SOPZuweisungskonzeptRettungsdienst–Version08.03.2017–Seite1/10

SOPZuweisungskonzeptRettungsdienstfürakuteSchlaganfallpatientenim

VersorgungsbereichdesSchlaganfallkonsortiumsRhein-Neckar

Präambel:

Diese SOP regelt die Zuweisungskonzepte für akute Schlaganfallpatienten imRahmen von

Primäreinsätzen des Rettungsdienstes im Versorgungsbereich des Schlaganfallkonsortiums

Rhein-Neckar („FAST“). Ziel ist, die Behandlungsabläufe zu strukturieren und optimieren,

und damit schneller, effektiver und sicherer zu machen. Die Anzahl der benötigten

Sekundärtransporte soll durch eine optimierte Zuweisung im Rahmen der Primäreinsätze

reduziert werden. Weiterhin benötigte akute Sekundärtransporte sollen mit der gleichen

Priorität durchgeführtwerdenwie Primäreinsätze. Die Entscheidung über die präklinische

Therapie inkl. Auswahl eines geeigneten Zielkrankenhauses obliegt dem

Rettungsdienst/Notarzt und ist innerklinisch zu akzeptieren. Die folgenden Absätze

enthalten jedoch Empfehlungen, die in die Entscheidungsfindung einbezogen werden

sollten.EineUnterstützungdurchITLösungenistangestrebt.

Ausgangspunkte:

I. Der Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der einer umgehenden ärztlich-

neurologischen Abklärung bedarf. Die Prähospitalphase ist kritisch und mit großem

Verbesserungspotential belegt. Der Therapieerfolg bei ischämischen Schlaganfällen ist

zeitkritisch. Kausale Therapiemöglichkeiten bestehen nur in den ersten Stunden nach

Symptombeginn.

1. Für die systemische Thrombolyse gilt eine Zeitobergrenze von 4,5 Stunden nach

Symptombeginn,wenndiePatientenselektionmittelsNativ-CTerfolgt[1].

2. Für die endovaskuläre Revaskularisation (mechanische Thrombektomie) wird eine

Zeitobergrenzevon6StundennachSymptombeginn(vordereZirkulation)empfohlen

[1]. EinerMetaanalyse zu Folge liegt die Zeitgrenze, ab der der Therapieeffekt der

endovaskulärenRekanalisationnichtmehrsignifikantwurdebei7:18h.[2]

3. Bei selektierten Patienten kann eine Therapie auch im Zeitfenster ≥ 4,5 h

(Thrombolyse)bzw.>6h(Thrombektomie)erfolgen[1,2].

SOPZuweisungskonzeptRettungsdienst–Version08.03.2017–Seite2/10

4. Prinzipiell gilt der Grundsatz „time is brain“, d.h. je eher und vollständiger eine

Rekanalisationstherapie(LysetherapieoderendovaskuläreTherapie)odergeeignete

Maßnahmen auf einer Stroke Unit durchgeführt werden, desto größer ist die

AussichtaufBesserung.

II. Das Hinzuziehen eines Notarztes erhöht die diagnostische Sicherheit [3], verlängert

unterUmständenaberdieZeitbiszurAufnahmeaufderStrokeUnit[4].

III. Nurca.10%derakutenSchlaganfallpatientensindakutvitalbedroht.

IV. Ärztliche Maßnahmen wie Anlage peripher venöser Verweilkanülen, antihypertensive

Therapie exzessiv erhöhter Blutdruckwerte, Behandlung einer Hypoglykämie,

Atemwegssicherung (wie sie von den Leitlinien der DSG prästationär empfohlen

werden)[5]dürfenvonRettungssanitätern/-assistenten/Notfallsanitäternbishernur in

Ausnahmefällenübernommenwerden[6].

V. ImSchlaganfallzentrumderUniversitätsklinikHeidelbergbestehenrundumdieUhralle

Möglichkeiten zur Schlaganfallakuttherapie (Fachneurologische Behandlung, CT, MRT,

Thrombolyse, Thrombektomie/neuroradiologische Intervention, neurochirurgische

Operation, Akut-Studienteilnahmen). Im Rahmen des Schlaganfallkonsortiums Rhein

Neckar bestehendarüberhinaus abgestimmteBehandlungspfademit Kliniken, die die

o.g.AkutbehandlungeningleichemUmfangodernurzeitweisebzw.garnichtanbieten

können.

