-

freien Zeiten werden für aktivierende Beschäftigungen und die Einnahme von

Mahlzeiten verwandt. Damit wird i.d.R. eine Therapiedauer von 4 Wochen erreicht.

Die Reha-Einrichtung kommt hierin einer tagesklinischen Betreuung nahe.

73 % der Reha-Maßnahmen der MOGERE und 87 % des AGR konnten planvoll

entsprechend des bewilligten Therapieumfangs abgeschlossen werden.

Verlängerungen wurden auf Antrag in begründeten Fällen vom Kostenträger

bewilligt (9 % der Patienten der MOGERE und 21 % der Patienten des AGR).

Auch gaben beide Reha-Einrichtungen an, aufgrund vorzeitig ausgeschöpften

Rehabilitationspotenzials (z.B. Erreichung der Rehabilitationsziele) in einzelnen

Fällen den bewilligten Therapieumfang nicht vollständig in Anspruch genommen

zu haben.

Insgesamt wurden im Rahmen der mobilen Rehabilitation durchschnittlich 50,8

(Median: 50) und am AGR durchschnittlich 56,6 (Median: 52) Therapieeinheiten

pro Patient erbracht. Allein 80 % der Patienten der MOGERE erhielten genau 50

Therapieeinheiten13. Am AGR wurde ein individuell stärker abgestufter Therapie-

umfang erbracht. Es erhielten nur 36 % der Patienten 50 und weniger Therapie-

einheiten. 16 % der AGR-Patienten erhielten jedoch 70 und mehr Therapie-

einheiten aufgrund beantragter und bewilligter Verlängerungen der

Rehabilitationsmaßnahme.

13 Zur Vorlage beim Kostenträger wird zusätzlich zur Dokumentation der wissenschaftlichenBegleitforschung von beiden Reha-Einrichtungen eine patientenbezogene Leistungsdokumentationgeführt, in der die Patienten die Durchführung der einzelnen Leistungseinheiten bestätigen(vgl. Anlage III).


Die Beteiligung der einzelnen Professionen sowie ihr Leistungsanteil erfolgt nach

individuellen Bedarfen der Patienten und wird unter der Rehabilitation fortlaufend

überprüft und angepasst (vgl. Tab. 3.7). Patienten des AGR bekamen mehrheitlich

Komplextherapien, die Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie umfassten.

Patienten der MOGERE erhielten hingegen in der Mehrzahl Therapien, die sich

auf Physio- und Ergotherapien erstreckten.

Tab. 3.7 Durchschnittliche Anzahl der Therapieeinheiten nachTherapiemix und Reha-Einrichtung

Therapiemix AGR MOGERE

Physiotherapie + Ergotherapie 26,0 + 21,7 (3,7) 30,5 + 20,4 (81,7)Physiotherapie + Logopädie 32,0 + 20,0 (1,2) - -Ergotherapie + Logopädie - - - -Physiotherapie + Ergotherapie+ Logopädie

25,8 + 23,0 + 8,0 (95,1) 23,4 + 11,9 + 15,4 (18,3)

Prozentanteil des Therapiemix an den Reha-Fällen der jeweiligen Reha-Einrichtung in Klammern.

Die Reha-Einrichtungen müssen sicherstellen, dass rehabilitatives Handeln auf ein

gemeinsames Ziel ausgerichtet ist und die Zielerreichung von allen unterstützt

wird. Relevante Kenntnisse werden an Angehörige oder anderweitig an der

Betreuung der Patienten beteiligte Personen vermittelt und bei Bedarf unter

Anleitung geübt (z.B.: Lagerungs- und Haltetechniken).

Der Einbezug von Angehörigen und Pflegediensten erfolgt in der MOGERE in der

Häuslichkeit der Patienten. Angehörige sind entweder bei den Therapien zugegen

oder Termine werden gesondert vereinbart. Vom AGR hingegen werden

Angehörige und Pflegedienste aufgefordert, das ambulante Rehabilitations-

zentrum aufzusuchen. Sie können an den Therapien teilnehmen bzw. Gespräche

mit Therapeuten oder dem Arzt führen. Der AGR geht regelhaft in den Fällen auf

Angehörige zu, in denen ein Bedarf erkannt wird.

Zum Abschluss der Rehabilitationsmaßnahmen werden durch die Reha-

Einrichtungen Entlassungsberichte für die betreuenden Hausärzte erstellt.

Zusätzlich führt die MOGERE eine persönliche Übergabe in der Wohnung der

Patienten mit Angehörigen und beteiligten ambulanten Pflegediensten durch. Ein


fachlicher Austausch mit Therapeuten und Pflegediensten, die auf Grundlage von

Verordnungen des Hausarztes die Ergebnisse der Reha-Maßnahmen beachten

müssen bzw. die rehabilitativen Bemühungen fortführen, wird zudem

gewährleistet.

3.7 Vergleich der Auswertungsgruppe mit den Ausgeschlossenen

Die Gegenüberstellung der für die multivariaten Verlaufsuntersuchungen (vgl.

Abschnitt 3.8) zugelassenen Patienten („Auswertungsgruppe“), mit den

Ausgeschlossenen (vgl. Abschnitt 2.2.1) ergab keine statistisch relevanten Unter-

schiede für die in Tab. 3.3 dargestellten Ausgangsbefunde der Patientengruppen

zu T0: Alter, Geschlecht, Wohnsituation und kognitive Leistungsfähigkeit. Auch im

Hinblick auf das Ausmaß an Pflegebedürftigkeit wurden keine statistisch

relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet.

Die Auswertungsgruppe weicht jedoch im Hinblick auf den Anteil von Störungen

des Antriebs/der Stimmung (p=0,012), dem Anteil von Inkontinenz (p=0,027) und

vorliegender Dekubutalulcera (p=0,005) signifikant von der Gruppe der Ausge-

schlossenen ab. Die Unterschiede weisen übereinstimmend höhere Fallzahlen

betroffener Patienten in der Gruppe der Ausgeschlossenen aus.

Unterschiedliche Häufigkeiten einzelner Diagnosegruppen in den beiden

Vergleichsgruppen wurden zudem beobachtet. Patienten der Diagnosegruppe

„gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen“ sind in der Gruppe der Ausgeschlossenen

seltener und Patienten der Diagnosegruppen „Skelettsystemerkrankungen“ und

„sonstige Erkrankungen“ häufiger vertreten als in der Auswertungsgruppe.

Die für die verlaufsbezogenen Auswertungen herangezogenen Patienten müssen

damit als eine Positivauswahl angesehen werden, die jedoch durch die

Ausschlussgründe bedingt ist. Alle weiteren Ergebnisdarstellungen beziehen sich

ausschließlich auf die oben benannte Auswertungsgruppe. Abweichungen sind

gesondert vermerkt.


Für alle weiteren Auswertungen finden nur noch diejenigen Patienten (N=162)

Berücksichtigung, für die eine Dokumentation zu T0, T1 und T2 durchgeführt

werden konnte. Sie werden im weiteren als Auswertungsgruppe bezeichnet.

3.8 Dreizeitige Verlaufsanalyse

3.8.1 Mobilität (Tinetti-Test und TUG)

Für die Bewertung der Ergebnisse der Reha-Maßnahmen im Bereich der Mobilität

wurden der Tinetti-Test und der zeitmessende Timed „Up & Go“-Test (TUG)

herangezogen. Der Tinetti-Test bewertet anhand von 16 Items den Gang und die

Balance der Patienten. Es wird ein Summenscore gebildet der zwischen 0 und 28

Punkten normiert ist. Zunehmende Werte stehen für Verbesserungen. Der TUG ist

hingegen ein zeitmessender Performancetest, der den Patienten das Aufstehen

vom Stuhl und das Gehen auf der Ebene abverlangt.

In Tab. 3.8 sind die Ergebnisse der Patientengruppen beider Reha-Einrichtungen

dargestellt. In beiden Patientengruppen wurden Verbesserungen zum Ende der

Rehabilitation erreicht. Mittelfristig verschlechterte sich jedoch die Leistungsfähig-

keit der Patienten wieder, ohne dabei das Ausgangsniveau zu erreichen. Nur im

Tinetti-Test verbesserte sich die Patientengruppe des AGR auch postrehabilitativ.

Tab. 3.8 Tinetti-Test und TUG zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtung(ohne Ausgeschlossene)

Tinetti-Test0-28 Punkte) †

TUG(in Sekunden) ‡

AGR T0 17,3 (6,4) 24,0 (29,2)T1 19,1 (6,5) 17,3 (14,9)T2 19,8 (5,9) 21,8 (21,5)

MOGERE T0 12,6 (7,5) 32,7 (21,7)T1 18,6 (7,2) 20,4 (14,7)T2 16,5 (8,2) 26,1 (22,6)

Angaben sind Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern. † Zunehmende Wertestehen für Verbesserungen. ‡ Abnehmende Werte stehen für Verbesserungen.

Die Befunde der Patientengruppen variieren erheblich (vgl. Abb. 3.6 und 3.7). Eine


Reduktion der Varianz in den Patientengruppen zum Ende der Rehabilitation der

Reha-Einrichtungen wurde nur im TUG erreicht. Zwischen T1 und T2 nimmt sie

jedoch wieder deutlich zu. Die funktionellen Zugewinne erscheinen bei der

univariaten Betrachtung in der Patientengruppe der MOGERE größer als bei

Patienten des AGR, jedoch müssen die unterschiedlichen Ausgangsniveaus der

Patientengruppen und mögliche Störgrößen beachtet werden.

Abb. 3.6 Boxplots der Befunde des Tinetti-Tests zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtung; Punktwert

AGRMOGERE

Tin

ettit

est (

Pun

ktw

ert)

3028262422201816141210

86420

T0

T1

T2

� Ausreißer14

Abb. 3.7 Boxplots der Befunde des TUG zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtung; Zeitbedarf in Sekunden

AGRMOGERE

TU

G (

Zei

tbed

arf i

n se

k.)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T0

T1

T2

� Ausreißer � Extremwerte15

14 Ausreißer sind Fälle mit mehr als 1,5-fachem Abstand vom Interquartilbereich


Signifikante Unterschiede bestehen zwischen den Ausgeschlossenen und der

Auswertungsgruppe (p=0,018) sowie zwischen Patienten mit und ohne MDK-

Begutachtung (p<0,001) nur in den Befunden des Tinetti-Tests. Dabei wiesen

Patienten der Auswertungsgruppe und Patienten die im Rahmen der Antrag-

stellung einer Reha-Maßnahme dem MDK vorgestellt wurden günstigere

Ausgangsbefunde im Tinetti-Test auf.

Bei univariater Betrachtung unterschieden sich die Patientengruppen zu T0

sowohl im Tinetti-Test (p<0,001) als auch im TUG (p=0,004) signifikant. Um die

Unterschiede erklären zu können, wurde mittels multivariater Varianzanalyse dem

Einfluss von soziodemographischen (Alter, Geschlecht) und morbiditätsbezogenen

(Diagnosegruppe, kognitive Leistungsfähigkeit) Merkmalen sowie prozess-

gebundenen Zuweisungsmodi (Zuweisungspfad, Antragsdauer) auf die Ausgangs-

werte der Patienten nachgegangen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3.9 dargestellt.

Die Varianzmodelle zeigen signifikante Einflüsse folgender Faktoren auf die

Befunde des 7LQHWWL�7HVWV� ]X� 7�� 5HKD�(LQULFKWXQJ� �02*(5(�� PLW

CI: -1,2/-6,7) und kognitive Leistungsfähigkeit ( � � ��PLW� &,�� ,P� 78*

hingegen weisen Patienten der Diagnosegruppe „gefäßbedingte Hirnfunktions-

störungen“ einen signifikant geringeren Zeitbedarf zu T0 auf als Patienten anderer

'LDJQRVHJUXSSHQ�� PLW�&,� -1,0/-29,0). Wie der nichtsignifikante F-Wert für

den Faktor Reha-Einrichtung zeigt, werden die Unterschiede der Ausgangswerte

beider Patientengruppen durch die anderen im Modell berücksichtigten Merkmale

erklärt.

15 Extremwerte sind Fälle mit mehr als 3-fachem Abstand vom Interquartilbereich.


Tab. 3.9 Einflussfaktoren auf die Befunde des Tinetti-Tests und des TUGder Patienten zu T0: Ergebnisse der Varianzanalyse

Tinetti-Test TUG

Alter (df 1) 0,2 0,4Geschlecht (df 1) 2,5 0,3MMSE (df 1) 7,3 ** 0,1Diagnosegruppe: - Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (df 1) 1,8 4,5 * - Skelettsystemerkrankungen (df 1) 0,0 0,0Zuweisungspfad (ambulant vs. stationär) 1,4 0,0Antragsdauer (Mediansplit; df 1) 0,9 0,5Reha-Einrichtung (df 1) 8,1 ** 0,2Modellgüte (R2): 0,183 0,073

Angaben sind F-Werte; df=Freiheitsgrade; Signifikanzen: p<0,05 *, p<0,01 **, p<0,001 ***

Die Ergebnisse der Varianzanalysen mit Messwiederholungen hinsichtlich des

Zeiteffekts und untersuchter Kontraste unter gleichzeitiger Berücksichtigung der

Faktoren (Alter und Kognition als Kovariate sowie Geschlecht, Diagnosegruppen

und Reha-Einrichtung als dichotome Faktoren)16 wurden in Tab. 3.10 dargestellt.

Unter simultaner Berücksichtigung der Faktoren (Störgrößen) ergeben sich für die

Patienten signifikante Verbesserungen im Beobachtungszeitraum sowohl im

Tinetti-Test als auch im TUG (Gesamteffekt/Wilks-Lambda). Mit der durchge-

führten Kontrastanalyse (vgl. Tab. 3.10) können die Zeiteffekte sowohl im Tinetti-

Test als auch im TUG auf signifikante Unterschiede zwischen den Messzeit-

punkten T0 und T1 zurückgeführt werden. Ein statistisch bedeutsamer Kontrast

zwischen den Messzeitpunkten T1 und T2 wurde hingegen nur im TUG aufge-

deckt. Im Tinetti-Test konnten damit erreichte Verbesserungen von den Patienten

auch postrehabilitativ aufrechterhalten werden. In der zeitmessenden

Performanceaufgabe des TUG wurde hingegen das mittelfristig erreichte

Leistungsniveau nicht aufrechterhalten. Statistisch bedeutsame Unterschiede der

Mittelwerte von T0 und T2 bestehen damit nur im Tinetti-Test, nicht aber im TUG.

16 Drei Patienten mussten aufgrund vorliegender Ausreißerwerte zu T0 im Modell des TUGausgeschlossen werden.


Tab. 3.10 Veränderungen im Tinetti-Test und dem TUG: Ergebnisse derVarianzanalyse mit Messwiederholungen

Tinetti-Test TUG

Gesamteffekt/Wilks-LambdaF (df = 2) 13,9 *** 20,7 ***

Kontrast Gesamt (T2-T0)mittlere Differenz 2,6 (0,7) *** -1,8 (2,3)CI 1,0/4,2 -7,4/3,8

Kontrast Rehabilitationmittlere Differenz (T1-T0) 3,2 (0,7) *** -9,0 (1,6) ***CI 1,6/4,8 -5,1/-12,9

Kontrast Post-Rehabilitationmittlere Differenz (T2-T1) -0,6 (0,7) 7,2 (1,8) **CI -2,3/1,1 2,8/11,8

F = F-Wert; CI = Konfidenzintervall; df = Freiheitsgrade; Signifikanzniveaus: p<0,05 *; p<0,01 **;p<0,001 ***; Standardfehler in Klammern; adjustiert für die Faktoren: Alter, Geschlecht, Kognition,Diagnosegruppen und Reha-Einrichtung; Anpassung für Mehrfachvergleich nach Sidak

Die Varianzanalyse mit Messwiederholungen ermöglicht die Darstellung

adjustierter Verlaufsmittelwerte der Patientengruppen. Sie wurden in Abb. 3.8

dargestellt:

Abb. 3.8 Adjustierte Verlaufsmittelwerte des Bereichs Mobilität nach Reha-Einrichtungen: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

Tinetti-Test (Punktwert: 0-28) † TUG (Zeitbedarf in sec.) ‡

18,1

20,0

14,8

19,6

18,9

17,8

0

4

8

12

16

20

24

28

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

27,4

20,4

32,0

24,7

17,1

23,5

0

6

12

18

24

30

36

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

adjustiert für Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppe; † Zunehmende Werte stehen fürVerbesserungen. ‡ Abnehmende Werte stehen für Verbesserungen

Tabelle 3.11 zeigt die Einflüsse der im Modell mit Messwiederholungen

berücksichtigten Faktoren auf die Veränderungen beider Ergebniskriterien im

Beobachtungszeitraum. Die Zugehörigkeit zur Diagnosegruppe „Skelettsystem-


erkrankung“ geht sowohl mit einem höheren Zeitbedarf im TUG (Durch-

schnitt: 10,0 sek.) als auch mit geringeren Befunden im Tinetti-Test (Durchschnitt:

3,4 Punkte) zu allen drei Messzeitpunkten einher. Die Patientengruppe der

MOGERE wies zu allen drei Messzeitpunkten einen höheren Zeitbedarf im TUG

auf als die Patientengruppe des AGR (Durchschnitt: 4,8 sek.). Signifikante

verlaufsbeeinflussende Effekte der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht und

Diagnosegruppe „gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung“ wurden nicht beobachtet.

Tab. 3.11 Einfluss der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht,Diagnosegruppe und Reha-Einrichtung auf die Verlaufswerte desTinetti-Test und des TUG: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

Tinetti-Test TUG

Alter (Kovariate, df = 1) 1,7 2,5Kognition (Kovariate, df = 1) 0,0 0,0Geschlecht (df = 1) 0,7 2,4gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung (Dummy, df = 1) 0,5 0,0Skelettsystemerkrankung (Dummy, df = 1) 4,7 * 8,9 **Reha-Einrichtung (df = 1) 1,4 6,2 *

Angaben sind F-Werte, df=Freiheitsgrade. Signifikanzniveaus: p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***

Im Tinetti-Test wurden unterschiedliche Verläufe beider Patientengruppen

deutlich. Während sich die Patientengruppe des AGR nahezu linear verbesserte,

zeigt sich für die Patientengruppe der MOGERE ein deutlich besserer Trend bei

jedoch schlechterem Ausgangsniveau zwischen dem Beginn und dem Ende der

Reha-Maßnahmen. Damit profitierten Patienten der MOGERE stärker von den

Reha-Maßnahmen. Sie wiesen aber gleichzeitig auch ungünstigere post-

rehabilitative Veränderungen auf als Patienten des AGR.

Positive Reha-Verläufe zeigten sich für weitere Patienten im TUG für die zu

Beginn der Rehabilitation eine Durchführung des Tests nicht möglich war und die

damit nicht in die Varianzanalysen mit Messwiederholungen eingehen konnten.

Für 5 Patienten des AGR und für 4 Patienten der MOGERE wurde zum Reha-

Ende die Durchführbarkeit des TUG erreicht, die auch über den Katamnese-

zeitraum aufrechterhalten blieb. Für 13 Patienten der MOGERE (19,7 %) und 15

Patienten des AGR (15,6 %) aus der Auswertungsgruppe blieb der TUG

undurchführbar.


3.8.2 Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index, IADL-Skala)

Für die Bewertung der Ergebnisse der Reha-Maßnahmen im Bereich der

Aktivitäten des täglichen Lebens wurden der Barthel-Index (Selbstversorgungs-

fähigkeit) und die IADL-Skala nach Lawton und Brody (Instrumentelle Alltags-

aktivitäten) eingesetzt. In Tabelle 3.12 werden die Patientengruppen mit ihren

Befunden zu T0, T1 und T2 gegenübergestellt.

Tab. 3.12 Barthel-Index und IADL-Skala zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen (ohne Ausgeschlossene)

Barthel-Index(0-100 Punkte)

IADL-Skala(0-8 Punkte.)

AGR T0 72,7 (19,8) 3,6 (2.3)T1 83,5 (15,6) 4,3 (2,4)T2 89,0 (13,0) 4,7 (2,4)

MOGERE T0 58,9 (25,1) 1,6 (1,3)T1 75,2 (22,6) 2,5 (2,1)T2 71,0 (26,1) 2,5 (2,4)

Angaben sind Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern. ZunehmendeWerte stehen für Verbesserungen.

Durchschnittliche Verbesserungen wiesen beide Patientengruppen in beiden

Ergebniskriterien zum Ende der Rehabilitation auf. Zu T2 wurden in der Patienten-

gruppe des AGR weitere Verbesserungen beobachtet. Für Patienten der

MOGERE wurden hingegen durchschnittlich leichte Einbußen in der Selbstver-

sorgungsfähigkeit der Patienten zwischen Reha-Ende und der Nachuntersuchung

6 Monate nach Reha-Ende dokumentiert, während die Befunde der IADL-Skala

unverändert blieben.

Abbildung 3.9 zeigt deutliche durchschnittliche Verbesserungen der Patienten-

gruppen über die drei Messzeitpunkte im Barthel-Index. Der Anteil von Patienten

mit Werten über 85 hat im Beobachtungsverlauf damit deutlich zugenommen.


Abb. 3.9 Boxplot der Befunde des Barthel-Index zu T0, T1 und T2;Punktwerte

AGRMOGERE

Bar

thel

-Ind

ex (

Pun

ktw

ert)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T0

T1

T2

Abb. 3.10 Boxplot der Befunde der IADL-Skala zu T0, T1 und T2;Punktwerte

AGRMOGERE

IAD

L-S

kala

(P

unkt

wer

t)

8

7

6

5

4

3

2

1

0

T0

T1

T2

Für Befunde der IADL-Skala wurden anhand der Boxplots im

Beobachtungszeitraum (vgl. Abb. 3.10) durchschnittlich positive Verläufe

erkennbar. Der Interquartilbereich vergrößerte sich bei Patienten der MOGERE

von Werten zwischen 1 und 2 Punkten zu Beginn der Rehabilitation auf Werte

zwischen 1 und 5 Punkten 6 Monate nach Beendigung der Rehabilitation. Der


Median der Patientengruppe des AGR verbesserte sich von 3 auf 5 Punkte in der

IADL-Skala.

Die Ausgangswerte der Patientengruppen beider Reha-Einrichtungen im Barthel-

Index (p<0,001) und der IADL-Skala (p<0,001) unterscheiden sich signifikant.

Bessere Ausgangsbefunde wurden bei Patienten des AGR erfasst, die auch zu T2

erhalten blieben. Positive Verläufe sind in allen Gruppen der IADL-Skala

erkennbar. Durchschnittlich wurde pro Patient die Unabhängigkeit in einer

instrumentellen Alltagsaktivität erreicht. Die Varianz der Untersuchungsbefunde

verringert sich nur für Werte des Barthel-Index der Patientengruppe des AGR von

T0 über T1 und T2.

Unterschiede zwischen den Ausgeschlossenen und der Auswertungsgruppe

bestanden im Barthel-Index (p<0,001) und der IADL-Skala (p<0,001). Dabei

wiesen Patienten der Auswertungsgruppe sowohl im Barthel-Index (+17,7 Punkte)

als auch in der IADL-Skala (+1,2 Punkte) die günstigeren Ausgangsbefunde auf.

Insofern muss für die Auswertungen beider Verlaufskriterien von einer Positiv-

auswahl gesprochen werden. Unterschiede wurden auch zwischen Patienten mit

und ohne MDK-Begutachtung im Rahmen der Antragstellung festgestellt: Barthel-

Index (p<0,001), IADL-Skala (p<0,001). Patienten mit einer MDK-Begutachtung im

Antragsverfahren wiesen dabei die günstigeren Ausgangswerte im Barthel-Index

(+14,1 Punkte) und der IADL-Skala (+1,4 Punkte) auf.

Die durchgeführte univariate Varianzanalyse kann die Unterschiede zwischen den

Patientengruppen beider Reha-Einrichtungen im Barthel-Index und der IADL-

Skala zu T0 nur teilweise erklären (vgl. Tab. 3.13). Im statistisch relevanten

Ausmaß tragen die Merkmale Kognition ( = 1,2 mit CI: 0,6/1,7) und Diagnose-

JUXSSH�Ä6NHOHWWV\VWHPHUNUDQNXQJ³�� = -14,2 mit CI: -0,7/-27,6) zur Aufklärung der

Varianz der Ausgangswerte im Barthel-Index bei. Die Unterschiede im Barthel-

Index der Patientengruppen beider Reha-Einrichtungen verblieben jedoch weiter-

KLQ�VLJQLILNDQW��02*(5(�� PLW�&,��

Auch für die IADL-Skala wurde ein signifikanter Einfluss des Faktors kognitive

Leistungsfähigkeit auf die Befunde zu T0 ermittelt ( 0,1 mit CI: 0,0/0,2). Die


signifikanten Unterschiede zwischen den Patientengruppen beider Reha-

(LQULFKWXQJHQ�EOLHEHQ�DXFK�LQ�GHU�,$'/�6NDOD�EHVWHKHQ��02*(5(�� -2,3 mit CI:

-1,5/-3,0).

Tab. 3.13 Einflussfaktoren auf die Befunde des Barthel-Index und der IADL-Skala der Patienten zu T0: Ergebnisse der Varianzanalyse

Barthel-Index IADL-Skala

Alter (df 1) 0,7 0,6Geschlecht (df 1) 0,3 2,3MMSE (df 1) 17,8 *** 30,0 ***Diagnosegruppe: - gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (df 1) 0,1 0,2 - Skelettsystemerkrankungen (df 1) 4,3 * 1,6Zuweisungspfad (ambulant vs. Stationär) 1,3 0,0Antragsdauer (Mediansplit; df 1) 0,7 0,2Reha-Einrichtung (df 1) 10,0 ** 37,1 ***Modellgüte (R2): 0,224 0,366



Gesamteffekts und der geprüften Faktoren sind in Tab. 3.14 dargestellt. Unter

simultaner Berücksichtigung der im Modell eingeschlossenen Faktoren ergeben

sich für die Patienten sowohl im Barthel-Index als auch in der IADL-Skala

signifikante Verbesserungen im Beobachtungszeitraum. Die Kontrastuntersuchung

weist für die Verbesserungen im Barthel-Index zwischen T0 und T2 und zwischen

T0 und T1 signifikante mittlere Differenzen nicht jedoch für die leichten

funktionellen Einbußen zwischen T1 und T2 aus. Insofern können die erreichten

Verbesserungen im Bereich der Selbstversorgung der Patienten auch mittelfristig

aufrechterhalten werden. Ähnlich verhält es sich mit den Befunden der IADL-

Skala. Die Verbesserungen zwischen T0 und T2 sowie zwischen T0 und T1 sind

signifikant, während die Unterschiede zwischen T1 und T2 statistisch

unbedeutsam sind.


Tab. 3.14 Veränderungen im Barthel-Index und der IADL-Skala: Ergebnisseder Varianzanalyse mit Messwiederholungen

Barthel-Index IADL

Gesamteffekt/Wilks Lambda 0,7 0,9F (df = 2) 24,4 *** 4,3 *

Kontrast Gesamtmittlere Differenz (T2-T0) 12,3 (2,4) *** 0,8 (0,3) *CI 6,6/18,0 0,1/1,4

Kontrast Rehabilitationmittlere Differenz (T1-T0) 13,7 (2,0) *** 0,7 (0,2) *CI 9,0/18,4 0,1/1,3

Kontrast Post-Rehabilitationmittlere Differenz (T2-T1) -1,4 (1,6) 0,1 (0,2)CI -5,3/2,5 -0,4/0,6

F = F-Werte; CI = Konfidenzintervalle; df = Freiheitsgrade; Signifikanzniveaus:p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***; Standardfehler in Klammern; adjustiert für dieFaktoren: Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppen und Reha-Einrichtung;Anpassung für Mehrfachvergleich nach Sidak

Die adjustierten Verlaufsmittelwerte der Patientengruppen der Reha-Einrichtungen

werden als Ergebnis der Varianzanalyse mit Messwiederholungen in Abb. 3.11

dargestellt:

Abb. 3.11 Adjustierte Verlaufsmittelwerte des Bereichs Aktivitäten destäglichen Lebens nach Reha-Einrichtungen

Barthel-Index (0-100 Punkte) IADL-Skala (0-7 Punkte)

65,271,2

55,2

82,479,267,8

0102030405060708090

100

T0 T1 T2

MOGERE

AGR 1,92,01,1

4,13,93,4

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

adjustiert für Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppe; zunehmende Werte stehen fürVerbesserungen

Sowohl die Mittelwerte des Barthel-Index als auch der IADL-Skala beider

Patientengruppen variieren zu den drei Messzeitpunkten.



berücksichtigten Faktoren auf den Verlauf der Werte im Barthel-Index und der

IADL-Skala. Signifikante verlaufsbeeinflussende Effekte der Faktoren Alter und

gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung wurden nicht beobachtet. Patienten der

Diagnosegruppe „Skelettsystemerkrankung“ haben zu T0, T1 und T2 signifikant

geringere Punktwerte im Barthel-Index als Patienten der beiden anderen

Diagnosegruppen. Patientinnen weisen zu allen drei Messzeitpunkten eine höhere

Unabhängigkeit im IADL-Bereich auf. Für beide Ergebniskriterien bleiben zu allen

Messzeitpunkten ungünstigere Mittelwerte für kognitiv eingeschränkte Patienten

und für die Patientengruppe der MOGERE bestehen. Wechselwirkungen der

Faktoren mit dem Zeitfaktor wurden nicht beobachtet.

