Rekanalisation von Becken- und Bein-Arterien, 6 Fallbeispiele

Beispiel 1: Stentimplantation in die linke Beckenarterie

Patient mit AVK-Beschwerden: starke, krampfartige Schmerzen im linken Bein beim Treppensteigen. Die Angiographie zeigt eine hochgradige Stenose (Verengung) der linken Beckenarterie.

Behandlung: Punktion der linken Leistenarterie. Vordehnung der Beckenarterie mit anschließender Implantation eines Stents (Länge 4 cm, Durchmesser 9 mm). Nach der Behandlung hatte der Patient keine Beschwerden mehr. Nachbehandlung mit blutverdünnenden Medikamenten während des stationären Aufenthaltes in der Klinik. Zur häuslichen Nachbehandlung: Tabletten (Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl.) auf Dauer.

Abbildung: Angiographie A: Stenose (Pfeil) vor Stent B: vollständige Wiedereröffnung der Arterie durch Stent (offene Pfeile)

Beispiel 2: Stenose und Verschluß der Beckenarterien/Aortenbifurkation Patientin mit starker Minderdurchblutung beider Beine: starke Schmerzen in beiden Gesäßhälften sowie in der linken Wade, die bereits nach wenigen Metern Gehstrecke einsetzen und zuletzt auch in Ruhe bestehen. Die Angiographie im Bereich der Aortenbifurkation (Region, wo die Aorta (Bauchschlagader) sich in die Beckenarterien aufteilt) zeigt einen vollständigen Verschluß der linken Beckenarterie und eine hochgradige Stenose der rechten Beckenarterie. Die Patientin lehnte eine offene Operation mit Anlage einer Y-Prothese (Bypass, künstliches Blutgefäß zur Umgehung des verschlossenen Gefäßes) ab. Behandlung: Punktion der rechten Leistenarterie unter örtlicher Betäubung. Katheterlyse. Nach Auflösung des Thrombus kommt eine hochgradige Stenose zum Vorschein. Stentimplantation: Punktion auch der linken Leistenarterie, von beiden Seiten werden Stents ("kissing stents") eingeführt und aufgedehnt.

Abbildung: "Kissing Stents" zur Behandlung der Aortenbifurkation. Stents werden von beiden Seiten eingeführt und gleichzeitig aufgedehnt.

Abbildung: Angiographie A: vor dem interventionell-radiologischen Eingriff: vollständiger Verschluß der linken (L) Beckenarterie (Pfeile) und hochgradige Stenose der rechten (R) Beckenarterie (Pfeil) B: nach Lysetherapie der linken Beckenarterie bestehen noch Rest-Stenosen. C: nach Stentimplantation: Die Stents (offene Pfeile)überbrücken den Aufzweigungsbereich der Aorta und berühren sich an ihrem oberen Ende ("kissing stents"). Die Aortenbifurkation ist nun vollständig wiedereröffnet. D: 4 Jahre nach Stentimplantation: Die mit Stent behandelte Aortenbifurkation ist durchgängig.

4 Tage Klinikaufenthalt Nachbehandlung mit Heparin-Infusion während des Klinikaufenthalts Nachbehandlung mit Tabletten (Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl.) auf Dauer

Beispiel 3: Verschluß der Oberschenkelarterie und Kniekehlarterie

Patientin mit Ruheschmerz im rechten Bein seit einigen Tagen; zuvor hatten seit kurzem Gehbeschwerden bestanden mit einer Gehstreckenverkürzung auf wenige hundert Meter. Der rechte Fuß war kühler und blasser als der linke. Am rechten Bein waren die Pulse der Kniekehlenarterie und der Fußarterien nicht tastbar. Die Angiographie zeigt einen ca. 11 cm langen Verschluß der rechten Oberschenkelarterie (Arteria femoralis).

Behandlung: Punktion der rechten Leistenarterie und Einführung eines Katheters für die lokale Lyse. Nach der Auflösung des Blutpfropfes kommt eine hochgradige Stenose zum Vorschein. Die Stenose wird aufgedehnt, wodurch die Arterie vollständig eröffnet werden kann. Abbildung: Angiographie A: Arterienverschluß im Bereich der rechten Oberschenkelarterie (Arteria femoralis superficialis) und Kniekehlenarterie (Arteria poplitea). Die Gefäße am linken Bein sind durchgängig. B: Gefäßverschluß vor der Lysetherapie C: Nach 3 Stunden Fibrinolyse: teilweise Wiedereröffnung der Arterie D: Nach 20 Stunden Lyse ist die Arterie ist wieder offen; eine hochgradige Stenose (Pfeil) der Kniekehlenarterie lag dem Verschluß zugrunde E: Nach Ballondilatation der Stenose ist die Arterie vollständig wiedereröffnet. Ein Stent war nicht notwendig.

