Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2.0 am 17.02.2019 um 14:21 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: https://www.netfutura.de promato QBM: https://qbm.promato.de Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017

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Inhaltsverzeichnis Einleitung 3 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 4 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 8 A-10 Gesamtfallzahlen 9 A-11 Personal des Krankenhauses 9 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 15 A-12.1 Qualitätsmanagement 15 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 15 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 17 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 19 A-13 Besondere apparative Ausstattung 20 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 21 B-1 Neurologie 21 B-2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 21 B-3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 21 B-4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit 22 B-5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 22 B-6 Diagnosen nach ICD 22 B-7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 25 B-8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 27 B-9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 28 B-10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 28 B-11 Personelle Ausstattung 28 Teil C - Qualitätssicherung 31 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung 31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht 33 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 33 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 34 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen 34 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung (Strukturqualitätsvereinbarung") 34 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus 34

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Einleitung Die AUGUST-BIER-KLINIK liegt in mitten des Naturparks "Holsteinische Schweiz" in dem Kneipp-Heilbad und Heilklimatischen Kurort Bad Malente-Gremsmühlen direkt am Dieksee. Die Neurologische Fachklinik kann auf fast sechzig erfolgreiche Jahre zurückblicken und sich somit zu den ältesten Einrichtungen dieser Art zählen. Als Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation liegt der Schwerpunkt in der Versorgung von Patienten mit akuten neurologischen Erkrankungen (Schlaganfall, Multiple Sklerose, Parkinson, Restless-Legs-Syndrom, Demenz, Bandscheibenvorfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Epilepsie, Kopfverletzungen, Polyneuropathien) sowie in der Behandlung von neurologischen Rehabilitanden der Phase B bis einschließlich D, so dass alle Möglichkeiten der neurologischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung unter einem Dach angeboten werden. Dieses leistungsstarke Gesamtkonzept wird in den therapeutischen Bereichen "Ergotherapie", "Logopädie" und "Physiotherapie" in Form von Therapieambulanzen sowie eines psychologischen Fahreignungstests als auch in Form eines Aphasie-Zentrums ergänzt. In Vorbereitung befinden sich eine ambulante Botox-Sprechstunde zur Behandlung z.B. von Spastiken und das Concussion-Center Schleswig-Holstein zur Behandlung von leichten Schädel-Hirn-Verletzungen im Sportbereich. Das Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig-Holstein ist ein Beratungs-, Begegnungs- und Fortbildungs-zentrum für Menschen mit Aphasie und deren Angehörige sowie die Initiierungs- und Koordinierungsstelle für Selbsthilfegruppen für das gesamte Bundesland. Die Entwicklung eines systematischen Qualitätsmanagements nahm im Jahre 1999 seine Anfänge. Fortan wurde kontinuierlich eine Vielzahl von Instrumenten für die Weiterentwicklung der gelebten Qualität etabliert und dieses durch die erfolgreiche Erlangung des Reha-Siegels "Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität" in 2008 sowie des KTQ-Zertifikats in 2010 und 2012 als auch in 2015 bestätigt. 2018 wird die AUGUST-BIER-KLINIK nach DIN EN ISO 9001:2015 und DEGEMED zertifiziert. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Myriam Ulverich Position Qualitätsmanagement Telefon 04523 / 405 - 587 Fax 04523 / 405 - 100 E-Mail m.ulverich@august-bier-klinik.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Bianca Neysters Position Verwaltungsleiterin Telefon. 04523 / 405 - 0 Fax 04523 / 405 - 100 E-Mail neysters@august-bier-klinik.de Weiterführende Links URL zur Homepage http://www.august-bier-klinik.de URL für weitere Informationen http://www.august-bier-klinik.de/infocenter/ Weitere Links: http://www.august-bier-klinik.de/wp- content/uploads/2013/03/abk_laz-flyer.pdf (Landes-Aphasie-Zentrum Schleswig-Holstein; Flyer)

