Schlaglicht Augenheilkunde: Hornhaut, Sklera, Bindehaut

Herausgegeben von

Gerhard K. LangGabriele E. LangGerd GeerlingPhilip C. MaierBerthold SeitzGernot I. W. Duncker

Mit Beiträgen von

Claudia Auw-HädrichWolfgang Behrens-BaumannEckart BertelmannFlorian BirnbaumGudrun BischoffDaniel BöhringerJens BührenClaus CursiefenPhilipp EberweinKatrin EngelmannKaren FalkeDavid FinisSusanne Goebels

Arnd HeiligenhausLudwig M. HeindlCarsten HeinzAnne HoyerStephan Johannes LinkeWalter LischDaniel MellerChristian G. MeltendorfJohannes Menzel-SeveringStefan MerglerElisabeth MessmerUwe PleyerMartin RöselMartin Schicht

Torsten SchloteStefan SchraderKatharina SchröderBianka SobolewskaPhilipp StevenNora SzentmáryChristoph TappeinerFrank H. W. TostTeresa WackerChristoph Winkler vonMohrenfelsNicole Zimmermann

599 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikationin der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliogra-fische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2015 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: Ziegler und Müller, KirchentellinsfurtDruck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

ISBN 978-3-13-203071-8 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-203081-7eISBN (epub) 978-3-13-203091-6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse. Ganz beson-ders gilt das für die Behandlung und die medikamentöse Thera-pie. Bei allen in diesem Werk erwähnten Dosierungen oder Ap-plikationen, bei Rezepten und Übungsanleitungen, bei Empfeh-lungen und Tipps dürfen Sie darauf vertrauen: Autoren, He-rausgeber und Verlag haben große Sorgfalt darauf verwandt,dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung desWerkes entsprechen. Rezepte werden gekocht und ausprobiert.Übungen und Übungsreihen haben sich in der Praxis erfolg-reich bewährt.

Eine Garantie kann jedoch nicht übernommen werden. EineHaftung des Autors, des Verlags oder seiner Beauftragten fürPersonen-, Sach- oder Vermögensschäden ist ausgeschlossen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht im-mer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines sol-chen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass essich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlichgeschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen desUrheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages un-zulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigun-gen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeiche-rung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

VorwortIn Lehrbüchern findet sich regelhaft der Hinweis auf denständigen Wandel des medizinischen Wissens. Die Halb-wertszeit von Hochschulwissen wird auf knapp unter10 Jahre geschätzt. Vor diesem Hintergrund ist es zu be-grüßen, dass die Herausgeber der Klinischen Monatsblät-ter und der Thieme Verlag in Leitthemenheften und imup2date-Format gezielt den etablierten Wissensstandund neue Erkenntnisse zum Facharzt-Curriculum immerwieder von ausgewiesenen Experten aktuell aufgearbei-tet präsentieren. Es ist aber nicht nur lobenswert sondernschlichte Notwendigkeit.

Auch in Zeiten digitaler Bibliotheken bleiben Hand-bücher ein wichtiges, da oft übersichtlicheres Format, umsich im Wissensdschungel zu orientieren. In diesemSchlaglichtwerk werden Übersichtsarbeiten zu Hornhaut,Bindehaut und Sklera aus den „Klinischen Monatsblätternfür Augenheilkunde“ und „Augenheilkunde up2date“ der

Jahre 2010 bis 2014 zusammengefasst präsentiert. DieThemen sind nicht allumfassend, decken aber doch dieSubspezialität inhaltlich gut ab. Eine gelegentliche Redun-danz möge man uns nachsehen, da wir die unterschied-lichen Perspektiven verschiedener Autoren als Bereiche-rung empfinden. Als Herausgeber hoffen wir, dass Sie dieLektüre des Bandes nutzbringend finden. Aber: Wir dür-fen auch danach weiterlernen.

