Taschenatlas Notfallmedizin

Hans Anton Adams, Andreas Flemming,Lars Friedrich, Heiner Ruschulte

3., überarbeitete Auflage

91 Bildtafeln von Ralf Hoppe

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

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© 2016 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 Stuttgartwww.thieme.de

Printed in Italy

Zeichnungen: Ralf Hoppe, HannoverUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeRedaktion: Brigitte Söllner, ErlangenSatz: Druckhaus Götz GmbH, LudwigsburgDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-131153-5 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-154853-5eISBN (epub) 978-3-13-167453-1

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist dieMedizin ständigen Entwicklungen unterworfen. For-schung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medi-kamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesemWerk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Au-toren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt daraufverwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Ap-plikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Ge-währ übernommen werden. Jeder Benutzer ist ange-halten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nachKonsultation eines Spezialisten festzustellen, ob diedort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder dieBeachtung von Kontraindikationen gegenüber derAngabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendetenPräparaten oder solchen, die neu auf den Markt ge-bracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Auto-ren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihmetwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mit-zuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werdennicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus demFehlen eines solchen Hinweises kann also nicht ge-schlossen werden, dass es sich um einen freien Wa-rennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urhe-berrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalbder engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes istohne Zustimmung des Verlages unzulässig und straf-bar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen,Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspei-cherung und Verarbeitung in elektronischen Syste-men.

Dieses Taschenbuch handelt von der Notfall-medizin – einem Fach, das durch Interdiszipli-narität und Dringlichkeit gekennzeichnet ist.Ein interdisziplinäres Fach – als Disziplin zwi-schen den Disziplinen – erscheint zunächst alsWiderspruch in sich. Diese Diskrepanz löst sichbei näherer Betrachtung jedoch schnell auf.

Ziel der Notfallmedizin ist die Behandlungvon Notfällen im engeren Sinne, also von plötz-lichen Ereignissen jeglicher Art, die zu einerunmittelbaren Gefährdung von Leben oder Ge-sundheit des Patienten führen und sofortiges,zielgerichtetes Eingreifen erfordern. Diesesbreite Spektrum lässt die Notfallmedizindurchaus als Fach zwischen den Fächern er-kennen.

In der Notfallmedizin ist der Generalist mitspeziellen Fähigkeiten gefordert, der die not-wendige Übersicht über die Notfälle aller Fach-gebiete ebenso besitzt wie die Fähigkeit, dieVitalfunktionen unter den jeweiligen Umstän-den zu sichern.

Notfallmedizin ist Teamarbeit – daher wen-det sich das Buch nicht nur an jeden Arzt undhier besonders an den präklinisch tätigen Not-arzt, sondern darüber hinaus an das nichtärzt-liche Rettungsfachpersonal und die Pflegekräf-te, die unverzichtbare Partner in der Notfall-behandlung sind.

Notfallmedizin und Katastrophenmedizinsind – präklinisch wie klinisch – eng miteinan-der verbunden. Die präklinische Notfallmedi-zin (oder Rettungsmedizin) ist gegenüber derklinischen Notfallmedizin durch spezielle ein-satztaktische und persönliche Anforderungengekennzeichnet, die im Bereich der Katastro-

phenmedizin noch höher sind und durch spe-zifische logistische Aspekte weiter verschärftwerden.

Ein mancherseits gefordertes Fachgebiet„Notfallmedizin“ hätte zwar einige positive As-pekte, aber auch deutliche Nachteile. So sehrder Notfallpatient professioneller Hilfe bedarf,so sehr steht der „Nur-Notarzt“ in der Gefahr,den Kontakt zu den Mutterfächern und derenfachlichem Fortschritt zu verlieren. Der unmit-telbar ziel- und kurzfristig orientierte thera-peutische Ansatz führt darüber hinaus nur zuleicht zur Verengung des Gesichtsfelds und zurVerrohung, dem durch Einbettung in anderepatientennahe Tätigkeiten entgegengewirktwird. Unzweifelhaft ist die Notfallmedizin abermehr als eine approbationsgebundene Tätig-keit. Sie ist eine ärztliche Aufgabe im vollenWortsinn, die zu einer hohen beruflichen Zu-friedenheit führen kann und Respekt verdient.„Sei, was du bist“ – dies gilt auch hier.