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Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: AUGUST-BIER-KLINIK - Neurologie und Rehabilitation Institutionskennzeichen: 260100706 Standortnummer: 00 Hausanschrift: Diekseepromendade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Postanschrift: Dieseepromenade 7-11, 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Internet http://www.august-bier-klinik.de Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax E-Mail Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Stecker Chefarzt 04523/ 405 - 110 04523/ 405 - 410 stecker@august-bier-klinik.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax E-Mail Frauke Steffens Pflegedienstleiterin, Mitglied der Klinikleitung, Aufnahmemanagement 04523/ 405 - 120 04523/ 405 - 100 steffens@august-bier-klinik.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax E-Mail Bianca Neysters Verwaltungsleiterin 04523/ 405 - 0 04523/ 405 - 100 neysters@august-bier-klinik.de Von links: Pflegedienstleiterin Frauke Steffens, Chefarzt Dr. Dipl.-Psych. Klaus Stecker, Verwaltungsleiterin Bianca Neysters

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A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung AUGUST-BIER-KLINIK, Fachklinik für Neurologie, Neurotraumatologie und Rehabilitation Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität Universität zu Lübeck A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Regelmäßige Angehörigengruppe zu neurologischen Themen mit dem interdisziplinären Behandlungsteam der Klinik; Zusammenarbeit mit dem Schlaganfallring S.-H. MP04 Atemgymnastik/-therapie MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diabetesassistentin, Diabetesmanagement MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Bereichspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege Extern MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst U.a. Psychologischer Fahreignungstest MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management Pain Nurse MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung Extern MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement Wundmanager MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP53 Aromapflege/-therapie MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP57 Biofeedback-Therapie Sensorengestützer Armtrainer für ein dreidimensionales Training. Die Bewegungsabläufe werden mittels des Sensorensystems per Monitor dargestellt. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Z.B. Gesundheitsvorträge, Gesundheitstag, Gesundheitsberatung MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Cafeteria, Bibliotheksbereich, kleine Verweilbereiche, Aufenthaltsräume NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistung NM10 Zwei-Bett-Zimmer Bei Wahlleistung "Ein-/ Zwei-Bett-Zimmer" mit Seeblick NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Bei Wahlleistung "Zwei-Bett-Zimmer" mit Seeblick NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Kostenfrei NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Bei Wahlleistung "Ein--/Zwei-Bett-Zimmer" steht zusätzlich ein Medienterminal am Bett zur Verfügung. NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Kostenfrei NM18 Telefon am Bett 1,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,13 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen 20,00 € Pfand für das Telefon; Bereitstellungsgebühr pro Tag: 1,00€; kostenfreie Bereitstellung bei Wahlleistung "Ein-/Zwei-Bett" NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Jede/r Patient/in hat einen Tresor mit Nummern-Pin in seinem/ihrem abschließbaren Schrank. NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Stunde (max) 0,00 EUR pro Tag Begrenzte Anzahl an Parkplätzen sind an der Klinik vorhanden. NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad Bewegungsbad mit verstellbarem Hubboden, so dass die Tiefe auf die Körpergröße angepasst werden kann.

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Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Kommentar / Erläuterung NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Bei Wahlleistung "Ein-/ Zwei-Bett-Zimmer", während des gesamten Aufenthalts; Ehrenamtler/innen und Patientenbegleiter/innen (Hol- und Bringedienst) unterstützen die Patienten. NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Regelmäßige Angebote; auch für Angehörige NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Das Landes-Aphasie-Zentrum S.-H. ist an der Klinik angegliedert. NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Bei Aufnahme werden kulturelle/religiöse Aspekte in Bezug auf Ernährung erfragt und berücksichtigt. Die Küche der AUGUST-BIER-KLINIK bereitet täglich abwechslungsreiche, schmackhafte und bekömmliche Speisen an. Die Gerichte werden täglich frisch zubereitet und in Zusammenarbeit mit den Ärzten und Logopäden entsprechend des Krankheitsbildes abgewandelt. NM68 Abschiedsraum

