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INSTITUT FÜR SCHILDDRÜSENDIAGNOSTIK UND NUKLEARMEDIZINÄrztlicher Leiter: Dr. med. Wolfgang Buchinger

www.schilddrueseninstitut.at | Tel: 03112 385 30 | Business Park 2, A-8200 Gleisdorf

Therapiemöglichkeiten

E. Petnehazy

Schilddrüsenambulanz der Internen Abteilung

Barmherzigen Brüder Graz-Eggenberg



Substitutionstherapie



• Tetrajodthyronin (Thyroxin) 100µg

täglich (ausschliesslich thyreoidal)

•Trijodthyronin (T3) 30 µg täglich

(20% aus thyreoidaler Sekretion, 80%

extrathyreoidal durch Monodejodierung)

Physiologie



Schilddrüsenhormontherapie

• nach Schilddrüsenchirurgie

• nach Radiojodtherapie

• Hypothyreose (primär, sekundär)

• Bei Kinderwunsch



Thyroxin (T4)

• ähnlich der physiologischen Hormonsekretion

• Konversion zu T3 in der Peripherie

• ca. 70% der verabreichten Dosis wird im vor allem Jeunum

resorbiert

• lange HWZ im Blut (ca. 7 Tage)

• geringe Schwankungen des Hormonspiegels bei täglicher

Einmalgabe (ca. 13%)

• gut titrierbare Dosis

• gleichbleibender T3-Serumspiegel



Trijodthyronin (T3)

• schnelle und nahezu vollständige Resorption

• HWZ im Blut ca. 1 Tag

• Serumpeak 2 bis 4 Stunden nach der Einnahme

• nach Einnahme von 25 µg T3 erhöhte T3-Spiegel über

einen Zeitraum von 4 bis 8 Stunden

• T4/T3-Ratio in den angebotenen Präparation meist

unphysiologisch (zu hoher T3-Anteil)

• Hyperthyreosesymptome möglich

• bei T3-Monotherapie tägliche Mehrfachgabe erforderlich



Schilddrüsenhormontherapie

•T4-Monotherapie sollte Standard-Behandlung

der Hypothyreose bleiben

•weitere Untersuchungen nicht erforderlich,

da die Wahrscheinlichkeit gering ist, dass sich

die angesammelte Evidenz ändert!



Indikation T4/3 Präparat



Indikation T4/T3 Präparat

Ist die Therapie mit T3

noch sinnvoll?

Ja bei Patienten mit

psychischen Beschwerden.



Empfehlung Substitutionstherapie

Nüchtern(Resorption 80% nüchtern, postprandial 60%)

Empfohlene Tagesdosis: 1.6 mg/kg/die

(Männer 125-150, Frauen 100-125 mg/die)

Cave Karzinompatienten !!!



Substitutionstherapie

• Ziel: TSH im Normbereich (optimal 1–2mU/L)

50 mg pro Tag über 1-2 Wochen, dann erst volle Dosis -

start low go slow

• Dosisanpassung: in kleinen Schritten

(12,5-25 mg/die)

• Ältere bzw. KHK-Patienten: 25-50 mg Dosissteigerung erst nach 4-8 Wochen !

• Laborkontrolle: nach 2-3 Monaten



Erhöhter Schilddrüsenhormonbedarf

– Ballaststoffe

– Medikamente: Pille ,PPI, Eisen

– Erkrankungen GIT: Zöliakie, atrophische Gastritis

– Gravidität



Indikation zur Substitution

Laborchemisch manifeste Hypothyreose

Laborchemisch latente Hypothyreose und Klinik

Cave Kinderwunsch und Gravidität

(TSH < 2 mU/l) !!!!!!



Indikation Thyreostatika

• Bei vermehrter Hormonproduktion

(Synthesehemmer)

Immunthyreopathie Typ Morbus Basedow

Schilddrüsenautonomie

• Nicht bei Zellzerfall !

Hyperthyreote Phase einer Hashimoto Thyreoiditis

Postpartale Thyreoiditis

Subakute Thyreoiditis de Quervain



Thyreostatika

• Thionamidtyp

• Thiamazol (p.o.)

• Favistan (i.v.)

• Carbimazol (Carbistad)

• Propylthiouracil

• Prothiucil (20 mg)

• Propycil (50 mg)



Therapie Hyperthyreose

• Thyreostatika (Thiamazol, Prothiucil)

• Betablocker (symptomatisch)

• Selten Steroide

• Jod meiden

• Radiojodtherapie

• Strumektomie

• „Plummern“ (Lugolsche Lösung)



Thyreostatika

• Thiamazol = first line

• Prothiucil nur mehr second line

Ausnahme: Gravidität 1. Trimester !!!



Prothiucil



Indikation Prothiucil

• Bei Unverträglichkeit von Thiamazol

• Bei Gravidität im 1. Trimester



Nebenwirkungen Thyreostatika

• Allergische Hautreaktionen

• Leberschädigung (kein Prothiucil bei Kindern !)

• Blutbildveränderungen: Agranulocytose !!