Notfallmedizin als interdisziplinäres Fach –das ist eine Herausforderung, die das volle En-gagement aller Beteiligten erfordert. Dazu zäh-len die Notärzte und das nichtärztliche Ret-tungsfachpersonal, die niedergelassenen Ärzteund die Kliniker, die Pflegekräfte an derSchnittstelle Notfallaufnahme und in der sta-tionären Versorgung – und darüber hinaus dieuniversitäre Lehre und Forschung sowie dieRettungsschulen. Ihnen allen soll dieses Bucheine Hilfe im Alltag sein – und Freude machen.

Für die Autoren:H. A. Adams, Hannover

Vorwort

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Prof. Dr. med. habil. Hans Anton AdamsFichtenweg 354293 Trier-Ehrang

Dr. med. Andreas FlemmingMedizinische Hochschule HannoverStabsstelle für Interdisziplinäre Notfall- undKatastrophenmedizinCarl-Neuberg-Straße 130625 Hannover

Dr. med. Lars FriedrichMedizinische Hochschule HannoverKlinik für Anästhesiologie undIntensivmedizinCarl-Neuberg-Straße 130625 Hannover

Dr. med. Heiner RuschulteMedizinische Hochschule HannoverKlinik für Anästhesiologie undIntensivmedizinCarl-Neuberg-Straße 130625 Hannover

Anmerkungen● Zur besseren Darstellung und Lesbarkeit

wurde auf geschlechtsneutrale Benennun-gen (z. B. Patientinnen und Patienten) ver-zichtet und die männliche Geschlechtsformgewählt.

● Für die Arzneimittel werden grundsätzlichdie Wirkstoffe mit ihrem Freinamen angege-ben, ggf. ergänzt durch die beispielhafte An-gabe eines typischen Präparates.

● Die Abkürzung RDE gibt die Richtdosis füreinen Erwachsenen von etwa 75kg Körper-gewicht an, die –wie alle Dosierungsanga-ben – in jedem Einzelfall kritisch zu prüfenist.

Anschriften/Anmerkungen

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Inhaltsverzeichnis1 Allgemeine Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.1 Einführung und ethischeAspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . 10Ethische Aspekte . . . . . . . . . . . 10

1.2 Untersuchung und Über-wachung . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . 12Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . 12Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Überwachung . . . . . . . . . . . . . 18Basisversorgung . . . . . . . . . . . 20Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3 Allgemeine Techniken . . . . . . 22

Blutstillung und Verbände . . . . 22Lagerung. . . . . . . . . . . . . . . . . 24Ruhigstellung . . . . . . . . . . . . . 26Medikamentenapplikation undGefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . 28Atemwegssicherung undBeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . 34Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . 48

1.4 KardiopulmonaleReanimation – CPR . . . . . . . . 52

Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . 52Basismaßnahmen – BLS . . . . . . 52Erweiterte Maßnahmen – ALS . 54Besonderheiten bei Kindern –PLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Postreanimationsphase –Erwachsene und Kinder . . . . . . 62Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

1.5 Schock und Schock-bekämpfung . . . . . . . . . . . . . . 64

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 64Hypovolämischer Schock . . . . . 64Kardialer (kardiogener) Schock . 73Anaphylaktischer Schock undAnaphylaxie. . . . . . . . . . . . . . . 75Septischer Schock . . . . . . . . . . 78Neurogener Schock . . . . . . . . . 80Besonderheiten im Kindesalter . 81Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

1.6 Analgesie, Sedierung undAnästhesie . . . . . . . . . . . . . . . 87

Analgesie und Anästhesie . . . . . 87Grundregeln . . . . . . . . . . . . . . 87Überwachung . . . . . . . . . . . . . 87Pharmakologie. . . . . . . . . . . . . 87Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

1.7 Hygiene und Infektions-transporte . . . . . . . . . . . . . . . 94

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 94Allgemeine Mitarbeiterhygiene. 94Impfschutz und Postexpositions-prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . 96Hygienemaßnahmen am Patien-ten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Infektionstransporte. . . . . . . . . 98Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

2 Spezielle Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

2.1 Innere Medizin. . . . . . . . . . . . 102

Akutes Koronarsyndrom – ACS. 102Herzrhythmusstörungen . . . . . 108Hypertensiver Notfall . . . . . . . 114Lungenarterienembolie . . . . . . 118