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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienst, grüne Helferin, Ehrenamtler, Seelsorgerin BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Patientenbegleiter/innen (Hol- und Bringedienst); therapeutische Bereiche mit Fotos der dort arbeitenden Therapeuten gekennzeichnet BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 Diätetische Angebote Gesundheitsvorträge, Diätassistent, Küche passt täglich die Mahlzeiten der Patienten an BF25 Dolmetscherdienst Dolmetscher-App; Fremdsprachenliste BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscher-App zur zusätzlichen Unterstützung im Einsatz BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Zertifizierung (bis 2018 nach KTQ; ab 2018 nach DIN EN ISO 9001:2015) A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) MFA A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 50

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A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 800 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 7 1 Arzt ist Diplompsychologe, 5 Ärzte besitzen das Fortbildungszertifikat, 2 Ärzte befinden sich in der Weiterbildung zum Facharzt Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 7 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 4 3 Neurologen, 1 Arztin Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 4 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

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Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl Personen 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0

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A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 21,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 21,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 21,5 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1

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davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und Belegentbindungspfleger 0

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Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,0 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

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A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Diätassistent und Diätassistentin Anzahl Vollkräfte 0,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,75 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl Vollkräfte 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl Vollkräfte 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3 Kommentar/ Erläuterung 1 Logopädin mit Ausbilderzertifikat FEES; 2 Logopädinnen mit Zertifikat FEES Spezielles therapeutisches Personal Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte 5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 5 Kommentar/ Erläuterung Zusatzqualifikationen: LSVT-BIG; Funktionelle Bewegungslehre Klein-Vogelbach; Bobath; E-Technik, Manuelle Therapie

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Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,50 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl Vollkräfte 0,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,20 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,20 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin Anzahl Vollkräfte 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,50 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,50 Kommentar/ Erläuterung Fachpsychologe/in für Rehabilitation (BDP); Sport-Neuropsychologe/in GSNP A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person Name Bianca Neysters Funktion / Arbeitsschwerpunkt Verwaltungsleiterin Telefon 04523 405 0 Fax 04523 405 100 E-Mail neysters@august-bier-klinik.de A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche QM-Lenkungsausschuss: Verwaltungsleiterin, Pflegedienstleiterin, Chefarzt, Betriebsrat, Qualitätsbeauftragte. Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement eigenständige Position für Risikomanagement Name Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Stecker Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Telefon 04523 405 110 Fax 04523 405 100 E-Mail stecker@august-bier-klinik.de

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A-12.2.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Ärzteteam, Physiotherapie und Sozialdienst Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor QM-Konzept; Konzept für das Ciritcal Incidents Reporting System (CIRS), Risikomanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK. 2018-02-15 RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Notfall-Management-System 2017-10-12 RM05 Schmerzmanagement Schmerzdokumentation; Schmerzerfassung 2018-07-10 RM06 Sturzprophylaxe Konzept zur Sturzprophylaxe und zum Vorgehen bei Sturzereignissen 2018-09-18 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Konzept Dekubitusprophylaxe in der AUGUST-BIER-KLINIK 2017-12-07 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Anordnung zur Patientenfixierung; Überwachung für fixierte Patienten 2018-09-20 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Konzept Medizinprodukte 2018-07-05 RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen ☑ Andere: Teambesprechung, Frühbesprechung RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Konzept; Konzept für das Ciritcal Incidents Reporting System (CIRS), Risikomanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK. 2018-02-15 RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Prä- und postoperative Versorgung einer PEG-Anlage; QM-Konzept; Konzept für das Ciritcal Incidents Reporting System (CIRS), Risikomanagement in der AUGUST-BIER-KLINIK. 2018-01-18 RM18 Entlassungsmanagement Entlassmanagement 2018-01-03

