DMI Verantwortung für Archivierung

Stefan Müller-Mielitz, DMI Angewandte Forschung

Anforderungen an digitale

Archivierung von

Patientendaten im

Krankenhaus

8. PRAKTIKERSEMINAR – Technologiefortschritt durch E-Health in der Patientenversorgung

Elektronische Gesundheitskarte, Archivierung, Telematikinfrastruktur, 29.09.2016

2

Was ist digitale/elektronische Archivierung?

Wenn die Verwaltung und Ablage des Schriftgutes, in elektronischer

Form vorherrscht.

Zusätzlich müssen die Ordnungsgemäßheit, die Revisionssicherheit

und die Rechtssicherheit der Aufbewahrung des Archivgutes über

mindestens 30 Jahre sichergestellt sein.

(Quelle: Roßnagel & Schmücker (2006): Beweiskräftige elektronische Archivierung, S. 9)

3

Revisionssicherheit nach des VOI e.V.

Bei der Archivierung von Dokumenten muss folgendes gewährleistet sein:

• Ordnungsmäßigkeit der Aufbewahrung

• Vollständigkeit der Dokumente

• Zeitnahe Verarbeitung der Dokumente

• Unveränderbarkeit der Dokumente

• Nutzung von Dokumenten nur durch Berechtigte

• Wiederauffindbarkeit und Reproduzierbarkeit von Dokumenten

(Verlustsicherung)

• Einhaltung der Aufbewahrungsfristen

• Nachvollziehbarkeit aller Aktionen im Archivsystem

• Prüfbarkeit des Archivierungsverfahren durch Dritte ist jederzeit

möglich

• Einhaltung aller aufgeführten Grundsätze bei allen Änderungen am

Archivsystem

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BasisdienstLangzeitarchivierung

Mehrwertdienste undProzesse

Digitalisierung und Qualifizierung

Digitalisierung als Prozessunterstützung

QUALIFYCAPTURE DELIVERPROCESSStore andPRESERVE

Digitalisierung

Scan-

prozessIndexierung/Typisierung

RevisionsdiensteQ

Qualifi-

zierung

Digitale Daten

Auslieferung

P

Prozess-optimierung

Unterstützung

TR-RESISCAN TR-ESOR Compliance

5

Compliance

6

Compliance zur revisionssicheren Archivierung von Patientenakten

• Compliance im Gesamtsystem

• Datenschutz- und Datensicherheit

• Vollständigkeit, Integrität, Verfügbarkeit

• Erfüllung/Anlehnung von/an Standards

• Compliance im Digitalisierungsprozess (von p- zu d-Dokumenten)

• Transparenz / Monitoring ab Dokumentenentstehung

• Lückenlosigkeit in der Daten- und Dokumentenlogistik

• Dokumentenverarbeitung mit Qualitätssicherung

• Compliance im Qualifizierungsprozess (von d- zu e-Dokumenten)

• Fachliche Qualifizierung der d- und eDokumente

• Konsolidierung von digitalisierten p- und e-Dokumenten

• Compliance im Langzeitarchivierungsprozess

• Langzeitrevisionsdienste

• Migrationsdienste

7

TR-03138: Erhöhung des Beweiswertes von Digitalisaten

Ersetzendes Scannen bietet ein hohes Maß an Beweissicherheit

Voraussetzung:

Nachweisbare, lückenlose Prozessplausibilität auf Basis

standardisierter Verfahren

Verfahrensdokumentation als Grundvoraussetzung

Organisatorische Maßnahmen zur Qualitätssicherung

Ausgangslage: Papierdokumente genießen ein hohes

Vertrauen im Rechts- und Geschäftsverkehr … wenn diese

da und verfügbar sind…

Durch BSI-TR-03138-Konformität schaffen/erhöhen wir

das Vertrauen in den Beweiswert der Digitalisate

BSI-TR-03138 (RESISCAN)

Die TR-03138 (RESISCAN) des BSI zielt auf eine Steigerung der

Rechtssicherheit im Bereich des „Ersetzenden Scannens“ ab

Die TR soll als Handlungsleitfaden und Entscheidungshilfe dienen,

Papierdokumente nicht nur zu digitalisieren, sondern im Anschluss

auch zu vernichten.

Empfehlender Charakter, keine gesetzliche Bestimmung

Betrachtet wird der „generische Scanprozess:

Compliance

9

Compliance im DMI zentral positioniert

Münster/Roxel

Leisnig, Essen +40 Servicestellendeutschlandweit

Akteneingang – Aktenaufbereitung – Digitalisierung

Akteneingang

Aktenaufbereitung

Digitalisierung

AktenaufbereitungPostboxlogistik

Qualitätssicherung

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Vom Papier lernen – nicht kopieren!

pAkte dAkte

Analysieren

Strukturieren

Digitalisieren

Indexieren

Qualifizieren

wie Konsolidieren ?

Aktenvollständigkeit ?

Erlössicherung ?

Prozessoptimierung ?