Düsseldorf, Homburg, Freiburg und Halleim Sommer 2015

Gerd GeerlingBerthold SeitzPhilip C. MaierGernot I. W. Duncker

5

AnschriftenHerausgeberLang, Gerhard K., Prof. Dr. med.Universitätsklinikum UlmKlinik für AugenheilkundePrittwitzstr. 4389075 Ulm

Lang, Gabriele E., Prof. Dr. med.Universitätsklinikum UlmKlinik für AugenheilkundeAbteilung Konservative RetinologiePrittwitzstr. 4389075 Ulm

Geerling, Gerd, Prof. Dr. med.Universitätsklinikum DüsseldorfAugenklinikMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Maier, Philip C., Priv.-Doz. Dr. med.Universitätsklinikum FreiburgKlinik für AugenheilkundeKillianstr. 579106 Freiburg

Seitz, Berthold, Prof. Dr. med.Universitätsklinikum des SaarlandesKlinik für AugenheilkundeKirrberger Str. 10066424 Homburg

Duncker, Gernot I. W., Prof. Dr. med.Augen-Laserzentrum Halle GmbHInstitut für refraktive Laser- und AugenchirurgieRathenauplatz 1206114 Halle

MitarbeiterAuw-Hädrich, Claudia, Prof. Dr. med.Universitätsklinikum FreiburgKlinik für AugenheilkundeKillianstr. 579106 Freiburg

Behrens-Baumann, Wolfgang, Prof. Dr. med.Eckenbornweg 5j37075 Göttingen

Bertelmann, Eckart, Priv.-Doz. Dr. med.Charité-Universitätmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumKlinik für AugenheilkundeAugustenburger Platz 113353 Berlin

Birnbaum, Florian, Prof. Dr. med.Klinikum Bremen-MitteAugenklinikSt.-Jürgen-Str. 128205 Bremen

Bischoff, Gudrun, Dr. med.Medical Eye-CareAugenarztpraxis und KlinikBerner Heerweg 173–17522159 Hamburg

Böhringer, Daniel, Prof. Dr. med.Universitätsklinikum FreiburgKlinik für AugenheilkundeKillianstr. 579106 Freiburg

Bühren, Jens, Prof. Dr. med. Dr. med. habil.Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-UniversitätKlinik für AugenheilkundeTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

Cursiefen, Claus, Prof. Dr. med.Universitätsklinikum KölnZentrum für AugenheilkundeJoseph-Stelzmann-Str. 950931 Köln

Eberwein, Philipp, Dr. med.Universitätsklinikum FreiburgKlinik für AugenheilkundeKillianstr. 579106 Freiburg

Engelmann, Katrin, Prof. Dr. med. habil.Klinikum Chemnitz gGmbHKlinik für AugenheilkundeFlemmingstr. 209116 Chemnitz

Falke, Karen, Dr. med.Universitätsmedizin RostockKlinik und Poliklinik für AugenheilkundeDoberaner Str. 14018057 Rostock

6

Finis, David, Dr. med.Universitätsklinikum DüsseldorfAugenklinikMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Goebels, Susanne, Dr. med.Universitätsklinikum des SaarlandesKlinik für AugenheilkundeKirrberger Str. 10066424 Homburg

Heiligenhaus, Arnd, Prof. Dr. med.St.-Franziskus-HospitalAugenabteilungHohenzollernring 7448145 Münster

Heindl, Ludwig M., Priv.-Doz. Dr. med.Universitätsklinikum KölnZentrum für AugenheilkundeKerpener Str. 6250937 Köln

Heinz, Carsten, Priv.-Doz. Dr. med.St. Franziskus HopsitalAugenabteilungHohenzollernring 7448145 Münster

Hoyer, Anne, Dr. med.Elblandklinikum RadebeulKlinik für AugenheilkundeHeinrich-Zille-Str. 1301445 Radebeul

Linke, Stephan Johannes, Priv.-Doz. Dr. med.Universitätsklinikum Hamburg-EppendorfKlinik und Poliklinik für AugenheilkundeMartinistr. 5220251 Hamburg

Lisch, Walter, Prof. Dr. med.Privatpraxis HanauKurt-Blaum-Platz 863450 Hanau

Meller, Daniel, Prof. Dr. med.Universität Duisburg-EssenZentrum für AugenheilkundeKlinik für Erkrankungen des vorderen AugenabschnittsHufelandstr. 5545147 Essen