VI. Thrombolyse bei Patienten unter oraler Antikoagulation setzt eine spezielle

Labordiagnostiksowieggf.dieGabevonAntidotsvoraus[7].

VI. Der Notarzteinsatzkatalog der Bundesärztekammer sieht bei der „plötzlich

aufgetretenen halbseitigen Lähmung“ den Einsatz eines Notarztes vor; davon

abweichendgibtesabervieleregionaleundlokaleKonzepte,oftauchausstrukturellen

u./o.ökonomischenGründen[6].

SOPZuweisungskonzeptRettungsdienst–Version08.03.2017–Seite3/10

Konzept:

I. Patientenmit (Verdachts)-Diagnose „Akuter Schlaganfall“ sollen als Notfalleinsatzmit

Sondersignal behandeltwerden. Als Zeitgrenze für den Begriff „akut“wird 9 Stunden

odereineunsichereSymptomdauer,dievermutlichunter9Std.beträgt,definiert.1

II. BeivigilanzgestörtenPatienten,undsolchenmitakutemärztlichemBehandlungsbedarf

(z.B. hypertensive Krise, kritische Hypoglykämie) sollte der Notarzt hinzugezogen

werden.DerNotarztentscheidet,obaucheineärztlicheTransportbegleitungnotwendig

ist.

III. Zeitverzögerungen(vonmehrals10Minuten)solltenunbedingtvermiedenwerden,z.B.

durchRendezvous-Systeme.Diesumfasst insb.denTransportbeginnvorEintreffendes

Notarztes.

IV. Bei Patienten mit schwerem neurologischen Defizit (vermutet durch

Leitstellendisponent bzw. festgestellt durch Rettungsdienst vor Ort) soll möglichst

unmittelbar die notwendige Verlegung in das nächstgelegene neurovaskuläre

Interventionszentrum im Rahmen von FAST (Zentrum mit aktueller Thrombektomie-

Kapazität) einkalkuliert und z.B. durch frühe Disposition eines RTHs die Transportzeit

verkürztwerden.

V. Das Rettungsdienstpersonal erhebt essentielle Informationen für die innerklinische

BehandlungaufdemstrukturierenNotfallprotokollfürSchlaganfallpatienten(s.Anlage).

VI. DerRettungsdiensterhebtunddokumentiertdenneurologischenStatusbeiErstkontakt

mittels einer für den Rettungsdienst modifizierten Skala (sNIHSS-EMS, s. Anlage).

SowohlfürdieDokumentationundVorabübermittelungessentiellerInformationen,als

auchdenneurologischenStatus ist eine flächendeckenEinführung vonelektronischen

Protokollengeplant.

VII.Auswahl der geeigneten Zielklinik: Die Entscheidung zur Auswahl obliegt dem

Rettungsdienst/Notarzt. Der folgende Algorithmus soll bei der Entscheidungsfindung

1 Je länger ein Schlaganfall andauert, desto weniger effektiv sind Akutbehandlungsmethoden (systemischeLyse,mechanischeThrombektomie).Dennoch kann für beideVerfahren keine absolute - auf jedenEinzelfallzutreffende-Obergrenzedefiniertwerden.BeiSchlaganfallpatientenmitstabilemneurologischemDefizitundohne ABC-Problem über 9 Stunden Symptomdauer ist es unwahrscheinlich, dass eine der genanntenAkuttherapienzumEinsatzkommt.DahererscheinenTransporteohneSondersignalausreichend.

SOPZuweisungskonzeptRettungsdienst–Version08.03.2017–Seite4/10

helfen. ImRahmendesFAST-NetzwerkssindKlinikenmitThrombolysemöglichkeitund

Thrombektomiemöglichkeit (Interventionszentren), Zentren mit reiner

Thrombolysemöglichkeit (Partnerzentren), und Zentren ohne akute Schlaganfall-

Erstversorgung (Kooperationszentren) organisiert. Grundsätzlich soll eine Vorab-

InformationderKliniküberdigitaleÜbermittelungoderübereintelefonischesArzt-Arzt-

Gespräch erfolgen, damit die notwendigen Patienteneckdaten vor Ankunft bereits

bekanntsind.