Dokumentationstransparenz ?

eAkte

Analysieren

Strukturieren

Standardisieren

OID

Qualifizieren

p

e

KDL

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Entwicklungsstufen

DMI Konsolidierte Dokumententyp Liste (KDL)

gelebte Realitätmehr als 2300

Dokumententypenund

Register-benennungenbei allen DMI

digitalisierungs-kunden

n=450 (2014)

Qualifizierung von Dokumententypen

Mehrwerte für Kunden

Realität

18.000Beleg-

bezeichnungenbei DMI

Indexierungs-kunden

Ø 385 Beleg-bezeichnungen pro

Indexierungs-Kunde

n=52 (2014)

DMI KonsolidierteDokumenten-

typ-Liste(DMI KDL)

300 Einträge(2016)

Alle Neukunden werden auf die KDL gemappt. Bis

Ende 2016 sind alle Kunden auf KDL gemappt.

Technische Standardisierungim Hintergrund

13

Mehrwerte durch die KDL

IHE-DClass Coden=14

IHETypeCoden=30

DMI Registervorschläge IHE Codes

KDL

DMI Qualifizierung

DMI Annotationen imArztbrief und OP-Bericht

Qualifizierungsmatrix

DMI „IHE-ready“DMI

Vollzähligkeitsprüfung

• Bestimmte Dokumente inder Akte vorhanden?

• Prüfung nach §21• Signatur notwendig?• Zeitstempel?• Rechte richtig vergeben?

KrankenhausbezogenInterregional/interoperabel

DokumentationQualitätsbezogen

DMIKDL

n=300v4.0

Kern derMed.

Dokumentation

DMIKDLType Coden=44

DMIKDL

ClassCodeN=16

KDL Update2016

Überprüfung der Vollzähligkeit

Dokumenten-

managementsystem

✓

Reporting

Vollständigkeit

MDK

Prüfung

Steigerung der Prozessqualität

Steigerung der Dokumentationstransparenz

Erlössicherung

01100

01100

10110

11100

01100

01100

01100

10110

11100

01100

01100

01100

10110

11100

01100

dDok

+

eDok01100

01100

10110

11100

01100

pDokument

eDokument

Digitalisierung

15

Vollzähligkeitsprüfung: Bestimmte Dokumente in der Akte?

Regelwerkvollzählig

individuell

vollzählig

Formal

vollzählig

§21CCESigG Arbeitsliste

Dokumenten-

Matrix

Enthält

bestimmte

Dokumente

hausintern,

oder DKG

in Bezug auf

eine Referenz:

hier: §21

Signatur

Zeitstempel

Hausintern zu

bestimmen

Hausintern zu

bestimmen

Prüfung

Einwilligung X X X

Arztbrief X X

Beatmung X 8-70*

Aufklärung 5* X

Totenschein

OP-Bericht 5* X X

Anästhesie 5*

Radiometer X

Dialyse 8-854*

… Prototyp Prototyp Prototyp erarbeitet 2017

„einfach“ „komplex“

2016

PDF XMLPDF

„einfach“

✓

Reporting

Vollständigkeit

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KDL Version 4.0

- KDL Konsolidierte Dokumenten Liste

- Kernliste der medizinischen Dokumentation im Krankenhaus

- Enthält aktuell 300 Dokumentennamen

- In Version 4.0 NEU

- Vertragsärztliche Versorgung

- Dokumente aus der Rehabilitation

- Verfügbar bei fmd-leisnig@dmi.de

- FMD: Fachdienste Medizinische Dokumentation

- Roadmap

- Dokumente aus dem ambulanten Pflegebereich und Pflegeeinrichtungen einbinden

- Dokumentation aus der Forschung z.B. über MDM-Portal UK Münster (Prof. Dugas)

KDL Update2016

17

Reporting von Falschablagen

Indexierung IHE konform

Auslesen von Barcodedaten

Recherche mit OCR-Text

IHE Auslieferung als XDS-SD

Umsetzung von Berechtigungen

Unterstützung bei derCodierung/MDK Prüfung

Unterstützung der Chargendokumentation

Prüfung auf Vollzähligkeit:Alle Dokumente in der Akte?

Ziel „Intelligente digitale Akte“

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Überblick FALKO.NRW : Intersektorale Kommunikation

IHE Affinity

ClassDocType

IHE

ClasstypeDoctype IHE

Affinity

KH 3

KH Verbund

KH 2

KH 1KDL

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Stefan Müller-MielitzAngewandte Forschung

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Lösungen für FALKO.NRW

Behandlungskontext

pDoka

eData

eDoka

dDoka

eDoka

eFAProvider

B

Krankenhaus A Krankenhaus B

eDokb

dDokb

TRVGateway

pDokb

eFAProvider

A

Abteilung

eI Q

S

DS

Scan vor Ort

PDF-Report+ XML

dPA

KH IT

TRVGateway

KH IT

Behandlung

IT

Entstehung –> Verarbeitung – > Qualifizierung –> intelligente Weitergabe

IHEIndexierung

KDL

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Herausforderungen in der Archivierung von Patientenakten

• Compliance Allgemein

• Verfügbarkeit von Daten und Dokumenten

• Zu jedem Fall eine Akte

• Compliance in der Digitalisierung

• Sicherstellung standardisierter Verfahren

• Transparenz / Monitoring

• Compliance in der Langzeitarchivierung

• Konsolidierte Archivakte aus digitalisierten p- und e-Dokumenten

• Langzeitrevisionsdienste

• Mehrwerte durch Fachdienste Medizinische Dokumentation

• Fachliche Qualifizierung der digitalisierten und elektronischen Dokumente