Meltendorf, Christian G., Priv.-Doz. Dr. med.Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Universitätsaugenklinik (Haus 66b)Leipziger Str. 4439120 Magdeburg

Menzel-Severing, Johannes, Dr. med.Universitätsklinikum ErlangenAugenklinikSchwabachanlage 691054 Erlangen

Mergler, Stefan, Dr. med.Charité-Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumKlinik für AugenheilkundeAugustenburger Platz 113353 Berlin

Messmer, Elisabeth, apl. Prof. Dr. med.Klinikum der LMU MünchenCampus InnenstadtAugenklinikMathildenstr. 880336 München

Pleyer, Uwe, Prof. Dr. med.Charité-Universitätmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumKlinik für AugenheilkundeAugustenburger Platz 113353 Berlin

Rösel, Martin, Dr. med.St. Franziskus HospitalAugenabteilungHohenzollernring 7448145 Münster

Schicht, Martin, Dr. med.Universität Erlangen-NürnbergInstitut für Anatomie IIUniversitätsstr. 1991054 Erlangen

Schlote, Torsten, Prof. Dr. med.Ambimed Basel AGTagesklinikKlingentalstrasse 94057 BaselSchweiz

Anschriften

7

Schrader, Stefan, Univ.-Prof. Dr. med. Dr.Universitätsklinikum DüsseldorfAugenklinikMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Schröder, Katharina, Dr. med.Universitätsklinikum DüsseldorfAugenklinikMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Sobolewska, Bianka, Dr. med.Universitätsklinikum TübingenAugenklinikSchleichstr. 1272076 Tübingen

Steven, Philipp, Priv.-Doz. Dr. med.Universitätsklinikum KölnZentrum für AugenheilkundeKerpener Str. 6250937 Köln

Szentmáry, Nora, Priv.-Doz. Dr.Universitätsklinikum des SaarlandesKlinik für AugenheilkundeKirrberger Str. 10066424 Homburg

Tappeiner, Christoph, Dr. med.Universitätsspital BernKlinik für AugenheilkundeFreiburgstrasse 43010 BernSchweiz

Tost, Frank H. W., Prof. Dr. med.Universitätsmedizin GreifswaldKlinik und Poliklinik für AugenheilkundeFerdinand-Sauerbruch-Str.17489 Greifswald

Wacker, Teresa, Dr. med.Universitätsklinikum UlmKlinik für AugenheilkundePrittwitzstr. 4389075 Ulm

Winkler von Mohrenfels, Christoph, Priv.-Doz. Dr. med.Technische Universität MünchenKlinikum Rechts der IsarKlinik und Poliklinik für AugenheilkundeIsmaninger Str. 2281675 München

Zimmermann, Nicole, Dr. med.Augenklinik amWittenbergplatzKleiststr. 23-2610787 Berlin

Anschriften

8

Inhaltsverzeichnis1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.1 Das okuläre Surfactant-Systemund dessen Rolle bei entzündlichenErkrankungen der Augenoberfläche . . 14

1.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.1.2 Humane-Surfactant-Proteine . . . . . . . . . . . 151.1.3 Das okuläre Surfactant-System . . . . . . . . . . 161.1.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.1.5 Perspektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.1.6 Widmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2 Physiologie des humanen Hornhaut-endothels – neue Erkenntnissedurch elektrophysiologischeUntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.2.2 Ionenkanäle im Hornhautendothelium . . . 221.2.3 Einschätzung der Qualität/Vitalität

von Hornhautendothelzellen mithilfehochsensitiver elektrophysiologischerMessmethoden (Patch-Clamp,Calcium Imaging). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2.4 Hinweise auf klinische Bedeutung . . . . . . . 25

1.3 Limbusstammzellen und ihre Nische:Bedeutung für biotechnologischenGewebeersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271.3.2 Der Limbus als Stammzell- und