Tab. 3.15 Einfluss der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht,Diagnosegruppe und Reha-Einrichtung auf die Verlaufswerte imBarthel-Index und der IADL-Skala: Ergebnisse der Varianzanalysemit Messwiederholungen

Barthel-Index IADL-Skala

Alter (Kovariate, df = 1) 0,2 1,3Kognition (Kovariate, df = 1) 11,9 ** 31,0 ***Geschlecht (df = 1) 0,0 9,3 **gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung (Dummy, df = 1) 0,3 0,0Skelettsystemerkrankung (Dummy, df = 1) 8,4 ** 3,2Reha-Einrichtung (df = 1) 16,2 *** 41,5 ***

Angaben sind F-Werte, df=Freiheitsgrade. Signifikanzniveaus: p<0,05 *; p<0,01 **; 0,001 ***

Aufgrund des bekannten Deckeneffekts des Barthel-Index wurde das Varianz-

modell mit Messwiederholungen alternativ mit der Teilmenge der Auswertungs-

gruppe berechnet, für die der Punktwert zu T0 kleiner 90 war. Hierbei zeigte sich

erwartungsgemäß ebenso ein signifikanter Verlaufseffekt mit deutlich stärkeren

Kontrasten der Befunde von T2 bzw. T1 gegenüber T0 (jeweils p<0,001). Die

mittlere Differenz lag zwischen T0 und T2 bzw. T0 und T2 jeweils über einem

Barthel-Punktwert von 15. Die Unterschiede von Patienten beider Reha-

Einrichtungen zu allen drei Messzeitpunkten und die positive Korrelation mit der

Kognition verblieben erwartungsgemäß signifikant. Ein statistisch relevanter

Unterschied zwischen den Patienten der Diagnosegruppe „Skelettsystem-

erkrankung“ und den Patienten anderer Diagnosegruppen konnte hingegen nicht

bestätigt werden.


3.8.3 Depressivität (GDS)

Die Bewertung der Ergebnisse der Reha-Maßnahmen im Bereich der

Depressivität wurde anhand der Geriatric Depression Scale (GDS) vorgenommen.

In Tabelle 3.16 wurden die Patientengruppen mit ihren Bewertungen zu T0, T1

und T2 gegenübergestellt.

Tab. 3.16 GDS zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen

GDS(15-0 Punkte)

AGR T0 5,2 (3,7)T1 4,7 (3,8)T2 4,2 (3,8)

MOGERE T0 4,9 (2,2)T1 4,2 (3,1)T2 3,8 (2,5)

Angaben sind Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern. AbnehmendeWerte stehen für Verbesserungen

Zwischen Patienten mit bzw. ohne eine MDK-Begutachtung und zwischen der

Auswertegruppe und den Ausgeschlossenen bestehen bei Befunden der GDS zu

T0 keine Unterschiede. Die Ausgangswerte der Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen unterschieden sich nicht signifikant. Die besseren Ausgangs-

befunde fanden sich bei Patienten der MOGERE. Die Unterschiede der Patienten-

gruppen beider Reha-Einrichtungen blieben auch zu T1 und T2 bestehen. Positive

Verläufe sind für beide Gruppen über den gesamtem Beobachtungszeitraum dem

Trend nach erkennbar.

In der graphischen Darstellung der Boxplots (vgl. Abb. 3.12) wird weiterhin

deutlich, dass die Varianz der Patientengruppen im Zeitverlauf abnimmt. Einzelne

Ausreißer weisen in der Patientengruppe der MOGERE hingegen auf ungünstige

Verläufe hin. Gemessen am Median verbessert sich nur die Patientengruppe des

AGR.


Abb. 3.12 Boxplots der Befunde der GDS zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtung; Punkte

AGRMOGERE

GD

S (

Pun

ktw

ert)

151413121110

9876543210

T0

T1

T2

� Ausreißer

Die durchgeführte univariate Varianzanalyse führte zu keiner bedeutsamen

Varianzaufklärung der Ausgangswerte der Patienten beider Reha-Einrichtungen

zu T0 (vgl. Tab. 3.17). Keiner der berücksichtigten Faktoren kann in statistisch

relevantem Ausmaß zur Varianzaufklärung beitragen.

Tab. 3.17 Einflussfaktoren auf die Befunde der GDS der Patienten zu T0:Ergebnisse der Varianzanalyse

GDS

Alter (df 1) 0,3Geschlecht (df 1) 1,9MMSE (df 1) 0,5Diagnosegruppe: - Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (df 1) 0,1 - Skelettsystemerkrankungen (df 1) 0,4Zuweisungspfad (ambulant vs. Stationär) 1,6Antragsdauer (Mediansplit; df 1) 0,3Reha-Einrichtung (df 1) 0,5Modellgüte (R2): 0,041

Angaben sind F-Werte; df = Freiheitsgrade; Signifikanzen: p<0,05 *, p<0,01 **,p<0,001 ***.


Zeiteffekts und der geprüften Faktoren sind in Tab. 3.18 dargestellt. Unter

simultaner Berücksichtigung der im Modell eingeschlossenen Faktoren ergeben


sich für die Patienten keine signifikanten Verbesserungen im Beobachtungs-

zeitraum. Die Kontrastuntersuchung weist keine statistisch relevanten mittleren

Differenzen aus. Ein positiver Verlaufseffekt wurde nicht aufgedeckt.

Tab. 3.18 Veränderungen in der GDS: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

GDS

Gesamteffekt/Wilks-LambdaF (df = 2) 1,4Kontrast Gesamtmittlere Differenz (T2-T0) -0,8 (0,5)CI -1,9/0,4Kontrast Rehabilitationmittlere Differenz (T1-T0) -0,5 (0,4)CI -1,4/0,5Kontrast Post-Rehabilitationmittlere Differenz (T2-T1) -0,3 (0,4)CI -1,3/0,7

F = F-Wert; CI = Konfidenzintervall; df = Freiheitsgrade; Signifikanzniveaus:p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***; Standardfehler in Klammern; adjustiert für dieFaktoren: Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppen und Reha-Einrichtung; Anpassung für Mehrfachvergleich nach Sidak



dargestellt:

Abb. 3.13 Adjustierter Verlaufsmittelwert der GDS zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtung (0-15 Punkte): Ergebnisse der Varianzanalysemit Messwiederholungen

3,94,8 4,1

4,54,95,2

0

3

6

9

12

15

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

adjustiert für Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppe; abnehmende Werte stehen fürVerbesserungen



berücksichtigten Faktoren auf die Veränderungen der GDS-Werte im

Beobachtungszeitraum. Für keinen der im Modell eingeschlossenen Faktoren

wurden signifikante Verlaufsunterschiede aufgezeigt. Statistisch relevante

Wechselwirkungen der Faktoren mit dem Zeitfaktor wurden nicht beobachtet.

Tab. 3.19 Einfluss der Faktoren Alter, Kognition, Geschlecht,Diagnosegruppe und Reha-Einrichtung auf die Verlaufswerte derGDS: Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

GDS

Alter (Kovariate, df = 1) 0,0Kognition (Kovariate, df = 1) 1,7Geschlecht (df = 1) 3,1gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung (Dummy, df = 1) 0,2Skelettsystemerkrankung (Dummy, df = 1) 0,0Reha-Einrichtung (df = 1) 1,4

Alle Angaben sind F-Werte, df=Freiheitsgrade. Signifikanzniveaus: p<0,05 *;p<0,01 **; p<0,001 ***.

3.8.4 Kognitive Leistungsfähigkeit (CCT)

Der Uhrergänzungstest („Clock Completion-Test“, CCT) wird als

Screeningverfahren für Demenz und weitere Hirnleistungsstörungen

(Hemineglegt, Apraxie, Hemianopsie) verwendet. In unserer Analyse wird der CCT

für die Verlaufsbewertung kognitiver Beeinträchtigungen der Patienten eingesetzt.

Die Auswertung erfolgt mit dem Scoring System nach Watson (1993).

Zum Reha-Beginn unterschieden sich die Befunde des CCT beider Patienten-

gruppen nicht signifikant (vgl. Tab. 3.20). Mittelfristige Verbesserungen wies nur

die Patientengruppe des AGR auf, die bei abnehmender Streuung im Mittel eine

Reduktion der Fehlerzahlen im CCT zwischen T1 und T2 erreichte. In der

Patientengruppe der MOGERE hingegen verschlechterte sich mittelfristig der

Befund. Verbesserungen zwischen Beginn und Ende der Reha-Maßnahmen

erreichten hingegen beide Patientengruppen.


Tab. 3.20 Uhrergänzungstest zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen(ohne Ausgeschlossene)

CCT(7-0 Punkte)

AGR T0 2,7 (2,8)T1 2,3 (2,5)T2 2,2 (2,5)

MOGERE T0 1,8 (2,6)T1 1,3 (2,4)T2 2,4 (2,8)

Angaben sind Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern. AbnehmendeWerte stehen für Verbesserungen.

Bei Betrachtung der Häufigkeitsverteilungen wird deutlich, dass auch Patienten mit

einem Ausgangswert zu T0 von 7 Fehlerpunkten im Uhrergänzungstest positive

Verläufe aufweisen. Ihr Gesamtanteil verringert sich jedoch nur moderat von

18,4 % zu T0 auf 15,5 % zu T2. Bei Betrachtung des Box-Plots ist der ungünstige

Trend in der Patientengruppe der MOGERE durch den Anstieg des Medians von 0

auf 2 Fehlerpunkte zwischen T0 und T1 und die Ausweitung des Interquartil-

bereichs von anfänglich 0 bis 2 Fehlerpunkte auf 0 bis 5 Fehlerpunkte im gleichen

Zeitraum erkennbar. In der Patientengruppe des AGR hingegen verringert sich der

Median, der Interquartilbereich wird kleiner. Die unterschiedlichen Ausgangs-

niveaus sind hier jedoch zu beachten.

Abb. 3.14 Boxplot der Befunde des CCT zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen; Fehlerpunkte nach Watson

AGRMOGERE

CC

T (

Feh

lerp

unkt

e na

ch W

atso

n)

7

6

5

4

3

2

1

0

T0

T1

T2

� Ausreißer


Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne MDK-Begutachtung zeigten sich

nicht, während sich die Auswertungsgruppe und die Gruppe der Ausge-

schlossenen signifikant unterschieden (p=0,004). Dabei wiesen Patienten der

Auswertungsgruppe durchschnittlich 1,4 Fehlerpunkte weniger auf als Patienten

aus der Gruppe der Ausgeschlossenen.

Die Ausgangsbefunde im CCT korrelieren negativ mit den Ergebnissen im MMSE

zum Zeitpunkt T0 (r = -0,38, p<0,001). Die durchgeführte multivariate Varianz-

analyse (vgl. Tab. 3.21) weist signifikante Einflüsse des Faktors *HVFKOHFKW�� = -

0,9*Mann mit CI: -0,1/-1,8) auf die Ausgangswerte der Patienten im CCT aus (vgl.

Tab. 3.20). Die signifikanten Unterschiede zwischen den Patientengruppen

werden jedoch nur unzureichend durch die berücksichtigten Merkmale erklärt und

verbleiben statistisch relevant � = -1,4*MOGERE mit CI: -0,4/-2,4).

Tab. 3.21 Einflussfaktoren auf die Befunde des CCT der Patienten zu T0:Ergebnisse der Varianzanalyse

CCT

Alter (df 1) 2,6Geschlecht (df 1) 6,3 *Diagnosegruppe: 4,7 - Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (df 1) 3,0 - Skelettsystemerkrankungen (df 1) 1,0Zuweisungspfad (ambulant vs. stationär) 0,4Antragsdauer (Mediansplit; df 1) 0,0Reha-Einrichtung (df 1) 8,9 **Modellgüte (R2): 0,125

Angaben sind F-Werte; df = Freiheitsgrade; Signifikanzen: p<0,05 *, p<0,01 **, p<0,001 ***


Zeiteffekts und der Kontraste sind in Tab. 3.22 zusammengefasst. In Abweichung

zu den Varianzanalysen aller anderen Verlaufskriterien (Abschnitt 3.8) fand hier

der Faktor „kognitive Leistungsfähigkeit“ (MMSE-Befund) keine Berücksichtigung.

Unter Berücksichtigung der im Modell eingeschlossenen Faktoren ergibt sich kein

positiver Verlaufstrend. Statistisch relevante Kontraste wurden nicht beobachtet.

Unter Berücksichtigung der im Modell eingeschlossenen Faktoren reduzieren sich

die Fehlerpunkte unter der Rehabilitation nur geringfügig.


Tab. 3.22 Veränderungen im CCT: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

CCT

Zeiteffekt/Wilks-LamdaF (df = 2) 2,2

Kontrast Gesamt (T2-T0)mittlere Differenz 0,0 (0,4)CI -1,1/0,9

Kontrast Rehabilitation (T1-T0)mittlere Differenz -0,5 (0,3)CI -1,1/0,1

Kontrast Post-Rehabilitation (T2-T1)mittlere Differenz -0,4 (0,4)CI -0,5/1,3

F = F-Werte; CI = Konfidenzintervall; df = Freiheitsgrade; Signifikanzniveaus:p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***; Standardfehler in Klammern; adjustiert für dieFaktoren: Alter, Geschlecht, Diagnosegruppen und Reha-Einrichtung;Anpassung für Mehrfachvergleich nach Sidak


wurden als Ergebnis der Varianzanalyse mit Messwiederholungen in Abb. 3.15

dargestellt:

Abb. 3.15 Adjustierter Verlaufsmittelwert des CCT zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtungen und Geschlechtern gesondert: Ergebnisseder Varianzanalyse mit Messwiederholungen; Fehlerpunkte nachWatson

2,11,7 2,0

3,42,8 2,7

0

1

2

3

4

5

6

7

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

3,3

2,2 2,62,3 2,8

2,2

0

1

2

3

4

5

6

7

T0 T1 T2

Frauen

Männer

adjustiert für Alter, Kognition, Diagnosegruppe; abnehmende Werte stehen für Verbesserungen

Tabelle 3.23 zeigt die Einflüsse der im Modell mit Messwiederholungen berück-

sichtigten Faktoren auf den Verlauf der CCT-Werte. Die Zugehörigkeit zur

Patientengruppe der MOGERE geht mit geringeren Fehlerpunkten einher als die

Zugehörigkeit zur Patientengruppe des AGR. Patienten der Diagnosegruppe

„Skelettsystemerkrankungen“ haben in statistisch relevantem Ausmaß zu allen


drei Messzeitpunkten höhere Fehlerpunktwerte als Patienten, die einer anderen

Diagnosegruppe zugeordnet wurden.

Tab. 3.23 Einfluss der Faktoren Alter, Geschlecht, Diagnosegruppe undReha-Einrichtung auf die Verlaufswerte des CCT: Ergebnisse derVarianzanalyse mit Messwiederholungen

CCT

Alter (Kovariate, df = 1) 1,8Geschlecht (df = 1) 1,0Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung (Dummy, df = 1) 0,3Skelettsystemerkrankung (Dummy, df = 1) 4,9 *Reha-Einrichtung (df = 1) 4,3 *

Angaben sind F-Werte, df=Freiheitsgrade. Signifikanzniveaus: p<0,05 *; p<0,01 **;p<0,001 ***

Wechselwirkungen wurden für die Reha-Phase zwischen dem Zeitfaktor und dem

Merkmal Geschlecht sowie für die postrehabilitative Phase zwischen dem Zeit-

faktor und dem Merkmal Reha-Einrichtung ermittelt (vgl. Abb. 3.15). Damit werden

a priori vorhandene Ausgangsunterschiede zwischen den Geschlechtern zum

Reha-Ende nivelliert (p=0,003). Patienten des AGR weisen in der post-

rehabilitativen Phase weitaus günstigere Verläufe auf als Patienten der MOGERE

(p=0,012).

3.8.5 Kommunikationsfähigkeit

Ein Mindestmaß an kommunikativen Fähigkeiten ist Grundlage für eine Vielzahl

von instrumentellen Alltagshandlungen, wie z.B. Aufrechterhaltung persönlicher

Beziehungen, Telefonieren, und Erledigung von Geldgeschäften. Gerade bei

Patienten mit Zuständen nach einem Schlaganfall können kommunikative

Fähigkeiten stark eingeschränkt sein. Die Kommunikationsskala nach Goodglass

und Kaplan ist eine auf 7 Stufen normierte Ordinalskala und Bestandteil des

Aachener Aphasietests, welcher im logopädischen Arbeitsfeld häufig eingesetzt

wird:

0 keine verständliche Sprachäußerung oder kein Sprachverständnis

1 Hörer muss Sinn erschließen, erraten, Hauptlast trägt Gesprächspartner


2 Gedanke häufig nicht übermittelt, gleich viele Kommunikationsinhalte

3 Alltagsprobleme mit geringer Unterstützung, bestimmte Themen nicht möglich

4 Sprachproduktion vermindert oder Verständnis deutlich eingeschränkt

5 Bloß subjektive oder minimale Schwierigkeiten

6 keine Beeinträchtigungen

Die Ausgangsbefunde beider Patientengruppen wurden in Tab. 3.24

zusammengefasst. Dabei zeigen sich für die Patientengruppe der MOGERE im

Durchschnitt bloß subjektive bzw. minimale Kommunikationsschwierigkeiten.

Patienten des AGR sind im Mittel um eine Stufe schlechter in der

Kommunikationsskala.

Tab. 3.24 Kommunikationsfähigkeit zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen (ohne Ausgeschlossene)

Kommunikationsskala nachGoodglass und Kaplan(0-8 Punkte)

AGR T0 4,6 (1,6)T1 5,0 (1,5)T2 5,1 (1,2)

MOGERE T0 5,4 (1,1)T1 5,5 (1,0)T2 5,4 (1,2)

Angaben sind Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern. Zunehmende Werte stehenfür Verbesserungen

Nur wenige Patienten haben relevante kommunikative Fähigkeits-

einschränkungen. Die Stufen 5 und 6 „keine Beeinträchtigungen“ und „bloß

subjektive oder minimale Schwierigkeiten“ nehmen zu T0 in der Patientengruppe

der MOGERE einen Anteil von 86,6 % und von 88,3 % zu T2 ein, am AGR von

62,6 % zu T0 und von 79,7 % zu T2.

Signifikante Unterschiede zwischen Patienten der Auswertungsgruppe und den

Ausgeschlossenen sowie zwischen Patienten mit oder ohne eine MDK-

Begutachtung des Reha-Antrages bestehen nicht.


Abb. 3.16 Boxplot der Befunde der Kommunikationsskala zu T0, T1 und T2nach Reha-Einrichtung; Stufen

AGRMOGERE

Stu

fen

der

Kom

mun

ikat

ions

skal

a

6

5

4

3

2

1

0

T0

T1

T2

� Ausreißer � Extremwerte

Die in der multivariaten Varianzanalyse berücksichtigten Einflussfaktoren auf die

Ausgangsbefunde der Kommunikationsfähigkeit können die Unterschiede

zwischen den Patientengruppen der Reha-Einrichtungen nur unzureichend

erklären (vgl. Tab. 3.25). Einzig der Faktor Kognition hat einen statistisch bedeut-

samen Einfluss auf die Ausgangswerte im Bereich Kommunikation.

Tab. 3.25 Einflussfaktoren auf die Befunde der Kommunikationsskala nachGoodglass und Kaplan der Patienten zu T0: Ergebnisse derVarianzanalyse

Kommunikationsskala

Alter (df 1) 0,7Geschlecht (df 1) 1,3Kognition (df 1) 48,0 ***Diagnosegruppe: - Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (df 1) 0,1 - Skelettsystemerkrankungen (df 1) 1,4Zuweisungspfad (ambulant vs. stationär) 0,1Antragsdauer (Mediansplit; df 1) 0,1Reha-Einrichtung (df 1) 17,8 ***Modellgüte (R2): 0,483


Der Anteil von Patienten mit schweren und mittelschweren Einschränkungen der

Kommunikationsfähigkeit (Stufen 0-4) nimmt nur in der Patientengruppe des AGR


zwischen dem Beginn und dem Ende der Rehabilitation ab. Fielen zu Beginn der

Rehabilitation 37,5 % der Patienten des AGR und 13,3 % der Patienten der

MOGERE unter diese Gruppe, betrug ihr Anteil zu T1 noch 18,8 % (T2: 20,3) an

den Patienten der AGR und 13,3 % (T2: 11,7) an den Patienten der MOGERE.

Die Auswertungen über die Messzeitpunkte T0, T1 und T2 zum Verlaufseffekt und

den Kontrasten wurden in Tab. 3.26 zusammengefasst. Der signifikant positive

Verlaufseffekt geht ausschließlich auf die Verbesserungen zwischen T0 und T1

zurück. Zwischen T1 und T2 eintretende Verschlechterungen bewirken, dass kein

statistisch relevanter Unterschied zwischen den Werten zu T0 und T2 bestehen

bleibt.

Tab. 3.26 Veränderungen in der Kommunikationsskala nach Goodglassund Kaplan: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

Kommunikationsskala

Gesamteffekt/Wilks-LambdaF(df = 2) 4,3 *

Kontrast Gesamtmittlere Differenz (T2-T0) 0,1 (0,1)CI -0,3/0,4

Kontrast Rehabilitationmittlere Differenz (T1-T0) 0,2 (0,1) *CI 0,0/0,4

Kontrast Post-Rehabilitationmittlere Differenz (T2-T1) -0,2 (0,1)CI -0,5/0,1

F = F-Wert; CI = Konfidenzintervall; df = Freiheitsgrade; Signifikanzniveaus:p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***; Standardfehler in Klammern; adjustiert für dieFaktoren: Alter, Geschlecht, Diagnosegruppen und Reha-Einrichtung; Anpassungfür Mehrfachvergleich nach Sidak



dargestellt. Die Unterschiede zwischen beiden Patientengruppen bleiben auch

6 Monate nach Reha-Ende nahezu unverändert bestehen.


Abb. 3.17 Adjustierter Verlaufsmittelwert der Kommunikationsskala zu T0,T1 und T2 nach Reha-Einrichtung: Ergebnisse der Varianzanalysemit Messwiederholungen; Stufen

5,65,75,7

5,05,24,8

0

1

2

3

4

5

6

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

adjustiert für Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppe; Zunehmende Werte stehen fürVerbesserungen


berücksichtigten Faktoren auf die Veränderungen der Stufen in der

Kommunikationsskala. Bei einem positiv korrelierten Einfluss des Faktors

Kognition auf die Werte der Kommunikationsskala zu allen drei Messzeitpunkten

blieben die Unterschiede zwischen den Patientengruppen ebenso statistisch

relevant.

Tab. 3.27 Einfluss der Faktoren Alter, Geschlecht, Diagnosegruppe undReha-Einrichtung auf die Verlaufswerte derKommunikationsskala: Ergebnisse der Varianzanalyse mitMesswiederholungen

Kommunikationsskala

Alter (Kovariate, df = 1) 1,0Kognition (Kovariate, df = 1) 76,0 ***Geschlecht (df = 1) 0,9gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung (Dummy, df = 1) 0,0Skelettsystemerkrankung (Dummy, df = 1) 0,8Reha-Einrichtung (df = 1) 16,3 ***

Angaben sind F-Werte, df = Freiheitsgrade. Signifikanzniveaus: p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***.

Wechselwirkungen wurden zwischen dem Zeitfaktor und dem Faktor Reha-

Einrichtung zwischen T0 und T1 (p=0,001) und zwischen dem Zeitfaktor und dem

Faktor Kognition postrehabilitativ ermittelt (p=0,008). Dabei weisen Patienten des

AGR günstigere Veränderungen zwischen T0 und T1 auf als Patienten der

MOGERE. Jedoch sind hier die unterschiedlichen Ausgangsniveaus zu beachten.


Höhere kognitive Leistungsfähigkeit wirkt zudem prädiktiv zugunsten der

kommunikativen Leistungsfähigkeit von Patienten 6 Monate nach Reha-Ende.

3.8.6 Performancetest: Geldzählen

Der Umgang mit Geld ist bedeutsam für einen selbstbestimmten Alltag. Der

zeitmessende Geldzähltest überprüft die Fähigkeit, eine definierte Geldmenge

(19,80 DM) aus einer Geldbörse zu entnehmen und zu zählen. Bei drei

Fehlversuchen wird der Test abgebrochen.

4 Patienten der MOGERE und 15 Patienten des AGR waren zu Beginn der Reha-

Maßnahmen nicht in der Lage den Test erfolgreich durchzuführen. Zu T1 waren es

noch 2 Patienten der MOGERE und 9 des AGR. Nur 2 Patienten der MOGERE

büßten diese Fähigkeit im Katamnesezeitraum wieder ein. Für alle Patienten der

Auswertungsgruppe, für die eine Testdurchführung zu allen drei Messzeitpunkten

möglich war, ist der Zeitbedarf in Tab. 3.28 dargestellt.

Tab. 3.28 Geldzähltest zu T0, T1 und T2 nach Reha-Einrichtungen

Geldzähltest(in Sekunden)

AGR T0 59,5 (42,8)T1 45,1 (36,3)T2 59,0 (42,9)

MOGERE T0 55,3 (41,8)T1 50,4 (36,6)T2 54,3 (37,3)

Angaben sind Mittelwerte, Standardabweichung in Klammern. Abnehmende Werte stehenfür Verbesserungen.

Für beide Patientengruppen wird kein positiver mittelfristiger Verlauf erkennbar.

Reduzierte Zeitbedarfe, die zum Ende der Rehabilitation erreicht wurden, konnten

bis T2 nicht aufrechterhalten werden. Eine deutliche Verbesserung in der Reha-

Phase wird nur in der Patientengruppe der MOGERE erkennbar (vgl. Abb. 3.18).


Abb. 3.18 Boxplot der Befunde des Geldzähltests zu T0, T1 und T2 nachReha-Einrichtung; Zeitbedarf in Sekunden

AGRMOGERE

Gel

dzäh

ltest

(in

sek

.)

160

140

120

100

80

60

40

20

0

T0

T1

T2

� AusreißerAuf die Darstellung der Extremwerte (Zeitbedarf>160 sek.) vonjeweils 4 Patienten beider Reha-Einrichtungen wurde verzichtet

Der Zeitbedarf der Auswertungsgruppe und der Ausgeschlossenen zu T0 sowie

von Patienten mit bzw. ohne eine MDK-Begutachtung unterschieden sich bei

univariater Betrachtung nicht signifikant voneinander. Univariate Unterschiede

zwischen den Ausgangswerten der Patientengruppen der Reha-Einrichtungen

wurden nicht beobachtet.

Die multivariate Varianzanalyse von Determinanten der Ausgangsbefunde zeigt,

dass die kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten negativ mit dem Zeitbedarf im

Geldzähltest korreliert ( � �� PLW� &,�� 'LH� 9DULDQ]DXINOärung von

Befunden des Geldzähltestes zu T0 durch die berücksichtigten Merkmale betrug

49 % (vgl. Tab. 3.29).


Tab. 3.29 Einflussfaktoren auf die Befunde des Geldzähltest der Patientenzu T0: Ergebnisse der Varianzanalyse

Geldzähltest

Alter (df 1) 3,3Geschlecht (df 1) 1,5Kognition (df 1) 97,2 ***Diagnosegruppe: - Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (df 1) 0,6 - Skelettsystemerkrankungen (df 1) 0,4Zuweisungspfad (ambulant vs. stationär) 0,0Antragsdauer (Mediansplit; df 1) 0,4Reha-Einrichtung (df 1) 0,4Modellgüte (R2): 0,487

Angaben sind F-Werte; df = Freiheitsgrade; Signifikanzen: p<0,05 *, p<0,01 **,p<0,001 ***.

Die Ergebnisse der Varianzanalysen mit Messwiederholungen zum Zeiteffekt und

den Kontrasten sind in Tab. 3.30 dargestellt17. Die geschätzten Mittelwerte zu den

einzelnen Messzeitpunkten betrugen: 54,6 sek. zu T0; 48,0 sek. zu T1 und

54,8 sek. zu T2. Ein positiver mittelfristiger Verlaufseffekt kann damit auch unter

Berücksichtigung der Faktoren des Modells nicht gesichert werden. Der Zeitbedarf

6 Monate nach Reha-Ende ist auch unter Berücksichtigung relevanter Einfluss-

größen nahezu identisch mit dem Ausgangsniveau. Dabei zeigt sich ein sehr

heterogenes Bild der analysierten Patienten. Die Grenzen des Vertrauensintervalls

der mittleren Differenz zwischen Reha-Beginn und Reha-Ende weisen sowohl

deutlich reduzierte als auch deutlich erhöhte Zeitbedarfe einzelner Patienten aus.