14 Tage Klinikaufenthalt mit Heparin-Spritzen sowie einer Infusionstherapie zur Verbesserung der Durchblutung. Häusliche Nachbehandlung mit Tabletten (Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl.) auf Dauer.

Beispiel 4: Verschluß der Oberschenkel-Kniekehl-Arterie

Patient mit Beschwerden im linken Bein: seit einigen Monaten Schmerzen in der linken Wade beim Gehen, seit kurzer Zeit besteht auch ein Taubheitsgefühl in den Zehen. Die Angiographie zeigt einen 7 cm langen Verschluß im Bereich des Übergangs der rechten Oberschenkelarterie (Arteria femoralis) in die Kniekehlarterie (Arteria poplitea). Aus Seitenästen der Oberschenkelarterie haben sich bereits Kollateralarterien (Umleitungen) gebildet, durch die eine minimale Blutversorgung des Unterschenkels aufrecht erhalten wird.

Behandlung: Punktion der linken Leistenarterie und Einführung eines Drahtes und eines Katheters, der durch den Verschluß hindurch manövriert wird. In dieses minimale Lumen wird ein Stentkatheter eingeführt und ein Stent implantiert (primäre Stentimplantation ohne vorhergehende Ballondilatation). Abbildung: Angiographie

A: vor Stentimplantation

B: vollständige Wiedereröffnung der Arterie durch Implantation eines selbstexpandierenden, flexiblen Nitinol-Stents (Länge 8 cm, Durchmesser 6 mm). Pfeile markieren Anfang und Ende des Stents.

C: Stentdarstellung in der Röntgendurchleuchtung

A

B

C

D: Seitliche Angiographie bei Beugung des Knies. Auch die Arterie biegt sich. Der flexible Stent paßt sich der Biegung an, das Blut fließt frei durch den Stent und die umgebenden Arterienabschnitte.

E: Seitliche Stentdarstellung bei Beugung des Knies. Die Arterie biegt sich nicht nur, sie wird bei solch einer Bewegung auch gestaucht. Der flexible Stent paßt sich sowohl der Biegung als auch der Stauchung an.

D E

3 Tage Klinikaufenthalt. Häusliche Nachbehandlung mit Tabletten: Clopidogrel 75 mg 1x täglich 8 Wochen lang, und Acetylsalicylsäure 100 mg 1 x tägl. auf Dauer.

Nach der Behandlung war der Patient 3 Jahre lang beschwerdefrei, dann traten Verengungen an benachbarten Arterienabschnitten auf, die behandelt werden mußten.

Beispiel 5: Aneurysma (Gefäßwandaussackung) der Beckenarterie

Bei diesem Patienten wurde per Zufall, anläßlich der Angiographie des linken Beines, ein großes Aneurysma der rechten Beckenarterie entdeckt. Das Beckenarterien-Aneurysma hat bisher keine Beschwerden verursacht, es besteht jedoch die Gefahr einer Ruptur (Riß, Platzen), die zur inneren Verblutung führen kann, sowie die Gefahr einer Thrombembolie (Abschwemmung von Blutgerinnseln in kleinere Blutgefäße).

Behandlung: Punktion der rechten Leistenarterie, Implantation eines Stent-Grafts (bedeckter Stent).

Abbildung: Angiographie. A: Iliaca-Aneurysma (Pfeil) vor Behandlung B: nach Implantation eines Stent-Grafts (Pfeile markieren Anfang und Ende des Stent-Grafts) C: Schematische Darstellung

Die Behandlung von Aneurysmen der Becken- oder Beinarterien mit Stent-Grafts ist noch ein neues Verfahren,

für das bisher nur wenig Langzeitergebnisse vorliegen. Deshalb kommt dieses Behandlungsverfahren bevorzugt

bei Patienten zum Einsatz, bei denen ein gefäßchirurgischer Eingriff mit einem hohen Risiko behaftet wäre.