Differenzierungsnische. . . . . . . . . . . . . . . . . 281.3.3 Transplantation von ex vivo kultiviertem

Hornhautepithel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281.3.4 Vorteile und Unzulänglichkeiten humaner

Amnionmembran für Limbusstamm-zellkultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1.3.5 Synthetische und biosynthetischeStammzellträger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

1.3.6 Die Stammzellnische ex vivo . . . . . . . . . . . . 311.3.7 Transdifferenzierung nicht kornealer

Progenitorzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.3.8 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.4 Immunologie der Keratoplastik:Macht HLA-Matching bei lamellärenVerfahren Sinn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.4.2 Klinische Beobachtungen. . . . . . . . . . . . . . . 361.4.3 Unter welchen Umständen ist

HLA-Matching sinnvoll? . . . . . . . . . . . . . . . . 371.4.4 Fazit für die Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

1.5 Immunreaktionen nachFemtosekunden- und Excimerlaser-Keratoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.5.2 Fazit für die Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

1.6 Immunreaktionen nach DMEK,DSAEK und DALK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.6.1 Keratoplastik bei Hornhautendothel-erkrankungen heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.6.2 Immunreaktionen nach DMEK und DSAEK 441.6.3 Big-Bubble-DALK beim Keratokonus:

keine endotheliale Immunreaktion mehr . 451.6.4 DMEK und DSAEK bei Transplantat-

versagen nach Immunreaktion beiperforierender Keratoplastik . . . . . . . . . . . . 46

1.6.5 Therapie und Prävention der Immun-reaktion nach DMEK, DSAEK und DALK. . . 46

1.6.6 Fazit für die Praxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.1 Hornhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.1.1 Infektiöse Keratitis nach LASIK –

aktueller Stand und Literaturübersicht . . . 502.1.2 Augenentzündungen bei entzündlichen

Systemerkrankungen: Keratitis. . . . . . . . . . 562.1.3 Maskerade-Keratitis bei erblichen

Hornhauterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 632.1.4 Kontaktlinsen und Keratitis . . . . . . . . . . . . . 682.1.5 Sterile Keratitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.1.6 Keratitis durch Herpes-simplex-

und Varizella-zoster-Virus . . . . . . . . . . . . . . 872.1.7 Akanthamöben-Keratitis . . . . . . . . . . . . . . . 104

2.1.8 Die Akanthamöbenkeratitis –ein seltenes und oft spät diagnostiziertesChamäleon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

2.1.9 Endotheliale Hornhautdystrophien (HD) –Diagnose und Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . 125

2.1.10 Epitheliale Dystrophien undDegenerationen der Hornhaut . . . . . . . . . . 137

2.1.11 Update Hornhautdystrophien:Neues nach der Erstveröffentlichungder IC 3D-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 147

2.1.12 Transforming-Growth-Factor-β-induzierteDystrophien der Hornhaut. . . . . . . . . . . . . . 154

9

2.1.13 Hornhautdystrophie-(HD-)bedingteSchmerzen und Visusbeeinträchtigungim Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

2.1.14 Hornhaut-Schlüsselbefunde im Kindes-alter als Hinweis für therapierbaresystemische Stoffwechselerkrankungen . . 168

2.1.15 Keratokonus: Klinik, Diagnostik,Therapiemöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . 177

2.1.16 Keratektasie nach refraktiver Chirurgie . . . 192

2.2 Bindehaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012.2.1 Tumoren der Bindehaut im Alter . . . . . . . . 2012.2.2 Bindehautinfektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2132.2.3 Bindehautdegenerationen und

-neoplasien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2222.2.4 Die saisonale und perenniale

allergische Rhinokonjunktivitis. . . . . . . . . . 237

2.2.5 Keratoconjunctivitis vernalis . . . . . . . . . . . . 2472.2.6 Atopische Keratokonjunktivitis . . . . . . . . . . 2562.2.7 Gigantopapilläre Konjunktivitis . . . . . . . . . 2622.2.8 Demodex folliculorum: Diagnostik

und Therapie im klinischen Alltag . . . . . . . 266

2.3 Weitere Themen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2702.3.1 Meibom-Drüsen-Dysfunktion . . . . . . . . . . . 2702.3.2 Okuläre Beteiligung bei Stevens-Johnson-