Asthma bronchiale . . . . . . . . . . 119COPD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . 122Endokrine und Stoffwechsel-erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 124

7

2.2 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Traumatologie . . . . . . . . . . . . . 131Gastrointestinaler Notfall . . . . . 138Gefäßnotfälle . . . . . . . . . . . . . . 142

2.3 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . 144

Grundlagen der Hirnperfusion . 144Schädel-Hirn-Trauma – SHT . . . 144Intrakranielle Blutungen. . . . . . 146Wirbelsäulentrauma . . . . . . . . 150

2.4 Geburtshilfe und Gynäkologie 152

Vorbemerkung. . . . . . . . . . . . . 152Geburtshilfliche Notfälle . . . . . 152Hypertensive Schwangerschafts-erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . 158Gynäkologische Notfälle –Blutung und Verletzung . . . . . . 158

2.5 Pädiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 160Epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . 162Laryngotracheobronchitis. . . . . 164Fieberkrampf und sonstigeKrampfanfälle . . . . . . . . . . . . . 166Plötzlicher Kindstod – SIDS. . . . 168

2.6 Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . 172

Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . 172Krampfanfall . . . . . . . . . . . . . . 174

2.7 Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . 177

Psychotische Störungen. . . . . . . 177Rechtliche Aspekte . . . . . . . . . . 180

2.8 Notfälle sonstiger Disziplinen . 181

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Orthopädie. . . . . . . . . . . . . . . . 181Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . 185HNO-Heilkunde und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie . . . . . . 185

2.9 Besondere Notfallsituationen . 187

Intoxikationen . . . . . . . . . . . . . 187Hitze- und Kälteschäden . . . . . . 190Wasserunfälle. . . . . . . . . . . . . . 196Chemische Schäden – Gefahr-stoffunfall. . . . . . . . . . . . . . . . . 198

2.10 Der Palliativpatient . . . . . . . . . 202

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 202Anamnese, Untersuchung, all-gemeines Vorgehen. . . . . . . . . . 202Symptomorientierte Behandlung 202Luftnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

2.11 Todesfeststellung . . . . . . . . . . 206

Tod und Todeszeichen . . . . . . . . 206Leichenschau . . . . . . . . . . . . . . 206Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

3 Rettungsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

3.1 Rechtsgrundlagen . . . . . . . . . 208

3.2 Rettungsmittel undOrganisationsformen . . . . . . . 208

3.3 Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Notarzt – NA . . . . . . . . . . . . . . 209Nichtärztliches Personal –Rettungsfachpersonal . . . . . . . . 209Leitender Notarzt – LNA . . . . . . 209Organisatorischer Leiter – OrgL . 209

3.4 Rettungsleitstelle – RLS . . . . . 209

3.5 Primäreinsatz . . . . . . . . . . . . . 210

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 210Maßnahmen am Notfallort . . . . 210Übergabe in der Klinik –Zentrale Notfallaufnahme . . . . . 210

3.6 Sekundäreinsatz . . . . . . . . . . . 210

3.7 Großschadensereignis undKatastrophe . . . . . . . . . . . . . . 211

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 211Einsatzkräfte . . . . . . . . . . . . . . 211Führungsorganisation . . . . . . . . 211Allgemeiner Einsatzablauf . . . . . 214

Inhaltsverzeichnis

8

Katastrophenfall . . . . . . . . . . . 214ABC-Gefahrenlagen . . . . . . . . . 215

Der Notfallplan des Kranken-hauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

4 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

4.1 Vorschlag für einen Notfall-koffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . 220Ausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . 220

4.2 Abkürzungsverzeichnis . . . . . 222

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Inhaltsverzeichnis

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Einführung

Notfälle – im engeren Sinne des Wortes – sind plötz-liche Ereignisse jeglicher Art, die zu einer akuten Ge-fährdung von Leben oder Gesundheit des Patientenführen und sofortiges, zielgerichtetes Eingreifen er-fordern.

Wesentliche Merkmale der Notfallmedizinsind Dringlichkeit und Interdisziplinarität. Not-fallmedizin ist dringliche Medizin, weil ihr Ge-genstand die Erhaltung bzw. Wiederherstel-lung der Vitalfunktionen des Patienten unddessen Schutz vor gravierenden Folgeschädenist. Notfallmedizin ist interdisziplinäre Medi-zin, weil ihr Spektrum die vital-bedrohlichenStörungen aller Fachgebiete umfasst und dieBehandlung dieser Störungen nicht durch Spe-zialisten eines eigenen Faches, sondern grund-sätzlich durch alle geeigneten Ärzte erfolgt.