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A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? ☑ Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja Tagungsfrequenz monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Konzept sowie Verfahrensanweisungen mit entsprechender Nachweisdokumentation zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor. Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 2018-02-01 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Ja Tagungsfrequenz jährlich Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem EF00 CIRSmedical A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A-12.3.1 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Externe Krankenhaushygienikerin Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 1 Hygienefachkräfte (HFK) 1 Externe Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Zusätzlich zur Hygienebeauftragten in der Pflege sind 11 "Hygienebereichsbeauftragte/r" in den pflegerischen, therapeutischen und hauswirtschaftlichen Bereichen benannt, ausgewiesen und im Einsatz. Eine Hygienekommission wurde eingerichtet ☑ Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Stecker Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Telefon 04523 405 110 Fax 04523 405 410 E-Mail stecker@august-bier-klinik.de

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A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) ☑ ja Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) ☑ ja Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ☑ ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ☑ ja A-12.3.2.4 Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? ☑ Ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 30 ml/Patiententag Ist eine Intensivstation vorhanden? ☒ Nein Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ☒ nein A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)? ☑ ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ☑ ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ☑ ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ☑ ja

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A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen ☑ HAND-KISS HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRSA-Netzwerk HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH) Zertifikat Gold HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. ☑ Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) ☑ Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden ☑ Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden ☑ Ja Ein bereichsübergreifendes Gremium "Meinungsmanagement" tagt regelmäßig. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert ☑ Ja Eine Rückmeldung erfolgt Innerhalb von zwei Werktagen. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt ☑ Ja ◦ Frau Blase ◦ https://august-bier-klinik.de/kontakt/meinungsmanagement/ Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt ☑ Ja s. Patientenfürsprecher Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Ja Patientenbefragungen ☑ Ja ◦ Es werden verschiedene Instrumente der Patientenbefragungen angewendet. Einweiserbefragungen ☑ Ja

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Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail Jeanette von Domarus Meinungsmanagement 04523 405 0 info@august-bier-klinik.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail Petra Bogaers Patientenombudsverein S.-H. e.V. 04551 803422 04551 803421 ombudsverein@aeksh.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung trifft nicht zu AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden trifft nicht zu 2 Messplätze stehen zur Verfügung

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Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Neurologie Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Neurologie Fachabteilungsschlüssel 2800 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Dieseepromenade 7-11 23714 Bad Malente-Gremsmühlen Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax E-Mail Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Stecker Chefarzt 04523 / 405 - 110 04523 / 405 - 410 stecker@august-bier-klinik.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen Kommentar/Erläuterung: B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VN00 Computertomographie (CT) VN00 Fahreignungsdiagnostik VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems

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Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN20 Spezialsprechstunde Kopfschmerzsprechstunde, Gedächtnissprechstunde VN21 Neurologische Frührehabilitation Multimodale und interdisziplinäre Versorgung schwerstbetroffener, neurologischer, neurotraumatologischer und neuropsychologischer Patienten VN22 Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen VN23 Schmerztherapie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Das Wegeleitsystem wird zum Teil mit Symbolen unterstützt; siehe auch "A7 Aspekt zur Barrierefreiheit" B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 800 Teilstationäre Fallzahl 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung I63.4 109 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien I63.5 76 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien G35.1 52 Multiple Sklerose mit vorherrschend schubförmigem Verlauf G35.3 42 Multiple Sklerose mit sekundär-chronischem Verlauf G20.1 34 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung I61.0 34 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal G62.8 27 Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien I63.9 20 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet G35.2 17 Multiple Sklerose mit primär-chronischem Verlauf G40.2 12 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen I63.3 12 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien G91.2 11 Normaldruckhydrozephalus G93.1 11 Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert G20.2 10 Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung G62.9 9 Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet S06.5 8 Traumatische subdurale Blutung G40.3 7 Generalisierte idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome I61.4 7 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn I63.0 7 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien I61.9 6 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet M48.0 6 Spinal(kanal)stenose R20.8 6 Sonstige und nicht näher bezeichnete Sensibilitätsstörungen der Haut R26.8 6 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und der Mobilität R51 6 Kopfschmerz