Syndrom und Toxisch epidermalerNekrolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

2.3.3 Das okuläre vernarbende Pemphigoid –

aktuelle Aspekte zu Klinik und Therapieeiner problematischen Erkrankung . . . . . . 287

2.3.4 Grundlagen allergischer Erkrankungender Augenoberfläche und aktuellemedikamentöse Therapiekonzepte . . . . . . 295

3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

3.1 Diagnostik von Binde-und Hornhauterkrankungen . . . . . . . . . . 304

3.1.1 Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3043.1.2 Anamnese/Symptomfragebögen . . . . . . . . . 3043.1.3 Tests zur Messung der Tränensekretion

und des Tränenvolumens . . . . . . . . . . . . . . . 3053.1.4 Qualitative Untersuchungen

des Tränenfilms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3063.1.5 Vitalfärbungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3093.1.6 Ablauf der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

3.2 Früherkennung des Keratokonus –systemassistierte Screening-Verfahrenheute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

3.2.1 Klinische Zeichen des Keratokonus . . . . . . 3133.2.2 Keratokonusindex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3133.2.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3173.2.4 Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

3.3 Konfokale In-vivo-Mikroskopie –Korrelation zu histologischenBefunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

3.3.1 Konfokale In-vivo-Mikroskopieder okulären Oberfläche . . . . . . . . . . . . . . . 320

3.3.2 Konfokale In-vivo-Mikroskopieder normalen Hornhaut . . . . . . . . . . . . . . . . 320

3.3.3 Konfokale In-vivo-Mikroskopie beiausgewählten Hornhauterkrankungen . . . 320

3.3.4 Konfokale In-vivo-Mikroskopieder normalen Bindehaut . . . . . . . . . . . . . . . 322

3.3.5 Konfokale In-vivo-Mikroskopiebei Konjunktivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

3.3.6 Konfokale In-vivo-Mikroskopiebei Bindehauttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

3.3.7 Epitheliale Bindehautläsionen. . . . . . . . . . . 323

3.3.8 Konfokale In-vivo-Mikroskopiedes Lidrands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

3.3.9 Konfokale In-vivo-Mikroskopiebei Blepharitis/Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MDD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

3.3.10 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

3.4 Oberflächenerkrankungen desAuges unterschiedlicher Genese –klinische und konfokalmikroskopischeUntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

3.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3303.4.2 Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3303.4.3 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3313.4.4 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

3.5 Anwendungsmöglichkeitender optischen Kohärenztomografieim vorderen Augenabschnitt. . . . . . . . . . 336

3.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3363.5.2 Material und Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . 3363.5.3 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3373.5.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

3.6 Diagnostik in der refraktivenLaserchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

3.6.1 Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3433.6.2 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3433.6.3 Ziele der Diagnostik vor einem

refraktiven Eingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3433.6.4 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3443.6.5 Refraktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3453.6.6 Dominanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3463.6.7 Presbyopie, Kontaktlinsentrageversuch

und Korrekturoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . 3473.6.8 Kontrastempfindlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . 348

Inhaltsverzeichnis

10

3.6.9 Orthoptische Untersuchung, Stereosehen . 3483.6.10 Augeninnendruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3483.6.11 Biomikroskopie des vorderen

und hinteren Augenabschnitts . . . . . . . . . . 3493.6.12 Hornhautdicke/Pachymetrie . . . . . . . . . . . . 349

3.6.13 Pupillometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3503.6.14 Hornhauttopografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3503.6.15 Wellenfrontmessung (Aberrometrie) . . . . . 3513.6.16 Präoperative Risikofaktoren für eine

Kerektasie nach LASIK . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

4.1 Hornhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3564.1.1 Herpes-simplex-Keratitis. Ein kurzer

Überblick zur aktuellen Therapie . . . . . . . . 3564.1.2 Amnionmembrantransplantation

bei herpetischen Hornhautinfektionen . . . 3614.1.3 Perforierende Keratoplastik bei Hornhaut-

infektionen durch Herpes-simplex-Virusund Varizella-zoster-Virus . . . . . . . . . . . . . . 369