Das Vertrauensintervall des postrehabilitativen Kontrastes umschließt sowohl

leicht reduzierte als auch stark erhöhte Zeitbedarfe in der Auswertungsgruppe.

17 4 Extremwerte pro Patientengruppe mit einem Zeitbedarf von mehr als 160 sek. zu T0wurden von der Analyse ausgeschlossen.


Tab. 3.30 Veränderungen im Geldzähltest: Ergebnisse der Varianzanalysemit Messwiederholungen

Geldzähltest

Zeiteffekt/Wilks-LambdaF (df = 2) 1,8

Kontrast Gesamtmittlere Differenz (T2-T0) 0,0 (5,3)CI -12,8/12,9

Kontrast Rehabilitation)mittlere Differenz (T1-T0 -6,8 (3,9)CI -16,3/2,8

Kontrast Post-Rehabilitationmittlere Differenz (T2-T1) 6,8 (5,1)CI -5,6/19,3)

F = F-Wert, CI = Konfidenzintervall, df = Freiheitsgrade; Signifikanzniveaus:p<0,05 *; p<0,01 **; p<0,001 ***; Standardfehler in Klammern; adjustiert für dieFaktoren: Alter, Geschlecht, Diagnosegruppen und Reha-Einrichtung;Anpassung für Mehrfachvergleich nach Sidak



dargestellt.

Abb. 3.19 Adjustierter Verlaufsmittelwert des Geldzähltests zu T0, T1 undT2 nach Reha-Einrichtung; Zeitbedarf in Sekunden

59,4

50,2

45,7

56,150,2

53,4

0

10

20

30

40

50

60

T0 T1 T2

MOGERE

AGR

adjustiert für Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnosegruppe; abnehmende Werte stehen fürVerbesserungen


berücksichtigten Faktoren auf die Veränderungen im Zeitbedarf beim Geldzähltest

der Patienten. Die kognitive Leistungsfähigkeit korreliert negativ und das Alter der

Patienten positiv mit dem Zeitbedarf im Geldzähltest zu allen drei

Messzeitpunkten.


Tab. 3.31 Einfluss der Faktoren Alter, Geschlecht, Diagnosegruppe undReha-Einrichtung auf die Verlaufswerte des Geldzähltests:Ergebnisse der Varianzanalyse mit Messwiederholungen

Geldzähltest

Alter (Kovariate, df = 1) 5,1 *Kognition (Kovariate, df = 1) 16,4 ***Geschlecht (df = 1) 3,8Gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung (Dummy, df = 1) 0,6Skelettsystemerkrankung (Dummy, df = 1) 0,4Reha-Einrichtung (df = 1) 0,2

Angaben sind F-Werte, df = Freiheitsgrade. Signifikanzniveaus: p<0,05 *; p<0,01 **;p<0,001 ***

Statistisch relevante Wechselwirkungen einzelner Faktoren mit dem Zeitfaktor

wurden nicht beobachtet. Der in Abb. 3.19 gut erkennbare Unterschied in den

postrehabilitativen Verläufen der Patientengruppen beider Reha-Einrichtungen

(Wechselwirkung) ist gerade nicht mehr signifikant (p=0,051).

3.8.7 Verbleib in der Häuslichkeit

Zu Beginn der Rehabilitation wohnte die Mehrzahl der Patienten beider Reha-

Einrichtungen in der Häuslichkeit (vgl. Tab. 3.3). Es wurden aber auch einzelne

Patienten in Betreuten Wohneinrichtungen sowie in Senioren-/Pflegeheimen von

den Reha-Einrichtungen erreicht. Die übergroße Mehrheit der zu T0 in der Häus-

lichkeit wohnenden Patienten (AGR: 94,8 %, MOGERE: 91,2 %) verblieb auch zu

T2 in der Häuslichkeit (vgl. Abb. 3.18), wobei der Anteil am AGR deutlich höher

ausfällt.

Nur zwei zu T0 alleinlebende Patienten der MOGERE und ein Patient des AGR

wechselten in eine gemeinsam mit Angehörigen genutzte private Wohnung.

Jedoch wechselten auch 7 Patienten des AGR aus einer zusammen mit

Angehörigen genutzten Wohnung in ihre allein genutzte Wohnung zurück.

Erwartungsgemäß verblieben alle Patienten, die zu Beginn der Reha-Maßnahme

in einem Senioren-/Pflegeheim wohnten, dort. Ein Patient der MOGERE, der zu

T0 im Betreuten Wohnen lebte, wechselte in ein Senioren-/Pflegeheim.


Abb. 3.20 Wohnsituation zum Reha-Ende von Patienten, die zum Reha-Beginn in der Häuslichkeit lebten

Die im Gesamtbeobachtungszeitraum erfassten Veränderungen der

Wohnsituation von Patienten, die zum Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme in

der Häuslichkeit verortet waren, gehen ausschließlich auf Veränderungen im

Katamnesezeitraum zurück.

3.8.8 Pflegebedürftigkeit

Ein reduzierter Pflegebedarf bedeutet im Einzelfall eine von Unterstützungs-

leistungen anderer Personen oder Institutionen (z.B. Angehörige, Pflegedienste)

unabhängigere Lebensführung. Als Grund für die Beantragung einer Reha-

Maßnahme wurde nur am AGR mehrheitlich das Ziel der Vermeidung/

Verminderung von Pflegebedürftigkeit angegeben (vgl. Abschn. 3.6).

Obwohl die Erfassung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI zu den drei Messzeit-

punkten erfolgte, ist eine verlaufsbezogene Auswertung problematisch, da z.B.

eine Pflegebegutachtung bis zum Abschluss einer Reha-Maßnahme

aufgeschoben werden kann, wenn Veränderungen erwartet werden. In

Einzelfällen erfolgte eine Pflegebegutachtung bereits vor dem Eintreten eines

reharelevanten Akutereignisses. Die Pflegeeinstufung entspricht dann nicht dem

tatsächlichen Pflegebedarf des Patienten. Insofern soll in erster Linie das Ausmaß

der Pflegebedürftigkeit 6 Monate nach Reha-Ende interessieren und erst in

85 %

15 %

3 %1 %

96 %

HäuslichkeitBetreutes WohnenSenioren-/Pflegeheim

MOGERE AGR


zweiter Linie die Veränderungen gegenüber der Ausgangssituation. Abb. 3.21

zeigt den zu T2 vorliegenden Pflegebedarf der Patientengruppen.

Abb. 3.21 Pflegebedarf nach SGB XI der Patientengruppen zu T2 nachPflegestufen und Reha-Einrichtung

i.B. = Antrag in Begutachtung; Pflegestufe 0 bedeutet kein Pflegebedarf nach SGB XI

Die Patientengruppe der MOGERE weist einen deutlich höheren Pflegebedarf auf

als die Patientengruppe des AGR. Der Anteil von in Begutachtung befindlichen

Patienten differiert zwischen den Patientengruppen zudem deutlich.

Veränderungen der Pflegestufen zwischen T0 und T2 werden anhand der Pflege-

stufen zu T2 gruppiert in Tab. 3.32 dargestellt. Auf die Darstellung von Patienten

mit einem in Begutachtung befindlichen Antrag zu T0 (MOGERE: 0, AGR: 15) und

ohne einen gestellten Antrag auf Pflegebegutachtung (MOGERE: 4, AGR: 32)

wurde verzichtet.

Für die Mehrheit der Patienten blieb die Pflegeeinstufung unverändert. Eine

Höherstufung war nur für wenige Patienten erforderlich. Es zeigten sich jedoch

auch vereinzelt Rückstufungen von Patienten beider Reha-Einrichtungen aus der

Pflegestufe 2 in die Pflegestufe 1 zwischen T0 und T2. Für 32 Patienten des AGR

und 4 Patienten der MOGERE, für die bis T0 noch kein Antrag gestellt worden

war, wurde auch bis T2 kein Antrag auf Pflegebegutachtung gestellt. Bei 15

Patienten des AGR war zum Katamnesezeitpunkt 6 Monate nach Ende der

0,0

16,3

26,5

40,2

44,9

23,922,4

19,6

6,1

0,005

101520253035404550

%

i.B. 0 1 2 3

Pflegestufe

MOGEREAGR


Rehabilitation ein Antrag in Begutachtung. Im Einzelnen betrifft das 9 Patienten für

die zu T0 noch kein Antrag gestellt worden war, 5 Patienten für die zu T0 ein

Antrag in Begutachtung war und einen Patienten, für den zu T0 eine Einstufung in

die Pflegestufe 3 vorlag.

Tab. 3.32 Pflegestufen zu T0 und T2 nach Reha-Einrichtung

T0

T2

keinAntraggestellt

i.B. Pflege-stufe 0

Pflege-stufe 1

Pflege-stufe 2

Pflege-stufe 3

Pflegestufe 0- MOGERE (N=9) 66,7 11,1 22,2 - - -- AGR (N=5) - - - - - -Pflegestufe 1- MOGERE (N=22) 9,1 22,7 4,5 59,1 4,5 -- AGR (N=22) 18,2 22,7 - 54,5 4,5 -Pflegestufe 2- MOGERE (N=11) - - - 16,7 83,3 -- AGR (N=18) 5,9 29,4 - 5,9 58,8 -Pflegestufe 3- MOGERE (N=3) - - - 33,3 33,3 33,3- AGR (N=0) - - - - - -

Angaben in Prozent, i.B. = Antrag in Begutachtung, Pflegestufe 0 = kein Pflegebedarf nachSGB XI.

Durch die vorgenommene Gegenüberstellung der Pflegestufen zu T0 und T2 wird

deutlich, dass die Verlaufsentwicklung des Pflegebedarfs nach SGB XI mehr-

heitlich keine veränderte Einstufung in den Pflegestufen ausweist. Erfreulich hoch

ist der Anteil von Patienten, für die über den gesamten Beobachtungszeitraum

keine Antragstellung erforderlich wurde, bzw. bei Erstbeantragung geringer oder

kein Pflegbedarf (Pflegestufe 0 oder 1) festgestellt wurde. Eine gutachterliche Ein-

stufung der Patienten zu allen drei Messzeitpunkten wäre wünschenswert, um

auch Patienten ohne Antrag und mit in Begutachtung befindlichen Anträgen in die

Auswertungen einbeziehen zu können.

3.8.9 Globale Bewertung von Veränderungen der Lebenssituation

Globale Bewertungen von Veränderungen der Lebenssituation ermöglichen eine


Einschätzung, ob funktionale Verbesserungen auf einer übergeordneten Ebene

auch mit Verbesserungen der Gesamtsituation der Patienten einhergehen. Sowohl

zum Ende als auch 6 Monate nach Beendigung der Rehabilitation wurden die

Patienten und das Reha-Team um Ihre Bewertung gebeten.

Die Ergebnisse der Patientenbewertungen sind in Abb. 3.22 zusammengestellt.

96 % aller Patienten der MOGERE schätzten ihre Lebenssituation über die Reha-

Phase als verbessert ein. Am AGR hingegen wurde von fast 50 % der Patienten

die Lebenssituation mit unverändert und von 45 % mit verbessert bewertet. Auch

postrehabilitativ wurden noch bei einer großen Anzahl der Patienten beider Reha-

Einrichtungen Verbesserungen berichtet. In der Patientengruppe der MOGERE

war dies sogar die am häufigsten genannte Bewertungskategorie, während es in

der Patientengruppe des AGR die Lebenssituation am häufigsten mit unverändert

eingeschätzt wurde. Hier betrug der Anteil von Verbesserungen noch fast 40 %.

Abb. 3.22 Globale Einschätzung von Veränderungen der Lebenssituationfür den Reha- und Katamnesezeitraum nach Reha-Einrichtungen:Patientenbewertung

Um die Übereinstimmung der Bewertungen der Patienten mit denen der Reha-

Teams zu bestimmen, wurde der Kappa-Koeffizient berechnet. Mit k=0,7 wurde

eine gute Gesamtübereinstimmung ermittelt, die jedoch zwischen den beiden

Messzeitpunkten (T1 und T2) und den Patientengruppen variiert (vgl. Tab. 3.28).

Während die sehr 100 %ige Übereinstimmung der Bewertungen zwischen

0

57,6

3,1

27,315,2

96,9

37,6

59,4

3,1

46,950,5

2,10

20

40

60

80

100

verschlechtert

unverändert

verbessert

verschlechtert

unverändert

verbessert

%

MOGEREAGRRehabilitation Katamnese


Nen

nung

en

Patienten- und Teambeurteilung der MOGERE zum Katamnesezeitpunkt sich nur

leicht verschlechtert, verbessert sich diese am AGR, verbleibt aber bei einem

mittleren Übereinstimmungsgrad18.

Tab. 3.33 Übereinstimmung der Bewertungen von Veränderungen derglobalen Lebenssituation für den Reha- und denKatamnesezeitraum durch die Patienten und die Reha-Teams

Reha-Phase Katamnesephase

MOGERE 1,00 0,82AGR 0,47 0,57

Angaben sind Kappa-Koeffizienten.

Die Bewertung von Veränderungen der Lebenssituation wurden dem Ereignis

Krankenhauseinweisung in der Katamnesephase gegenübergestellt, um zu

prüfen, ob ein solches Ereignis Einfluss auf die Patientenbewertung hat (vgl.

Abb. 3.23). Es wird deutlich, dass dem Trend nach Patienten ohne

katamnestischen Krankenhausaufenthalt häufiger ihre Lebenssituation mit

unverändert bzw. mit verbessert bewerteten als Patienten mit einem

Krankenhausaufenthalt (CHI2 19,4; p<0,001; 96,2 % vs. 72,4 %).

Abb. 3.23 Gegenüberstellung der globalen Einschätzung vonVeränderungen der Lebenssituation der Patienten mit demEreignis Krankenhausaufenthalt in der Katamnesephase

Die durchschnittliche Dauer berichteter Krankenhausaufenthalte lag mit 5,6 Tagen

18 Auf die gesonderte Darstellung der Bewertungen der Rehabilitationsteams wurde aufgrundder guten Übereinstimmung mit den Angaben der Patienten verzichtet.

1 2254 6

1611

46

3

3531

0

10

20

30

40

50

nein ja nein ja

verschlechtert unverändert verbessert

MOGERE AGR

Krankenhausaufenthalt in der Katamnesephase?


bei Patienten der MOGERE deutlich unter der von Patienten des AGR mit 14

Tagen. Als Gründe für eine Krankenhauseinweisung wurden von den Patienten

des AGR überwiegend eine erneute Erkrankung (N=6) angegeben. Von 3

Patienten wurde ein akuter Rückfall berichtet. 9 Patienten gaben sonstige Gründe

an. 6 Patienten der MOGERE nannten als Einweisungsgrund eine neue

Erkrankung, 1 Patient einen akuten Rückfall und 4 Patienten sonstige Gründe.

Die Validität der Angaben der Patienten kann leider nicht eingeschätzt werden, da

die Kosten- und Leistungsdaten von den Kostenträgern bzw. jeweiligen

Leistungserbringern derzeitig nicht zur Verfügung stehen. Ihr Zusammenhang mit

den Veränderungen der globalen Lebenssituation scheint jedoch dem Trend nach

gesichert. Demnach hat ein Krankenhausaufenthalt Einfluss auf die Bewertung

von Veränderungen der globalen Lebenssituation im Katamnesezeitraum.

3.9 Patienten- und Angehörigenzufriedenheit

Im standardisierten Teil der unmittelbar nach Beendigung der Reha-Maßnahmen

durchgeführten Zufriedenheitsbefragung wurden die Bereiche Information,

Mitsprache, Betreuung und Organisation berücksichtigt, die mit „vollkommen

zufrieden“, „eher zufrieden“, „teils/teils“, „eher unzufrieden“ und „vollkommen

unzufrieden“ von den Patienten und Angehörigen bewertet werden konnten.

Die Mehrzahl der 20 explorativ befragten Patienten bewertete alle Bereiche global

mit „völlig zufrieden“. Nur vereinzelt wurde die Antwortkategorie „eher zufrieden“

gewählt (vgl. Abb. 3.24) und nur am AGR äußerte sich einer der Patienten mit den

Mitsprachemöglichkeiten, der Betreuung und der Organisation der Reha-

Maßnahme eher unzufrieden. Die Kategorie „völlig unzufrieden“ wurde von den

Patienten nicht gewählt.

Die Patienten bewerteten im Interview übereinstimmend positiv, dass ein Verbleib

im vertrauten Umfeld während der Rehabilitation möglich war. Die Dauer der

Rehabilitation wurde von den Patienten hingegen als zu kurz eingeschätzt und

Bereitschaft für eine Fortsetzung geäußert. In Einzelfällen wurde eine


weitergeführte Reha-Maßnahme am AGR von den Patienten kostenseitig

übernommen.

Abb. 3.24 Gesamtbewertung der Bereiche Information, Mitsprache,Betreuung und Organisation durch die Patienten

Die Betreuung durch das Reha-Team wurde von den Patienten mit freundlich,

hilfsbereit und verständnisvoll bewertet. Die eingangs gesetzten Erwartungen der

Patienten im Hinblick auf das Reha-Ergebnis wurden zumeist übertroffen, wobei

die eigenen Zielsetzungen zumeist auf die Verbesserung körperlicher

Einschränkungen ausgerichtet waren. Aus Sicht der Patienten wurde die

Rehabilitation ausschließlich mit erfolgreich bewertet. Auch wenn einzelne Fragen

der Bereiche Organisation, Mitsprache, Betreuung und Information von Patienten

beider Reha-Einrichtungen in ähnlicher Weise negativ bewertet wurden, wirkte

sich diese Kritik bei den Patienten der MOGERE nicht auf die Gesamtbewertung

dieser Bereiche aus.

Die Angehörigen empfanden die Rehabilitation nur in wenigen Fällen als

zusätzliche Belastung (z.B. frühes Aufstehen, Vereinbarkeit der Therapiezeiten mit

dem eigenen Tagesablauf). Mehrheitlich wurde eine Entlastung (überwiegend

durch Angehörige von AGR-Patienten) berichtet. Mehrheitlich würden die

nächsten Angehörigen der Patienten eine Rehabilitation durch die jeweilige Reha-

Einrichtung im Bedarfsfall erneut befürworten.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AGR

MOGERE

Anzahl der Patienten

eher zufrieden

völlig zufrieden

Organisation

Mitsprache

Mitsprache

Betreuung

Betreuung

Information

Information

Organisation


Einige Patienten und Angehörige schätzten übereinstimmend ein, dass

Informationen über Möglichkeiten der Angehörigen, zum Reha-Erfolg

unterstützend beizutragen, nur unzureichend gegeben wurden.

Zu speziellen Aspekten der Reha-Einrichtungen die sich aus den

unterschiedlichen organisatorischen Abläufen ergeben, wurden im

standardisierten Teil des Interviews gesonderte Fragen an die Patienten der

beider Reha-Einrichtungen gerichtet.

Probleme beim täglichen Transport der Patienten in den AGR wurden nicht

berichtet. Vereinzelte Zeitverzögerungen hatten keinen Einfluss auf die

Zufriedenheit. Die Versorgung im AGR mit Frühstück und Mittagessen wurde von

allen Patienten mit gut bewertet. Als Verbesserungsvorschläge wurden die

Anschaffung zusätzlicher Trainingsgeräte und die Nutzung weiterer bereits

vorhandener Therapieräume und die Einrichtung von Ruheräumen geäußert. Der

soziale Kontakt zu den Mitpatienten wurde überwiegend positiv bewertet.

Gespräche zwischen den Patienten stellten Hilfen für die eigene

Krankheitsbewältigung dar. Einzelne Patienten empfanden es jedoch als teilweise

belastend, das Leid morbiderer Patienten zu sehen. Angehörige wurden

größtenteils durch die Patienten über die Reha-Maßnahme informiert.

Die Durchführung der geriatrischen Reha-Maßnahme in der Privatsphäre der

Patienten stellte für keinen der befragten Patienten bzw. dessen nächsten

Angehörigen eine Belastung dar. Die Patienten der MOGERE betonten die

Verbesserungen der Alltagskompetenz, die Möglichkeit, individuelle Ruhepausen

einzulegen und die freie Zeitgestaltung in der Häuslichkeit. Das Engagement der

Angehörigen, die Rehabilitation zu befördern, wurde von den Patienten mit hoch

eingeschätzt. Bei der Fortführung der Übungen in den therapiefreien Zeiträumen

sowie der Übertragung der wiedererworbenen Kompetenz in den Alltag wurden sie

als wichtige Partner von den Patienten angesehen.

Im Rahmen der standardisierten Patientendokumentation wurden alle Patienten zu

T2 von den Reha-Teams global zur Zufriedenheit mit der absolvierten und bereits

6 Monate zurückliegenden Reha-Maßnahme befragt. Die Ergebnisse wurden in

Abb. 3.25 zusammengefasst.


Abb. 3.25 Zufriedenheit der Patienten mit der absolvierten Reha-Maßnahmezum Katamnesezeitpunkt

Auch hier wird ein hohes Maß an globaler Zufriedenheit mit den absolvierten Reha-

Maßnahmen durch die Patienten berichtet. Unterschiede zwischen den Standorten

wurden nicht beobachtet. Die Patienten wurden ferner zu T2 danach gefragt, ob

sie bei ärztlichem Anraten wieder einer ambulanten Rehabilitation zustimmen

würden. Die Antwort fiel überwiegend zugunsten einer erneuten ambulanten

Reha-Maßnahme aus (MOGERE: 64 % und AGR: 82 %).

83,3 81,3

16,7 18,80

102030405060708090

%

sehr zufrieden zufrieden

MOGERE

AGR

Diskussion 135

4 Diskussion

4.1 Einführung

Ältere Menschen sind die Bevölkerungsgruppe mit besonders hoher

(Multi-)Morbidität und Mortalität. In Deutschland stellen Sie einen wachsenden

Bevölkerungsanteil. Gleichzeitig wird versucht, einem weiteren Ausgabenanstieg

im Gesundheits- und Sozialsystem entgegenzusteuern.

Ziel einer umfassenden geriatrischen Versorgung ist neben der Verringerung der

Morbidität und Mortalität der Erhalt von Selbständigkeit älterer Menschen. Neben

präventiven, kurativen und pflegerischen Angeboten sind rehabilitative

Versorgungsleistungen notwendig, um älteren Menschen Chancen auf Erhalt einer

selbstbestimmten Lebensführung zu geben.

Rehabilitation basiert auf der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit,

Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF) (WHO 2001). Für geriatrische Reha-

Angebote gelten die Prinzipien der Ganzheitlichkeit, Finalität und Inter-

disziplinarität. Übergeordnetes Ziel ist die Wiederherstellung, Aufrechterhaltung

oder Verbesserung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.

Einer ambulanten Reha-Leistung wird in Deutschland Vorrang gegenüber einer

stationären Reha-Leistung eingeräumt. Überdies haben Reha-Leistungen Vorrang

vor Leistungen nach dem Pflege-VG. Bei ambulanten geriatrischen Reha-

Angeboten bestehen angebotsseitige Strukturdefizite. Ein nennenswerter Ausbau

ambulanter Reha-Einrichtungen erfolgte in den letzten Jahren nur zugunsten

tagesklinischer Einrichtungen. Internationale Studien (FORSTER et al. 2001)

sehen jedoch keine Vorteile dieser Organisationsform gegenüber anderen

umfassenden ambulanten Reha-Angeboten für ältere Menschen, eher

wirtschaftliche Nachteile.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, eine struktur-, prozess- und ergebnis-

bezogene Evaluation der Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens „Aufbau


Anhalt“ (AMBRA) vorzunehmen. Das Modellvorhaben wurde im Zeitraum 1998 -

136 Diskussion

2002 durchgeführt.

4.2 Diskussion des Datenmaterials und der Methoden

Grundlage der vorliegenden Arbeit sind 207 dokumentierte Patienten der beiden

Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens AMBRA. Die Patienten eines

ambulanten geriatrischen Reha-Zentrums (AGR) und eines mobilen geriatrischen

Reha-Teams (MOGERE) wurden zu drei Messzeitpunkten mittels standardisierter

Erhebungsinstrumente erfasst. Die Dokumentationsleistungen wurden von den

Reha-Einrichtungen durchgeführt, intern Struktur- und Beobachtergleichheit von

den Reha-Einrichtungen gewährleistet.

Der Einsatz der Erhebungsinstrumente der Dokumentation basierte auf

Empfehlungen der Bereiche Reha-Wissenschaften (MUTHNY et al. 1998,

BIEFANG et al. 1997) und Geriatrie (AGAST 1997), wobei überwiegend

Empfehlungen aus dem zuletzt genannten Bereich berücksichtigt werden konnten.

Das eingesetzte Erhebungsinventar bildet einen breiten Zielbereich geriatrischer

Reha-Maßnahmen ab, berücksichtigt jedoch die Internationale Klassifikation der

Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF (2001) nur

unvollständig, da die Partizipationsebene unzureichend abgebildet wird. Zukünftig

wird z.B. der Einsatz des Rehabilitation Activities Profile (RAP) (BENNEKOM et al.

2000) zu prüfen sein. Es berücksichtigt die Partizipationsebene und das subjektive

Problemerleben der Patienten, wurde aber in der deutschsprachigen Fassung

noch nicht validiert.

Die Ergebnisse zur Zieldimension „Patienten- und Angehörigenzufriedenheit“

wurden ergänzend durch qualitative Erhebungsmethoden abgesichert.

Die Ausgangsbefunde der Patienten streuen z.T. erheblich. Zeitmessender

Aufsteh- und Gehtest (TUG) und zeitmessender Geldzähltest konnten nur von

einem Teil der Patienten erfolgreich absolviert werden. Fähigkeitsmessende Tests

erscheinen aufgrund geringerer partieller und globaler Datenausfälle für Verlaufs-

analysen der Zielgruppe besser geeignet zu sein als zeitmessende Tests. Zum

Diskussion 137

Beispiel führt der Tinetti-Test auch bei geringfügiger Mobilitätsfähigkeit der

Patienten zu einem Testergebnis. Somit eignet sich der Tinetti-Test besser für die

Verlaufsanalyse stark mobilitätseingeschränkter Patienten als der ebenfalls

eingesetzte TUG.

Aus dem Modellversuch „Ambulante Geriatrische Rehabilitation“ in Baden-

Württemberg wurden Ergebnisse schriftlicher Patientenbefragungen im Bereich

der ambulanten geriatrischen Rehabilitation zum Reha-Ende und 6 Monate nach

Reha-Ende ohne Datenerhebung zu Beginn der Rehabilitation veröffentlicht

(SCHWEIZER 2001b). SCHULZ et al. (2001) und Schulz (2001) berichteten

hingegen über Verlaufsdaten unter Berücksichtigung eines katamnestischen

Messzeitpunkts aus dem Bad Kreuznacher Modellversuch für 33 Patienten eines

mobilen Reha-Teams anhand ausgewählter Assessmentinstrumente (Barthel-

Index, Rehabilitation Activities Profile). Die Datenbasis der vorgelegten Arbeit geht

aufgrund der Breite erfasster Ergebniskriterien und der Katamneseuntersuchung

über die bisher publizierten Ergebnisse zur ambulanten geriatrischen

Rehabilitation in Deutschland hinaus.

Bemühungen um ein kontrolliert randomisiertes Forschungsdesign scheiterten,

obwohl die methodischen Vorteile für eine wissenschaftliche Evaluation gut

begründet sind (MEIER-BAUMGARTNER et al. 1992) und allen Beteiligten

dargestellt wurden (vgl. Abschnitt 2.1.9). Zum einen stellte sich der § 65 SGB V,

der Begleitevaluationen für Modellvorhaben nach § 63 SGB V nach dem Stand der

Wissenschaften vorschreibt, als nicht ausreichend belastbar heraus. Von den

Projektbeteiligten wurden leistungsrechtliche Bedenken gegen ein kontrolliert

randomisiertes Studiendesign vorgebracht (im Sinne gleicher Leistungsansprüche

für alle Versicherten). Andererseits bestand keine Sicherheit in Bezug auf die

Auslastung der beiden Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens, so dass ein

Design mit Wartekontrollgruppe nicht erfolgversprechend erschien.

Die explizit formulierten Fragestellungen des beteiligten Kostenträgers zu

Verkürzungspotenzialen akutstationärer Aufenthalte sowie zu Vermeidungs- bzw.