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ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung G25.8 5 Sonstige näher bezeichnete extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen G37.9 5 Demyelinisierende Krankheit des Zentralnervensystems, nicht näher bezeichnet G40.9 5 Epilepsie, nicht näher bezeichnet G45.9 5 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet I63.1 5 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien I63.8 5 Sonstiger Hirninfarkt G04.9 4 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis, nicht näher bezeichnet G12.2 4 Motoneuron-Krankheit G20.9 4 Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet G40.1 4 Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen G40.6 4 Grand-Mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (mit oder ohne Petit-Mal) I61.1 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal I61.2 4 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet I62.0 4 Subdurale Blutung (nichttraumatisch) M46.4 4 Diszitis, nicht näher bezeichnet R20.1 4 Hypästhesie der Haut R55 4 Synkope und Kollaps S06.8 4 Sonstige intrakranielle Verletzungen F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F45.0 < 4 Somatisierungsstörung G23.1 < 4 Progressive supranukleäre Ophthalmoplegie [Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom] G25.0 < 4 Essentieller Tremor G50.0 < 4 Trigeminusneuralgie G51.0 < 4 Fazialisparese G72.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Myopathien H53.9 < 4 Sehstörung, nicht näher bezeichnet I60.2 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend I60.6 < 4 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend I61.5 < 4 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung I61.8 < 4 Sonstige intrazerebrale Blutung I63.2 < 4 Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose präzerebraler Arterien M54.4 < 4 Lumboischialgie R20.2 < 4 Parästhesie der Haut R41.3 < 4 Sonstige Amnesie S06.0 < 4 Gehirnerschütterung S06.6 < 4 Traumatische subarachnoidale Blutung A69.2 < 4 Lyme-Krankheit C71.9 < 4 Bösartige Neubildung: Gehirn, nicht näher bezeichnet D64.9 < 4 Anämie, nicht näher bezeichnet F06.7 < 4 Leichte kognitive Störung F06.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit G00.1 < 4 Pneumokokkenmeningitis G06.1 < 4 Intraspinaler Abszess und intraspinales Granulom G21.4 < 4 Vaskuläres Parkinson-Syndrom G23.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete degenerative Krankheiten der Basalganglien G25.3 < 4 Myoklonus G30.1 < 4 Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn G35.9 < 4 Multiple Sklerose, nicht näher bezeichnet G40.4 < 4 Sonstige generalisierte Epilepsie und epileptische Syndrome G44.2 < 4 Spannungskopfschmerz G54.5 < 4 Neuralgische Amyotrophie G81.1 < 4 Spastische Hemiparese und Hemiplegie G83.2 < 4 Monoparese und Monoplegie einer oberen Extremität