4.1.4 Komplikationen nach posteriorerlamellärer Keratoplastik (DSAEK):Vermeiden, Erkennen und Behandeln . . . . 377

4.1.5 Aktueller Stand der lokalen undsystemischen Immunsuppressionnach Keratoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

4.1.6 Antiangiogene Präkonditionierungvor Keratoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

4.1.7 Die perforierende Keratoplastik imKindesalter – das ewige Dilemma. . . . . . . . 395

4.1.8 Die Transplantation des kornealenEndothels – Möglichkeiten und Grenzen. . 404

4.1.9 Split-Cornea-Transplantation – einneues Konzept gegen Spendermangel . . . . 417

4.1.10 Therapeutischer Einsatz des Femto-sekundenlasers in der Hornhautchirurgie. 425

4.1.11 Therapeutische Excimerlaserchirurgieder Hornhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

4.1.12 Kollagenvernetzung mit Riboflavinund UVA-Licht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

4.1.13 Aktuelle und zukünftige Therapieoptionenbei Erkrankungen der Limbusstammzellen 449

4.2 Bindehaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4544.2.1 Bakterielle Konjunktivitis –

Update zu Diagnose und Therapie . . . . . . . 4544.2.2 Lokale Chemotherapie von Tumoren der

Bindehaut – interdisziplinär medizinischeund administrative Aspekte. . . . . . . . . . . . . 460

4.2.3 Antientzündliche Therapie beimTrockenen Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

4.2.4 Therapiestrategien beim TrockenenAuge – eine Übersicht über möglicheSubstitutionstherapien und kausal-therapeutische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . 476

Inhaltsverzeichnis

11

1Kapitel 1

Pathophysiologie

1.1 Das okuläre Surfactant-Systemund dessen Rolle bei entzünd-lichen Erkrankungen derAugenoberfläche 14

1.2 Physiologie des humanenHornhautendothels –neue Erkenntnisse durchelektrophysiologischeUntersuchungen 21

1.3 Limbusstammzellen undihre Nische: Bedeutungfür biotechnologischenGewebeersatz 27

1.4 Immunologie der Kerato-plastik: Macht HLA-Matchingbei lamellären Verfahren Sinn? 34

1.5 Immunreaktionen nachFemtosekunden- undExcimerlaser-Keratoplastik 39

1.6 Immunreaktionen nachDMEK, DSAEK und DALK 43

1 Pathophysiologie

1.1 Das okuläre Surfactant-System und dessen Rolle beientzündlichen Erkrankungender AugenoberflächeThe Ocular Surfactant System andits Relevance in the Dry Eye

M. Schicht1, A. Posa1, F. Paulsen2, L. Bräuer11 Institut für Anatomie und Zellbiologie,Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Institut für Anatomie LST II,Universität Erlangen-Nürnberg

●VZusammenfassung

Die Gewebe der Augenoberfläche und des Tränensys-tems unterliegen aufgrund ihres ständigen Kontakts mitder Umwelt einer Fülle von exogenen Einflüssen, wieMikroorganismen oder pathogen assoziierten Molekülen.Ein funktionelles Abwehrsystem ist daher unerlässlich zurVermeidung von Infektionen oder Erkrankungen desAuges und des Tränensystems. In den letzten Jahrenkonnten die 4 bislang bekannten Surfactant-Proteine(SP-A, -B, -C, -D) an der Augenoberfläche und im Tränen-apparat nachgewiesen werden. Die Surfactant-Proteinebesitzen in der Lunge lebensnotwendige immunologi-sche und oberflächenaktive Funktionen, welche im Hin-blick auf die Funktionalität und Stabilität des Tränenfilmseine bedeutende Rolle einnehmen könnten.