AlgorithmuspräklinischeSchlaganfall-PatientenzuweisungimVersorgungsbereichdes

SchlaganfallkonsortiumsRhein-Neckar(FAST)

V07.03.2017-Purrucker

V 06.03.17 Purrucker

FAST: SOP Zuweisungskonzept Rettungsdienst

Nächstgelegene Klinik = INTERVENTIONS-ZENTRUM (THROMBEKTOMIEZENTRUM)

Transportzeit INTERVENTIONSZENTRUM (THROMBEKTOMIEZENTRUM)≤ 45 min?

Vorzustand pmRS* ≤ 3?= mindestens mit Rollator mobil oder gehfähig, in Grenzfällen tel. Rücksprache

Symptombeginn 4.5-9 h oder unklar/wake-up und zuletzt im

Vorzustand <9 h

Schweres Defizit (sNIHSS-EMS** ≥ 6)?

Intensivpflichtige Patienten, bei denen eine primär neurol. Diagnose hochwahrscheinlich ist

(inkl. ICB, SAB), unabhängig von Zeit u. Entfernung

INTERVENTIONSZENTRUM (THROMBEKTOMIEZENTRUM)mit neurologischer + NCH-Abteilung

NEIN JA

NEIN JA

NEIN JA

A

B

C Nächstgelegene Klinik ist NICHT INTERVENTIONSZENTRUM (THROMBEKTOMIEZENTRUM)

Zeitfenster? Symptombeginn sicher >9h primär in PARTNERZENTRUM

< 4.5h 4.5 – 9h oder unklares Zeitfenster

Symptombeginn < 4.5 h

Patienten, die nicht o.g. Kriterien entsprechen

Nächstgelegene Schlaganfalleinheit (INTERVENTIONS- oder PARTNERZENTRUM***)D

INTERVENTIONSZENTRUM*** (THROMBEKTOMIEZENTRUM)

ggf. SekundärtransportPARTNERZENTRUM*** (LYSEZENTRUM)

*pmRS = prämorbider modified Rankin Score; **sNIHSS-EMS = shortened NIH Stroke Scale for Emergency Medical Services; ***Orale Antikoagulation? (z.B. Marcumar®/NOAC) Zuweisung nur wenn Akutlabordiagnostik/Antidots verfügbar. Tel. Rücksprache!

INTERVENTIONSZENTRUM (THROMBEKTOMIEZENTRUM)

Transport mit Sonderrechten

SOPZuweisungskonzeptRettungsdienst–Version08.03.2017–Seite6/10

IsteineSekundärverlegungimRahmenderAkutbehandlungnotwendig,solltediesevonder

Leitstelle mit höchster Priorität behandelt werden und es erfolgt in der Regel eine

arztbegleitete Sekundärverlegung wie in den „Grundsätze zur Durchführung von

Intensivtransporten in Baden-Württemberg gemäß §4 Abs. 2 Rettungsdienstgesetz“

formuliert ist [8,9]. Diese sollte von dem am schnellsten verfügbaren Arzt/Notarzt

übernommenwerdenunterBerücksichtigungeinermöglichstkurzenVerlegungszeitbiszum

aufnehmendenInterventionszentrum.Auchhiergilt,möglichstfrühzeitigdieVerlegungper

RTHzuprüfen.

FortbildungundQualitätssicherung:

Bei allen Patienten mit V.a. Schlaganfall/TIA sowie Patienten mit intensivpflichtigem

neurologischen Krankheitsbild soll im Primäreinsatz eine Dokumentation über das

Schlaganfall-Notfallprotokoll erfolgen, um intrahospitale Zeitverzögerungen zu vermeiden.

EinetelefonischeVorankündigung inden jeweiligenNotambulanzen istnotwendig,dadies

nachweislichdieAkuttherapiebeschleunigt.KontaktdatenundNotfallprotokolls.Appendix.