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ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung G91.8 < 4 Sonstiger Hydrozephalus G93.4 < 4 Enzephalopathie, nicht näher bezeichnet H53.8 < 4 Sonstige Sehstörungen H81.2 < 4 Neuropathia vestibularis I61.3 < 4 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm I67.3 < 4 Progressive subkortikale vaskuläre Enzephalopathie I67.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete zerebrovaskuläre Krankheiten M47.1 < 4 Sonstige Spondylose mit Myelopathie R41.8 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen A32.1 < 4 Meningitis und Meningoenzephalitis durch Listerien B02.0 < 4 Zoster-Enzephalitis B02.3 < 4 Zoster ophthalmicus C71.8 < 4 Bösartige Neubildung: Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend C79.3 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute D32.0 < 4 Gutartige Neubildung: Hirnhäute D32.9 < 4 Gutartige Neubildung: Meningen, nicht näher bezeichnet D33.3 < 4 Gutartige Neubildung: Hirnnerven D62 < 4 Akute Blutungsanämie E03.2 < 4 Hypothyreose durch Arzneimittel oder andere exogene Substanzen E11.4 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2: Mit neurologischen Komplikationen F01.3 < 4 Gemischte kortikale und subkortikale vaskuläre Demenz F01.9 < 4 Vaskuläre Demenz, nicht näher bezeichnet F05.9 < 4 Delir, nicht näher bezeichnet F06.2 < 4 Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung F07.2 < 4 Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma F10.6 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Amnestisches Syndrom F19.3 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Entzugssyndrom F32.9 < 4 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet F44.6 < 4 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.8 < 4 Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45.3 < 4 Somatoforme autonome Funktionsstörung G04.8 < 4 Sonstige Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis G11.9 < 4 Hereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet G12.1 < 4 Sonstige vererbte spinale Muskelatrophie G20.0 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung G23.2 < 4 Multiple Systematrophie vom Parkinson-Typ [MSA-P] G25.5 < 4 Sonstige Chorea G25.9 < 4 Extrapyramidale Krankheit oder Bewegungsstörung, nicht näher bezeichnet G30.9 < 4 Alzheimer-Krankheit, nicht näher bezeichnet G31.0 < 4 Umschriebene Hirnatrophie G35.0 < 4 Erstmanifestation einer multiplen Sklerose G36.0 < 4 Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit] G41.0 < 4 Grand-Mal-Status G41.2 < 4 Status epilepticus mit komplexfokalen Anfällen G41.8 < 4 Sonstiger Status epilepticus G43.1 < 4 Migräne mit Aura [Klassische Migräne] G45.8 < 4 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome G52.3 < 4 Krankheiten des N. hypoglossus [XII. Hirnnerv] G57.3 < 4 Läsion des N. fibularis (peronaeus) communis G58.7 < 4 Mononeuritis multiplex G61.0 < 4 Guillain-Barré-Syndrom G61.8 < 4 Sonstige Polyneuritiden G62.1 < 4 Alkohol-Polyneuropathie G70.0 < 4 Myasthenia gravis G71.0 < 4 Muskeldystrophie G81.0 < 4 Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie G81.9 < 4 Hemiparese und Hemiplegie, nicht näher bezeichnet G82.0 < 4 Schlaffe Paraparese und Paraplegie

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ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung G82.1 < 4 Spastische Paraparese und Paraplegie G82.2 < 4 Paraparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet G91.9 < 4 Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet G93.2 < 4 Benigne intrakranielle Hypertension [Pseudotumor cerebri] G93.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Gehirns G95.1 < 4 Vaskuläre Myelopathien G95.2 < 4 Rückenmarkkompression, nicht näher bezeichnet H34.1 < 4 Verschluss der A. centralis retinae I60.3 < 4 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend I60.7 < 4 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend I60.9 < 4 Subarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet I61.6 < 4 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen I65.1 < 4 Verschluss und Stenose der A. basilaris I65.2 < 4 Verschluss und Stenose der A. carotis I67.7 < 4 Zerebrale Arteriitis, anderenorts nicht klassifiziert M13.9 < 4 Arthritis, nicht näher bezeichnet M25.5 < 4 Gelenkschmerz M50.0 < 4 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie M51.1 < 4 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie M54.1 < 4 Radikulopathie M62.8 < 4 Sonstige näher bezeichnete Muskelkrankheiten M79.1 < 4 Myalgie N30.0 < 4 Akute Zystitis R42 < 4 Schwindel und Taumel R47.0 < 4 Dysphasie und Aphasie R58 < 4 Blutung, anderenorts nicht klassifiziert S02.1 < 4 Schädelbasisfraktur S06.9 < 4 Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet S14.1 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des zervikalen Rückenmarkes S22.0 < 4 Fraktur eines Brustwirbels S24.1 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des thorakalen Rückenmarkes S32.0 < 4 Fraktur eines Lendenwirbels B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung 1-207.0 765 Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden) 1-208.2 258 Registrierung evozierter Potentiale: Somatosensorisch [SSEP] 1-208.6 206 Registrierung evozierter Potentiale: Visuell [VEP] 8-552.7 205 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage 3-200 179 Native Computertomographie des Schädels 1-208.0 152 Registrierung evozierter Potentiale: Akustisch [AEP] 1-613 123 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop 1-204.2 120 Untersuchung des Liquorsystems: Lumbale Liquorpunktion zur Liquorentnahme 8-552.5 108 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 8-559.40 85 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche 3-820 83 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 1-206 77 Neurographie 3-800 51 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 8-97d.1 47 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