Notfallmedizin ist der Teil der Akutmedizin, der vondazu ausgebildeten Ärzten aller Fachdisziplinen – vor-nehmlich den Notärzten – querschnittlich zu bewälti-gen ist; ihre Grenze liegt dort, wo darüber hinaus ge-hende Maßnahmen nur von Spezialisten eines Fach-gebiets zu erbringen sind.

So gehört die Ableitung und Auswertung eines12-Kanal-EKG zum Tätigkeitsprofil des Notarz-tes, während die PCI einen Kardiologen erfor-dert. Ebenso muss jeder Notarzt in der Lagesein, eine Thoraxdrainage einzubringen, wäh-rend die Thorakotomie dem Chirurgen vor-behalten ist.

In der Notfallmedizin ist nicht der Spezialist, sondernder Generalist mit speziellen Fähigkeiten gefordert,der die vital-bedrohlichen Notfälle aller Altersgrup-pen in ihrer Gesamtheit überblickt und über spezielleFähigkeiten in der Sicherung und Wiederherstellungder Vitalfunktionen – vor allem von Atmung undKreislauf – verfügt.

Bei der Versorgung von Notfallpatienten –nicht von allgemein akut Erkrankten – geht esweder um „scoop and run“ noch um „stay andplay“. Ziel ist der transportfähige Patient, dernicht in allen Fällen – etwa bei einer präkli-nisch nicht stillbaren Blutung – transportstabilsein kann.

Stets ist das Not-wendige zu tun, um die „Not zu wen-den“, was mit „work and go“ zu charakterisieren ist –verlorene Zeit kann nicht ersetzt werden.

Während innerklinische Notfallmaßnahmenunter Zeitdruck, aber meist in einem über-schaubaren und geschützten Rahmen erfolgen,werden im Rettungsdienst zusätzliche Anfor-derungen gestellt. Neben bedeutsamen organi-satorischen Aspekten zählen dazu die Unvor-hersehbarkeit und Einmaligkeit des Ereignissessowie das Handeln in einer immer neuen Si-tuation.

Notfallmedizin ist Individualmedizin – je-doch nur bis zu dem Punkt, wo bei einer Viel-zahl Betroffener durch die Behandlung des Ein-zelnen die Prognose anderer Patienten unver-hältnismäßig verschlechtert würde. Dann istdie Grenze zur Katastrophenmedizin erreicht,die unter dem Druck unzureichender Ressour-cen nicht mehr die bestmögliche Versorgungdes Einzelnen, sondern die lagegerecht gleich-mäßige und damit ggf. begrenzte Versorgungaller Betroffenen anstreben muss. Notfallmedi-zin und Katastrophenmedizin sind daher –präklinisch ebenso wie klinisch – eng mit-einander verbunden.

Ethische Aspekte

Der Notarzt

Der Notarzt hat die Aufgabe, den Notfallpatientenmit erhaltenen Vitalfunktionen und geschützt vorFolgeschäden in eine geeignete medizinische Einrich-tung zu bringen.

Der meist junge Notarzt wird mit einer zwardefinierten, aber begrenzten Ausbildung undErfahrung in den Einsatz geschickt. Im Gegen-satz zur innerklinischen Position trifft er weit-tragende ärztliche Entscheidungen meist alleinund eigenverantwortlich. PflichtbewusstesHandeln bedeutet, sich dieser Herausforderungzu stellen und sie als Chance – nicht als Belas-tung – zu begreifen. Hybris und Leichtfertigkeitsind ebenso zu vermeiden wie Resignation undZynismus. Gefragt sind gediegene Leistungund Bescheidenheit und nicht überbetonteForschheit – hier ist besonders auf die Sprachezu achten, Jargon zu vermeiden und sich derVorbildfunktion bewusst zu sein.

Reanimation und andere lebensrettendeMaßnahmen

Ziel der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) ist dasselbstbewusste und möglichst auch selbstbestimmteLeben des Patienten.

