Risikopatienten früh erkennen – Komplikationen … · Katecholamintherapie, kürzerer...

U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Michael Sander Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin Charité - Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum/Campus Charité Mitte

Risikopatienten früh erkennen – Komplikationen vermeiden

AGENDA

•  Risikostratifizierung im OP

•  Optimierungsstrategien

•  Risikostratifizierung auf ITS – Pulmonale Funktion – Venöse Sättigung – Regionale Perfusion

•  Ausblick

Can you run with the red queen?

"it takes all the running you can do, to keep in the same place."

Risikostratifizierung in der operativen Medizin

Wie stratifizieren Sie “High Risk” Patienten

•  Nach angewandtem Monitoring (Arterie / ZVK)

•  Nach Shoemaker Kriterien

•  POSSUM Score / P-POSSUM Score

•  Eingriffsschwere /Letalität nach operativem Eingriff

•  Postop. Aufnahme auf ITS

Outcome nach Operationen

Einfluss nach OP-Art Einflussfaktoren nach Risiko

0

10

20

30

40 Elektiv Notfall

Standard High risk p

n 3.603.803 513.924

Alter (Jahre)

54 (38-69) 75 (63-83) <0,0001

Notfall (n)

769.371 (21,3%) 454.924 (88,5%) <0,0001

KH Behandlung (Tage)

3 (1-6) 16 (9-29) <0,0001

Mortalität (n)

15.038 (0,42%) 63.340 (12,3%) <0,0001

Pearse et al. Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Critical care (London, England) (2006) vol. 10 (3) pp. R81

Mortalität (%)

Zunahme der älteren Bevölkerung

Statistisches Bundesamt 2009; http://www.destatis.de/bevoelkerungspyramide/

65+: 16,9 Mio (21%) 22,3 Mio (29%, +8%) Gesamtbevölkerung: 81,7 Mio 77,0 Mio (-5,7%)

Risikostratifizierung - POSSUM Score

Prytherch et al. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality. Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity. Br J Surg (1998) vol. 85 (9) pp. 1217-20

Shoemaker Kriterien

Shoemaker et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest (1988) vol. 94 (6) pp. 1176-86

Sauerstoffschuld und Outcome

Shoemaker et al. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Chest (1992) vol. 102 (1) pp. 208-15

Hayes et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med (1994) vol. 330 (24) pp. 1717-22

Outcome nach Optimierung von “High-Risk” Patienten

Kern und Shoemaker. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med (2002) vol. 30 (8) pp. 1686-92

Outcome nach Optimierung von “Nicht-so-High-Risk” Patienten

Kern und Shoemaker. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med (2002) vol. 30 (8) pp. 1686-92

Mortalität nach High-Risk Operationen

McFarlane et al. The Scottish Audit of Surgical Mortality: a review of areas of concern related to anaesthesia over 10 years. Anaesthesia (2009) vol. 64 (12) pp. 1324-31

Notfalleingriffe

Elektiveingriffe

Langzeiteffekte von EGDT (n=106)

Rhodes et al. Goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a 15-year follow-up study. Intensive Care Med (2010) vol. 36 (8) pp. 1327-32

 Verbesserung der Langzeitüberlebensrate nach EGDT ist multifaktoriellen und wird u.a. bestimmt durch das Alter der Patienten und die Reduktion von perioperativen Komplikationen

 Kurzfristige Effekte der EGDT mit einer Reduktion von Komplikationen können das langfristige Überleben dieser Patienten verbessern.

Einfluß von Komplikationen auf die Überlebensrate National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database (105,951 patients )

Khuri et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg (2005) vol. 242 (3) pp. 326-41; discussion 341-3

 Nach Operationen waren Komplikationen innerhalb von 30d postop determinierend für das Langzeitüberleben

  Qualitätsverbessernde Massnahmen sollten darauf gerichtet sein postoperative Komplikationen zu vermeiden

AGENDA




•  Ausblick

Optimierungsstrategien bei High Risk OPs

•  Schlagvolumenoptimierung •  Schlagvolumenvariationsoptimierung •  Cardiac Index •  Venöse Sättigungen (SvO2 / ScvO2) •  GEDVI / ITBVI •  EVLWI •  DO2I

Shoemaker et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest (1988) vol. 94 (6) pp. 1176-86

Pearse et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445]. Critical care (London, England) (2005) vol. 9 (6) pp. R687-93

Goepfert et al. Goal-directed fluid management reduces vasopressor and catecholamine use in cardiac surgery patients. Intensive Care Med (2007) vol. 33 (1) pp. 96-103