Minderungsmöglichkeiten von Pflegebedürftigkeit durch die ambulanten

Maßnahmen der Reha-Einrichtungen bedürfen eines kontrollierten

138 Diskussion

Forschungsdesigns. Eine Berücksichtigung dieser Fragestellungen erscheint aus

Sicht der Wissenschaft uneingeschränkt gerechtfertigt. Die Haltung des

Kostenträgers zu einem kontrolliert randomisierten Vorgehen im Modellvorhaben

führte jedoch dazu, dass geforderte Fragestellungen nicht mit dem geeignetsten

Methoden untersucht werden und damit ihre belastbare Beantwortung

beeinträchtigt ist. Letzteres liegt wiederum nicht im Interesse des beteiligten

Kostenträgers.

Um dennoch einen kontrollierten Ansatz zu ermöglichen, wurden

Kooperationspartner für eine in gewöhnlicher Weise versorgte Vergleichsgruppe

gewonnen. Die Datenerfassung an den Kontrollstandorten begann nachgezogen,

da das BMG die beantragte Finanzierung der Vergleichsgruppe ohne Begründung

ablehnt und eine andere Fördermöglichkeit mit dem Sozialministerium Sachsen-

Anhalt gefunden werden musste.

Für die Auswertungen ergibt sich damit ein erhöhter analytischer Aufwand, da die

Unterschiede der Ergebniskriterien aufgrund relevanter Störgrößen zu Beginn der

Reha-Maßnahmen größer sind als bei kontrolliert randomisierten

Gruppenzuweisungen. Die Datenerfassung für die Kontrollgruppe ist noch nicht

abgeschlossen. Damit standen Daten für Patienten der Kontrollgruppe noch nicht

in ausreichendem Umfang zur Verfügung. Auf ihre Einbeziehung musste daher

verzichtet werden.

45 Patienten beider Reha-Einrichtungen mussten von den Auswertungen über die

drei Messzeitpunkte ausgeschlossenen werden (MOGERE: 27 % und

AGR: 17,2 %). Darin enthaltene Sterbefälle und die Anzahl der Reha-Abbrüche

sind für die geriatrische Rehabilitation keine ungewöhnlichen Komplikationsraten.

Borchelt et al. (1999) ermittelten eine Todesrate bei 3,6 % aller Patienten-

aufenthalte des Jahres 1997 (N=15.639) in den Bereichen Akutgeriatrie und

geriatrische Rehabilitation von 27 Kliniken in Deutschland, die am Gemidas-

Projekt der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen

e.V. beteiligt sind. Für weitere 7,2 % der Patienten wurde eine vollstationäre

Verlegung erforderlich. Katamnesedaten liegen aus dem Gemidas-Projekt bisher

Diskussion 139

nicht vor. In den Reha-Einrichtungen MOGERE und AGR zusammen lag die

Letalität bei 4,3 % über den gesamten Beobachtungszeitraum, die Katamnese

eingeschlossen. Sterbefälle von Patienten der MOGERE ereigneten sich

ausschließlich während der Rehabilitation, von Patienten der AGR hingegen

ausschließlich nach Beendigung der Rehabilitation. Die Letalität ist in den Reha-

Einrichtungen des Modellvorhabens über einen längeren Zeitraum als im

Gemidas-Projekt ähnlich hoch und damit besser.

Signifikante Unterschiede zwischen der Auswertungsgruppe und der Gruppe der

Ausgeschlossenen zeigten sich in den Bereichen Mobilität (hier jedoch nur im

Tinetti-Test), in den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Kognition, nicht aber

in den Bereichen Depressivität, Kommunikationsfähigkeit und der Performance-

aufgabe Geldzählen. Die Gruppe der Ausgeschlossenen wies dabei grundsätzlich

ungünstigere Befunde auf als die Auswertungsgruppe. Die Auswertungsgruppe ist

damit eine Positivauswahl, was mit den Ausschlussgründen erklärt werden kann.

Ein Vorteil der durchgeführten Varianzanalysen mit Messwiederholungen liegt

darin, dass alle Patienten mit vollständigen Datensätzen zu den drei Messzeit-

punkten in die Auswertungen eingehen konnten. Die durchgeführten

Varianzanalysen ermöglichten die Berücksichtigung mehrerer Störgrößen. Deren

Berücksichtigung war notwendig, da zum einen a priori Unterschiede in relevanten

Verlaufskriterien der Patientengruppen beider Reha-Einrichtungen zum Beginn der

Reha-Maßnahmen bestanden und weiterhin Faktoren mit Verlaufsbeeinflussungen

beachtet werden sollten. Es kann von einer adjustierten Analyse gesprochen

werden.

4.3 Diskussion der Ergebnisse

4.3.1 Diskussion zu Aspekten der Struktur- und Prozessqualität

Anhand der forschungsleitenden Fragen der vorliegenden Arbeit (vgl.

Abschnitt 1.5) werden nachfolgend die Ergebnisse zu Aspekten der Struktur- und

Prozessqualität der Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens AMBRA diskutiert.

140 Diskussion

Wie kann die personelle und materielle Ausstattung der Reha-Einrichtungen

beschrieben werden?

In beiden Reha-Einrichtungen wurden ganzheitlich ausgerichtete und inter-

disziplinär abgestimmte Reha-Maßnahmen durchgeführt. Für beide Einrichtungen

ist es nicht leicht, vor dem Hintergrund der regionalen Besonderheiten

ausreichend Personal (vornehmlich Therapeuten) mit den erwünschten Weiter-

bildungsnachweisen einzustellen. Teilweise wurden Zusatzqualifikationen erst im

Verlauf des Modellvorhabens erworben. Die fallbezogene Erweiterung des

ansonsten festen Reha-Teams wurde durch beide Reha-Einrichtungen praktiziert,

wenn auch ärztlicher Dienst, Ergotherapie, Physiotherapie und Logopädie fest

zum Team gehören. Ausreichend belastbare Kooperationen konnten eingegangen

werden, so dass neben Sozialarbeit und Psychotherapie auch unabhängige

Anbieter von Wohnraumberatungen fallweise in die rehabilitativen Bemühungen

integriert wurden.

Grundsätzliche Unterschiede beider Reha-Einrichtungen bestanden darin, dass

durch das ambulante Reha-Zentrum (AGR) in Schönebeck etablierte Strukturen

der ambulanten ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Versorgung genutzt

wurden, um ein umfassendes Reha-Angebot aufzubauen, während mit dem

mobilen Reha-Team in Magdeburg (MOGERE) ein neues sektorübergreifendes

Leistungsangebot aufgebaut wurde. Der AGR agiert institutionell unabhängig,

während die MOGERE an das Geriatriezentrum eines Krankenhauses der Regel-

versorgung angebunden ist. In Ausstattung und Arbeitsweise gleicht der AGR eher

einer Tagesklinik. Die Leitung der Reha-Einrichtungen übernahmen geriatrisch

geschulte Ärzte, wobei diese am AGR zusätzlich als niedergelassene Allgemein-

mediziner tätig sind.

Vorteile der genannten Zusammensetzung der Teams gegenüber einem sich

fallweise zusammensetzenden Reha-Team liegen in der Belastbarkeit der Team-

strukturen. Die kollegiale Abstimmung und der fallübergreifende Erfahrungsaufbau

ist aufgrund höherer Fallzahlen vereinfacht und synergistische Effekte werden

erzielt.

Diskussion 141

Ausfallzeiten konnten von beiden Einrichtungen durch personellen Ersatz (Klinik

bei der MOGERE bzw. assoziierte Praxen beim AGR) aufgefangen werden, so

dass auch bei kleinem Team die Therapie kontinuierlich fortgeführt werden

konnte.

Die räumliche Ausstattung beider Einrichtungen ist großzügig bemessen. Am AGR

wurden aufgrund der verzögerten Bereitstellung der Fördermittel einzelne

Bereiche erst verspätet eingerichtet und genutzt (Lehrküche, ergotherapeutische

Werkstatt). Auch die Ausstattung der Reha-Einrichtungen mit therapeutischen

Arbeitsmitteln wurde negativ von der verzögerten Auszahlung der Fördergeldern

durch das BMG belastet.

Der Einsatz therapeutischer Arbeitsmittel durch das mobile Reha-Team der

MOGERE ist aufgrund der Transportkapazitäten und teilweise auch durch die

Gegebenheiten bei den Patienten vor Ort limitiert. Durch den Einsatz portabler

Therapiemittel (z.B. tragbare Physiotherapiegeräte) können zukünftig noch

Verbesserungen in diesem Bereich erzielt werden. Als Vorteil muss jedoch

gesehen werden, dass spezifische Gegebenheiten der Häuslichkeit der Patienten

in die Reha-Maßnahmen einbezogen werden können.

Wie gestaltete sich die interprofessionelle Zusammenarbeit innerhalb des

Reha-Teams sowie mit externen Kooperationspartnern?

Beide Reha-Teams kalkulieren relevante Zeitanteile für die interdisziplinäre

Abstimmung in Teamsitzungen und Fallbesprechungen, an denen bei Bedarf

fallweise externe Kooperationspartner teilnehmen. Am AGR alterniert die ärztliche

Leitung wöchentlich.

Die Abfolge der therapeutischen Einheiten wird bei Patienten der MOGERE auf

die Erfordernisse des Patienten abgestimmt. Sie hat zusätzlich die Wegzeiten der

Therapeuten sowie die Arbeit anderer Betreuungsdienste (z.B. Besuche vom

Hausarzt oder ambulanten Pflegediensten) zu beachten.

Ärzte und Sozialarbeiter im Krankenhausbereich können Reha-Empfehlungen

142 Diskussion

aussprechen und Kontakte zu den Reha-Einrichtungen vermitteln. Beide Reha-

Einrichtungen bemühten sich, diese Zusammenarbeit im Projektverlauf zu

intensivieren.

Nach Einschätzung der Mitarbeiter des mobilen Reha-Teams gibt es selbst

innerhalb des eigenen Krankenhauses Unterschiede in der Bereitschaft, mit dem

mobilen Reha-Team zu kooperieren. Rehabilitative Potenziale wurden in

Einzelfällen durch Krankenhaus-Mitarbeiter verneint („therapeutischer Nihilismus“),

in denen von der rehabilitativ geschulten Ärztin und den Therapeuten der

MOGERE durchaus Reha-Bedarf, Reha-Fähigkeit und eine positive Reha-

Prognose gesehen wurde. Ein intensiverer Kontakt besteht mit den Sozialarbeitern

der eigenen Klinik. Eine schlechte Auslastung der akutgeriatrischen Tagesklinik

wurde von einigen Mitarbeitern anderer Funktionsbereiche der eigenen Klinik in

Verbindung mit der MOGERE gebracht, was hausintern Vorbehalte gegenüber

dem mobilen Reha-Team zur Folge hatte.

MDK und Krankenkasse empfahlen Reha-Maßnahmen nur für das mobile Reha-

Team. Ihr Anteil an allen Empfehlungen der MOGERE lag bei ca. 30 %. Die gute

Auslastung der MOGERE wäre ohne diese Empfehlungen nicht erreicht worden.

Kooperationen mit anderen stationären und ambulanten medizinischen und

sozialen Diensten sind zu intensivieren, damit mehr geeignete Patienten von

externen Leistungserbringern der MOGERE angeboten werden. Die Hausärzte

des AGR übersehen innerhalb ihrer Versorgungsregion besser die

Patientenkarrieren der Zielpatienten als die ärztliche Mitarbeiterin der MOGERE.

Die Integration des AGR in die hausärztliche Versorgung ist aufgrund der

praktischen Tätigkeit der beteiligten Ärzte gegeben. Patienten mit progredienten

Verschlechterungen, chronischen Erkrankungen und nach stationären

Aufenthalten können im AGR, soweit sie durch die Ärzte des AGR auch als

Hausarzt versorgt werden, systematischer einbezogen werden. Die

Zusammenarbeit mit Hausärzten, die nicht am AGR tätig sind, ist durch partikulare

Interessenhaushalte belastet. Es wurden Befürchtungen geäußert, dass Patienten

nach einer ambulanten Reha-Maßnahme den Hausarzt wechseln könnten. Jedoch

haben Hausärzte wenig Einfluss auf die Dispositionsentscheidungen an der

Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Perspektivisch

Diskussion 143

sollte eine Kooperationsvereinbarung mit stationären Leistungserbringern der

Region zur Übernahme von Patienten in den AGR (im Sinne einer integrierten

Versorgung) angestrebt werden.

Therapeuten sahen durch die Aktivitäten der Reha-Einrichtungen des

Modellvorhabens die leistungsrechtliche Abgrenzung zwischen

Heilmittelverordnungen des Hausarztes und ambulanter geriatrischer

Rehabilitation zuungunsten des Ausmaßes von Heilmittelverordnungen tangiert. In

der Versorgungsregion der MOGERE äußerten ambulante Pflegedienste die

Vermutung, dass sich Patienten nach absolvierter mobiler Rehabilitation für den

ambulanten Pflegedienst des Krankenhauses, an dem die MOGERE angebunden

ist, entscheiden könnten.

Das Potenzial an Patienten aus der eigenen stationären Versorgung

(insbesondere dem Geriatriezentrum) reicht für eine Auslastung der MOGERE

nicht aus. Darüber hinaus wurden Patienten anderer Kliniken und durch

Empfehlungen ambulanter Leistungserbringer versorgt. Ebenso reicht der

Patientenstamm der Praxen der vier am AGR beteiligten niedergelassenen Ärzte

nicht aus, um eine gute Auslastung zu sichern. Neben dem stationären Bereich

müssen auch andere niedergelassene Ärzte dem AGR Patienten anbieten.

Wie ließ sich das vereinbarte Antragsverfahren in der Praxis umsetzen?

Konnte die angestrebte Antragsfrist eingehalten und damit ein zügiger Reha-

Beginn gewährleistet werden?

Unterschiedliche Vorraussetzungen zeigten sich im Hinblick auf die Antragstellung

durch die Ärzte beider Reha-Einrichtungen. Ärzte des AGR erstellen neben ihrem

laufenden Praxisbetrieb Anträge für eine Reha-Maßnahme am AGR. Zugänge zu

stationär aufgenommenen Patienten und Befunden müssen teilweise hergestellt

werden. In Einzelfällen wurden Teile der Anträge (geriatrisches Screening) bereits

von Klinikärzten erhoben. Für Ärzte der MOGERE ist der Zugang zu Patienten der

eigenen Klinik bzw. deren Befundung weniger voraussetzungsreich. Für Patienten

anderer stationärer Leistungserbringer sind keine systematischen Unterschiede

zwischen MOGERE und AGR erkennbar.

144 Diskussion

Obwohl für jeden Patienten im Reha-Antragsverfahren eine MDK-Begutachtung

vorgesehen war, wurde diese nicht bei allen Patienten durchgeführt. Unterschiede

zeigten sich im Anteil der vom MDK begutachteten Patienten zwischen den Reha-

Einrichtungen, was auf das unterschiedliche Handeln der Reha-Berater der

beteiligten AOK-Geschäftsstellen zurückgeführt werden kann. Während die

Mehrzahl der Reha-Anträge des AGR (85 %) einer MDK-Begutachtung unter-

zogen wurden, waren es bei Anträgen der MOGERE (15 %) nur wenige.

Individuelle Verhaltensabweichungen sind Realität in der medizinischen

Versorgung. Für die Versorgungsforschung, die auf kooperativen Vereinbarungen

beruht und keine Weisungsbefugnis gegenüber den Kooperationspartnern

beinhaltet, sind sie nur begrenzt steuerbar.

Die unterschiedlichen Anteile vom MDK begutachteter Patienten erklären

zumindest teilweise Unterschiede in den mittleren Antragsfristen zwischen den

Patientengruppen der Reha-Teams. Die Antragsfristen sind für Patienten des AGR

im Durchschnitt deutlich länger als bei Patienten der MOGERE. Insgesamt sind

die ermittelten Antragsfristen für Teile der Patienten beider Reha-Einrichtungen

noch zu lang. Nach Eingang einer Kostenübernahmeerklärung wurde ein zügiger

Beginn der Reha-Maßnahmen durch beide Reha-Einrichtungen sichergestellt.

Bisher sind die Antragsverfahren nicht in die Routine der Antragsbearbeitung von

medizinischen Reha-Leistungen der Kostenträger integriert. Anträge für

Leistungen der medizinischen Anschlussrehabilitation (dazu gehören neben den

indikationsspezifischen auch stationäre geriatrische Reha-Maßnahmen) werden

bei der AOK Sachsen-Anhalt in einem Kompetenzzentrum auf Landesebene

bearbeitet. Es erscheint sinnvoll, das Antragsverfahren für die Reha-Einrichtungen

des Modellvorhabens hier zu integrieren. Entsprechende konzeptionelle

Vorarbeiten wurden von den Projektbeteiligten bereits unternommen. Vorteile

bieten sich bei der differentiellen Antragsprüfung indikationsspezifischer

gegenüber geriatrischer Reha-Bedarfe, bei der Abwägung ambulanter und

stationärer Leistungserbringung und hinsichtlich des Umfangs der Antrags-

unterlagen. Die von den Leistungserbringern und der AOK erarbeiteten

Antragsformulare (vgl. Anlage I) erscheinen bisher zu umfangreich. Die im

Diskussion 145

Rahmen der medizinischen Anschlussrehabilitation von der AOK Sachsen-Anhalt

eingesetzten Antragsformulare sind deutlich kürzer.

Signifikante Unterschiede in den Ausgangsbefunden der Patientengruppen mit

und ohne MDK-Begutachtung beider Patientengruppen fanden sich in den

Dimensionen Mobilität (nur Tinetti-Test) und Aktivitäten des täglichen Lebens,

nicht aber in den Bereichen Depressivität, Kognition, Kommunikation und im

Performancetest Geldzählen. Patienten mit einer MDK-Begutachtung zeigen

grundsätzlich günstigere Befunde als Patienten ohne eine MDK-Begutachtung.

Damit stand als Frage für die MDK-Begutachtung im Vordergrund, ob eine Reha-

Maßnahme noch erforderlich ist.

Welche Patientengruppen wurden von den Reha-Einrichtungen erreicht?

Wurde das Kriterium der Wohnortnähe erfüllt?

Die Patienten beider Reha-Einrichtungen sind im Durchschnitt älter als 70 Jahre.

Unterschiede bestehen beim Anteil weiblicher Patienten, der in der Patienten-

gruppe der MOGERE überwiegt. In der Patientengruppe des AGR entspricht der

Anteil weiblicher Patienten dem der männlichen Patienten. Beide Reha-

Einrichtungen erreichten überwiegend Patienten, die allein oder mit Angehörigen

im Privathaushalt wohnten. Univariate Unterschiede zwischen den Patienten-

gruppen zeigten sich in den Bereichen Kognition, Pflegebedarf und Morbidität.

Patienten des AGR waren kognitiv eingeschränkter, jedoch weniger pflege-

bedürftig und wurden mit weniger antragsrelevanten Schädigungen und Begleit-

erkrankungen dokumentiert als Patienten der MOGERE. Das Diagnosespektrum

ist in der Patientengruppe der MOGERE weitaus ausgeglichener besetzt als in der

Patientengruppe des AGR, bei dem allein 81 % aller Patienten in die Gruppe mit

Zuständen nach gefäßbedingten Hirnfunktionsstörungen eingeordnet wurden.

Im Vergleich mit anderen Modellvorhaben der ambulanten geriatrischen

Rehabilitation zeigt sich weitgehende Übereinstimmung in den sozio-

demographischen Merkmalen der rehabilitierten Patientengruppen (BSMfASFF

2001; KARLE, LINK 1997; SCHWEIZER 2001a und 2001b; SCHMIDT-

OHLEMANN 1998; WIAD 1999). Die zwischen den beiden Reha-Einrichtungen

146 Diskussion

dargestellten Unterschiede finden sich auch in der Literatur zwischen einzelnen

mobil rehabilitierten Patientengruppen anderer Modellvorhaben. Ein einseitiges

Diagnosespektrum zugunsten von Erkrankungen des ZNS, wie es bei der AGR

auftrat, wurde auch aus dem Modellvorhaben in Marburg-Biedenkopf mit einem

Anteil von 83 % berichtet (KARLE, LINK 1997).

Im Vergleich mit den von 27 geriatrischen Reha-Kliniken bzw. akutgeriatrischen

Abteilungen/Kliniken stationär versorgten Patienten (Gemidas-Projekt, vgl.

BORCHELT et al. 1999) zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede zu den

Patientengruppen der MOGERE und des AGR. Die stationär geriatrisch

rehabilitierten Patienten sind im Mittel geringfügig älter. Der Frauenanteil

entspricht mit 70 % in etwa dem der MOGERE. Der ausgewiesene Anteil an

Patienten aus dem Pflegeheim liegt im Gemidas-Projekt mit 6,2 % geringfügig

über den Anteilen von MOGERE und AGR. Die kognitive Leistungsfähigkeit

gemessen mit der Mini-Mental State Examination liegt im Gemidas-Projekt mit

23,2 Punkten zwischen den Mittelwerten der Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen.

Die Patienten beider Reha-Einrichtungen sind multimorbid. Die Mehrzahl der

versorgten Patienten beider Reha-Einrichtungen wiesen aktive oder passive

Bewegungseinschränkungen des Muskel-Skelettsystems und Sensibilitäts-

störungen auf, die Mehrzahl der Patienten der MOGERE zudem Schmerzen und

Schädigungen der Sinnesorgane als antragsrelevante Schädigungen. Als

antragsrelevante Begleiterkrankungen wurden bei der Mehrzahl der Patienten der

MOGERE Inkontinenz, Störungen des Antriebs und der Stimmung, bei der

Mehrzahl der Patienten des AGR hingegen Aufmerksamkeitsstörungen und

kognitive Defizite vermerkt.

Wohnortnähe der Leistungserbringung wurde mit max. 30 km Entfernung vom

AGR und maximaler Wegezeit von 45 Minuten erfüllt.

Diskussion 147

Welcher Behandlungsumfang und welcher Therapiemix kommen zur

Anwendung?

Nach einem umfangreichen geriatrischen Assessment wird zu Beginn der

Rehabilitation ein Therapieplan für jeden Patienten aufgestellt, in den die

Therapieziele aufgenommen werden. Als Zielbereiche wurden für die Mehrheit der

Patienten beider Reha-Einrichtungen der Verleib in der Privatwohnung, die

Verbesserung der Lokomotion und Pflegeerleichterung dokumentiert.

Bewilligt wurden i.d.R. 50 Therapieeinheiten mit einer Zeitdauer von 30 - 40

Minuten. Eine Beschränkung auf 20 Behandlungstage wurde nur am AGR

praktiziert, so dass die übliche Therapiedauer am AGR 4 Wochen und bei mobilen

Reha-Maßnahmen 8 Wochen betrug. Die Theapieschemata sehen einheitliche

Therapiedichten vor, die nur bei Komplikationen oder Belastungssteigerung

modifiziert wurden.

Durch die MOGERE wurde weniger intensiviert an 2 - 3 Behandlungstagen pro

Woche rehabilitiert, während der AGR 5 Behandlungstage durchführte. Durch den

AGR wurden durchschnittlich 6 Therapieeinheiten mehr pro Patient erbracht als

durch die MOGERE. Gruppentherapien kamen nur am AGR zu Anwendung.

Therapiefreie Zeiten wurden am AGR für aktivierende Beschäftigungen genutzt.

73 % der Reha-Maßnahmen der MOGERE und 87 % des AGR wurden planvoll

beendet.

Alle Patienten erhielten Komplextherapien aus mindestens zwei Therapie-

disziplinen. Der Anteil an Therapiemaßnahmen bestehend aus Physiotherapie,

Ergotherapie und Logopädie lag am AGR deutlich über dem der MOGERE, was

auf den höheren Anteil von Patienten mit gefäßbedingten Hirnfunktionsstörungen

zurückgeführt werden kann.

Die Vorgaben der „Gemeinsamen Rahmenempfehlung für ambulante und

stationäre Vorsorge und Reha-Leistungen auf der Grundlage des § 111a des

SGB V“ zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und auf der Bundes-

ebene maßgeblicher Spitzenorganisationen (BAR 1995) werden durch die Reha-

148 Diskussion

Einrichtungen des Modellvorhabens AMBRA erfüllt.

4.3.2 Diskussion zu Aspekten der Ergebnisqualität

Die Analysen zu patientenbezogenen Ergebniskriterien berücksichtigten folgende

Bereiche: Mobilität (Tinetti-Test, TUG: Timed „Up&Go“-Test), Aktivitäten des

täglichen Lebens (Barthel-Index, IADL-Skala), Depressivität (GDS: Geriatrische

Depressionsskala), kognitive Leistungsfähigkeit (CCT: Uhrergänzungstest),

Kommunikationsfähigkeit (Kommunikationsskala), alltagsrelevante Performance

(Geldzähltest), Verbleib in der Häuslichkeit, Pflegebedürftigkeit, globale Bewertung

der Veränderungen der individuellen Lebenssituation sowie Patienten- und

Angehörigenzufriedenheit.

Signifikante univariate Unterschiede zwischen den Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen bestanden zu Beginn der Rehabilitation im Bereich der Mobilität

(Tinetti-Test und TUG), den Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel Index und

IADL-Skala) und der Kommunikation, nicht aber in den Bereichen Depressivität,

Kognition und bei Befunden des zeitmessenden Performancetest Geldzählen.

Neben dem für die Verlaufsanalyse der kognitiven Fähigkeiten herangezogenen

Uhrergänzungstest wurde zu Beginn der Rehabilitation auch die Mini-Mental State

Examination nach Folstein (1975) eingesetzt. Nur bei letzterer fanden sich

signifikante Gruppenunterschiede zwischen den Patientengruppen der Reha-

Einrichtungen.

Varianzanalytisch wurden ein bedeutsamer Einfluss der kognitiven

Leistungsfähigkeit auf die Ausgangsbefunde im Tinetti-Test und der Zugehörigkeit

zur Diagnosegruppe „gefäßbedingte Hirnfunktionsstörung“ auf die Ausgangs-

befunde des TUG gesichert. Die Leistungsfähigkeit im Bereich der Aktivitäten des

täglichen Lebens korrelierte positiv mit der Kognition der Patienten. Eine Zuge-

hörigkeit zur Diagnosegruppe „Skelettsystemerkrankungen“ ging zudem mit

ungünstigeren Ausgangsbefunden im Barthel-Index einher. Die Kommunikations-

fähigkeit war positiv mit den kognitiven Fähigkeiten der Patienten assoziiert. Nur

im TUG konnten die untersuchten Faktoren die signifikanten univariaten

Diskussion 149

Unterschiede der Ausgangsbefunde der Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen erklären. Die Unterschiede der Ausgangsbefunde in den Bereichen

Mobilität (nur Tinetti-Test), Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index und

IADL-Skala) und der Kommunikation beider Patientengruppen können hingegen

nicht durch Merkmale der Patienten (Alter, Geschlecht, Kognition, Diagnose-

gruppe) und auch nicht durch prozessbezogene Zuweisungsmerkmale

(Zuweisungspfad, Antragsdauer) erklärt werden. Damit ist zu vermuten, dass die

Verortung einer ambulanten geriatrischen Reha-Einrichtung Einfluss auf die

Zusammensetzung der Patienten hat.

Auch in den Bereichen, in denen keine univariaten Unterschiede zwischen den

Ausgangswerten beider Reha-Einrichtungen bestanden, erzielten einzelne

Faktoren eine signifikante Varianzaufklärung. So fand sich bei weiblichen

Patienten eine signifikant höhere kognitive Leistungsfähigkeit als bei männlichen

Patienten. Kognition korrelierte wiederum positiv mit den kommunikativen Fähig-

keiten der Patienten. Einzig im Bereich der Depression konnte keiner der

einbezogenen Faktoren signifikant zur Varianzaufklärung der Ausgangsbefunde

beitragen.

Mittelfristige Verbesserungen (Kontrast zwischen Reha-Beginn und 6 Monaten

nach Beendigung der Rehabilitation) zeigten die Varianzanalysen mit Messwieder-

holungen im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index und

IADL-Skala). Im Bereich der Mobilität hatten die zwei Indikatoren Tinetti-Test und

TUG unterschiedliche Entwicklungen. Signifikante Verbesserungen zwischen dem

Beginn der Reha-Maßnahmen und 6 Monaten nach Beendigung der Rehabilitation

wurden nur im Tinetti-Test festgestellt. In der Patientengruppe der MOGERE lag

der Zeitbedarf im TUG 6 Monate nach Reha-Ende unter und in der Patienten-

gruppe des AGR über dem Zeitbedarf zum Beginn der Reha-Maßnahmen.

Unterschiede in den mittelfristigen Ergebnissen der beiden Mobilitätsbewertungen

können zum einen damit erklärt werden, dass Patienten, für die im Beobachtungs-

verlauf die Durchführung des TUG erst erreicht wurde, in die Varianzanalysen

nicht eingehen konnten. Andererseits kann ein im Reha-Verlauf erreichter

reduzierter Hilfsmittelgebrauch mit unveränderten, verkürzten oder verlängerten

150 Diskussion

Zeiten im TUG einhergehen. Beide Aspekte bewirken, dass der mittelfristig

positive Gesamteffekt durch den TUG unterschätzt wird. Zusätzlich wurden daher

die Patientenzahlen im Ergebnisteil benannt, für die eine Testdurchführung

während der Reha-Phase erreicht wurde. Sie beläuft sich auf 5 Patienten des

AGR und 4 Patienten der MOGERE. Damit stützen auch die Ergebnisse des TUG

die positiven Entwicklungen im Bereich der Mobilität.