Der Notarzt wird gerufen – damit darf undmuss er davon ausgehen, dass Hilfe im Sinnedes Überlebens erwartet wird.

1.1 Einführung und ethische Aspekte1

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Die Option für das Leben ist das ethische Leitprinzipder Notfallmedizin. Daraus folgt die Pflicht zum un-verzüglichen Behandlungsbeginn, um diese Optionzu erhalten.

Daran ist auch in aussichtslos scheinenden Fäl-len mit minimaler Überlebenschance fest-zuhalten, solange andere Patienten mit bes-serer Prognose nicht vernachlässigt werden.

Eine Wertung der Lebensumstände steht dem Arztnicht zu.

Der Begriff „lebenswert“ impliziert die Be-zeichnung „lebensunwert“ und ist fehl amPlatz. Die Lebensqualität kann nur vom Betrof-fenen selbst in der präsenten Situation – damitweder im Vorhinein noch von anderen – beur-teilt werden. Eine starre Altersgrenze als allei-niges Kriterium der CPR ist abzulehnen; eskommt stets auf die Gesamtbewertung der Le-bensumstände an. Eine Patientenverfügung istkritisch zu würdigen. Es kann sein, dass der Pa-tient die in besseren Tagen erfolgte Festlegungnachträglich verwirft – unterlassene ärztlicheHilfe beraubt ihn dieser Möglichkeit und istnur vertretbar, wenn Patient und Angehörigeam Ende eines Klärungsprozesses angekom-men sind und dem Arzt ihren Entschluss recht-zeitig zur Kenntnis bringen.

Im Zweifel sind die Option für das Leben zu erhaltenund unter laufender Behandlung Informationen zugewinnen, um bei präfinalen und unheilbar Krankenwohlüberlegt und im Konsens aller Beteiligten auf dieWeiterbehandlung zu verzichten.

Ausnahmesituationen

Nach einem Suizidversuch bewusstlos gewordene Pa-tienten sind zu behandeln.

Es darf darauf vertraut werden, dass zumin-dest der Anrufer Hilfe erwartet – die Optionfür das Leben hat Vorrang und die Gewissens-entscheidung der Helfer zählt. Bei einem un-mittelbar bevorstehenden ernsthaften Suizid-versuch muss mit vollem persönlichem Einsatzund ohne Ansehen der Person versucht wer-den, den Tod des Patienten zu verhindern.Ähnliche Anforderungen werden beim Um-gang mit psychiatrischen Patienten sowie Pa-tienten unter Alkohol- oder sonstigem Drogen-einfluss gestellt, die nicht zur rationalen Beur-teilung der Lage fähig sind.

Es ist alles zu versuchen, die im Sinne des Lebens not-wendigen Maßnahmen pragmatisch und einfühlsamumzusetzen.

Auch bei noch so angespannter und unerträg-lich erscheinender Situation ist es sittlichePflicht des Arztes, nicht nur dem Opfer, son-dern auch dem verletzten Täter menschlich ge-genüberzutreten und die Mitarbeiter in diesemSinn zu führen und anzuleiten.

Sichtung

Im Großschadens- und Katastrophenfall ist dieSichtung eine zwingende ärztliche Aufgabe,die aus dem üblichen Rahmen fällt und daherteilweise beargwöhnt wird.

Ethisches Prinzip und Ziel der Sichtung ist es, untereingeschränkten Versorgungsbedingungen die mo-mentan verfügbaren Kräfte so zu nutzen, dass allenBetroffenen ohne Ansehen der Person möglichstgleichmäßig geholfen und das Überleben einer mög-lichst hohen Zahl von Patienten gesichert wird.

Betreuung der Helfer – psychosozialeUnterstützung

Eine Betreuung der Helfer ist nicht nur nachbesonders belastenden Einsätzen erforderlich,sondern ebenso, wenn Mitarbeiter unter derLast der Routine erlahmen oder zu zerbrechendrohen. Zunehmende Isolation, depressiveoder zynische Grundstimmung, vermehrter Al-koholkonsum usw. sind Anzeichen einer chro-nischen Überforderung. Schon bei Erahnungerster Anzeichen soll ein vertrauensvolles Ge-spräch gesucht werden.