Die erfassten Zeiten dienen u.a. der Qualitätssicherung. Eine Kopie des Notfallprotokolls

wird dem Rettungsdienst zur eigenen Einsatzdokumentation und Qualitätssicherung zur

Verfügung gestellt. Es ist geplant, regelmäßige Fortbildungen im Rahmen des

Schlaganfallkonsortiums Rhein-Neckar von Mitarbeitern der Universitätsklinik ggf. in

KooperationmitdenlokalenSpezialistendurchzuführen.

SOPZuweisungskonzeptRettungsdienst–Version08.03.2017–Seite8/10

Literatur:

1. Ringleb PA, Hamann GF, Röther J, Jansen O, Groden C, Veltkamp R (2016) Akuttherapie des

ischämischen Schlaganfalls – Rekanalisierende Therapie (Therapy of Acute Ischemic Stroke –

RecanalisationTherapyGuideline).AktNeurol43(02):82-91.doi:10.1055/s-0042-101225

2.Saver JL,GoyalM,vanderLugtA,MenonBK,MajoieCBLM,DippelDW,CampbellBC,Nogueira

RG, Demchuk AM, Tomasello A, Cardona P, Devlin TG, Frei DF, du Mesnil de Rochemont R,

BerkhemerOA,JovinTG,SiddiquiAH,vanZwamWH,DavisSM,CastañoC,SapkotaBL,FransenPS,

MolinaC,vanOostenbruggeRJ,ChamorroÁ,LingsmaH,SilverFL,DonnanGA,ShuaibA,BrownS,

StouchB,MitchellPJ,DávalosA,RoosYBWEM,HillMD,collaboratorsH (2016)TimetoTreatment

WithEndovascularThrombectomyandOutcomesFromIschemicStroke:AMeta-analysis.JAMA:the

journaloftheAmericanMedicalAssociation316(12):1279-1288.doi:10.1001/jama.2016.13647

3.SchillingM,KrosM,RitterM,OhmsM,SchabitzWR,KuschW,RingelsteinEB,WeberTP,Harding

U, Bohn A (2012) [Concept for allocation of acute stroke patients: evaluation of the quality of

diagnosis reached by the emergency medical services of Munster]. Nervenarzt 83 (6):759-765.

doi:10.1007/s00115-011-3448-7

4. AgyemanO,Nedeltchev K, ArnoldM, FischerU, Remonda L, Isenegger J, SchrothG,MattleHP

(2006)Timetoadmissioninacuteischemicstrokeandtransientischemicattack.Stroke37(4):963-

966.doi:10.1161/01.STR.0000206546.76860.6b

5. Ringleb P, Schellinger PD,HackeW, Europaischen S (2008) [European StrokeOrganisation 2008

guidelinesformanagingacutecerebralinfarctionortransientischemicattack.Part1].Nervenarzt79

(8):936-957.doi:10.1007/s00115-008-2531-1

6.HardingU,LechleuthnerA,RitterMA,SchillingM,KrosM,OhmsM,BohnA(2013)[Strokealways

with an emergency physician? - Pro]. Med Klin Intensivmed Notfmed 108 (5):408-411.

doi:10.1007/s00063-012-0137-7

7.DrouetL,BalDitSollierC,SteinerT,PurruckerJ (2016)Measuringnon-vitaminKantagonistoral

anticoagulant levels:When is it appropriate and which methods should be used? Int J Stroke 11

(7):748-758.doi:10.1177/1747493016659671

8.LandesausschussfürdenRettungsdienst (30.November2011)GrundsätzezurDurchführungvon

IntensivtransporteninBaden-Württemberggemäߧ4Abs.2Rettungsdienstgesetz.

9.InnenministeriumBaden-WürttembergRettungsdienstplan2014Baden-Württemberg.

Anhang:

A. FASTKernzentrum-KopfklinikHeidelberg,NotaufnahmeNeurologie: DienstarztNotaufnahme: 06221–56–39600o.39601 PflegeNotaufnahme: 06221–56–7212 Pforte: 06221–56–6999 Email: Fast.RN@med.uni-heidelberg.deWeitereTelefonnummernderimFASTorganisiertenKlinikenüberdieLeitstellen.