• Gelenksschmerzen



Therapierationale:Prävention von VorhofflimmernErhöhte MortalitätOsteoporose

Risiko steigt mit zunehmendem Alter



Mortalität bei latenter Hyperthyreose

Cooper & Biondi, Lancet 379:1142, 2012



Vorhofflimmern und Hyperthyreose

Jahre

30

25

20

15

10

5

0

NormalesTSH (> 0.5)In

zid

en

zvo

nV

H-F

limm

ern

(%)

Erniedrigtes TSH (< 0.1)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leicht erniedrigtes TSH (0.1-0.5)

28%

16%

11%

Kumulative Inzidenz von VH-Flimmern bei> 60-jährigen Individuen der Framingham Studie nach TSH-Konzentrationen zumAusgangszeitpunkt

Sawin et al. New Engl J Med 331:1249 1994



Therapiestrategie Hyperthyreose

Morbus Basedow AutonomieThyreostatika für 1 – 1,5 Jahr

Auslassversuch

Remission= 40-70%

Rezidiv= Ablation

Thyreostatika

Herstellung der Euthyreose

Ablation



Radiojodtherapie

http://www.google.at/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjRw&url=http://betavision.wordpress.com/tag/regierung/&ei=72ocU8uqLIS9ygPpooCwAQ&usg=AFQjCNHWxVLPu6fr8MhbGKgfrMo-AdpW6g&sig2=_vZlvnf__DLQFVbGikAP4A&bvm=bv.62578216,d.bGQ




Radiojodisotope

Nur bei speziellen Indikationen:

- Dosisberechnung vor RJTh,

- Schilddrüsenkarzinom,

- Nachweis dystoper Schilddrüsenanteile

123J: Gammastrahler,T50 13,3h

131J: Gamma/Betastrahler; T50 8 Tage

(rel. hohe Strahlenbelastung)



Radiojod 131

b – Strahlung g - Strahlung

15 % der

Strahlenbelastung

Therapiekontrolle

Dosimetrie

Reichweite!

Strahlenschutz!

85% der Strahlenbelastung

Für die Therapiewirkung

Geringe ReichweiteNutzen: selektive

Bestrahlung



Indikation Radiojodtherpie (10 mCi)

• Autonomie

Ziel: Euthyreose, funktionelles KonzeptBeseitigung autonomen Gewebes

• Morbus Basedow

Ziel: Hypothyreose, ablativesKonzept

• StrumaZiel: Volumenreduktion

- manifeste Hyperthyreose- latente Hyperthyreose- Euthyreose (klin. Symptomatik)

21 % aut. Adenome bei normalem TSH Becker 1997

- persistierende / rezidivierende Hyperthyreose (> 1 Jahr)

- mit oder ohne Autonomie- v.a. bei Z.n. OP

Recurrenspareseerhöhtem OP-Risiko / Ablehnung



Kontraindikationen

• Schwangerschaft und StillperiodeAb 12. Woche funktionelles Schilddrüsengewebe beim FetenSchwangerschaftstest vor Therapie!

• Schwere endokrine OrbitopathieZumindest wenn keine SteroidtherapieBei Rauchern mit hohem T3 Verschlechterung möglich

• MalignomverdachtBei geplanter funktioneller Therapie (FNP vorher)

• Relativ: Pflegebedürftigkeit, Behinderung, Incompliance



Pro/Contra

• Operation • Radiojodtherapie



http://www.google.at/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAQQjRw&url=http://www.charite.de/avt/medizin/schilddruese/sd/sd_technik.htm&ei=c2scU_CSDKGm4ATknYGwAQ&usg=AFQjCNHpzAn76n4-5EiYu9-rv6RsHoBbAA&sig2=QpOfrIxKhdBbg2X1nXBhkA&bvm=bv.62578216,d.bGE




Megaradiojodtherapie (75-100 mCi)

•bei differenziertem Karzinom nach

Thyreoidektomie (Ausnahme: papilläres

Karzinom pT1a N0)

•Rezidiv oder Metastasierung eines

differenzierten Schilddrüsenkarzinoms



Megaradiojodtherapie

• kleine oder keine Schilddrüsenreste

• TSH > 30 (50) mU/L (endogen oder exogen)

• 24-Stunden Jodiduptake < 10 (15)%

• Jodkarenz (<50µg Jod/Tag)



Vorbereitung Megaradiojodtherapie

• Jod meiden

• Keine Schilddrüsenhormonmedikation

• Therapie 4 Wochen postoperativ

• Alternative: unter Thyrogen(rekombinantes humanes Thyreotropin)



Nuklearmedizinische Bettenstation

Quelle Frau Prof. Hoffmann; AKH Wien



Posttherapeutische Jodganzkörperszintigraphie

Lokalrezidiv

Knochenmetastasen




Posttherapeutische Jodganzkörperszintigraphie


Nach 1. Megaradiojodtherapie Nach 2. Megaradiojodtherapie



Schilddrüsenoperation





Operationsindikation

• Knoten (-wachstum)

• Schluckprobleme, Trachealeinengung, substernale Struma

• Kosmetisch

• Hyperthyreose

• Karzinomverdacht

• (Lymphom der Schilddrüse)

• Absiedelungen in die Schilddrüse

– Meist Nierenzellkarzinom oder Melanom



Präoperative Voraussetzungen

• Indikation (genaue Abklärung der Schilddrüse)

• OP-Tauglichkeit (peripher euthyreot)

• HNO-Befund

• Schilddrüsenzentrum mit entsprechender

Erfahrung und Equipment

• Einwilligung und Aufklärung des Patienten



Operationsrisiken

• Allgemeines Narkose und Operationsrisiko

• Postoperativer Hypoparathyreoidismus

• Postoperative Recurrensparese



Operationsarten

• Totale Thyreoidektomie

• Near-total Thyreoidektomie

• Unilaterale Lobektomie (Hemithyreoidektomie)

mit/ohne Isthmusresektion

• Subtotale Resektion

• Enukleation



Lymphknotendissektion



Thyroid Disease Symptoms

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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