Besonders belastende Einsätze erforderneine Nachbereitung. Auch andeutungsweiseFragen und Hilfeersuchen sind wachsam auf-und anzunehmen. Nach einem belastendenEinsatz ist es wichtig, dass die Gruppe unmit-telbar nach Einsatzende noch einige Zeit in ru-higer Atmosphäre zusammenbleibt und dasGeschehene bespricht. Es bietet sich weiter an,das Thema mit zeitlichem Abstand nochmalsgezielt zu erörtern. Ggf. ist professionelle Hilfedurch einen Notfallseelsorger oder ein psycho-logisch geschultes Mitglied des Kriseninter-ventionsteams usw. erforderlich.

1.1 Einführung und ethische Aspekte

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Vorbemerkung

Neben der Sicherheit des Patienten ist die Eigensi-cherung des Rettungsteams unerlässlich. Daher solldie Einsatzmeldung schon bei der Anfahrt überdachtwerden, um sich auf typische Anforderungen einstel-len zu können.

Vor Beginn der Versorgung (▶Abb. 1.1) hilftein Rundumblick zur Erfassung der Gesamt-lage. Das ersteintreffende Rettungsmittel gibtder RLS ggf. eine kurze Rückmeldung zur Lage,damit weitere Hilfe organisiert werden kann.Befragung, Untersuchung und Behandlung desPatienten sollen grundsätzlich ohne Gefähr-dung stattfinden können – ggf. muss eine ver-kehrstechnische Absicherung oder eine Ret-tung aus dem Gefahrenbereich erfolgen.

Allgemeines Ziel der notfallmedizinischen Versorgungist die Erkennung und unverzügliche Behandlung vonlebensbedrohlichen Zuständen, Erkrankungen undVerletzungen sowie die Herstellung der Transport-fähigkeit zur qualifizierten stationären Behandlung.

Aus der Anamnese und dem Befund formt sichdie Arbeitsdiagnose.

Je nach lokaler Organisation und Verfügbar-keit trifft oft ein RTW als erstes Rettungsmittelein. Die RTW-Besatzung gewinnt erste Infor-mationen zu Art und Ausprägung der Sympto-me, kontrolliert Bewusstsein, Atmung undKreislauf und ergreift erste Maßnahmen. DerNotarzt erhält bei Eintreffen eine kurze Über-gabe und übernimmt damit die medizinischeLeitung.

Bei vitaler Bedrohung, insbesondere bei einem Poly-trauma, werden neben der orientierenden Bewer-tung des Bewusstseins zunächst nur Atmung undKreislauf überprüft und entsprechende Störungen –auch ohne Kenntnis der Anamnese oder weiterer Be-funde – unverzüglich behandelt. Dies gilt grundsätz-lich für alle lebensbedrohlichen Situationen.

Anamnese

Die Befragung des Patienten erfordert sowohl Zu-wendung und Einfühlungsvermögen als auch Wach-samkeit für das aktuelle medizinische Problem(▶Abb. 1.2).

Sind mehrere Angehörige zugegen, werden allebis auf einen (ggf. auch alle) vor die Tür gebe-ten. Das Gespräch erfolgt –wenn eben möglich– auf Augenhöhe; ein Kind kann auf dem

Schoß der Mutter oder eines anderen Angehö-rigen gehalten werden.

Ist der Patient auskunftsfähig, werden Fra-gen zu den aktuellen Beschwerden gestellt:● Wie sind Ihre Beschwerden? – oder: Wes-

wegen haben Sie uns gerufen?● Wie lange haben Sie die Beschwerden? – An-

fang, freies Intervall, Zunahme usw.● Hatten Sie so etwas schon einmal?● Was haben Sie bisher unternommen?Um eine präzisere Notfalldiagnose zu stellen,sind allgemeine Informationen erforderlich.Die allgemeinen Fragen betreffen:● Internistische Vorerkrankungen bzw. Kin-

derkrankheiten● Chirurgische Vorerkrankungen● Aktuell eingenommene Medikamente● Allergien und Unverträglichkeiten● Impfungen (besonders bei Kindern)● Fernreisen● Hausarzt und vorhergegangene Klinikauf-

enthalteBei Unfällen kann es zu emotionalen Überreak-tionen mit weiterer Gefährdung kommen. Un-geachtet etwaiger Schuldfragen sind speziellzu erfragen:● Unfallhergang (mehrere Versionen möglich)● Beteiligte Personen und Fahrzeuge (Position

und Deformation geben Anhalt auf denkbareVerletzungsmuster)

● Zahl der Beteiligten (ggf. muss der Scha-densort großflächig abgesucht werden)

Meist sind schon nach Erhebung der Anamnese ersteEntscheidungen zu treffen. Dazu zählen die Anlagevon periphervenösem Zugang, Pulsoxymetrie undEKG, erste Informationen von Patient und Angehöri-gen sowie einsatztaktische Überlegungen zur Aus-wahl der Zielklinik (▶Abb. 1.3).