B. modifiedRankinScale FürdiePatientenselektionbezogenaufdenVorzustand!(pre-mRS,pmRS)

0 KeineSymptome

1 KeinerelevanteBeeinträchtigung.KanntrotzgewisserSymptomeAlltagsaktivitäten

2 LeichteBeeinträchtigung.KannsichohneHilfeversorgen,istaberimAlltageingeschränkt

3 MittelschwereBeeinträchtigung.BenötigtHilfeimAlltag,kannaberohneHilfegehen(bzw.mitRollator)

4 HöhergradigeBeeinträchtigung.BenötigtHilfebeiderKörperpflege,kannnichtohneHilfegehen(Rollstuhl)

5 SchwereBehinderung.Bettlägerig,inkontinent,benötigtständigepflegerischeHilfe

6 TodC. sNIHSS-EMS (shortenedNIHStrokeScaleforEMS=verkürzteNIHSSfürdenRettungsdienst)

sNIHSS-EMS

Bewusstseinszustand (0-3)

Gesichtslähmung (0-3)

Motorik Arme (0-4) rechts | links re li

Motorik Beine (0-4) rechts | links re li

Sensibilitätsstörung (0-2)

Sprachstörung (Aphasie) (0-3)

Verwaschenes Sprechen (Dysarthrie) (0-2)

Summe:

Ist ein Item nicht bewertbar (z.B. Motorik bei Amputation/Gips o. bei IntubationDysarthrie),soistein„x“einzutragenundbeiderSummezuignorieren.

D. Notfall-LabordiagnostikbeiPatientenmitoralerAntikoagulation:

VitaminKAntagnoisten(z.B.Phenprocoumon(Marcumar®):

INRMessung/Point-of-caredevice(z.B.CoaguChek®/Xprecia®)

DirekteThrombin-Inhibitoren(Dabigatran(Pradaxa®):

Thrombinzeit

Dabigatran-Konzentration

Faktor-Xa Inhibitoren (Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®), Rivaroxaban

(Xarelto®):

Anti-Faktor-XaAktivität

VerfügbareAntidote(StandMärz2017):

VitaminKAntagonisten: Prothrombinkomplex-Konzentrat(PPSB)

Dabigatran: Idarucizumab(Praxbind®)

Faktor-XaAntagonisten: derzeitistnochkeinAntidotzugelassen.

Die tatsächliche Verfügbarkeit ist vor Zuweisung eines Patienten unter o.g.

Therapiestetstelefonischzuerfragen.

E. SchlaganfallNotfallprotokoll(fürdenRettungsdienst),s.letzteSeite

– Alle Angaben nur soweit in der Notfallsituation bekannt – Original à Pat. Akte / 1. Durchschlag à Leiter Notaufnahme / 2. Durchschlag à RD

V-HD-23-04-2017 | © Purrucker, Poli | Freigabe Heidelberg: Popp, Nagel, Ringleb | Universitätsklinikum Heidelberg | FAST

Schlaganfall-Notfallprotokoll – Version Rettungsdienst

Akut neu aufgetretenes neurologisches Defizit 1 Schlaganfall erkennen – Schweregrad bestimmen

sNIHSS-EMS è Uhrzeit (hh:mm) : Bewusstseinszustand (0=wach)

1: Durch Ansprache erweckbar 2: Durch Schmerzreiz erweckbar 3: Koma Gesichtslähmung (0=normal) 1: Leicht hängender Mundwinkel 2: Deutlich hängender Mundwinkel 3: Komplette einseitige Gesichtslähmung (inkl. Stirn) oder beidseitige Lähmung Motorik (0=normal, kein Absinken der Arme für 10 s, Beine 5 s) 1: Absinken, Unterlage wird nicht berührt 2: Absinken auf Unterlage 3: Anheben nicht möglich 4: Keine Bewegung x=nicht beurteilbar bei Amputation/Fraktur

Sensibilitätsstörung (0=normal) 1: Leichte Sensibilitätsstörung 2: Berührung wird kaum/nicht wahrgenommen Sprachstörung (Aphasie) (0=normal) 1: Leichte Wortfindungsstörungen und/oder leichte Sprachverständnisstörung 2: „Kauderwelsch“, häufiges Nachfragen nötig; und/oder Sprachverständnis eingeschränkt 3: Keine verwendbare Sprachproduktion oder kein Sprachverständnis x=nicht beurteilbar bei Sprachbarriere/Taubheit und kein (Gebärden-)dolmetscher anwesend

