Stand: 05/2019 l Formularnummer: 600 000 1562 Seite 1 von 2

Selbstauskunft Bildungsfinanzierung (zur Vorlage bei der KfW)

_______________________________________________________________ _____________________ Name, Vorname(n) Geburtsdatum

_______________________________________________________________________________________ Aktuelle Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer, ggf. Land)

_______________________________________________________________________________________ Adresszusatz

________________________________________ ____________________________________________ Telefonnummer(n) E-Mail-Adresse

________________________________________ ____________________________________________ Familienstand / Güterstand Unterhaltspflichtige Personen (Anzahl und Alter)

________________________________________________________________________________________ Arbeitgeber (Firma und Anschrift)

Monatliches Netto-Einkommen aus: Eine aktuelle Kopie von entsprechenden Nachweisen ist beizufügen (z. B. Gehaltsabrechnung, Sozialhilfebescheid, BWA, Einkommenssteuerbescheid).

£ Arbeitslohn __________ EUR £ selbständiger Tätigkeit (Entnahmen) _________ EUR

£ Renten/Pensionen __________ EUR £ ALG 1 / ALG 2 _________ EUR

£ Sozialhilfe __________ EUR £ Vermietung/Verpachtung _________ EUR

£ Kapitalvermögen __________ EUR £ Sonstiges _________________ _________ EUR Art

Es liegt seit dem: ___________________eine £ Abtretung, £ Pfändung in Höhe von __________EUR Datum

für die folgende Einkommensart ____________________vor. Begünstigter: ____________________________

Nachrichtlich: Einnahmen des Ehegatten: ___________________________ ___________________ EUR Einkommensart Höhe

Zwangsmaßnahmen und Vermögensauskunft:

Eine Vermögensauskunft habe ich

£ bisher nicht abgegeben £ zuletzt am _____________ unter Aktenzeichen: _________________

beim Amtsgericht _____________________________________________________________ abgegeben.

KfW – Niederlassung Bonn Abteilung BKb Ludwig-Erhard-Platz 1 - 3 53179 Bonn

_______________________ KfW-GP-Nummer

_______________________ Darlehens-Kontonummer

_______________________ Programmname

Stand: 05/2019 l Formularnummer: 600 000 1562 Seite 2 von 2

Monatliche Ausgaben für:

Miete, Strom, Wasser, Müll __________ EUR Steuern, Abgaben _________ EUR

Laufende Lebenshaltung __________ EUR Versicherungsbeiträge _________ EUR

Unterhaltszahlungen __________ EUR private Vorsorge _________ EUR

Laufende Kosten KfZ (Leasing-Rate) __________ EUR Sonstiges _________________ _________ EUR Art

Vermögen:

Immobilien: ___________________________________ Lage: __________________________________ Art: z.B. Haus, Halle, Gartengrundstück Straße, Ort

Verkehrswert: _____________________________ EUR Belastungen: ________________________ EUR Höhe der Grundschuld/Hypothek

Lebensversicherung bei: _________________________ Rückkaufwert (aktuell): _________________ EUR

Sparguthaben: ____________________________ EUR Wertpapiere: _________________________ EUR Art, z.B. Aktien

Sonstiges Vermögen: _______________________ EUR _________________________________________ Art, z.B. Beteiligungen, Betriebsvermögen

Schulden und sonstige Verbindlichkeiten: Gläubiger (z.B. Bank) Höhe mtl. Rate (EUR):

_______________________________________ ___________________________ __________________

_______________________________________ ___________________________ __________________

_______________________________________ ___________________________ __________________

Abgeschlossene Vergleiche:

Gläubiger (z.B. Bank) ursprüngliche Forderung: Vergleichsbetrag:

_______________________________________ ___________________________ __________________

_______________________________________ ___________________________ __________________

_______________________________________ ___________________________ __________________

Rückzahlungsvorschlag:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Die KfW ist berechtigt, sich bei Behörden, Grundbuchämtern, sonstigen öffentlichen Stellen und Versicherungsgesellschaften Auskünfte einzuholen, Unterlagen zu beschaffen und dort Einsicht in Akten und Register zu nehmen.

Es gelten die produktspezifischen Datenschutzhinweise für Bildungsprogramme der KfW. Diese sind abrufbar unter www.kfw.de/datenschutz_bildung.

Ich versichere an Eides statt die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben.

Ich verpflichte mich, alle wesentlichen Änderungen bzgl. der in dieser Selbstauskunft gemachten Angaben der KfW unverzüglich mitzuteilen.

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Ort, Datum Unterschrift