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OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung 1-205 45 Elektromyographie (EMG) 8-390.1 40 Lagerungsbehandlung: Therapeutisch-funktionelle Lagerung auf neurophysiologischer Grundlage 8-552.6 38 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage 1-208.4 37 Registrierung evozierter Potentiale: Motorisch [MEP] 5-431.20 37 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Durch Fadendurchzugsmethode 8-547.30 37 Andere Immuntherapie: Immunsuppression: Intravenös 9-200.8 33 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 188 bis 216 Aufwandspunkte 8-552.0 28 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 3-823 23 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 3-802 22 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 9-200.9 19 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 217 bis 245 Aufwandspunkte 9-200.1 17 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 72 bis 100 Aufwandspunkte 9-200.5 17 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 101 bis 129 Aufwandspunkte 3-052 16 Transösophageale Echokardiographie [TEE] 9-200.6 14 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 130 bis 158 Aufwandspunkte 9-200.7 14 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 159 bis 187 Aufwandspunkte 3-801 13 Native Magnetresonanztomographie des Halses 8-800.c0 11 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE 5-431.2x 7 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Sonstige 8-972.1 7 Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 9-984.8 7 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 3 9-200.02 6 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71 Aufwandspunkte: 57 bis 71 Aufwandspunkte 1-901.0 5 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik: Einfach 9-984.7 5 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 2 1-207.1 4 Elektroenzephalographie (EEG): Schlaf-EEG (10/20 Elektroden) 3-201 4 Native Computertomographie des Halses 9-200.01 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71 Aufwandspunkte: 43 bis 56 Aufwandspunkte 9-200.a 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 246 bis 274 Aufwandspunkte 3-220 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 5-572.1 < 4 Zystostomie: Perkutan 1-208.3 < 4 Registrierung evozierter Potentiale: Früh-somatosensorisch [FSSEP] 3-202 < 4 Native Computertomographie des Thorax 3-225 < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3-821 < 4 Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel 8-133.0 < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters: Wechsel 8-151.4 < 4 Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges: Lumbalpunktion 8-559.30 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche 8-930 < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 8-972.0 < 4 Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-97d.0 < 4 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 9-984.6 < 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1 1-204.1 < 4 Untersuchung des Liquorsystems: Messung des lumbalen Liquordruckes 1-631.0 < 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie: Bei normalem Situs 1-638.1 < 4 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes über ein Stoma: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

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OPS-301 Ziffer Anzahl Offizielle Bezeichnung 1-638.2 < 4 Diagnostische Endoskopie des oberen Verdauungstraktes über ein Stoma: Diagnostische Gastroskopie 1-661 < 4 Diagnostische Urethrozystoskopie 1-902.1 < 4 Testpsychologische Diagnostik: Komplex 1-990.x < 4 Ex-vivo-Zellkultursystem zur prätherapeutischen Chemosensibilitätstestung: Sonstige 3-203 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-207 < 4 Native Computertomographie des Abdomens 3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3-601 < 4 Arteriographie der Gefäße des Halses 3-805 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens 5-431.21 < 4 Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG): Durch Direktpunktionstechnik mit Gastropexie 6-002.p4 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste 2: Caspofungin, parenteral: 200 mg bis unter 250 mg 8-132.1 < 4 Manipulationen an der Harnblase: Spülung, einmalig 8-191.5 < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen: Hydrokolloidverband 8-547.x < 4 Andere Immuntherapie: Sonstige 8-552.9 < 4 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 56 Behandlungstage 8-559.41 < 4 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche 8-563.1 < 4 Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-771 < 4 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation 8-800.0 < 4 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat: Vollblut, 1-5 TE 8-810.8n < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen: Rekombinanter Faktor VIII: 80.000 Einheiten bis unter 90.000 Einheiten 8-987.01 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]: Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-98g.13 < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit: Mindestens 15 bis höchstens 19 Behandlungstage 9-200.00 < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 37 bis 71 Aufwandspunkte: 37 bis 42 Aufwandspunkte 9-200.c < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 304 bis 332 Aufwandspunkte 9-200.e < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 362 oder mehr Aufwandspunkte 9-984.9 < 4 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4 9-984.b < 4 Pflegebedürftigkeit: Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V