Mitchell et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization [see comments]. Am.Rev.Respir.Dis. (1992) vol. 145 (5) pp. 990-998

Donati et al. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Chest (2007) vol. 132 (6) pp. 1817-24

Benes et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Critical care (London, England) (2010) vol. 14 (3) pp. R118

DO2I gesteuerte Optimierung (n=122) •  60 Patienten in der Kontrollgruppe

–  Volumen nach ZVD –  Kein DO2I basierter Therapieansatz

•  62 Patienten in der EGDT –  Schlagvolumen Optimierung durch

Volumentestung (SV > 10%) –  Dopexamin bis DO2I > 600ml/min/m2

•  Zielorientierte Volumentherapie kann das Outcome operativer Patienten verbessern.

•  Der Einfluss einer Erhöhung des Sauerstoffangebots ist jedoch nicht klar definiert

Pearse et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445]. Critical care (London, England) (2005) vol. 9 (6) pp. R687-93

0

10

20

30

40

50

Kontroll Gruppe EGDT Gruppe Patienten mit Komplikationen Krankenhausbehandlungsdauer 28-Tage Mortalität

0 5

10 15 20 25

*

*

* p < 0,05

Ziel-orientierte Volumen Therapie


0,01

0,1

1

10

100

1000

10000

GDT Kontrollgruppe

Ziel-orientierte hämodynamische Therapie (n=40)


Eine Algorithmus-gesteuerte EGDT mittels GEDVI führt zu einer verkürzten Katecholamintherapie, kürzerer Beatmungsdauer und kürzeren Notwendigkeit einer ITS Behandlung.

AGENDA




•  Ausblick

EVLWI und Outcome bei Patienten mit schwerer Sepsis (n=29 u. n=33)

Chung et al. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir Med (2008) vol. 102 (7) pp. 956-61

 EVLWI war ein unabhängiger Prädiktor für das Überleben von Patienten mit schwerer Sepsis.

 Messung von EVLWI kann zur Risikostratifizierung verwendet werden

 EGDT Algorithmen sollten in prospektiven Studien evaluiert werden

Martin et al. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Critical care (London, England) (2005) vol. 9 (2) pp. R74-82

10 20 30 40

0.2

0.0 0

0.4

0.6

0.8

1.0

Days on mechanical ventilation Prob

abili

ty o

f req

uirin

g m

echa

nica

l ven

tilat

ion

10 20 30 40

0.2

0.0 0

0.4

0.6

0.8

1.0

Days on ICU

Prob

abili

ty o

f req

uirin

g IC

U tr

eatm

ent PCWP group (n = 42)

EVLW group (n = 40) PCWP group (n = 42) EVLW group (n = 40)

Mitchell et al. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization [see comments]. Am.Rev.Respir.Dis. (1992) vol. 145 (5) pp. 990-998

EGDT mit EVLW bei Patienten Lungenödem (n=82)

AGENDA




•  Ausblick

ScvO2 /

SvO2 DO2 VO2

Reinhart et al. Chest 1989

Monitoring der globalen Perfusion Venöse Sättigungen (ScvO2 / SvO2)

  Experimentelles Design   22 Hunde, 179 gepaarte Messungen   Hyperoxie bis Hypoxie

  Exzellente Korrelation (r=0,97)

Early Goal Directed Therapy – Sepsis

•  263 Patienten mit –  schwerer Sepsis –  septischen Schock

•  130 Patienten EGDT •  133 Patienten Kontrollgruppe

•  Ziel ScvO2 ≥ 70%

•  Krankenhausletalität (p=0,01) •  28-Tage Letalität (p=0,01) •  60-Tage Letalität (p=0,03)

Rivers et al. N Engl J Med 2001

Monitoring der globalen Perfusion (n=117) Zentralvenöse Sättigung – Outcomerelevanz bei Operationen

Parameter ScvO2 ≥ 64,4% ScvO2 < 64,4% p

n 64 53 -

Alter (a) 66 ± 12 69 ± 11 0,40

APACHE II 9,8 ± 4,3 9,0 ± 3,9 0,30

KH Behandlungsdauer (d)

12 (9-15) 14 (9-25) 0,25

Komplikationen (n (%)) 29 (45%) 35 (66%) 0,03

Mortalität (n (%)) 7 (11%) 4 (7%) 0,54 Pearse et al. Critical Care 2005

  ScvO2 < 64,4% Komplikationsrate

  Niedrige ScvO2 muss dringend abgeklärt und therapiert werden

Sander et al. Agreement of central venous saturation and mixed venous saturation in cardiac surgery patients. Intensive Care Med (2007) vol. 33 (10) pp. 1719-1725