Beispiel 6: Behandlung von Unterschenkel-Arterien bei kritischer Bein- Ischämie Die kritische Bein-Ischämie bezeichnet einen Zustand des Patienten, bei dem die Durchblutungsstörung im Bein so stark ist, dass der Verlust des Beines, ganz oder teilweise, droht. Dies wird zumeist durch hochgradige Stenosen (Verengungen) oder Verschlüsse der Arterien unterhalb des Knies verursacht. Eine starke Durchblutungsstörung in diesem Gebiet führt zu sehr starken Beinschmerzen und zum Absterben peripher gelegenen Körpergewebes wie z.B. einzelner Zehen oder des gesamten Fußes (Ulcus/offenes Geschwür, Gangrän), die dann amputationsgefährdet sind. Um eine Amputation wegen kritischer Ischämie zu vermeiden, ist eine effektive Behandlung zur Verbesserung der Durchblutung gefordert. Weitere Behandlungsziele sind die dauerhafte Schmerzreduktion und das Abheilen offener Stellen. Ein chirurgischer Eingriff ist jedoch bei vielen Patienten mit kritischer Ischämie nicht möglich, da Sie meist schon älter sind und an vielen anderen schweren Erkrankungen leiden, die ein besonders hohes Operations- und Narkose-Risiko darstellen. Auch ist eine chirurgische Bypass-Operation oftmals nicht möglich, da keine Fußarterie mehr existiert, die ausreichend durchblutet wird, um dort einen chirurgischen Bypass anzuschließen. Hier kann ein interventionell-radiologischer Eingriff, der ohne Narkose und ohne offene Operation durchgeführt wird, eine Alternative darstellen. Zu den interventionell-radiologischen Verfahren, die im Bereich des Unterschenkels durchgeführt werden können, gehört die Lyse und die Ballondilatation (PTA), wobei in den recht schmalen Arterien sehr dünne Katheter und sehr kleine Ballons zum Einsatz kommen. Die Stentimplantation in Unterschenkelarterien stellt kein gängiges Verfahren dar, da sich Stents in solch kleinen Gefäßen oftmals schnell wieder verschließen. In laufenden internationalen Studien wird geprüft, ob sich spezielle Stents, die in ebenso kleinen Herzkranzarterien benutzt werden, mit einem Medikament beschichtet oder bioresorbierbar sind, für den Einsatz im Unterschenkel eignen. Allgemein kann festgestellt werden, dass bei Patienten mit kritischer Beinischämie die interventionell-radiologische Therapie bezüglich der klinischen Verbesserung der Symptome und der Offenheitsrate der behandelten Arterien gleiche Erfolgsraten aufweist wie eine chirurgische Therapie. Im folgenden zwei Beispiele:

Hier ein Beispiel einer über 90-jährigen Patientin mit einem hohen Narkose- und Operationsrisiko, mit fortschreitendem gangränösen Ulcus des Großzehs: Durch eine Lyse und eine nachfolgende PTA an mehreren Stellen des Unterschenkels konnte die Durchblutung deutlich verbessert werden.

Hier ein Beispiel eines 89-jährigen Patienten mit einem hohen Narkose- und Operationsrisiko, mit Ruheschmerzen und einem offenen, nicht heilenden Geschwür am Fuß. Am Unterschenkel ist nur eine von drei Arterien durchgängig. Der Blutfluss ist gering und es besteht keine Fußarterie, an der ein chirurgischer Bypass angeschlossen werden könnte. Durch Ballondilatation konnte eine kräftige Unterschenkelarterie wieder eröffnet werden, die einen kräftigen Blutfluss zum Fuß ermöglicht.

Die offene Stelle am Fuß heilte innerhalb von zwei Monaten ab.

Da die Arterien am Unterschenkel sehr schmal sind und die Patienten an einer sehr stark fortgeschrittenen Arteriosklerose leiden, kommt es nicht selten vor, dass sich die zuvor behandelte Arterie bei einigen Patienten nach einiger Zeit wieder verschließt. Die zwischenzeitliche Verbesserung der Durchblutung hat jedoch in den meisten Fällen über einen ausreichend langen Zeitraum von einigen Monaten oder länger angehalten und so ermöglicht, dass offene Stellen abheilen konnten und so eine Amputation vermieden werden konnte. Die Durchblutungssituation ist danach, trotz teils verschlossener Unterschenkelarterien, bei vielen Patienten ausreichend gut.