Kurzfristige Verbesserungen zeigten die Varianzanalysen mit Messwieder-

holungen (Kontrast zwischen Reha-Beginn und Reha-Ende) für die Bereiche

Mobilität (hier Tinetti-Test und TUG), Aktivitäten des täglichen Lebens und

Kommunikation. In den Bereichen Depressivität und Kognition sowie der

Performanceaufgabe Geldzählen wurden keine signifikanten Verbesserungen

erreicht, obwohl in diesen Bereichen und der Performanceaufgabe Geldzählen

positive Entwicklungen dem Trend nach erkennbar wurden.

Einige der untersuchten Faktoren nahmen Einfluss auf die Verläufe in den durch

Varianzanalysen mit Messwiederholungen untersuchten Ergebniskriterien.

Patienten der Diagnosegruppe Skelettsystemerkrankungen wiesen im Bereich

Mobilität (Tinetti-Test und TUG), den Aktivitäten des täglichen Lebens (nur

Barthel-Index, nicht IADL-Skala) und dem Bereich Kognition zu allen drei Mess-

zeitpunkten schlechtere Befunde auf als Patienten anderer Diagnosegruppen.

Höheres Alter korrelierte einzig negativ mit dem Zeitbedarf der Performance-

aufgabe Geldzählen. Weibliche Patienten wiesen ungünstigere Befunde in der

IADL-Skala zu allen drei Messzeitpunkten auf als Männer. Für kognitiv leistungs-

fähigere Patienten wurden zu T0, T1 und T2 günstigere Befunde in den Aktivitäten

des täglichen Lebens (Barthel-Index und IADL-Skala), in der Kommunikations-

fähigkeit und in der Performanceaufgabe Geldzählen aufgezeigt. Unterschiede im

Vergleich der Patientengruppen der untersuchten Reha-Einrichtungen zeigten sich

in der Mobilität (nur TUG, nicht Tinetti-Test), in den Aktivitäten des täglichen

Lebens (Barthel-Index und IADL-Skala) sowie den kognitiven und kommunikativen

Fähigkeiten der Patienten. Dabei wies die Patientengruppe der MOGERE mit

Ausnahme des Bereichs Kognition zu allen Messzeitpunkten signifikant

ungünstigere Befunde auf als die Patientengruppe des AGR. Nur für das

Ergebniskriterium Depressivität wurden keine signifikanten Einflüsse von im

Diskussion 151

Varianzmodell mit Messwiederholungen berücksichtigten Faktoren ermittelt.

Wechselwirkungen jeweils mit dem Zeitfaktor wurden für die Faktoren Geschlecht,

Kognition und Reha-Einrichtung beobachtet. Die Wechselwirkung des Zeitfaktors

mit dem Merkmal Geschlecht wurde im Bereich Kognition zwischen Reha-Beginn

und Reha-Ende beobachtet. Weibliche Patienten gewannen bei schlechteren

Ausgangsbefunden im Bereich der Kognition deutlich stärker als männliche

Patienten. Die Wechselwirkung des Zeitfaktors mit dem Faktor Kognition zeigte

sich im Bereich Kommunikation für die postrehabilitative Phase, so dass sich

kognitiv leistungsfähige Patienten nach der Rehabilitation günstiger entwickelten

als kognitiv eingeschränkte Patienten.

Hinweise auf differenzielle Verläufe der Patientengruppen beider Reha-

Einrichtungen ergaben sich durch Wechselwirkungen des Zeitfaktors mit dem

Faktor Reha-Einrichtung. Sie wurden im Bereich der Mobilität (nur Tinetti-Test),

der Kognition und der Kommunikation statistisch gesichert. Im Bereich Mobilität

verbesserte sich die Patientengruppe der MOGERE in der Reha-Phase stärker als

die Patientengruppe des AGR, was aber nur bei den Ergebnissen des Tinetti-

Tests statistisch abgesichert werden konnte. Gleichzeitig zeigten sich für die

Patientengruppe der MOGERE im statistisch bedeutsamen Ausmaß ungünstigere

postrehabilitative Veränderungen im Tinetti-Test. Die Patientengruppe des AGR

wies im Durchschnitt günstigere postrehabilitative Verläufe im Bereich Kognition

auf als die Patientengruppe der MOGERE. Im Bereich der Kommunikation

verbesserte sich die Patientengruppe des AGR bei deutlich ungünstigeren

Ausgangswerten zwischen T0 und T1 stärker als die Patientengruppe der

MOGERE.

Damit wurden differenzielle Verläufe zwischen den Patientengruppen beider

Reha-Einrichtungen in der Reha-Phase im Bereich Mobilität (nur Tinetti-Test) und

der Kommunikation gesichert. Hinweise auf Effektivitätsunterschiede der beiden

Reha-Einrichtungen können ohne Bezug zu einer Kontrollgruppe daraus jedoch

nicht abgeleitet werden, da sich die Ausgangsniveaus in den jeweiligen Bereichen

und der Fallmix zwischen den Patientengruppen deutlich unterschieden.

152 Diskussion

In den Ergebniskriterien Mobilität und Aktivitäten des täglichen Lebens zeigten

sich damit günstigere Entwicklungen als in der Depressivität, Kognition,

Kommunikation und der Performanceaufgabe Geldzählen. Dies entspricht dem

Interventionsprofil der Reha-Einrichtungen, das vor allem auf Maßnahmen zur

Verbesserung der Mobilität und den Aktivitäten des täglichen Lebens und weniger

auf kognitive Verbesserungen ausgerichtet ist.

Der Vergleich mit den Patienten aus 27 geriatrischen Reha-Kliniken bzw. akut-

geriatrischen Abteilungen/Kliniken Deutschlands, die im Gemidas-Projekt

mitwirken (BORCHELT et al. 1999), zeigte für Befunde des Barthel-Index, dass

die Eingangswerte für den stationären Bereich (49,5 Punkte) deutlich unter denen

der MOGERE (58,9 Punkte) und des AGR (72,7 Punkte) liegen. Die Differenz der

Befunde im Barthel-Index zwischen Reha-Beginn und Reha-Ende betrug bei

Gemidas-Patienten im Durchschnitt 18,8 Punkte. Zwischen Reha-Beginn und

Reha-Ende verbesserten sich Patienten der MOGERE um 16,3 Punkte und der

AGR um 10,8 Punkte im Barthel-Index. Bei bekanntem Deckeneffekt sind die

unterschiedlichen Ausgangsniveaus der Gruppen zu berücksichtigen.

Im Modellversuch Baden-Württembergs wurde bei einem durchschnittlichen

Punktwert von 70,0 im Barthel-Index zum Reha-Beginn eine Verbesserung um 9,0

Punkte zum Ende der Rehabilitation erreicht (SCHWEIZER 2001b). Dabei lag der

Ausgangswert für das mobile Reha-Angebot bei einem Punktwert von 52,0 mit

einem Zugewinn von 14,8 Punkten zum Reha-Ende und in der Institutsambulanz

bei einem Punktwert von 80,9 und einem Zugewinn von 10,7 Punkten. Das mobile

Reha-Angebot entspricht damit weitgehend der MOGERE und die Instituts-

ambulanz weitgehend dem AGR, was sich mit ähnlichen Organisationsstrukturen

deckt. Noch stärkere Veränderungen berichtete Boden (1997) aus einem Modell-

vorhaben zur mobilen geriatrischen Rehabilitation im Oder-Spree-Kreis.

Ausgehend von einem Punktwert im Barthel-Index von 58,8 Punkten wurde eine

durchschnittliche Verbesserung zwischen Beginn und Ende der Rehabilitation um

23,5 Punkte im Barthel-Index erreicht. Die durchschnittliche Therapiedauer betrug

10,6 Wochen.

Die Reha-Maßnahmen der MOGERE und des AGR zielten nicht auf kognitive

Diskussion 153

Verbesserungen. Bei Beibehaltung von Fallmix und Schweregrad in den

Patientengruppen ist jedoch der verstärkte Einbezug psychosozialer Elemente in

die Reha-Maßnahmen notwendig. Unter den gegebenen Rahmenbedingungen

erscheint eine Ausweitung des Leistungsangebotes auf gerontopsychiatrische

Patienten nicht gerechtfertigt.

Die Mehrheit der Patienten beider Reha-Einrichtungen (AGR: 94,8 % und

MOGERE: 91,2 %) lebte zu Beginn der Reha-Maßnahmen in Privathaushalten.

Auch Patienten in Betreuten Wohneinrichtungen sowie Senioren- und Pflege-

heimen wurden erreicht. 96 % der Patienten des AGR und 85 % der MOGERE,

die zu Beginn der Reha-Maßnahme in der Häuslichkeit lebten, verblieben dort

auch 6 Monate nach Reha-Ende. Der Anteil von Patienten, die in ein Senioren-

und Pflegeheim wechselten, betrug am AGR 1 % und in der MOGERE 15 % (vgl.

Abschn. 3.8.7). Vergleichswerte liegen aus dem Baden-Württemberger Modell-

versuch vor (SCHWEIZER 2001b), wo bei 87 % der Patienten die Wohnsituation

im halben Jahr nach Beendigung der Rehabilitation unverändert blieb, 5 % in ein

Senioren- oder Pflegeheim und 8 % in eine Betreute Wohneinrichtung wechselten.

Im Modellvorhaben AMBRA wurde auf eine direkte Begutachtung des

Pflegebedarfs aufgrund des hohen Aufwandes zu den drei Messzeitpunkten

verzichtet. Eine Beurteilung anhand alternativer Klassifikationen (vgl. z.B. BODEN

1997) wurde nicht vorgenommen, da sich die expliziten Fragestellungen von

Kostenträgern auf die Reduktion von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflege-VG

beziehen und Angaben zur Selbstversorgungsfähigkeit bereits dem Barthel-Index

entnommen werden können. Die Eignung des Barthel-Index zum möglichen

Ersatz des Begutachtungsverfahrens des MDK wurde unlängst untersucht

(MAIDHOF et al. 2002). Mittels Diskriminanzanalyse wurde anhand der 10 Items

des Barthel-Index eine 80-prozentige Übereinstimmung mit dem

Beurteilungsverfahren des MDK (30 Items) erreicht.

Der vorgelegten Arbeit lagen nur Angaben zum Pflegestatus der Patienten zu den

drei Messzeitpunkten vor. Neben Patienten, für die kein Antrag gestellt worden

war, gab es auch Patienten mit einem Antrag in Begutachtung. Für diese

Patienten liegen keine Angaben zur aktuellen Pflegebedürftigkeit vor. Auch bei

154 Diskussion

bereits vor einiger Zeit begutachteten Patienten kann es Abweichungen zwischen

dem aktuellen Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe geben. Der

Schwerpunkt der Auswertungen wurde daher auf das Ausmaß an

Pflegebedürftigkeit 6 Monate nach Beendigung der Rehabilitation gelegt.

Pflegebedürftigkeit liegt bei Patienten der MOGERE zu T0 häufiger (MOGERE:

73,4 % und AGR: 43,5 %) vor und ist gemäß der Einteilung in Pflegestufen höher

als bei Patienten des AGR. Erwartungsgemäß verringert sich bis T2 der Anteil an

Patienten, für die ein Antrag in Begutachtung oder noch gar kein Antrag gestellt

worden war. Erfreulich hoch verbleibt jedoch der Anteil an Patienten, für die über

den gesamten Beobachtungszeitraum keine Antragsstellung erforderlich wurde

beziehungsweise kein oder nur geringer Pflegebedarf festgestellt wurde. Eine

aktuelle, einheitliche und valide Begutachtung aller Patienten anhand der Kriterien

des Pflege-VG und der Begutachtungsanleitung des MDS wäre in zukünftigen

Untersuchungen sicher vorteilhaft.

Die Analyse von globalen Veränderungen der Lebenssituation folgt dem

Finalitätsprinzip des rehabilitativen Konzepts. Die Mehrheit der Patienten der

MOGERE (96 %) und knapp die Hälfte der Patienten des AGR (45 %) schätzten

ihre Lebenssituation durch die Reha-Maßnahme als verbessert ein. Etwa 50 % der

Patienten des AGR bewerteten ihre Lebenssituation als unverändert.

Verschlechterungen wurden nur sehr selten berichtet. Erfreulich hoch war der

Anteil von Verbesserungen, die von den Patienten aus dem Katamnesezeitraum

berichtet wurden. In der Patientengruppe der MOGERE war dies die am

häufigsten genannte Antwortkategorie, während von Patienten des AGR die

Lebenssituation am häufigsten mit unverändert eingeschätzt wurde.

Die Bewertungen zu Veränderungen der globalen Lebenssituation sind mit dem

Ereignis von Krankenhausaufenthalten in der Katamnesephase assoziiert. Der

Anteil der Patienten, die in den 6 Monaten nach der Rehabilitation stationär

aufgenommen werden mussten, lag in beiden Patientengruppen unter 20 %.

Patienten mit stationären Aufenthalten in den 6 Monaten nach Reha-Ende

bewerteten dem Trend nach ihre Lebenssituation häufiger verschlechtert als

Patienten ohne einen stationären Aufenthalt in diesem Zeitraum. Die Validität der

Diskussion 155

Patientenangaben zu stationären Aufenthalten in der Katamnesephase kann leider

nicht eingeschätzt werden, da die Leistungsdaten der Kostenträger noch nicht zur

Verfügung stehen.

Eine Säule der Qualitätssicherung im Rehabilitationssystem sind Befragungen zur

Patientenzufriedenheit. Global zum Ende der Rehabilitation zur Zufriedenheit mit

der absolvierten Reha-Maßnahme befragt, antworteten mehr als 80 % der

Patienten beider Reha-Einrichtungen mit „sehr zufrieden“ und weitere 15 % mit

zufrieden. Damit wird ein hohes Maß an globaler Zufriedenheit geäußert. Ein

solches Ergebnis kann durchaus mit partieller Kritik einhergehen. Die ergänzend

durchgeführte vertiefende schriftliche Befragung eines Teils der Patienten beider

Reha-Einrichtungen mit nachgeschalteten problemfokusssierten Interviews stützt

das Ergebnis der global sehr hohen Patientenzufriedenheit. Auch auf spezielle

organisatorische Aspekte wie z.B. den Besuch der Therapeuten in der

Häuslichkeit durch das mobile Reha-Team, den Transport zum sowie den

mehrstündigen Aufenthalt am AGR angesprochen, äußerten sich die Patienten

überwiegend positiv. Vereinzelte Kritik wurde am unzureichenden Einbezug von

Angehörigen und einer als zu kurz eingeschätzten Dauer der Reha-Maßnahme

geübt.

Die befragten nächsten Angehörigen empfanden die Rehabilitation überwiegend

als Entlastung. Informationsangebote, wie Angehörige unterstützend zum Reha-

Erfolg beitragen können, wurden vereinzelt (überwiegend von AGR-Patienten) als

unzureichend bewertet. Hier zeigen sich Vorteile des zugehenden

Organisationsmodells der MOGERE, da hier der Einbezug von Angehörigen

niederschwelliger ist, als das Aufsuchen des ambulanten Reha-Zentrums durch

die Angehörigen.

4.4 Ausblick

In Abschnitt 1.4.1 wurde deutlich gemacht, dass Vorbehalte und rechtliche

Unklarheiten gegenüber einer ambulanten geriatrischen Rehabilitation unter

Führung niedergelassener Vertragsärzte bestehen. Der AGR stellt jedoch ein

156 Diskussion

Beispiel dar, wie qualifizierte Allgemeinärzte ambulante Reha-Einrichtungen

initiieren und leiten können, die entsprechenden Vorgaben zur Struktur- und

Prozessqualität genügen.

Die Frage nach der Versorgungswirksamkeit der Reha-Maßnahmen des mobilen

Reha-Teams (MOGERE) und des Ambulanten Geriatrischen Reha-Zentrums

(AGR) konnte durch den hier vorgestellten unkontrollierten Vergleich bisher nicht

beantwortet werden. Hierzu werden die Daten der ergänzend rekrutierten

Vergleichsgruppe zu berücksichtigen sein. Zukünftige kontrollierte

Forschungsvorhaben können zu anderen Ergebnissen kommen. Es besteht

weiterhin Bedarf an kontrollierten Evaluationsstudien mit größeren Fallzahlen.

Katamnestische Untersuchungsbefunde (z.B. 6 Monate nach Beendigung der

Rehabilitation) sollten dabei erhoben werden. Der Zielbereich geriatrischer Reha-

Maßnahmen muss weit gefasst werden. Insbesondere sind Lebensqualität und die

subjektive Zielerreichung (goal attainment) der Patienten zu berücksichtigen.

Kontrollierte Ansätze sollten zudem ambulante und stationäre Kosten- und

Leistungsdaten der GKV zu berücksichtigen, um sektorübergreifende Effekte des

neuen Versorgungsangebots darstellen zu können.

Der vergleichende Wettbewerb der hier gefundenen Organisationsformen

zwischen dem primär stationär (MOGERE) und dem primär ambulant (AGR)

verankerten Leistungserbringer ist ein sinnvoller Schritt, um Klarheit in die berufs-

und interessenpolitischen Ansprüche beteiligter Akteure zu tragen. Dabei ist zu

beachten, dass beide Organisationsformen nicht auf ganz vergleichbare

Patientengruppen abzielen. Eine ausschließlich durch stationäre Leistungs-

erbringer abgesicherte ambulante geriatrische Rehabilitation erreicht nur einen

Teil der rehabilitationsbedürftigen geriatrischen Patienten.

Die Evidenzproduktion in der realen Versorgung setzt eine zeitlich befristete

modellhafte Struktur für die experimentelle Versorgungsforschung voraus.

Dadurch unterscheidet sie sich von klinischen Studien, die ein neues Vorgehen

innerhalb bestehender Versorgungsstrukturen prüfen. Diese modellhaften

Strukturen müssen der Gewinnung kontrollierter Evidenz dienen. Scheitert der

Evidenznachweis, müssen die Modellstrukturen abgebaut oder restrukturiert neu

Diskussion 157

erprobt werden. Dabei besteht jedoch folgendes Problem: Neue

Interventionsangebote werden bereits als Kern einer generalisierten Entwicklung

missverstanden und ihre Evaluation formativ betrieben. Das Ziel heißt dann

Regelversorgung und nicht Wirksamkeitsnachweis. Expertenwissen wird mit

Evidenzproduktion und Praxisbewährung mit Vertragsreife im Hinblick auf die

Regelversorgung verwechselt.

Vorhandene Evidenz aus internationalen Studien begründet die Entwicklung einer

ambulanten geriatrischen Rehabilitation. In das deutsche Versorgungssystem soll

damit eine neue Leistungsart eingeführt, nicht eine bestehende verbessert

werden. Das bedeutet, dass weitere kontrollierte Evidenz zur Umsetzung

generiert, nicht bloß ein erfahrungsbasierter Verbesserungszyklus (formative

Evaluation) angestoßen werden muss.

Bisher wurde eine überschaubare Anzahl an Modellvorhaben zur ambulanten

geriatrischen Rehabilitation durchgeführt. Nur wenige Einrichtungen tragen sich

aus den eigenen Einnahmen über die Modelllaufzeit hinaus. Überwiegend

kommen Fehlbedarfsfinanzierungen zur Anwendung. Eine dem Evidenznachweis

im Sinne einer „community effectiveness“ vorgreifende flächendeckende Struktur-

entwicklung hätte zur Folge, dass die Evidenzproduktion unter erschwerten

Bedingungen nachgeholt werden muss. Dabei besteht grundsätzlich bis zum

Wirksamkeitsnachweis das Risiko, unwirksame Strukturen entwickelt zu haben.

Der beteiligte Kostenträger verband mit dem Modellvorhaben „Aufbau ambulanter


(AMBRA) explizite Fragestellungen, die nur durch einen kontrollierten Vergleich

zwischen einem Interventions- und einem Kontrollstrang beantwortet werden

können (z.B. Verkürzung akutstationärer Verweildauern vor einer Reha-

Maßnahme, Vermeidung von Re-Hospitalisierungen, Vermeidung von Pflege-

bedürftigkeit durch ambulante geriatrische Rehabilitation). Der beteiligte Kosten-

träger war aber grundsätzlich nicht bereit, das auf Verbesserung der Versorgung

zielende Forschungsvorhaben in einem randomisiert kontrollierten Forschungs-

design durchzuführen. Eine Finanzierung der wissenschaftlichen Begleitung wurde

vom Kostenträger zudem abgelehnt. Erprobungsvorhaben gemäß der §§ 63

158 Diskussion

und 65 SGB V zielen aber explizit auf Verbesserungen der solidarisch getragenen

medizinischen Versorgung. Ein Verzicht auf Forschung durch Krankenkassen in

diesem Rahmen wird zum Entwicklungshemmnis. Verzögerungen bei der

Verbesserung der Evidenzbasierung der ambulanten geriatrischen Rehabilitation

im deutschen Gesundheitssystem führen vermutlich auch zu einem weiteren

Ausbau stationärer Kapazitäten.

Förderer und Modellbeteiligte sollten in weiteren Modellvorhaben zur ambulanten

geriatrischen Rehabilitation zukünftig kontrollierte Forschungsdesigns anwenden,

um den Nachweis der Versorgungswirksamkeit im Sinne der „community

effectiveness“ der ambulanten geriatrischen Rehabilitation im deutschen

Gesundheitssystem zu erbringen. Am besten erfolgt dies anhand der expliziten

Fragestellung zur Vermeidung, Verminderung und Verzögerung von

Pflegebedarfen durch ambulante geriatrische Rehabilitation. Leistungsrechtliche

Bedenken gegenüber kontrolliert randomisierten Forschungsdesigns können

überwunden werden, wie aktuelle Studien zeigen (vgl. z.B. WALTER et al. 2002).

Die am Modellvorhaben „Aufbau ambulanter Versorgungsstrukturen in der

geriatrischen Rehabilitation in Sachsen-Anhalt“ (AMBRA) beteiligten

Leistungserbringer in den Reha-Einrichtungen verfolgten eine prioritär auf

Strukturbildung ausgerichtete Strategie. Für zu beteiligende Leistungserbringer in

Kontrollregionen ohne Änderung der Versorgungspraxis ergibt sich durch die

Beteiligung am Modellvorhaben die Möglichkeit, den Bedarf an ambulanter

geriatrischer Rehabilitation nachzuweisen, welcher zukünftig zur Begründung von

Versorgungsangeboten in den Kontrollregionen genutzt werden kann. Jedoch sind

diese Argumente abhängig von der Wirksamkeit der erprobten Interventionen.

Auch wenn das Evaluationsdesign des Modellvorhabens bisher keinen

belastbaren kontrollierten Wirksamkeitsnachweis der ambulanten geriatrischen

Rehabilitation im deutschen Versorgungssystem erbracht hat, stärkt der Nachweis

von Reha-Bedarfen in den Kontrollregionen durch Rekrutierung von

Kontrollpatienten grundsätzlich die Relevanz des Modellvorhabens und die

Verhandlungsposition der Leistungserbringer in den Kontrollregionen mit

zukünftigen Kostenträgern der erprobten ambulanten geriatrischen Rehabilitation.

Diskussion 159

Weiterer Forschungsbedarf besteht hinsichtlich einer Abgrenzung von

indikationsspezifischen und geriatrischen Reha-Bedarfen sowie hinsichtlich einer

empirischen Bedarfserhebung für ambulante geriatrische Reha-Maßnahmen. Die

Entwicklung und Validierung von Erhebungsinstrumenten, die die Partizipations-

ebene und das individuelle Problemerleben der Patienten berücksichtigen, sollten

Gegenstand weiterer Forschungsbemühungen sein.

Kostenträger geriatrischer Reha-Maßnahmen sind die gesetzlichen Kranken-

kassen. Pflegeleistungen, die durch geriatrische Rehabilitation vermieden werden

sollen, werden jedoch durch die institutionell unabhängigen Pflegekassen

getragen. Reha-Maßnahmen haben Vorrang vor Pflegeleistungen. Die Integration

der Pflegeversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung würde diese

Interessenkollision, die zu Schnittstellenproblemen und Externalisierungseffekten

führt, aufheben.

160 Zusammenfassung

5 Zusammenfassung

Geriatrische Rehabilitation gewinnt in Deutschland vor dem Hintergrund der

demographischen Veränderungen an Bedeutung. Der Vorrang ambulanter vor

stationärer Leistungserbringung wurde schon vor einigen Jahren gesetzlich

verankert. Der Anteil ambulanter Reha-Maßnahmen an den geriatrischen Reha-

Leistungen ist jedoch gering. Eine Ausweitung dieses Leistungsbereiches erfolgte

in Deutschland in den letzten Jahren fast ausschließlich zugunsten tagesklinischer

Versorgungsangebote.

Grundsätzlich ist die Wirksamkeit der ambulanten geriatrischen Rehabilitation

durch kontrolliert randomisierte Studien belegt (FORSTER et al. 2001). Die

Wirksamkeit der ambulanten geriatrischen Rehabilitation im deutschen

Versorgungssystem im Sinne einer „community effectiveness“ ist jedoch offen.

Partikulare Interessenhaushalte auf Seiten der Leistungserbringer und auf Seiten

der Kostenträger sowie der noch ausstehende Nachweis der Versorgungs-

wirksamkeit im deutschen Gesundheitssystem haben bisher zu keiner bedarfs-

gerechten Versorgung mit ambulanten geriatrischen Reha-Leistungen in

Deutschland geführt.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die im Modellvorhaben „Aufbau ambulanter


(AMBRA) erprobten Reha-Einrichtungen zu evaluieren. Neben dem ambulanten

geriatrischen Reha-Zentrum (AGR) unter Führung niedergelassener Vertragsärzte

wurde ein mobiles Reha-Team (MOGERE) aufgebaut und erprobt.

In der vorgelegten Arbeit wurden neben Analysen zur Struktur- und

Prozessqualität die Reha-Verläufe der Patienten hinsichtlich Mobilität, Aktivitäten

des täglichen Lebens, Depressivität, Kognition, Kommunikation, Performancetest

Geldzählen, Pflegebedarf, globaler Veränderungen der Lebenssituation und

Verbleib in der Häuslichkeit beschrieben. Die Ergebnisse basieren auf der

standardisierten Dokumentation aller Patienten des Behandlungszeitraums Mai

1999 bis Juni 2001. Die Patienten wurden zum Beginn, zum Ende, und 6 Monate

nach Beendigung der Rehabilitation standardisiert dokumentiert. 45 Patienten

Zusammenfassung 161

mussten von den Varianzanalysen mit Messwiederholungen ausgeschlossen

werden, so dass 162 Patienten in die ergebnisbezogenen Auswertungen eingehen

konnten. Ergänzend wurden Ergebnisse problemfokussierter Interviews zum

Antragsverfahren mit den antragstellenden Ärzten, den Reha-Beratern des

beteiligten Kostenträgers (AOK Sachsen-Anhalt) und den MDK-Gutachtern

geführt. Eine konsekutiv rekrutierter Teil der Patienten und ihrer nächsten

Angehörigen wurden zur Zufriedenheit mit der von ihnen absolvierten Reha-

Maßnahme befragt. Die Ergebnisse der unterschiedlichen Datenquellen stützen

sich wechselseitig.

Beide Reha-Einrichtungen des Modellvorhabens erfüllen die Vorgaben der

Gemeinsamen Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und

Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111a SGB V der Bundes-

arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR 1995), das mobile Reha-Team zudem

die Rahmenkonzeption der Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation e.V.

Die Reha-Einrichtungen versorgten multimorbide und in ihrer Alltagskompetenz

eingeschränkte geriatrische Patienten wohnortnah oder in ihrem häuslichen

Umfeld. Der Diagnosemix zeigte am AGR eine einseitige Ausrichtung zugunsten

gefäßbedingter Hirnfunktionsstörungen.

Beide Reha-Einrichtungen koordinierten umfangreiche interdisziplinäre Reha-

Maßnahmen mit durchschnittlich mehr als 50 Leistungseinheiten pro Patient.

Gruppentherapien wurden nur am AGR durchgeführt. Der Schwerpunkt der Reha-

Maßnahmen lag auf Physiotherapie und Ergotherapie. Logopädie stand im

ausreichendem Umfang zur Verfügung. Psychosoziale und gesundheitsfördernde

(edukative) Angebote wurden hingegen nur selten eingesetzt.