Sind ScvO2 und SvO2 wirklich identisch ? Korrelation und Limits of Agreement bei kardiochirurgischen Patienten

  60 Patienten, 300 gepaarte Messungen   Keine klinisch ausreichende Korrelation zwischen ScvO2 und SvO2 perioperativ   Zunehmende Streuung bei ScvO2 unter 70% (ScvO2 >> SvO2)

Sander et al. Agreement of central venous saturation and mixed venous saturation in cardiac surgery patients. Intensive Care Med (2007) vol. 33 (10) pp. 1719-1725

Warum sie differieren ! - Sauerstoffextraktionsrate O2ER -

  Sauerstoffextraktionsrate ist die Hauptdeterminante der ScvO2-SvO2 Differenz

  Klinisch signifikante Minderperfusion kann daher zu spät detektiert werden

  ScvO2 unter 70% muss dringend abgeklärt werden

Spanchnikus

Gemischt-venöse

Sättigung

Zentral-venöse

Sättigung

-  SIRS -  Sepsis -  Trauma

Δ ScvO2 – SvO2

Splanchnicus – Kanarienvogel der Perfusion -

Adapt. von Habicher, Sander et al. Contemporary Fluid Management in Cardiac Anesthesia. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2010 in Review

AGENDA




•  Ausblick

Beurteilung der splanchnischen Mikrozirkulation Perioperative Indozyaningrün Plasmaverschwinderate (n=40)

Sander et al. Peri-operative plasma disappearance rate of indocyanine green after coronary artery bypass surgery. Cardiovascular journal of Africa (2007) vol. 18 (6) pp. 375-9

•  Die PDR ICG ist ein anerkannter Parameter der splanchnischen Perfusion und hepatischen Funktion

•  Nach unkomplizierten kardiochirurgischen Operationen kommt es zu einem Anstieg der splanchnischen Perfusion (Anstieg des systemischen HZV)

•  Eine splanchnische Minderperfusion könnte prognostische Bedeutung haben (Entkopplung vom systemischen HZV)

25 % des Herzzeitvolumens (Schock: 5%)

15-20 % des gesamten Sauerstoffverbrauchs

Verdauung/Sepsis: 2-3 fach erhöhter Blutfluß

Muskel Splanch. ZNS Herz Niere Gesamt Region

Physiologie des Splanchnicus Systems

IndoCyanin Green Plasma Disappearance Rate

P<0.0001

10 20 30 40 50

8-16 16-24 > 24 < 8

ICG - PDR (%/min)

Mortalität (%)

70

90 80

60 P<0.0001

n=128 n=96 n=83 n=29

1 - Specificity

0.2

0.6

0.4

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

1.0

0.8 (<10.3)

Sen

sitiv

ity

Sakka et al. Prognostic value of the indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients. Chest (2002) vol. 122 (5) pp. 1715-1720

PDR und Outcome

Sakka et al., Chest. 2002 Nov;122(5):1715-20.

ICU < 48h

ICU ≥ 48h

Regionale Perfusion und Outcome Prognostische Relevanz der PDR ICG (n=59)

•  PDR ICG war bei Aufnahme auf die Intensivstation der beste Prädiktor einer verlängerten intensivstationären Behandlung

•  Ursächlich scheint eine Minderperfusion der splanchnischen Mikrozirkulation zu sein

•  Konventionelle Parameter (ASAT, ALAT, α-GST) waren nicht prädiktiv

•  EGDT-Strategien die splanchnische Minderperfusion zu beseitigen müssen auf ihre Outcome Relevanz überprüft werden

Sander et al. Perioperative indocyanine green clearance is predictive for prolonged intensive care unit stay after coronary artery bypass grafting - an observational study. Critical care (London, England) (2009) vol. 13 (5) pp. R149

•  Risikostratifizierung –  Keine anerkannte Terminologie für High Risk Ops –  Komplikationen vermeiden rettet Leben

•  Multiparameterisches Monitoring –  Ohne Zielgerichteten Behandlungsalgorithmus keine Outcomeverbesserung –  Spät ist später als früh - ITS ist anders als OP

•  Zielparameter der hämodynamischen Therapie –  Volumenstatus (SV, SVV, GEDVI), –  systemische Sauerstoffbilanz (ScvO2, SvO2) –  Parameter der regionalen Perfusion und Funktion (PDR ICG)

•  Ausblick –  Multizentrische Outcomestudien mit EGDT –  Schulungskonzepte mit Simulation –  Internationaler Konsensus –  Klinische Implementierung Patientensicherheit

Zusammenfassung und Ausblick

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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