●VAbstract

The amphiphilic surfactant proteins B (SP-B) and C (SP-C)are tightly bound to phospholipids. These proteins playimportant roles in maintaining the surface tension-lowering properties of pulmonary surfactant. Surfactantprotein A (SP-A) and D (SP-D) are hydrophilic and arethought to have a role in recycling surfactant and, espe-cially, in improving host defense in the lung. Moreover,SP-A supports the hydrophobic surfactant proteins B andduring surfactant subtype assembly and inhibits the se-cretion of lamellar bodies into the alveolar space. Duringrecent years surfactant proteins have also been detectedat locations outside the lung such as the lacrimal appara-tus. In this review, the latest information regarding SPfunction and regulation in the human lacrimal system,the tear film and the ocular surface is summarised withregard to dry eye, rheological and antimicrobial proper-ties of the tear film, tear outflow, certain disease statesand possible therapeutic perspectives.

1.1.1 EinleitungZahlreiche Infektionen des Auges sind durch Hornhaut-verletzungen, durch zu langes Tragen von Kontaktlinsen,durch Hornhautoperationen oder durch immunsuppres-sive Behandlungen begründet [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].

Die bakterielle Keratitis und Konjunktivitis sind die amhäufigsten auftretenden Erkrankungen in der praktischenOphthalmologie. Als Krankheitserreger sind sehr häufigStaphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa fürdiese Infektionen verantwortlich [8], [9]. Außer diesengram-positiven oder gram-negativen Bakterien könnenauch Viren wie das Herpes-simplex-Virus (HSV) eine Ke-ratitis auslösen (häufigste virale korneale Erblindungs-ursache in den Industrieländern) [10].

Wie Baum 1995 nachweisen konnte, verursachen bak-terielle Toxine beim Wirt weitreichende Zellschädigun-gen, die zu bleibenden Vernarbungen oder sogar zur Er-blindung führen können [6]. Als Schutzfunktion gegenbakterielle Infektionen sind seit Langem antimikrobielleSubstanzen im Tränenfilm bekannt, welche von den un-terschiedlichen Strukturen der Augenoberfläche und desTränenapparats (Tränendrüse, Epithelien der Konjunk-tiva, Kornea und der ableitenden Tränenwege) syntheti-siert werden. Die Aufgaben des durch den Lidschlaggleichmäßig über die Augenoberfläche verteilten Tränen-films sind unterschiedlich. So entfernt der TränenflussFremdkörper und abgeschilferte Epithelzellen aus demAuge in Richtung Tränen-Nasen-Gang, schützt die Augen-oberfläche vor Erregern und mit ihnen verbundene Infek-tionen wie auch durch eine gleichmäßige Befeuchtungvor einer Austrocknung. Die Tränenflüssigkeit sorgt fürein reibungsarmes Gleiten der Augenlider über das Auge,gleicht kleinere Unebenheiten auf der Augenoberflächeaus und verbessert die optischen Eigenschaften der Horn-haut, indem sie für eine optisch glatte Oberfläche amLuft-Auge-Übergang sorgt und somit in der Brechung desLichtes eine wichtige Rolle einnimmt. Zudem unterstüt-zen die Tränen als Nährstoffquelle für die gefäßloseKornea den aeroben Stoffwechsel durch Zufuhr von Sau-erstoff und Nährstoffen, wie zum Beispiel mit Vitamin A[11].

Die Tränenflüssigkeit ist ein komplexes Flüssigkeits-gemisch aus etwa 500 Proteinen [12], die zur Benetzungund zum Schutz der Gewebe der Augenoberfläche vonden serösen und seromukösen Tränendrüsen produziertwird. Die Tränenflüssigkeit ist ein klares, alkalisches Fil-trat und besteht zu ca. 98 % aus Wasser. Die restlichen ca.2 % setzen sich aus gelösten Proteinen wie z. B. Albuminals Transportprotein für Metaboliten, Globuline und unteranderem dem bakterizid wirkenden Lysozym und Lakto-ferrin zusammen. Weiterhin zählen Lipide, Mucine, abge-schilferte Epithelzellen und Fremdstoffe aus der Umge-bungsluft zu den Bestandteilen des Tränenfilms.

Pathophysiologie

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