Das mobile Reha-Team versorgte im Durchschnitt kognitiv leistungsfähigere (Mini-

Mental State Examination), jedoch in der Mobilität (Tinetti-Test und Timed

„Up&Go“-Test, TUG), den Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index und

IADL-Skala) und der Kommunikationsfähigkeit stärker eingeschränkte Patienten

als das ambulante Reha-Zentrum. Keine relevanten Unterschiede zwischen den

Patientengruppen beider Einrichtungen wurden zum Reha-Beginn in den

162 Zusammenfassung

Bereichen Depressivität, Kognition und bei Befunden des zeitmessenden

Performancetest Geldzählen ermittelt. Unterschiede verblieben auch bei

multivariater Berücksichtigung soziodemographischer, morbiditäts- und prozess-

bezogener Merkmale signifikant. Einzig Unterschiede im Bereich Mobilität (TUG)

der Patientengruppen zum Reha-Beginn wurden durch die berücksichtigten

Merkmale erklärt. Die sich anschließende Ergebnisevaluation berücksichtigte

daher die unterschiedlichen Ausgangsniveaus und ihre Determinanten.

Mittelfristige Verbesserungen (Kontrast zwischen Reha-Beginn und 6 Monaten

nach Reha-Ende) der beiden Patientengruppen wurden durch eine Varianz-

analyse mit Messwiederholungen in den Bereichen Mobilität (nur Tinetti-Test) und

Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index und IADL-Skala) aufgezeigt. Die

positiven Veränderungen im Bereich der Mobilität werden durch den zeit-

messenden TUG in den Varianzanalysen unterschätzt, da einzelne Patienten erst

im Verlauf der Rehabilitation den Test durchführen konnten und daher bei

Auswertungen über die drei Messzeitpunkte nicht berücksichtigt wurden. Zudem

reduzierte sich bei Patienten der Unterstützungsbedarf durch Hilfsmittel im Reha-

Verlauf.

Kurzfristige Verbesserungen (Kontrast zwischen Reha-Beginn und Reha-Ende)

ergaben sich im Bereich der Mobilität, den Aktivitäten des täglichen Lebens und

der Kommunikation. In den Bereichen Depressivität und Kognition sowie dem

Performancetest Geldzählen wurden keine signifikanten Verbesserungen erreicht,

obwohl positive Entwicklungen dem Trend nach erkennbar wurden.

Patienten der Diagnosegruppe Skelettsystemerkrankungen wiesen zu allen Mess-

zeitpunkten in den Ergebniskriterien Mobilität, Aktivitäten des täglichen Lebens

und Kognition signifikant ungünstigere Befunde auf als Patienten anderer

Indikationsbereiche. Das Alter der Patienten korrelierte positiv mit dem Zeitbedarf

der Patienten im Geldzähltest. Weibliche Patienten wiesen günstigere Befunde in

der IADL-Skala auf als männliche Patienten. Kognitiv leistungsfähigere Patienten

zeigten zu T0, T1 und T2 günstigere Befunde in den Aktivitäten des täglichen

Lebens (Barthel-Index und IADL-Skala), in der Kommunikationsfähigkeit und in

der Performanceaufgabe Geldzählen.

Zusammenfassung 163

Bei Veränderungen der Ergebniskriterien im Zeitverlauf wurden Unterschiede der

Patientengruppen auch bei multivariater Berücksichtigung soziodemographischer

und morbiditätsbezogener Kriterien festgestellt (Mobilität, Aktivitäten des täglichen

Lebens, kognitive und kommunikative Fähigkeiten). Dabei wies die Patienten-

gruppe der MOGERE mit Ausnahme der Kognition zu allen drei Messzeitpunkten

die ungünstigeren Befunde auf.

Differenzielle Veränderungen zwischen den Patientengruppen in der Reha-Phase

wurden in der Mobilität (nur Tinetti-Test) und im Bereich Kommunikation

festgestellt. Sie geben jedoch aufgrund der deutlichen Unterschiede zum Beginn

der Rehabilitation keinen Aufschluss über Unterschiede in der Wirksamkeit der

beiden Reha-Teams. Hierfür wäre eine randomisierte Zuteilung der Patienten in

standortspezifische Interventions- und Kontrollgruppen notwendig gewesen, die

leistungsrechtlich und aus Gründen der Akzeptanz nicht umsetzungsfähig war.

Für die zu Beginn der Rehabilitation mehrheitlich in der Häuslichkeit lebenden

Patienten konnte überwiegend die Wohnsituation aufrechterhalten bleiben. Ein

Wechsel aus einer Privatwohnung in eine Betreute Wohneinrichtung oder ein

Senioren- und Pflegeheim war bis 6 Monate nach Reha-Ende nur für Patienten

der MOGERE in nennenswerten Umfang erforderlich (MOGERE: 15 %,

AGR 4 %). Veränderungen der Wohnsituation erfolgten erst nach Beendigung der

Rehabilitation.

Die Auswertungen zum Pflegebedarf zeigen nur wenige Höherstufungen von

Patienten im Beobachtungszeitraum. Überwiegend verbleiben getroffene

Einstufungen auf dem Ausgangsniveau. Erstbegutachtungen wurden in

relevantem Umfang sowohl der Pflegestufe 0 als auch der Pflegestufe 1

zugeordnet. Ein durch die Reha-Maßnahmen reduzierter Pflegebedarf im Sinne

des Pflege-VG konnte durch die vorliegenden Daten und das eingesetzte

Auswertungsverfahren jedoch nicht gesichert werden. Zukünftige Studien sollten

eigene Begutachtungen durch entsprechende Gutachter zu den einzelnen

Messzeitpunkten vornehmen, um die Rate partiell fehlender Werte, die z.B. durch

die Kategorie „Antrag in Begutachtung“ entstehen, zu vermeiden.

164 Zusammenfassung

Die Mehrheit der Patienten der MOGERE (96 %) und knapp die Hälfte der

Patienten des AGR (45 %) schätzten zum Ende der Rehabilitation ihre

Lebenssituation als verbessert ein. Etwa 50 % der Patienten des AGR bewertete

die Lebenssituation als unverändert. Auch in der Katamnesephase zeigten sich

noch in nennenswertem Umfang selbst eingeschätzte Verbesserungen der

individuellen Lebenssituation der Patienten bei wenigen Verschlechterungen.

Insgesamt gaben 9 Patienten des AGR (9,4 %) und 11 Patienten der MOGERE

(16,7 %) an, in den 6 Monaten nach Reha-Ende erneut stationär aufgenommen

worden zu sein. Die durchschnittliche Dauer von den Patienten berichteter

Krankenhausaufenthalte betrug 5,6 Tage. Erforderliche stationäre Aufnahmen im

Katamnesezeitraum hatten einen negativen Einfluss auf die Bewertung der

Lebenssituation durch die Patienten.

Die Zufriedenheit mit der absolvierten Reha-Maßnahme war hoch. Die Patienten

äußerten sich fast ausschließlich zufrieden bzw. sehr zufrieden. Partielle Kritik zu

den Bereichen Organisation, Mitsprache, Betreuung und Information bezog sich

nur auf die Teilaspekte Einbezug von Angehörigen in die Reha-Maßnahmen und

die als zu kurz angesehene Dauer der Reha-Maßnahme. Die positive

Gesamtbewertung wurde davon nicht tangiert.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass durch beide Einrichtungen

Reha-Maßnahmen durchgeführt werden, die den Anforderungen an eine inter-

disziplinäre und ganzheitlich ausgerichtete Rehabilitation multimorbider

geriatrischer Patienten gerecht werden. Der AGR hat gezeigt, dass wohnortnahe

geriatrische Rehabilitation unter Leitung geriatrisch geschulter Hausärzte unter

Nutzung etablierter pflegerischer und therapeutischer Angebote möglich ist. Der

Zugang des mobilen Reha-Teams in den Lebenskontext des Patienten ist

einerseits ein Vorteil, weil konkrete Lebensumstände in die Reha-Maßnahmen

einbezogen werden können. Andererseits sind therapeutische Arbeitsmöglich-

keiten zumindest zeit- und fallweise eingeschränkt (nicht transportfähige

Therapiemittel, bauliche Gegebenheiten im Wohnumfeld der Patienten).

Die unkontrollierten Ergebnisse sprechen für eine Fortführung beiden Reha-

Zusammenfassung 165

Einrichtungen. Mit der Rekrutierung von Kontrollpatienten wurde begonnen.

Erprobungsmodelle müssen zukünftig systematischer zur kontrollierten

Evidenzgewinnung im deutschen Gesundheitssystem eingesetzt werden.

Insbesondere bei einer neuen Leistungsart, die die ambulante geriatrische

Rehabilitation ist, sind unkontrollierte formative Evaluationsbemühungen

ungeeignet, solidarisch zu finanzierende medizinische Versorgungsleistungen

wissenschaftlich zu begründen. Erst wenn die Wirksamkeit der ambulanten

geriatrischen Rehabilitation im Sinne von „community effectiveness“ nachge-

wiesen wurde, kann ein erfahrungsbasierter Qualitäts-Verbesserungs-Zyklus zur

Weiterentwicklung der ambulanten geriatrischen Versorgung einsetzen.

Ergebnisse noch ausstehender kontrollierter Forschungsvorhaben sind

abzuwarten, bevor im deutschen Gesundheitswesen über die regelhafte

Implementierung der ambulanten geriatrischen Rehabilitation entschieden werden

kann.

Literaturverzeichnis166

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- Anhang -

Verzeichnis des Anhangs

Anlage I Formular: „Ärztlicher Befund für eine ambulante geriatrischeRehabilitation“

Anlage II Erhebungsinventar

Anlage III patientenbezogene Leistungsdokumentation

Anlage IV Fragebogen zur Zufriedenheit der Patienten

Anlage V Fragebogen zur Zufriedenheit der Angehörigen

Anlage I

ggf. Name und Anschrift desAnsprechpartners

Ärztlicher Befund für eine ambulante geriatrische Rehabilitation

Für den/die o. g. Patienten/-in ist eine ambulante geriatrischeRehabilitationsmaßnahme erforderlich.

1. Antragsrelevante Rehabilitationsdiagnosen, inklusive Datum, akutes Ereignis, z. B.Insult (bitte ggf. aktuelle Untersuchungsbefunde beifügen), ICD 9. Rev./10. Rev.

____________________________________________________________________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

_______________________________________________ seit wann? _________

Anlage I

- 2 -

2. ➊ Weitere Diagnosen (akute interkurrente Erkrankungen)________________________________________________ seit wann? ________

________________________________________________ seit wann? ________

➋ Stationäre Krankenhausbehandlung/Tagesklinik in den letzten 2 Jahren(soweit bekannt)

Krankenhaus Tagesklinik

vom: _________ bis: ____________ vom: _________ bis: ____________

Diagnose: ______________________ Diagnose: ______________________

vom: _________ bis: ____________ vom: _________ bis: ____________

Diagnose: _____________________ Diagnose: ______________________

ggf. Ergänzungen durch die AOK: _____________________________________

_____________________________________

➌ Stationäre Reha-Maßnahme (einschl. AHB) in den letzten 2 Jahren (soweit bekannt)

vom: _________ bis: ___________ vom: _________ bis: ___________

Diagnose: ______________________ Diagnose: _________________________

ggf. Ergänzungen durch die AOK: _____________________________________

_____________________________________

➍ gegenwärtige Medikation

Medikament: Dosierung: Medikament: Dosierung:

Anlage I

- 3 -

Angaben zum Allgemeinbefinden

3. Wie beurteilen Sie den Ernährungszustand des/der Patienten/-in?

❏ gut ❏ ausreichend ❏ schlecht

4. Welche der folgenden Therapien wurden in den letzten Monaten durchgeführt?

❏ Krankengymnastik ❏ Ergotherapie ❏ Logopädie❏ physikalische Therapie ❏ Psychotherapie ❏ ________________

5. Liegen Hinweise auf eine Depression vor?

❏ ja ❏ nein

• ist der/die Patient/-in orientiert: ja, ❏ örtlich❏ zeitlich❏ zur Person❏ zur Situation

• zeitweise verwirrt: ❏ ja ❏ nein• ist der/die Patient/-in in der Lage, sich

ausreichend visuell zu orientieren: ❏ ja ❏ nein

6. Leidet der/die Patient/-in häufig unter Schmerzen?

❏ ja, welche: _____________________________

_____________________________

❏ nein

7. Wie häufig ist der/die Patient/-in in den letzten 3 Monaten gestürzt?

________ mal

8. Ist mit dem/der Patienten/-in eine ausreichende Kommunikation möglich?

➊ ❏ ja ❏ nein

➋ Bestehen Sprachstörungen: ❏ ja ❏ neinSchluckstörungen: ❏ ja ❏ neinKaustörungen: ❏ ja ❏ nein

Anlage I

- 4 -

9. Bestehen Lähmungen?

❏ ja, welche ____________________ ❏ nein

____________________

❏ spastisch❏ schlaff

10 . Bestehen Dekubitalulzera?

❏ ja ❏ nein

11. Gibt es Einschränkungen der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit in Bezugauf die empfohlene Rehabilitationsmaßnahme?

❏ ja, welche ____________________ ❏ nein

Anlage I

- 5 -

Rehabilitationsbedürftigkeit und -ziele, Dringlichkeit der Maßnahme

12. ➊ Bei welchen Funktions- bzw. Fähigkeitsstörungen sehen Sie dieNotwendigkeit für eine geriatrische Rehabilitation?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

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➋ Darstellung des komplexen Rehabilitationszieles, welches mit hoherWahrscheinlichkeit erreichbar ist

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Anlage I

- 6 -

➌ Erläutern Sie bitte das Rehabilitationspotential

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13. Welche Form der ambulanten geriatrischen Rehabilitation ist für den/diePatienten/-in zumutbar bzw. geeignet?

❏ mobile geriatrische Rehabilitation, weil:

__________________________________________________________________

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❏ ambulanter geriatrischer Rehakomplex, weil:

__________________________________________________________________

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14. Ist ein kurzfristiger Beginn der Rehabilitation erforderlich?

❏ ja, spätestens ab:........................... ❏ nein

weil:

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_____________________________ _________________________________Ort, Datum Unterschrift/Stempel der/des Ärztin/ArztesAnlagenAuszug aus dem geriatrischen Assessment(einschließlich Rehabilitationsplan)

Anlage I

- 1 -

Angaben der/des Versicherten

1. Weitere behandelnde Ärzte

_______________________________________________ Tel. ______________

_______________________________________________ Tel. ______________

_______________________________________________ Tel. ______________

2. Aufenthaltsort und Versorgungssituation

❏ eigene Wohnung: alleinlebend ❏ ja ❏ nein❏ Alten-/Wohnheim ❏ Pflegeheim seit wann? _____________________

❏ oder beantragt?

❏ Pflegestufe: ________________Werden andere Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz bezogen?

❏ ja welche: ________________

seit wann? ________________

❏ beantragt, welche: ________________

❏ nein

3. Ist eine Betreuung eingerichtet?

❏ ja ❏ nein ❏ beantragtAktenzeichen: ____________________

ggf. Name und Anschrift, Tel.-Nr. des Betreuers:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Welche Hilfsmittel werden derzeit genutzt?

❏ Pflegebett ❏ Rollstuhl ❏ Gehhilfen ❏ Sehhilfen❏ Hörhilfen ❏ Prothesen

andere:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Anlage I

- 2 -

Ich erkläre mich zur Mitarbeit im Rahmen des Modellvorhabens der ambulantengeriatrischen Rehabilitation bereit.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass durch die AOK Sachsen-Anhalt zurWeiterleitung für die ärztliche Begutachtung durch den Medizinischen Dienst derKrankenversicherung sozialmedizinische Untersuchungsunterlagen von denbehandelnden Ärzten angefordert werden können, die ich angegeben habe oder dieaus den eingereichten Unterlagen ersichtlich sind. Hier handelt es sichausschließlich um Unterlagen, die für die Entscheidung über meine Teilnahme amModellvorhaben erforderlich sind. Insoweit entbinde ich o. g. behandelnde Ärztevon der Schweigepflicht.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass mir durch eine Verweigerung dieserEinverständniserklärung keine Nachteile entstehen.

_____________________________ ______________________________Ort, Datum Unterschrift des/der Versicherten

Anlage II

Erfassungsbogen

Bevor Sie mit dem Ausfüllen des Fragebogens beginnen, noch einige Bemerkungen:1. Als Bezeichnungen werden ambulante gleich mobile, teil-stationäre und stationäre

Rehabilitation unterschieden.2. Der Fragebogen wird vom untersuchenden Arzt bzw. von Mitarbeitern des multi-

professsionellen Teams ausgefüllt. Dabei ist der erste Teil zu Beginn derRehabilitationsmaßnahme und der zweite Teil zum Ende der Rehabilitation zu erheben.

3. Die Beantwortung der Fragen ist einfach, Sie tragen bitte die Zahl, die vor der zutreffendenAntwortvorgabe steht, in das dafür vorgesehene Kästchen ein.

4. Sollten Mehrfachnennungen möglich sein, so sind die Fragen jeweils als solche ausgewiesen.5. Sollen statt Ziffern Kreuze eingetragen werden, so ist dies ebenso kenntlich gemacht.6. Bitte berücksichtigen Sie unbedingt alle Fragen.

Teil I – Rehabilitationsbeginn

Id.- Nr.:

1. Modellstandort:1 MOGERE Magdeburg2 AGR Schönebeck3 sonstiger:

2. Alter des Rehabilitanden:

(in Jahren)3. Geschlecht des Rehabilitanden:

1 weiblich2 männlich

4. Familienstand:1 ledig2 verheiratet3 geschieden4 verwitwet5 in Lebensgemeinschaft zusammenlebend

5. Krankenkasse1 AOK2 sonstige: ..................................................................................................

6. a, Wohnort des Patienten:

b, Postleitzahl des Wohnsitzes:

Modellprojekt des Bundesministeriums für Gesundheit,des Ministeriums für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales Sachsen-

Anhalt und der AOK Sachsen-Anhalt

Anlage II

7. Wo lebt der Patient normalerweise?1 allein in einem Privathaushalt2 zusammen mit Angehörigen in einem Privathaushalt3 im Betreuten Wohnen4 in einem Senioren- oder Pflegeheim

8. Wo wurde die Antragsbewertung des Patienten durchgeführt?1 in der Praxis/ in der Ambulanz2 in der Wohnung des Patienten3 im Krankenhaus4 in einer geriatrischen Station eines Krankenhauses5 in einer Rehabilitationsklinik6 im AGR7 in einer Tagesklinik8 in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung9 sonstiges: ....................................................................................................

.....................................................................................................................9. Wer hat die Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme empfohlen?

1 der für die Reha verantwortliche Arzt selbst (auch als Hausarzt des Pat.)2 Arzt im Krankenhaus (Akutbehandlung)3 Arzt in Rehaklinik (stationäre, teilstationäre Reha)4 Hausarzt, behandelnder Arzt (nicht identisch mit Reha-Arzt)5 Arzt des MDK6 Krankenkasse, Pflegekasse7 Eigeninitiative, Anfrage des Patienten8 Sozialstation, Ambulanter Dienst9 Niedergelassener Therapeut10 Koordinierungs-, Beratungsstelle11 sonstiges:.....................................................................................................

.....................................................................................................................10. Ist der Patient pflegebedürftig im Sinne des SGB Xl?

1 bisher kein Antrag gestellt2 Antrag gestellt, Verfahren noch nicht abgeschlossen3 Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt („Stufe 0")4 ja, und zwar Pflegestufe I5 ja, und zwar Pflegestufe II6 ja, und zwar Pflegestufe III7 nicht bekannt

11. Welche Einrichtungen hat der Patient innerhalb der reharelevantenEpisode im Vorfeld der Begutachtung aufgesucht? ja nein

11.1 Krankenhaus (Akutbehandlung)11.2 Rehabilitationsklinik11.3 Geriatriezentrum eines Krankenhauses (geriatrische Station)11.4 eigene Wohnung + Tagesklinik11.5 Kurzzeitpflegeeinrichtung11.6 Sonstige: ...................................................................................................11.7 keine

� 1� 1� 1� 1� 1� 1� 1

� 2� 2� 2� 2� 2� 2� 2

12. Welche Einrichtung (s. Frage 11.) wurde vom Patienten zuletztfrequentiert?

13. An welchem Tag wurde der Patient aus der zuletzt frequentiertenEinrichtung aus Frage 12. entlassen?

(Datumsangabe)

Anlage II

14. Standen Berichte oder Ergebnisse von den angegebenen reharelevantenEinrichtungen aus Frage 11. für die Antragsbeurteilung zur Verfügung?

1 nein2 ja, vollständig3 teilweise, vor allem aktuelle Daten4 teilweise, relevante Lücken

15. Wurden Teile der Antragsbeurteilung bereits von vorgelagertenÄrzten/Kliniken durchgeführt?

1 neinja, und zwar:

2 vom Hausarzt3 vom behandelnden Allgemeinarzt4 von Ärzten eines Krankenhauses5 von Ärzten einer geriatrischen Klinik/Station6 von Ärzten einer Rehabilitationsklinik

16. Welche Erkrankungen/Schädigungen haben zur Beantragung einerRehabilitation Anlaß gegeben? (Bitte kreuzen Sie zutreffendes an,Mehrfachnennungen sind möglich)

• Erkrankungen: ja nein16.1 Erkrankung des Zentralnervensystems � 1 � 216.2 Fraktur oder Zustand nach einem Gelenktrauma bzw. –operation � 1 � 216.3 Kardio-pulmonale Erkrankung � 1 � 216.4 Stoffwechselerkrankung mit Folgekrankheit/Spätschaden � 1 � 216.5 Tumorerkrankung � 1 � 216.6 degenerative Gelenkerkrankung � 1 � 216.7 chronisch entzündliche Erkrankung � 1 � 216.8 schwere Osteoporose � 1 � 2

• Schädigungen:16.9 aktive/passive Bewegungseinschränkungen im Bereich des Muskel-

Skelettsystems � 1 � 216.10 Schmerzen � 1 � 216.11 Amputation � 1 � 216.12 Sensibilitätsstörung � 1 � 216.13 Schädigung der Sinnesorgane � 1 � 216.14 intellektuelle oder psychische Schädigung � 1 � 216.15 Schädigungen innerer Organe � 1 � 216.16 Sonstige:............................................... � 1 � 2

17. Welche der folgenden Begleiterkrankungen liegen vor?(Bitte kreuzen Sie zutreffendes an, Mehrfachnennungen sind möglich.) ja nein

17.1 Fehl- oder Mangelernährung � 1 � 217.2 kognitive Störungen � 1 � 217.3 Schädigungen des Antriebes und der Stimmung � 1 � 217.4 Schädigung der Aufmerksamkeit � 1 � 217.5 Inkontinenz � 1 � 217.6 Dekubitalulcera � 1 � 217.7 Sonstige: ................................................................................................... � 1 � 2

Anlage II

a, sindvorhanden

b, werdengenutzt

18. Welche technischen Hilfen/Hilfsmittel waren vorhandenbzw. benutzte der Patient vor Beginn derRehabilitationsmaßnahme? (Bitte kreuzen Sie zutreffendes an,Mehrfachnennungen sind möglich.)

ja nein ja nein18.1 Toilettenstuhl � 1 � 2 � 1 � 218.2 Rollstuhl � 1 � 2 � 1 � 218.3 Gehbock, Rollator, Gehwagen � 1 � 2 � 1 � 218.4 Gehstock, UA-Gehstütze, Vierpunktstock � 1 � 2 � 1 � 218.5 Badelifter � 1 � 2 � 1 � 218.6 Toilettensitzerhöhung � 1 � 2 � 1 � 218.7 Haltestangen, -griffe � 1 � 2 � 1 � 218.8 Scalamobil � 1 � 2 � 1 � 218.9 Eß- und Greifhilfen � 1 � 2 � 1 � 218.10 orthopädische Schuhe, Orthesen, Schienen � 1 � 2 � 1 � 218.11 Kompressionsstrümpfe � 1 � 2 � 1 � 218.12 Krankenbett � 1 � 2 � 1 � 218.13 Strumpfanzieher � 1 � 2 � 1 � 218.14 Prothesen � 1 � 2 � 1 � 218.15 andere: .............................................................................. � 1 � 2 � 1 � 2

19. Welche der genannten ambulanten Dienste bzw. sonstigen Angebote fürHilfe- oder Pflegebedürftige nahm der Patient vor Beginn derRehabilitationsmaßnahme in Anspruch? (Zutreffendes bitte ankreuzen,Mehrfachnennungen sind möglich) ja nein

19.1 Sozialstation, ambulanter Pflegedienst ................................................. � 1 � 219.2 Tagespflege ........................................................................................... � 1 � 219.3 Essen auf Rädern ................................................................................... � 1 � 219.4 Nachbarschaftshilfe .............................................................................. � 1 � 219.5 Hausnotruf ............................................................................................. � 1 � 219.6 Sozialpsychiatrischer Dienst ................................................................. � 1 � 219.7 regelmäßige Transportdienste ............................................................... � 1 � 219.8 Hauswirtschaftshilfe � 1 � 219.9 sonstige .................................................................................................. � 1 � 2

Die folgende Frage bezieht sich ausschließlich auf die Modellstandorte der mobilen geriatrischenRehabilitation (andere Standorte➔ weiter mit Frage Nr. 21)

20. Welches der genannten Ziele war ausschlaggebend für die Beantragung derambulanten geriatrischen Rehabilitation?

1 Verkürzung des stationären Krankenhausaufenthaltes als Anschluß-heilbehandlung

2 zur Vermeidung/Verminderung von Pflegebedürftigkeit (“Reha vorPflege”)

3 als eigenständige Versorgungsform anstelle der stationären Reha4 zur wesentlichen Verkürzung der stationären Rehabilitation, wenn sich

dadurch die gesamte Rehabilitationsdauer nicht verlängert5 als zeitliche Überbrückung vor einer stationären/teilstationären

Aufnahme6 Verhinderung eines Krankenhausaufenthaltes (“ambulant vor stationär”)

Anlage II

21. Allgemeine Formalisierung des funktionellen Rehabilitationszieles:Welche Verbesserungen des Gesundheitszustandes oder der Alltagssituation sollen erreichtwerden?(Zutreffendes bitte zunächst ankreuzen/danach Rangfolge der angekreuzten Items – „funktionelleRehabilitationsziele“ - bestimmen/Mehrfachnennungen sind möglich)

a, Patient: c, Beurteiler:

Bereich nein ja b, Rang nein ja d, Rang21.1 Pflegeerleichterung �1 �2 �1 �221.2 Leben in Privatwohnung �1 �2 �1 �221.3 Lokomotion �1 �2 �1 �221.4 Allgemeine Besserung �1 �2 �1 �221.5 Kommunikation �1 �2 �1 �221.6 Besserung Arm/Hand �1 �2 �1 �221.7 Kontinenz �1 �2 �1 �221.8 Kognitive Verbesserung �1 �2 �1 �221.9 Krankheitsbearbeitung �1 �2 �1 �221.10 Schmerzlinderung �1 �2 �1 �221.11 Sonstiges: ......... �1 �2 �1 �221.12 Sonstiges: ......... �1 �2 �1 �2

22. a, Datum der Antragsbewertung:

b, Datum des Eingangs der Rehabilitationszusage (mündlichbzw. schriftlich):

c, Datum des Rehabilitationsbeginns:

23. Zahl der bewilligten Behandlungstage:a, Erstbewilligung: ....................................................................................

b, Verlängererung/Wiederholung: .............................................................

Datum: Untersucher:

Anlage II

Erfassungsbogen Teil II (Ende der Rehabilitation)

24. Wurden die im Eingangsassessment formulierten Rehabilitationszieleerreicht?

1 ja2 teilweise3 nein

25. Wo wohnt der Patient nach Abschluß der Rehabilitation?1 allein in einem Privathaushalt2 zusammen mit Angehörigen in einem Privathaushalt3 im Betreuten Wohnen4 in einem Senioren- oder Pflegeheim

26. Ist der Patient bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrendenVerrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens (Körperpflege, Ernährung,Mobilität) auf Hilfe angewiesen?

1 nein, nicht auf Hilfe angewiesen2 ja, geringfügig auf Hilfe angewiesen

(nicht pflegebedürftig nach SGB XI)3 ja, in erheblichem Maße auf Hilfe angewiesen

(pflegebedürftig nach SGB XI)(Wenn diese Frage mit Nein beantwortet wurde dann weiter mit 28.)