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B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: ☒ Nein stationäre BG-Zulassung: ☒ Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 7 Fälle je VK/Person 114,28571 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 4 Fälle je VK/Person 200,00000 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar / Erläuterung AQ42 Neurologie 4 Ärzte; 1 Ärztin davon "Verkehrsmedizinische Begutachtung (gem. FeV)" AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie 1 Ärztin Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF09 Geriatrie 4 Ärzte B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 21,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 21,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 21,5 Fälle je VK/Person 37,20930

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Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person 0,00000 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3 Fälle je VK/Person 266,66666 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1 Fälle je VK/Person 800,00000 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2 Fälle je VK/Person 400,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3 Fälle je VK/Person 266,66666 Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person 0,00000

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leghebammen und Belegentbindungspfleger Beleghebammen und Belegentbindungspfleger 0 Fälle je VK/Person 0,00000 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Fälle je VK/Person 0,00000 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte 1,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,0 Fälle je VK/Person 800,00000 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 4 PQ13 Hygienefachkraft 1 PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege 4 PQ20 Praxisanleitung 4 Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP01 Basale Stimulation 25 Pflegekräfte ZP02 Bobath 17 Pflegekräfte ZP03 Diabetes 1 Pflegekraft ZP08 Kinästhetik 24 Pflegekräfte Grundkurs; 4 Pflegekräfte Aufbaukurs, 1 Kinästhetik-Trainerin, 1 Pflegekraft in Ausbildung zur Kinästhetik-Trainerin ZP13 Qualitätsmanagement 1 Mitarbeiterin ZP14 Schmerzmanagement 3 Pflegekräfte; 1 Pain Nurse ZP16 Wundmanagement 4 Pflegekräfte

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Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Ambulant erworbene Pneumonie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Geburtshilfe 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Herzschrittmacher-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Hüftendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

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Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Karotis-Revaskularisation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Knieendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Leberlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Lebertransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Lungen- und Herz-Lungentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Mammachirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Neonatologie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Nierenlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht. Pflege: Dekubitusprophylaxe 34 102,9

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C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] Qualitätsindikator Patientinnen und Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts eine erhebliche Schädigung der Haut durch Druck erworben haben, die bis auf die Muskeln, Knochen oder Gelenke reicht (Grad/Kategorie 4) Kennzahl-ID 52010 Leistungsbereich Vorbeugung eines Druckgeschwürs Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus nein Einheit % Bundesergebnis 0,01 Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event Vertrauensbereich (bundesweit) 0,01 / 0,01 Grundgesamtheit / Beobachtet / Erwartet (Fallzahl) 797 / 0 Rechnerisches Ergebnis 0,00 Vertrauensbereich (Krankenhaus) 0,00 / 0,46 Ergebnis im Berichtsjahr R10 Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr verbessert Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Fachlicher Hinweis IQTIG Der Referenzbereich gibt an, in welchem Bereich die Ergebnisse eines Indikators als unauffällig bewertet werden. Eine Einrichtung mit einem Ergebnis außerhalb des Referenzbereichs ist zunächst rechnerisch auffällig, dies zieht üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzbereichs nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität der Einrichtung. Die Abweichung kann auch auf eine fehlerhafte Dokumentation oder auf Einzelfälle zurückführbar sein, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards abgewichen wurde. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Einrichtungen vorgenommen. Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch die jeweilige Einrichtung beeinflusst wird. So können z. B. die Erkrankungsschwere oder Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 136a und § 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt

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C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 6 Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 6 Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 6 (*) nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)