Verwaschenes Sprechen (Dysarthrie) (0=normal) 1: Leicht verwaschen 2: Kaum verständlich oder keine Sprachproduktion x=bei Intubation/mechanischer Behinderung

Bewusstseinszustand (0-3)

Gesichtslähmung (0-3)

Motorik Arme (0-4) rechts | links re li

Motorik Beine (0-4) rechts | links re li

Sensibilitätsstörung (0-2)

Sprachstörung (Aphasie) (0-3)

Verwaschenes Sprechen (Dysarthrie) (0-2)

Summe (V.a. Schlaganfall, wenn ≥ 1)

Zusätzliche akut neu aufgetretene neurologische Defizite: o Sehstörung/Doppelbilder o Herdblick o Gangunsicherheit/Schwindel o Kopfschmerzen o Übelkeit/Erbrechen

2 Symptombeginn / Zeitfenster

1. Wann sind erstmalig Schlaganfall-Symptome aufgefallen? .............. : .............. Uhr o heute / o Datum .............................................................

2. Wann zuletzt im Vorzustand gesehen? o kurz vor Symptombeginn oder .............. : .............. Uhr o heute / o Datum .............................................................

3 Vorzustand (=pmRS)

o (0-1) Keine Symptome oder keine relevante Beeinträchtigung, konnte alle Alltagsaktivitäten verrichten o (2) Leichte Behinderung, im Alltag eingeschränkt, konnte sich aber ohne Hilfe versorgen o (3) Mittelschwere Behinderung, konnte aber ohne Hilfe gehen, am Rollator mobil o (4) Schwere Behinderung, konnte nicht ohne Hilfe gehen, Rollstuhl o (5) Schwerste Behinderung, bettlägerig

Vollmacht/gesetzliche Betreuung vorhanden? o ja / o nein / o unklar (wenn schnell greifbar, mitnehmen!) Patientenverfügung vorhanden? o ja / o nein / o unklar (wenn schnell greifbar, mitnehmen!)

4 Vormedikation / Medikamentenallergien

wenn schnell greifbar, mitnehmen: Medikamentenliste, ggf. Verpackungen, Notfallausweis, Allergiepass! Gerinnungshemmung: o keine / o unklar / o ja, mit: o ASS o Clopidogrel o Ticagrelor o Heparin-Bauchspritzen

o Marcumar® o Pradaxa®(Dabigatran) o Xarelto®(Rivaroxaban) o Eliquis®(Apixaban) o Lixiana®(Edoxaban)

Letzte Einnahme/Gabe: ca. ............ : ............ Uhr o heute / o gestern / o vor ............. Tagen Allergien: o n o j:....................................................................

5 Kontaktperson(en)

a

o Familie / o Betreuer / o sonstige Person HANDY: ............................................................................... Festnetz: ...............................................................................................

Erreichbarkeit für Rückfragen sicherstellen! (falls unterwegs nicht erreichbar ðzu Hause auf Anruf warten lassen)

Name u. Ort Hausarzt: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ê Voranmeldung während Transport erledigen! Zeitfenster < 9 h oder unklar (z.B. wake-up-stroke): Transport mit Sondersignal!

6 Voranmeldung / Fragen

Dringliche fachliche Fragen (24/7): 06221 56 36112 FAST-Zentren: s. Kitteltaschenkarte o. Leitstelle

7 Zeiten / Patientenidentifikation / Transportmittel Ω

Alarm: ë ûë û ë ûë û Einsatzort (FMS 4): ë ûë û ë ûë û

Abfahrt (FMS 7): ë ûë û ë ûë û Transportziel (FMS 8): ë ûë û ë ûë û

Einsatzdatum: ë ûë û.ë ûë û.ë ûë ûë ûë û

Patientenname: Geburtsdatum: oder Etikett

Fahrzeug/Transportmittel - Rufname: __________________ o RTW o NEF/NAW o RTH o KTW

Organisation: o o o o o o o