27. Ist der Patient pflegebedürftig im Sinne des SGB Xl?1 bisher kein Antrag gestellt2 Antrag gestellt, Verfahren noch nicht abgeschlossen3 Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt („Stufe 0")4 ja, und zwar Pflegestufe I5 ja, und zwar Pflegestufe II6 ja, und zwar Pflegestufe III

28. Wurde die geriatrische Rehabilitation vorzeitig beendet bzw. abgebrochen?1 nein, planmäßige Beendigung gemäß der bewilligten

Behandlungstage2 ja, vorzeitige Beendigung/vorzeitiger Abbruch

(Wurde diese Frage mit nein beantwortet dann weiter mit Frage 31.)29. Am wievielten Behandlungstag wurde die geriatrische Rehabilitation

vorzeitig abgebrochen?(in Tagen)

30. Welche Gründe waren für das vorzeitige Ende ausschlaggebend?1 Rehaziele erreicht, keine weitere geriatrische Rehabilitation

erforderlich2 Wechsel in stationäre Rehabilitation3 Wechsel in teilstationäre Rehabilitation4 Wechsel in ambulante Rehabilitation5 diese Form der Rehabilitation aus medizinischen Gründen nicht mehr

ausreichend/angebracht6 diese Form der Reha aus organisatorischen Gründen nicht mehr

möglich7 Abbruch wegen interkurrenter Erkrankung (ggf. stationäre

Behandlung)8 Abbruch wegen unzureichender Mitwirkung des Patienten9 Abbruch auf Wunsch des Patienten10 sonstiges: .............................................................................................

Anlage II

31. Welche der genannten ambulanten Dienste bzw. sonstigen Angebote fürHilfe- oder Pflegebedürftige nimmt der Patient zum Rehabilitationsende inAnspruch? (Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sind möglich) ja nein

31.1 Sozialstation, ambulanter Pflegedienst ................................................. � 1 � 231.2 Tagespflege ........................................................................................... � 1 � 231.3 Essen auf Rädern ................................................................................... � 1 � 231.4 Nachbarschaftshilfe ............................................................................... � 1 � 231.5 Hausnotruf ............................................................................................. � 1 � 231.6 Sozialpsychiatrischer Dienst ................................................................. � 1 � 231.7 regelmäßige Transportdienste ............................................................... � 1 � 231.8 Tagespflege ............................................................................................ � 1 � 231.9 soziale Betreuung, Beratung ................................................................. � 1 � 231.10 teilstationäre Rehabilitation .................................................................. � 1 � 231.11 stationäre Rehabilitation ....................................................................... � 1 � 231.12 Hauswirtschaftspflege .......................................................................... � 1 � 231.13 sonstige .................................................................................................. � 1 � 2

32. Welche technischen Hilfen/Hilfsmittel sind am Ende derReha vorhanden bzw. benutzt der Patient? (Bitte kreuzenSie zutreffendes an, Mehrfachnennungen sind möglich.)

a, sindvorhanden

b, werdengenutzt

ja nein ja nein32.1 Toilettenstuhl � 1 � 2 � 1 � 232.2 Rollstuhl � 1 � 2 � 1 � 232.3 Gehbock, Rollator, Gehwagen � 1 � 2 � 1 � 232.4 Gehstock, UA-Gehstütze, Vierpunktstock � 1 � 2 � 1 � 232.5 Badelifter � 1 � 2 � 1 � 232.6 Toilettensitzerhöhung � 1 � 2 � 1 � 232.7 Haltestangen, -griffe � 1 � 2 � 1 � 232.8 Scalamobil � 1 � 2 � 1 � 232.9 Eß- und Greifhilfen � 1 � 2 � 1 � 232.10 orthopädische Schuhe, Orthesen, Schienen � 1 � 2 � 1 � 232.11 Kompressionsstrümpfe � 1 � 2 � 1 � 232.12 Krankenbett � 1 � 2 � 1 � 232.13 Strumpfanzieher � 1 � 2 � 1 � 232.14 Prothesen � 1 � 2 � 1 � 232.15 andere: ................................................................ � 1 � 2 � 1 � 2

33. Wurden im Rahmen der Rehabilitation Wohnraumanpassungsmaßnahmendurchgeführt?

1 nein2 ja, und zwar: ......................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Anlage II

34. Formalisierung des funktionellen Rehabilitationszieles:Welche Verbesserungen des Gesundheitszustandes oder der Alltagssituation wurdenerreicht?(Zutreffendes bitte zunächst ankreuzen/danach Rangfolge der angekreuzten Items – „funktionelleRehabilitationsziele“ - bestimmen/Mehrfachnennungen sind möglich)


Bereich nein ja b, Rang nein ja d, Rang34.1 Pflegeerleichterung �1 �2 �1 �234.2 Leben in Privatwohnung �1 �2 �1 �234.3 Lokomotion �1 �2 �1 �234.4 Allgemeine Besserung �1 �2 �1 �234.5 Kommunikation �1 �2 �1 �234.6 Besserung Arm/Hand �1 �2 �1 �234.7 Kontinenz �1 �2 �1 �234.8 Kognitive Verbesserung �1 �2 �1 �234.9 Krankheitsbearbeitung �1 �2 �1 �234.10 Schmerzlinderung �1 �2 �1 �234.11 Sonstiges: ......... �1 �2 �1 �234.12 Sonstiges: ......... �1 �2 �1 �235. Globale Beurteilung der Rehabilitation durch den Arzt/das Team:

1 Lebenssituation hat sich verschlechtert2 Lebenssituation ist gleichgeblieben3 Lebenssituation hat sich leicht verbessert4 Lebenssituation hat sich mittel verbessert5 Lebenssituation hat sich stark verbessert

36. Globale Beurteilung der Rehabilitation durch den Patienten:1 Lebenssituation hat sich verschlechtert2 Lebenssituation ist gleichgeblieben3 Lebenssituation hat sich leicht verbessert4 Lebenssituation hat sich mittel verbessert5 Lebenssituation hat sich stark verbessert

37. War die Rehabilitation beeinträchtigt durch relevante pathologischeEinflüsse?

1 nicht beeinträchtigt2 leicht beeinträchtigt3 mittelstark beeinträchtigt4 stark beeinträchtigt

38. War die Rehabilitation beeinträchtigt durch relevante Komplikationen?1 nicht beeinträchtigt2 leicht beeinträchtigt3 mittelstark beeinträchtigt4 stark beeinträchtigt

39. Wie viele Teambesprechungen haben während des Rehabilitationsverfahrensstattgefunden?

Fallbesprechungen (mit Arzt) (Anzahl)

Anlage II

40. Wie viele Therapieeinheiten wurden im Verlauf der Rehabilitation imeinzelnen erbracht?

a, Krankengymnastik ................................................................. (Anzahl) ....b, Physikalische Therapie ......................................................................... ....c, Logopädie .............................................................................................. ....d, Ergotherapie .......................................................................................... ....e, Rehabilitative Pflege ............................................................................. ....

41. Welche der folgenden Berufe kamen während der ambulanten Rehaebenfalls zum Einsatz? (Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sindmöglich.) ja nein

a, keine weiteren ....................................................................................... � 1 � 2b, Sozialarbeiter/-pädagoge ....................................................................... � 1 � 2c, Psychologe ............................................................................................ � 1 � 2d, Seelsorger .............................................................................................. � 1 � 2e, sonstige: ............................................................................................... � 1 � 2

42. Sind weitere Maßnahmen nach Abschluß der geriatrischen Rehabilitationerforderlich?

42.1 1 nein 2 ja,

42.2 Wenn ja welche? (Zutreffendes bei 42.2 bitte ankreuzen,Mehrfachnennungen sind möglich.): ja nein

a Krankengymnastik ................................................................................ � 1 � 2b Ergotherapie ......................................................................................... � 1 � 2c Logopädie ............................................................................................. � 1 � 2d Einbeziehung professioneller Pflegedienste ......................................... � 1 � 2e Einbeziehung von Nachbarschaftshilfe ................................................. � 1 � 2f physikalische Therapie .......................................................................... � 1 � 2g soziale Betreuung .................................................................................. � 1 � 2h Tagespflege ........................................................................................... � 1 � 2i teilstationäre Rehabilitation .................................................................. � 1 � 2j stationäre Rehabilitation ....................................................................... � 1 � 2k Krankenhausaufenthalt (Akutbehandlung) ........................................... � 1 � 2

43. Globale Einschätzung der Compliance des Patienten während derRehabilitation:

1 gut2 vermindert3 wechselhaft4 unbekannt

Datum: Untersucher:

Anlage II

Erfassungsbogen Teil III(Befragung des Patienten 6 Monate nach Rehaende)

Id.- Nr.:

50. Konnte die Begutachtung und Befragung 6 Monate nach Rehaendedurchgeführt werden?

1 Ja2 nein, weil der Patient in der Zwischenzeit verstorben ist3 nein, weil der Patient durch Umzug nicht mehr erreichbar ist4 nein, weil der Patient die Einwilligung verweigerte5 nein, weil der Zustand des Patienten dies nicht ermöglicht6 nein, weil: ...........................................................................................

Wurde die Frage 50. mit nein beantwortet, bitte hier beenden.51. Sind die im Eingangsassessment der ambulanten geriatrischen Rehabilitation

gestellten Rehabilitationsziele erfüllt?1 ja2 teilweise3 nein

52. Wo wohnt der Patient nach Abschluß der Rehabilitation?1 allein in einem Privathaushalt2 zusammen mit Angehörigen in einem Privathaushalt3 im Betreuten Wohnen4 in einem Senioren- oder Pflegeheim

53. Ist der Patient bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrendenVerrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens (Körperpflege, Ernährung,Mobilität) auf Hilfe angewiesen?

1 nein, nicht auf Hilfe angewiesen2 ja, geringfügig auf Hilfe angewiesen

(nicht pflegebedürftig nach SGB XI)3 ja, in erheblichem Maße auf Hilfe angewiesen

(pflegebedürftig nach SGB XI)54. Ist der Patient pflegebedürftig im Sinne des SGB Xl?

1 bisher kein Antrag gestellt2 Antrag gestellt, Verfahren noch nicht abgeschlossen3 Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt („Stufe 0")4 ja, und zwar Pflegestufe I5 ja, und zwar Pflegestufe II6 ja, und zwar Pflegestufe III

Anlage II

55. Welche der genannten ambulanten Dienste bzw. sonstigen Angebote für Hilfe-oder Pflegebedürftige nimmt der Patient 6 Monate nach Rehaende inAnspruch? (Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sind möglich) ja nein

55.1 Sozialstation, ambulanter Pflegedienst ................................................. � 1 � 255.2 Tagespflege ........................................................................................... � 1 � 255.3 Essen auf Rädern ................................................................................... � 1 � 255.4 Nachbarschaftshilfe ............................................................................... � 1 � 255.5 Hausnotruf ............................................................................................. � 1 � 255.6 Sozialpsychiatrischer Dienst ................................................................. � 1 � 255.7 regelmäßige Transportdienste ............................................................... � 1 � 255.8 Tagespflege ........................................................................................... � 1 � 255.9 soziale Betreuung, Beratung ................................................................. � 1 � 255.10 teilstationäre Rehabilitation � 1 � 255.11 stationäre Rehabilitation � 1 � 255.12 Hauswirtschaftspflege � 1 � 255.13 sonstige .................................................................................................. � 1 � 2

56. Welche technischen Hilfen/Hilfsmittel sind derzeitvorhanden bzw. benutzt der Patient? (Bitte kreuzen Siezutreffendes an, Mehrfachnennungen sind möglich.)

a, sindvorhanden

b, werdengenutzt

ja nein ja nein56.1 Toilettenstuhl � 1 � 2 � 1 � 256.2 Rollstuhl � 1 � 2 � 1 � 256.3 Gehbock, Rollator, Gehwagen � 1 � 2 � 1 � 256.4 Gehstock, UA-Gehstütze, Vierpunktstock � 1 � 2 � 1 � 256.5 Badelifter � 1 � 2 � 1 � 256.6 Toilettensitzerhöhung � 1 � 2 � 1 � 256.7 Haltestangen, -griffe � 1 � 2 � 1 � 256.8 Scalamobil � 1 � 2 � 1 � 256.9 Eß- und Greifhilfen � 1 � 2 � 1 � 256.10 orthopädische Schuhe, Orthesen, Schienen � 1 � 2 � 1 � 256.11 Kompressionsstrümpfe � 1 � 2 � 1 � 256.12 Krankenbett � 1 � 2 � 1 � 256.13 Strumpfanzieher � 1 � 2 � 1 � 256.14 Prothesen � 1 � 2 � 1 � 256.15 andere: ................................................................ � 1 � 2 � 1 � 2

57. Wurden im Zeitraum nach Beendigung der RehabilitationWohnraumanpassungsmaßnahmen durchgeführt?

1 nein2 ja, und zwar: ......................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Anlage II

58. Formalisierung des funktionellen Rehabilitationszieles:Welche Verbesserungen des Gesundheitszustandes oder der Alltagssituation wurden in denformalisierten Bereichen in den letzten 6 Monaten erreicht?(Zutreffendes bitte zunächst ankreuzen/danach Rangfolge der angekreuzten Items – „funktionelleRehabilitationsziele“ - bestimmen/Mehrfachnennungen sind möglich)


Bereich nein ja b, Rang nein ja d, Rang58.1 Pflegeerleichterung �1 �2 �1 �258.2 Leben in Privatwohnung �1 �2 �1 �258.3 Lokomotion �1 �2 �1 �258.4 Allgemeine Besserung �1 �2 �1 �258.5 Kommunikation �1 �2 �1 �258.6 Besserung Arm/Hand �1 �2 �1 �258.7 Kontinenz �1 �2 �1 �258.8 Kognitive Verbesserung �1 �2 �1 �258.9 Krankheitsbearbeitung �1 �2 �1 �258.10 Schmerzlinderung �1 �2 �1 �258.11 Sonstiges: ...................... �1 �2 �1 �258.12 Sonstiges: ...................... �1 �2 �1 �259. Globale Beurteilung der Veränderung der Lebenssituation des Patienten nach

einem halben Jahres durch den Arzt/das Team:1 Lebenssituation hat sich verschlechtert2 Lebenssituation ist gleichgeblieben3 Lebenssituation hat sich leicht verbessert4 Lebenssituation hat sich mittel verbessert5 Lebenssituation hat sich stark verbessert

60. Globale Beurteilung der Veränderung der Lebenssituation nach einem halbenJahr durch den Patienten:

1 Lebenssituation hat sich verschlechtert2 Lebenssituation ist gleichgeblieben3 Lebenssituation hat sich leicht verbessert4 Lebenssituation hat sich mittel verbessert5 Lebenssituation hat sich stark verbessert

61. War das halbe Jahr beeinträchtigt durch relevante pathologische Einflüsse?1 nicht beeinträchtigt2 leicht beeinträchtigt3 mittelstark beeinträchtigt4 stark beeinträchtigt

62. War das halbe Jahr beeinträchtigt durch relevante Komplikationen?1 nicht beeinträchtigt2 leicht beeinträchtigt3 mittelstark beeinträchtigt4 stark beeinträchtigt

63. Wie oft wurde im vergangen halben Jahr vom Patienten der Hausarztkonsultiert?

1 mind. 3x in der Woche2 mind. 1x in der Woche3 mind. 1x im Monat4 seltener als 1x im Monat5 gar nicht

Anlage II

64. Wie viele ambulante Therapieeinheiten wurden im Verlauf des halben Jahresim einzelnen vom Patienten in Anspruch genommen?

a, Krankengymnastik ................................................................. (Anzahl) ....b, Physikalische Therapie ......................................................................... ....c, Logopädie .............................................................................................. ....d, Ergotherapie .......................................................................................... ....e, Rehabilitative Pflege ............................................................................. ....

65. Welche der folgenden Berufsgruppen wurden im letzten halben Jahr vomPatienten konsultiert? (Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sindmöglich.) ja nein

a, keine weiteren ....................................................................................... � 1 � 2b, Sozialarbeiter/-pädagoge ....................................................................... � 1 � 2c, Psychologe ............................................................................................ � 1 � 2d, Seelsorger .............................................................................................. � 1 � 2e, sonstige: ............................................................................................... � 1 � 2

66. Sind weitere Maßnahmen erforderlich?66.1 1 nein

2 ja,

66.2 Wenn ja welche? (Zutreffendes bei 66.2 bitte ankreuzen,Mehrfachnennungen sind möglich.) ja nein

a Krankengymnastik ................................................................................ � 1 � 2b Ergotherapie ......................................................................................... � 1 � 2c Logopädie ............................................................................................. � 1 � 2d Einbeziehung professioneller Pflegedienste ......................................... � 1 � 2e Einbeziehung von Nachbarschaftshilfe ................................................. � 1 � 2f physikalische Therapie .......................................................................... � 1 � 2g soziale Betreuung .................................................................................. � 1 � 2h Tagespflege ........................................................................................... � 1 � 2i teilstationäre Rehabilitation .................................................................. � 1 � 2j stationäre Rehabilitation ....................................................................... � 1 � 2k Krankenhausaufenthalt (Akutbehandlung) ........................................... � 1 � 2

Zum Abschluß richten Sie bitte noch einige persönliche Fragen an den Patienten.

67. Wie geht es Ihnen zur Zeit?1 mir geht es sehr gut2 mir geht es gut3 mit geht es mittelmäßig4 mir geht es schlecht5 mir geht es sehr schlecht

68. Gab es im letzten halben Jahr, also nach Beendigung der Rehabilitation,besonders belastende Ereignisse oder Veränderungen in Ihrem Leben?

1. nein2 ja Falls ja, was ist vorgefallen? ......................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Anlage II

69. Ist die Hilfe, die Sie in Anspruch nehmen, ausreichend?1 ja, die Hilfe die ich habe ist ausreichend2 nein, ich brauche mehr Hilfe

70. Wenn Sie die vorhergehende Frage mit nein beantwortet haben: In welchemBereich benötigen Sie mehr Hilfe?

1 in der Pflege2 in der Hauswirtschaft3 sonstige Bereiche: ....................................................................................

........................................................................................(Bitte angeben.)71. Waren Sie im letzten halben Jahr im Krankenhaus?

a, 1 nein, ich war nicht im Krankenhaus2 ja: wie lange dauerte der Aufenthalt?

b, und zwar für Tage

a,

72. Warum waren Sie im Krankenhaus:1 neue Erkrankung2 akuter Rückfall3 erneute Rehabilitation4 sonstiges:

..................................................................................................................

..................................................................................................................73. Wie zufrieden sind Sie mit der absolvierten Rehabilitationsmaßnahme?

1 sehr zufrieden2 zufrieden3 etwas zufrieden4 weiß nicht5 etwas unzufrieden6 unzufrieden7 gar nicht zufrieden

74. Wie wichtig war es Ihnen, die Rehabilitation in Ihrem unmittelbarenWohnumfeld durchführen zu können?

1 sehr wichtig2 etwas wichtig3 weder/noch4 unwichtig

75. Können Sie sich vorstellen, falls es ihnen von ärztlicher Seite empfohlen wird, inZukunft wieder an einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen?

1 ja2 nein

76. Welche der nachfolgenden Alternativen würden Sie rückblickend einerambulanten Rehabilitation vorziehen?

1 Rehabilitation in einer geriatrischen Station eines Akutkrankenhauses2 Rehabilitation in einer Rehabilitationsklinik3 Rehabilitation in einer Tagesklinik4 Sonstige medizinische Einrichtung: ....................................5 Verzicht auf jegliche Rehabilitationsmaßnahme6 keine

Anlage II

77. Haben die nachfolgend aufgeführten Dienstleistungen im Rahmen der Rehabilitation für Siepersönlich spürbare Verbesserungen gebracht? (Bei dieser Frage sind Mehrfachnennungenmöglich. Zutreffendes bitte ankreuzen.)

ja neina Beratung � 1 � 2b Behandlung/Therapie � 1 � 2c Pflege � 1 � 2d soziale Unterstützung � 1 � 2

78. Welche der angebotenen Dienstleistungen der ambulanten Rehabilitation warfür Sie persönlich die wichtigste? (Nur eine Nennung ist möglich.)

1 nicht zutreffend (Frage 79. a - d mit nein beantwortet)2 soziale Unterstützung3 Behandlung/Therapie4 Pflege5 Beratung

Datum: Untersucher:

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:

Datum:Untersuchungszeitpunkt:�1 Reha-Beginn�2 Reha-Ende�3 6 Monate nach Reha-Ende

Tinetti-Test

I. Balancetest

a, Gleichgewichtim Sitzen

unsicher�0

sicher, stabil�1

b, Aufstehenvom Stuhl

nicht möglich

�0

nur mit Hilfe

�1

diverseVersuche,

rutscht nachvorn

�2

brauchtArmlehneoder Halt

(nur 1Versuch)

�3

in einerfließendenBewegung

�4

c, Balance inden ersten 5 s

unsicher

�0

sicher, mit Halt

�1

sicher, ohneHalt�2

d, Stehsicher-heit

unsicher

�0

sicher, aber ohnegeschlossene Füße

�1

sicher, mitgeschlossenen

Füßen�2

e, Balance mitgeschl. Augen

unsicher�0

sicher, ohne Halt�1

f, Drehung 360°mit offenenAugen

unsicher, brauchtHalt

�0

diskontin,Bewegung, bd.Füße am Boden

vor dem nächstenSchritt

�1

kont.Bewegung

sicher

�2

g, Stoß gegendie Brust

fällt ohne Hilfeoder Halt

�0

muß Füßebewegen, behältGleichgewicht

�1

gibt sicherenWiderstand

�2

h, Hinsetzen läßt sichplumpsen,unzentriertbraucht Lehne

�0

flüssige Bewegung

�1

Balance-Score:

Anlage II

II. Gehprobe

a, Schrittauslösung(Patient wirdaufgefordert zugehen)

Gehen ohne fremdeHilfe nicht möglich

�0

zögert, mehrereVersuche, stockender

Beginn�1

beginnt ohne Zögern zugehen, fließende

Bewegungen�2

b, Schritthöhe (vonder Seitebeobachtet)

kein selbständigesGehen möglich

�0

Schlurfen,übertriebenesHochziehen

�1

Fuß total vom Bodengelöst

max. 2-4 cm�2

c, Schrittlänge (vonZehen des einenbis Ferse desanderen Fußes)

weniger als Fußlänge

�1

mindestens Fußlänge

�2

d, Schrittsymmetrie Schrittlänge variiert,Hinken

�0

Schrittlänge bds.gleich�1

e, Gangkontinuität kein selbständigesGehen möglich

�0

Phasen mit Beinen amBoden,

diskontinuierlich�1

beim Absetzen des einenwird der andere Fuß

gehoben, keine Pausen�2

f, Wegabweichung kein selbständigesGehen möglich

�0

Schwanken, einseitigeAbweichung

�1

Füße werden entlangeiner imaginären Linie

abgesetzt�2

g, Rumpfstabilität Abweichung,Schwanken,Unsicherheit

�0

Rücken, Kniegestreckt, kein

Schwanken, Armewerden nicht zur

Stabilisierunggebraucht

�1

h, Schrittbreite ganz breitbeinigüberkreuz

�0

Füße berühren sichbeinahe

�1

Gang-Score:

Balance-Score:

Gesamtpunktzahl:

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Timed „Up & Go“ -Test

Der Proband sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne (Sitzhöhe ca. 46 cm). Er darf ggf. einHilfsmittel (z.B. Stock) benutzen. Die Arme liegen locker auf den Armstützen und derRücken liegt der Rücklehne des Stuhles an.Beim Erreichen dieser Position hilft der Untersucher nicht mit. Nach Aufforderung soll derProband mit einem normalen und sicheren Gang bis zu einer Linie laufen, die in 3 MeternEntfernung vor dem Stuhl auf dem Boden angezeichnet ist, sich dort umdrehen, wiederzurück zum Stuhl gehen und sich in die Ausgangsposition begeben.Die dafür benötigte Zeit wird in Sekunden notiert; es ist keine Stoppuhr vorgeschrieben. Vorder eigentlichen Zeitmessung kann der Proband den Bewegungsablauf üben. DerUntersucher darf den Bewegungsablauf einmal demonstrieren.

1. Patient hat Sekunden gebraucht.

2. Hat der Patient eine Gehhilfe benutzt?a, 1 nein

2 ja und zwar:

b. Patient hat folgende Gehhilfe benutzt: ................................................................

Ergebnisinterpretation:unter 10 Sekunden: keine Einschränkungenzwischen 11 und 19 Sek.: Mobilität ist eingeschränkt (für die Erfordernisse des täglichen

Lebens nicht relevant)zwischen 20 und 29 Sek.: Mobilität ist eingeschränkt (mit funktionellen Auswirkungen

muß gerechnet werden)über 30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung (intensive Betreuung und

adäquate Hilfsmittelversorgung erforderlich)

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Barthel-IndexPunkte

1. Essen• unabhängig, ißt selbständig, benutzt Geschirr und Besteck (10)• braucht etwas Hilfe, z.B.: Fleisch oder Brot schneiden (5)• nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfsmittel gewährt wird (0)2. Bett/(Roll-) Stuhltransfer• unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (15)• geringe Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich (10)• erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagerwechsel, Liegen/Sitz selbständig (5)• nicht selbständig auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird (0)3. Waschen• unabhängig beim Waschen von Gesicht und Händen, Kämmen und Zähneputzen (5)• nicht selbständig bei o. g. Tätigkeiten (0)4. Toilettenbenutzung• unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung) (10)• benötigt Hilfe, z.B. wegen unzureichenden Gleichgewichts o. Kleidung/Reinigung (5)• nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird (0)5. Baden• unabhängig bei Voll- und Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit (5)• nicht selbständig bei o.g. Tätigkeit (0)6. Gehen auf der Flurebene bzw. Rollstuhlfahren• unabhängig beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht aber Gehwagen (15)• geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmittel 50 m gehen (10)• nicht selbständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbständig bedienen, auch um

Ecken herum und an einem Tisch heranfahren; Strecke mind. 50 m (5)• nicht selbständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren (0)7. Treppensteigen• unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) (10)• benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen (5)• nicht selbständig, kann auch mit Hilfe nicht Treppensteigen (0)8. An- und Auskleiden• unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband) (10)• benötigt Hilfe, kann aber 50 % der Tätigkeit selbständig durchführen (5)• nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird (0)9. Stuhlkontrolle• ständig kontinent (10)• gelegentlich inkontinent, max. 1x / Woche (5)• häufiger/ ständig inkontinent (0)10. Urinkontrolle• ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung mit DK/Cystofix (10)• gelegentlich inkontinent, max. 1x Tag, Hilfe bei ext. Harnableitung (5)• häufiger/ ständig inkontinent (0)11. Summe

(Bitte neurologische Zusatzfragen auf der Rückseite beachten!)

Anlage II

Zusatzfaktoren (für neurologische Rehabilitation):

12. absaugepflichtige Tracheostoma ja �1 oder nein �2

13. intermittierende Beatmung ja �1 oder nein �2

14. beaufsichtigungspflichtige Verwirrtheit ja �1 oder nein �2

15.a, beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung ja �1 oder nein �2

15.b, mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung ja �1 oder nein �2

16. schwere Sprach- und Kommunikationsstörung ja �1 oder nein �2

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens(nach Lawton und Brody) Code

Telefon1 benützt Telefon in Eigeninitiative, schlägt Tel.-Nr. nach, wählt etc.2 wählt einige wenige gut bekannte Nummern3 bedient Telefon, wenn er/sie angerufen wird4 kann Telefon nicht benützen

�1�1�1�0

B. Einkaufen1 kümmert sich selbständig um alle Einkäufe2 erledigt kleine Einkäufe selbständig3 muß bei jedem Einkaufen begleitet werden4 völlig unfähig einzukaufen

�1�0�0�0

C. Kochen1 adäquate Mahlzeiten werden selbständig geplant, zubereitet und serviert2 adäquate Mahlzeiten werden zubereitet, wenn Zutaten zur Verfügung gestellt

werden3 wärmt Mahlzeiten auf, serviert und bereitet sie zu oder bereitet Mahlzeiten

zu, aber hält keine angemessene Nahrungsaufnahme aufrecht4 Mahlzeiten müssen vorbereitet und serviert werden

�1

�1

�0�0

D. Hauswirtschaft1 führt Hauswirtschaftsarbeiten selbständig durch oder mit nur gelegentlicher

Hilfe (z.B. für schwere Arbeiten Haushaltshilfe)2 führt leichte tägliche Arbeiten aus, wie Geschirrspülen und Betten machen3 führt leichte tägliche Arbeiten aus, kann aber kein akzeptables Niveau der

Sauberkeit aufrechterhalten4 braucht Hilfe bei allen Arbeiten zur Aufrechterhaltung des Haushaltes5 nimmt nicht an irgendwelchen Haushaltsaufgaben teil

�1�1

�1�0�0

E. Wäsche waschen1 wäscht persönliche Wäsche völlig selbständig2 wäscht kleine Teile, z.B. Strümpfe3 die gesamte Wäsche wird von anderen gewaschen

�1�1�0

Anlage II

F. Transport/Reisen1 benutzt selbständig öffentliche Verkehrsmittel oder fährt das eigene Auto2 benutzt öffentliche Verkehrsmittel in Begleitung anderer3 Reisen begrenzt auf Taxifahrten oder Fahrten im Auto in Begleitung anderer4 reist nicht

�1�1�0�0

G. Medikamente1 ist kompetent, die Medikamente in korrekter Dosierung und zur rechten Zeit

einzunehmen2 ist kompetent, die Medikamente einzunehmen, wenn sie in separaten

Dosierungen vorbereitet sind3 ist nicht zur selbständigen Medikamenteneinnahme in der Lage

�1

�0�0

H. Geldhaushalt1 erledigt finanzielle Angelegenheiten selbständig (Haushaltsplan, schreibt

Schecks aus, zahlt Miete und Rechnungen, geht zur Bank); regeltGeldeinnahmen und ist über seine Einkünfte auf dem laufenden

2 erledigt alltägliche Einkäufe, aber braucht Hilfe in Bankangelegenheiten undbei größeren Einkäufen

3 nicht in der Lage, finanzielle Angelegenheiten zu regeln

�1

�1�0

I. Summe

(max. 8 Punkte)

J. Für welche der angesprochenen Aktivitätsbereiche erhalten Sie Unterstützung? Von wemund wie oft?

1. Unterstützung? 2. Von wem? 3. Wie oft?

A Telefonbenutzung � � �

B Einkaufen � � �

C Zubereitung von Mahlzeiten � � �

D Hauswirtschaft � � �

E Wäsche waschen � � �

F Transport/Reisen � � �

G Medikamentenkompetenz � � �

H Finanzaktivitäten � � �1. Unterstützung?1 ja2 nein

2. Von wem?1 vom Partner2 von anderen Angehörigen3 von Freunden4 von professionellen Helfern

3. Wie oft?1 mehrmals täglich2 ein-/mehrmals in der Woche3 selten (ein- bis zweimal im

Monat)4 (fast) nie

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Geriatrische Depressionsskala (GDS)

ja nein

1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?1

Ì2�

2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?1�

2Ì

3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?1�

2Ì

4. Ist Ihnen oft langweilig?1�

2Ì

5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?1

Ì2�

6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?1�

2Ì

7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?1

Ì2�

8. Fühlen Sie sich oft hilflos?1�

2Ì

9. Bleiben Sie zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?1�

2Ì

10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meistenanderen?

1�

2Ì

11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?1

Ì2�

12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?1�

2Ì

13. Fühlen Sie sich voller Energie?1

Ì2�

14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist?1�

2Ì

15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?1�

2Ì

16. Summe

Gezählt werden die Kreuze in: �Das Maximum beträgt somit 15 Punkte.

0 – 4 Punkte: normal 5 – 10 Punkte: leichte und mäßige Depression 11- 15 Punkte: schwere Depression

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:

Datum:Untersuchungszeitpunkt:�1 Reha-Beginn

Mini-Mental State Examination (MMSE)Punkte

17. Was für ein Datum ist heute?18. Welche Jahreszeit?19. Welches Jahr haben wir?20. Welcher Wochentag ist heute?21. Welcher Monat?

�0�0�0�0�0

�1�1�1�1�1

6. Wo sind wir jetzt?7. 8. 9. 10.

Welches Bundesland?Welcher Landkreis/ Welche Stadt?Welche Stadt/ Welcher Stadtteil?Welches Krankenhaus, Welche Tagesklinik? (ggf.ändern)Welche Station/ Welches Stockwerk? (ggf. ändern)

�0�0�0�0

�0

�1�1�1�1

�111. Bitte merken Sie sich:12. 13.

ApfelPfennigTisch

�0�0�0

�1�1�1

14. Anzahl der Versuche …Ziehen Sie von 100 jeweils 7 ab oder buchstabieren Sie „STUHL“ rückwärts:15. 9316. 8617. 7918. 7219. 65

LHUTS

�0�0�0�0�0

�1�1�1�1�1

Was waren die Dinge, die sie sich vorher gemerkt haben?20. Apfel21. Pfennig22. Tisch

�0�0�0

�1�1�1

23. Was ist das?24. 25. Sprechen Sie bittenach

UhrBleistift/Kugelschreiber„Ohne wenn und aber“

�0�0�0

�1�1�1

26. Machen Sie bittefolgendes:

27. 28.

Nehmen Sie das Blatt Papier in die Hand,falten es in der Mitte undlassen es auf den Boden fallen.

�0�0�0

�1�1�1

29. Lesen Sie und machen Sie es bitte („AUGEN ZU“, Vorlage s. Folgeseite)30. Schreiben Sie bitte einen Satz (mind. Subjekt und Prädikat)31. Kopieren Sie bitte die Zeichnung (zwei Fünfecke, Vorlage s. Folgeseite)

�0�0�0

�1�1�1

32. Summe …

Anlage II

Name:

Id.-Nr.:

Mini-Mental State Examination - zu Fragen 29. / 30. / 31.

zu Frage 29.

Augen zu

zu Frage 30.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

zu Frage 31.

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Clock Completion - Test (CCT)

Bitte zeichnen Sie in den unten vorgegebenen Kreis die Ziffern einerUhr ein:

Punktzahl im Quadrant: I _____ II _____ III _____ IV _____Gesamtpunktzahl: ____________

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Geldzähltest

Untersuchungsanleitung:Die Testperson soll einen definierten Geldbetrag von 19,80 DM zählen. Das Geld befindetsich in einer Geldbörse (Größe ca. 12 x 9 cm) mit einem Außenfach für Geldscheine undeinem Fach für Münzen (ca. 7 x 9 cm), welches mit einem Druckknopf verschlossen ist. Indem Münzfach sind ein 5-Mark Stück, zwei 2-Mark Stücke, ein 50-Pfennig Stück und drei10-Pfennig Stücke. Der 10-Mark Schein im Außenfach ist nicht zusammengefaltet.

Der Untersucher erklärt dem Probanden vor dem Beginn des „Geldzählens“, dass sich inder Geldbörse verschiedene Münzen und ein Geldschein befinden und zeigt ihm dieentsprechenden Fächer. Nach Aufforderung beginnt der Proband aus der geschlossenenBörse das Geld herauszunehmen und zu zählen. Die benötigte Zeit wird bei richtigerNennung des Betrages in Sekunden notiert. Verzählt sich der Proband, macht derUntersucher ihn auf seinen Fehler aufmerksam. Nach drei Fehlversuchen oder nach 300Sekunden wird der Test abgebrochen.

1. Dauer:

2. Anzahl der Fehlversuche:

Ergebnisinterpretationunter 45 Sekunden: Proband ist selbständig45 - 70 Sekunden: Risiko für Hilfsbedürftigkeitüber 70 Sekunden: Risiko für erhebliche Hilfsbedürftigkeitverringerte kognitive Kapazität bei > 300 Sekunden oder mehr als 3 VersuchenMittelwerte- bei pflegeabhängigen Personen 123 sek., bei völlig selbständigen Personen 31 sek.

Anlage II

Id.-Nr.:

Untersucher:


Kommunikationsskala nach Goodglass und Kaplan

Untersuchungsanleitung:Bitte bewerten Sie bei diesem Test die kommunikativen Fähigkeiten des Patientenentsprechend der aufgeführten Skala:

0 keine verständliche Sprachäußerung oder kein Sprachverständnis1 Hörer muss Sinn erschließen, erraten, Hauptlast trägt Gesprächspartner2 Gedanke häufig nicht übermittelt, gleich viele Kommunikationsinhalte3 Alltagsprobleme mit geringer Unterstützung, bestimmte Themen nicht

möglich4 Sprachproduktion vermindert, oder Verständnis deutlich eingeschränkt5 Bloß subjektive oder minimale Schwierigkeiten6 keine Beeinträchtigungen

Anlage III

Modellvorhaben „Ambulante geriatrische Rehabilitation“

Patientenbezogene Leistungsdokumentation

Name des Patienten: __________________________ Geb.-Datum: _________

Versichertennummer: __________________________

Behand-lungstag/Datum

Leistungseinheiten (mind. 30 – 45 Min.)* Während meiner Reha-Maßnahme habe ich dienachstehenden Behandlun-gen erhalten.

Kranken-gymnastik

Physio-therapie

Logo-pädie

Ergo-therapie

Psycho-therapie

Datum/Unterschrift desPatienten

Es wird bestätigt, dass für den Patienten die genannten Leistungseinheiten durchge-führt wurden.

________________________________________________Ärztlicher Koordinator, AGR Schönebeck

* Je Behandlungstag sind die durchgeführten Leistungseinheiten mit G (Gruppenbehandlung) oder E(Einzelbehandlung) zu kennzeichnen. Bei 20 Behandlungstagen müssen mindestens 50 Leistungsein-heiten erbracht werden.

Anlage IV

Zufriedenheitsfragebogen zu Maßnahmen der ambulanten undmobilen geriatrischen Rehabilitation

- Patienten -

Handlungsanweisungen für den Interviewer:1. Bitte lesen Sie sich diese Anweisungen vor dem Besuch beim Patienten gründlich durch.2. Die Identifikationsnummer kann in der Reha-Einrichtung erfragt werden und wird auf dem

Fragebogen vermerkt. Eine positive Einschätzung der Eignung des Patienten durch die Reha-Einrichtung (s. Ausschlusskriterien) muss vorliegen.

3. Bitte übergeben Sie zu Beginn der Befragung dem Patienten das Patienteninformationsblatt.Auf Wunsch erläutern Sie dem Patienten bitte Unklarheiten und beantworten seine Nachfragen.Eine schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten ist nicht notwendig, jedoch muss er dar-auf hingewiesen werden, dass er die Möglichkeit hat, die Befragung abzulehnen und abzubre-chen.

4. Bitte übergeben Sie dem Patienten den Umschlag mit dem Informationsblatt und dem Einwilli-gungsformular für den nächsten Angehörigen mit der Bitte um Weitergabe. Ein Termin solltetelefonisch mit dem Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie vereinbart werden.Sollte der Angehörige vor Ort sein, kann die Befragung auch gleich erfolgen, bzw. der Um-schlag persönlich überreicht werden.

5. Kursive Anweisungen im Fragebogen sind sinngemäß dem Patienten zu übermitteln. Alle An-gaben in eckigen Klammern gelten als Anweisungen für den Interviewer, die im Verlauf desBefragung befolgt werden sollen.

IDNR

Bevor wir mit der Befragung beginnen, möchten wir Ihnen noch einige kurze Erläuterun-gen zu den Fragen geben. Um Ihnen das Antworten zu erleichtern, geben wir Ihnen dieAntwort gleich vor. Sie entscheiden bitte, welche der zur Auswahl stehenden Bewertungs-möglichkeiten für Sie zutreffend ist.Das Vorgehen möchten wir mit Ihnen an einem einfachen Beispiel üben. Die Beispielaus-sage lautet:

Heute ist das Wetter schön.

Jetzt nennen wir Ihnen 5 Bewertungsmöglichkeiten für die Aussage. Bitte sagen Sie uns, obdie eben gemachte Aussage für Sie ... [Bitte die Antwortvorgaben vorlesen.]

... trifft ... trifft ... trifft ... trifft ... trifft nicht zu. eher nicht zu. teilweise zu. eher zu. zu.

1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

So einfach ist die Bewertung der Aussagen. Haben Sie jetzt noch Fragen? [....Pause....]Nein? [....Pause....] Dann können wir jetzt mit der Befragung beginnen. Bitte lassen Siesich Zeit bei der Bewertung der vorgegebenen Antworten. Lassen Sie sich bitte nur vonIhrer eigenen Meinung leiten.

[Sollten Probleme bei der Beantwortung der Beispielaufgabe aufgetreten sein oder/und dasWetter nicht realitätsgemäß bewertet worden sein, können weitere Beispielaufgaben ge-stellt werden. Gegebenenfalls muss von einer Befragung Abstand genommen werden.]

Anlage IV

Einleitend möchten wir Ihnen einige Aussagen zu Ihrer Information und Aufklärung durchdie von Ihnen besuchte Reha-Einrichtung vorlegen: Wir bitten Sie, diese zu bewerten.

1 Ich bin ausreichend über die Notwendigkeit meiner Reha-Maßnahme informiert worden.

trifft trifft trifft trifft trifft nicht zu eher nicht zu teilweise zu eher zu zu

1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

2 Ich bin ausreichend über Art, Umfang und Dauer der Reha-Maßnahme aufgeklärt worden.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

3 Ich bin ausreichend informiert worden, wie ich zum Reha-Erfolg unterstützend beitragen kann.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

4 Meine Angehörigen sind ausreichend informiert worden, wie sie zum Reha-Erfolg unterstüt-zend beitragen können.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

5 Ich bin ausreichend informiert worden, welche Maßnahmen ich bei möglicherweise auftreten-den Komplikationen zu ergreifen habe.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

6 Es bestanden für mich während der gesamten Behandlungsdauer ausreichende Möglichkeiten,Fragen an die einzelnen Mitglieder des Reha-Teams zu stellen.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

7 Wenn Sie noch einmal die voranstehenden Aspekte zu Information und Aufklärung insge-samt betrachten:

Waren Sie alles in allem mit der Information und Aufklärung durch die Reha-Einrichtungzufrieden?

völlig eher teils- eher völlig unzufrieden unzufrieden teils zufrieden zufrieden

1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Des Weiteren interessiert uns, ob Sie mit Ihren Mitsprache- und Einflussmöglichkeiten imHinblick auf die Behandlung zufrieden waren oder nicht. Hierzu bitten wir Sie wieder einigeAussagen zu bewerten.

8 Die Reha-Einrichtung legte sehr viel Wert darauf, die Rehabilitationsziele und die Behandlun-gen mit mir abzustimmen.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Anlage IV

9 Die Reha-Einrichtung legte sehr viel Wert darauf, dass die Patientinnen und Patienten lernen,mit Ihren Einschränkungen bei alltäglichen Verrichtungen umzugehen.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

10 Die Reha-Einrichtung legte sehr viel Wert darauf, sich mit den krankheits- und behinderungs-bedingten Problemen im privaten Leben auseinander zusetzen.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

11 Die Reha-Einrichtung legte sehr viel Wert darauf, sich den seelischen Problemen in Zusam-menhang mit der Krankheit und ihrer Behandlung zuzuwenden.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

12 Wenn Sie noch einmal die voranstehenden Aspekte zu Mitsprache- und Einflussmöglichkei-ten insgesamt betrachten:

Waren Sie alles in allem mit Ihren Mitsprache- und Einflussmöglichkeiten im Hinblick auf dieBehandlung zufrieden?


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Im Folgenden möchten wir wissen, wie zufrieden Sie mit der Betreuung durch die Reha-Einrichtung waren. Insbesondere interessiert uns, ob Sie mit dem Personal (Ärzten, Schwes-tern, Therapeuten) zufrieden waren oder nicht. Dazu geben wir Ihnen erneut einige Aussagenzu Ihrer Bewertung vor.

13 Das Personal war freundlich und hilfsbereit.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

14 Meine Sorgen und Ängste wurden vom Personal ernst genommen.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

15 Das Personal nahm sich Zeit für mich.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

16 Die Ärztin/der Arzt/die Ärzte war/waren einfühlsam und verständnisvoll.


1-------------------2-------------------3--------------------4--------------------5

17 Ich habe ausreichend ärztliche Betreuung erhalten.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Anlage IV

18 Das Reha-Team hat mir alles, was mit meinen Beschwerden/Beeinträchtigungen zusammen-hängt, verständlich erklärt.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

19 Das Reha-Team hat die für mich richtigen Behandlungen und Therapien veranlasst.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

An welchen der folgenden Behandlungen haben Sie während Ihrer Reha-Maßnahme teilge-nommen und wie bewerten Sie diese?

Teilgenommen? Falls ja, Urteil:

⇓ sehrschlecht

eherschlecht

teil/teils eher gut sehr gut

Krankengymnastik einzeln Nein � Ja � � � � � �Krankengymnastik in der Gruppe[nur AGR] Nein � Ja � � � � � �

Ergotherapie Nein � Ja � � � � � �Logopädie Nein � Ja � � � � � �Psychotherapie Nein � Ja � � � � � �

20

Haben wir noch etwas verges-sen? Wenn ja, was: ...........................................................................

Nein � Ja � � � � � �

21 Mit der vorgenommen Aufteilung der Behandlung in die unterschiedlichen Maßnahmen (s.Frage 20) bin ich zufrieden.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

22 Wenn Sie noch einmal die voranstehenden Aspekte zur Ihrer Betreuung durch die Reha-Einrichtung insgesamt betrachten:

Waren Sie alles in allem mit der Betreuung durch die Reha-Einrichtung zufrieden?


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Die folgenden Aussagen beziehen sich darauf, wie zufrieden Sie mit dem Ablauf und derOrganisation Ihrer Reha-Maßnahme waren. Auch hier bitten wir Sie einige Aussagen zubewerten.

23 Es gab keine Schwierigkeiten, einen baldigen Termin für den Beginn der Reha-Maßnahme zubekommen.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

24 Die Dauer meiner Reha-Maßnahme empfand ich als zu lang.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Anlage IV

25 Die zeitliche Abstimmung der Therapien untereinander und mit meinem Tagesablauf klapptereibungslos.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

26 Die Therapeuten wechselten im Verlauf der Rehabilitation zu häufig. [MoGeRe weiter mitFrage 30]


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------527 [nur AGR:] Der Transport in den Reha-Komplex verlief ohne Probleme.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

28 [nur AGR:] Die Räumlichkeiten des Reha-Komplexes und deren Ausstattung haben mich völ-lig befriedigt.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

29 [nur AGR:] Die Essenversorgung während des Aufenthaltes im Reha-Komplex war gut. [wei-ter mit Frage 31]


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

30 [nur MoGeRe:] Die Durchführung der Therapien in meiner eigenen Wohnung/meinem Zim-mer war für mich keine Belastung.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

31 Für meine nächsten Angehörigen waren die durchgeführten Maßnahmen der Rehabilitationkeine zusätzliche Belastung.


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

32 Wenn Sie noch einmal dem gesamten Ablauf und die Organisation betrachten:

Sind Sie alles in allem mit der Rehabilitation zufrieden?


1-------------------2-------------------3--------------------4 --------------------5

Abschließend möchten wir Ihnen noch folgende Aussage zu Ihrer Bewertung vorgeben, die Sieebenso bitte bewerten.

33 Ich würde meinen Angehörigen oder Freunden empfehlen, sich durch ein ambulantes / mobi-les Reha-Team rehabilitieren zu lassen.


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Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit und wünschen Ihnen alles Gute!

Anlage V

Zufriedenheitsfragebogen zu Maßnahmen der ambulanten undmobilen geriatrischen Rehabilitation

- Angehörige –

IDNR des rehabilitierten Angehörigen

Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,

der vorliegende Fragebogen befasst sich mit Ihrer Bewertung der geriatri-schen Rehabilitationsmaßnahme Ihrer/Ihres Angehörigen. Hierzu werdenwir Ihnen einige Fragen stellen. Die gleichen Fragen werden Ihrer/IhremAngehörigen, der die Rehabilitation absolvierte, gestellt. Wir bitten Siejedoch beim Ausfüllen des Fragebogens, sich nur von Ihrer eigenen Mei-nung leiten zu lassen.

Die meisten Fragen wurden als Aussagen formuliert, die Sie nur noch be-werten müssen. Dieses erfolgt wie in dem folgenden Beispiel beschrieben.

Heute ist das Wetter schön. Diese Aussage ... ... trifft nicht zu. �

... trifft eher nicht zu. �

... trifft teilweise zu. �

... trifft eher zu. �

... trifft zu. � Diese Aussage kann ich nicht bewerten. �

Bitte lesen Sie sich die Fragen gut durch, bevor Sie antworten. Bitte ach-ten Sie darauf, dass Sie alle Fragen beantworten und keine Frage auslas-sen.

Wir danken Ihnen bereits im voraus für Ihre Mitarbeit.

Ihr Forschungsteam

Anlage V

Einleitend möchten wir Ihnen einige Aussagen zur Information und Aufklärung durch dievon Ihrer/Ihrem Angehörigen besuchten Reha-Einrichtung vorlegen. Wir bitten Sie, diesezu bewerten.

Meine Angehörige/mein Angehöriger ist ausreichend über die Notwendigkeit der Reha-Maßnahme informiert worden.

Diese Aussage ... ... trifft nicht zu. �




... trifft zu. �

1

Diese Aussage kann ich nicht bewerten. �

Meine Angehörige/mein Angehöriger ist ausreichend über Art, Umfang und Dauer der Reha-Maßnahme aufgeklärt worden.





... trifft zu. �

2


Meine Angehörige/mein Angehöriger ist ausreichend informiert worden, wie sie/er zum Reha-Erfolg unterstützend beitragen kann.





... trifft zu. �

3


Ich bin ausreichend informiert worden, wie ich zum Reha-Erfolg unterstützend beitragen kann.





... trifft zu. �

4


Meine Angehörige/mein Angehöriger ist ausreichend darüber informiert worden, welcheMaßnahmen bei möglicherweise auftretenden Komplikationen zu ergreifen sind.





... trifft zu. �

5


Anlage V

Ich bin ausreichend darüber informiert worden, welche Maßnahmen bei möglicherweise auf-tretenden Komplikationen zu ergreifen sind.





... trifft zu. �

6


Es bestanden für meine Angehörige/meinen Angehörigen während der gesamten Behand-lungsdauer ausreichende Möglichkeiten, Fragen an die einzelnen Mitglieder des Reha-Teamszu stellen.





... trifft zu. �

7


Es bestanden für mich während der gesamten Behandlungsdauer ausreichende Möglichkeiten,Fragen an die einzelnen Mitglieder des Reha-Teams zu stellen.





... trifft zu. �

8


Wenn Sie noch einmal die voranstehenden Aspekte zu Information und Aufklärung insge-samt betrachten:

Waren Sie alles in allem mit der Information und Aufklärung durch die Reha-Einrichtungzufrieden?

völlig unzufrieden �

eher unzufrieden �

teils-teils �

eher zufrieden �

9

völlig zufrieden �

Des Weiteren interessiert uns, wie Sie die Mitsprache- und Einflussmöglichkeiten Ih-rer/Ihres Angehörigen im Hinblick auf die Behandlung einschätzen.

In der Reha-Einrichtung wurde sehr viel Wert darauf gelegt, die Rehabilitationsziele und dieBehandlungen mit Ihrer/Ihrem Angehörigen abzustimmen.





... trifft zu. �

10


Anlage V

In der Reha-Einrichtung wurde sehr viel Wert darauf gelegt, dass die Patientinnen und Pati-enten lernen, mit Ihren Einschränkungen bei alltäglichen Verrichtungen umzugehen.





... trifft zu. �

11


In der Reha-Einrichtung wurde sehr viel Wert darauf gelegt, sich mit den krankheits- und be-hinderungsbedingten Problemen im privaten Leben auseinander zusetzen.





... trifft zu. �

12


In der Reha-Einrichtung wurde sehr viel Wert darauf gelegt, sich den seelischen Problemen inZusammenhang mit der Krankheit und ihrer Behandlung zuzuwenden.





... trifft zu. �

13


Wenn Sie noch einmal die voranstehenden Aspekte zu Mitsprache- und Einflussmöglichkei-ten insgesamt betrachten:

Waren Sie alles in allem mit den Mitsprache- und Einflussmöglichkeiten Ihrer/Ihres Angehö-rigen im Hinblick auf die Behandlung zufrieden?



teils-teils �

eher zufrieden �

14


Waren Sie alles in allem mit Ihren Mitsprache- und Einflussmöglichkeiten im Hinblick aufdie Behandlung zufrieden?



teils-teils �

eher zufrieden �


Anlage V

Im Folgenden möchten wir wissen, wie zufrieden Sie mit der Betreuung durch die Reha-Einrichtung waren. Insbesondere interessiert uns, ob Sie mit dem Personal (Ärzten, Schwes-tern, Therapeuten) zufrieden waren oder nicht.

Die Sorgen und Ängste meiner/meines Angehörigen wurden vom Personal ernst genommen.





... trifft zu. �

15


Das Personal war freundlich und hilfsbereit.





... trifft zu. �

16


Das Personal nahm sich Zeit für meine Angehörige/meinen Angehörigen.





... trifft zu. �

17


Die Ärztin/der Arzt/die Ärzte war/waren einfühlsam und verständnisvoll.





... trifft zu. �

18


Meine Angehörige/mein Angehöriger hat ausreichend ärztliche Betreuung erhalten.





... trifft zu. �

19


Anlage V

Das Reha-Team hat meiner/meinem Angehörigen alles, was mit den Beschwer-den/Beeinträchtigungen zusammenhängt, verständlich erklärt.





... trifft zu. �

20


Das Reha-Team hat die für meine Angehörige/meinen Angehörigen richtigen Behandlungenund Therapien veranlasst.





... trifft zu. �

21


An welchen der folgenden Behandlungen hat Ihre Angehörige/Ihr Angehöriger während IhrerReha-Maßnahme teilgenommen und wie bewerten Sie diese?

Teilgenommen? Falls ja, Urteil:

⇓ sehrschlecht

eherschlecht

teil/teils

ehergut

sehrgut

Krankengymnastik einzeln Nein � Ja � � � � � �

Krankengymnastik in derGruppe [nur AGR]

Nein � Ja � � � � � �

Ergotherapie Nein � Ja � � � � � �

Logopädie Nein � Ja � � � � � �

22

Psychotherapie Nein � Ja � � � � � �

Mit der vorgenommen Aufteilung der Behandlungen in Maßnahmen der Physiotherapie, Er-gotherapie und Logopädie war meine Angehörige/mein Angehöriger zufrieden.





... trifft zu. �

23


Wenn Sie noch einmal die voranstehenden Aspekte zur Betreuung Ihrer/Ihres Angehörigendurch die Reha-Einrichtung insgesamt betrachten:

Waren Sie alles in allem mit der Betreuung Ihrer/Ihres Angehörigen durch die Reha-Einrichtung zufrieden?



teils-teils �

eher zufrieden �

24


Anlage V

Und wie war es mit Ihnen selbst? Die Mitarbeiter der Reha-Einrichtung haben mich als Ange-hörigen zufriedenstellend betreut.





... trifft zu. �

25


Die folgenden Aussagen beziehen sich darauf, wie zufrieden Sie mit dem Ablauf und derOrganisation der Reha-Maßnahme Ihrer/Ihres Angehörigen waren.

Es gab keine Schwierigkeiten, einen baldigen Termin für den Beginn der Reha-Maßnahmemeiner/meines Angehörigen zu bekommen.





... trifft zu. �

26


Die Dauer der Reha-Maßnahme empfand meine Angehörige /mein Angehöriger als zu lang.





... trifft zu. �

27


Die zeitliche Abstimmung der Therapien untereinander und mit dem Tagesablauf mei-ner/meines Angehörigen klappte reibungslos.





... trifft zu. �

28


Die Therapeuten wechselten im Verlauf der Rehabilitation zu häufig. [MoGeRe weiter mitFrage 33]





... trifft zu. �

29


Anlage V

[nur AGR:] Der Transport meiner / meines Angehörigen in den Reha-Komplex verlief ohneProbleme.





... trifft zu. �

30


[nur AGR:] Die Räumlichkeiten des Reha-Komplexes und deren Ausstattung haben meineAngehörige / meinen Angehörigen vollauf befriedigt.





... trifft zu. �

31


[nur AGR:] Die Essenversorgung während des Aufenthaltes im Reha-Komplex war gut. [wei-ter mit Frage 34]





... trifft zu. �

32


Die Durchführung der Therapien in der eigenen Wohnung/ Zimmer war für mich keine Be-lastung.





... trifft zu. �

33


Für mich als nächsten Angehörigen waren die durchgeführten Maßnahmen der Rehabilitationkeine zusätzliche Belastung





... trifft zu. �

34


Anlage V

Wenn Sie noch einmal dem gesamten Ablauf und die Organisation der Reha-Maßnahmebetrachten:

Sind Sie alles in allem mit der Rehabilitation Ihrer/Ihres Angehörigen zufrieden?



teils-teils �

eher zufrieden �

35


Ich würde meinen Freunden empfehlen, ihre Angehörige durch ein ambulantes / mobiles Re-ha-Team rehabilitieren zu lassen





... trifft zu. �

36


Abschließend möchten wir einige Fragen zu Ihrer Person stellen.

Welches Geschlecht haben Sie?� männlich� weiblich

Wie alt sind Sie? ....................... Jahre

In welchem verwandtschaftlichen Verhältnis stehen Sie zu Ihrer rehabilitiertenAngehörigen, Ihrem rehabilitierten Angehörigen?

Ich bin:

der Ehepartner/der Lebensgefährte. �

die Tochter/der Sohn. �

die Schwester/der Bruder. �

die Enkeltochter, der Enkelsohn. �

die Tante, der Onkel. �

Sonstiges: ............................................. �

Bitte sehen Sie jetzt noch einmal den Fragebogen durch, ob Sie alle Fragen beantwor-tet haben.

Bitte lassen Sie uns einige Aspekte der ambulanten bzw. mobilen Rehabilitation imAnschluss in einem mündlichen Interview vertiefen!

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