Befund

Allgemeine klinische Untersuchung

Grundlagen

Bei der klinischen Untersuchung werden densubjektiv geäußerten Symptomen und bereitserkennbaren Krankheitszeichen objektive Be-funde zugeordnet. Oft muss ein Kompromisszwischen dem Schamgefühl des Patienten undden medizinischen Erfordernissen gefundenwerden. Jeder Untersuchungsschritt ist demPatienten zuvor anzukündigen.

1.2 Untersuchung und Überwachung

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Sicherheit für den Patienten – Schutz der eigenen UnversehrtheitEinsatzmeldung auf Anfahrt überdenken – Erstellung eines „inneren“ PlansVor Versorgung – Rundumblick, Gesamtlage erfassen

Ersteintreffendes Rettungsmittel gibt RLS kurze Rückmeldung zur Lage –weitere Hilfe organisieren

Befragung, Untersuchung und Behandlung des Patienten ohne Gefährdung!Für Sicherheit sorgen, Rettung

Ziel der notfallmedizinischen Versorgung ist die Erkennung und unverzüglicheBehandlung lebensbedrohlicher Zustände, Erkrankungen und Verletzungen,ferner die Stabilisierung des Patienten und sicherer Transport in qualifiziertestationäre Behandlung

Anamnese und körperliche Untersuchung – Bewusstsein, Atmung, Kreislauf.Arbeitsdiagnose – erste MaßnahmenBei vitaler Bedrohung muss die Befragung des Patienten bzw. Dritter nach derBehandlung stattfinden

Der Notarzt erhält bei Eintreffen eine kurze Übergabe und übernimmt diemedizinische Leitung des Einsatzes

Abb. 1.1 Allgemeines Vorgehen am Notfallort.

Die Befragung des Patienten erfordert einerseitsEinfühlungsvermögen und andererseitsWachsamkeit für das medizinische Problem

„Beschreiben Sie Ihre Beschwerden.“ oder:„Weswegen haben Sie uns gerufen?“„Wie ist der zeitliche Verlauf der Beschwerden?“(Anfang, freies Intervall, Zunahme)„Hatten Sie so etwas schon einmal?“„Was haben Sie bisher dagegen unternommen?“

Abb. 1.2 Anamnese.

Einsatztaktische Überle-gungen: Transport orga-nisieren (Tuch, Trage etc.); Klinikbett über RLSerfragen lassen

Erste Informationen fürPatient und Angehörige(Vorsicht mit Verdachts-diagnosen)

Medizinische Tätigkeiten:EKG und Pulsoxymeter anlegen, Gefäßzugang herstellen

Abb. 1.3 Erste Anordnungen nach Anamneseerhebung.

1.2 Untersuchung und Überwachung

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Zur körperlichen Untersuchung gehören:● Inspektion (Besichtigen)● Auskultation (Abhorchen)● Palpation (Abtasten)● Ggf. Perkussion (Abklopfen)

Schon bei der Anamneseerhebung wird der Pa-tient beobachtet. Die Haut wird hinsichtlichFarbe, Turgor und Schweiß bewertet, außer-dem wird die Sklerenfärbung beurteilt. Ggf.fallen eine besondere Atmung (wie Rassel-geräusche oder Giemen) oder ein charakteris-tischer Geruch (Foetor alcoholicus usw.) auf.

Die Basisuntersuchung umfasst die Beurteilung vonBewusstsein, Atmung und Kreislauf.

Die Basisuntersuchung ist unerlässlich, damitbegleitende, aber umgehend behandlungs-bedürftige Symptome – wie ein Schock – nichtübersehen oder verkannt werden.

Sowohl im Verlauf als auch – spätestens –am Ende der Untersuchung werden Anordnun-gen für das weitere Vorgehen getroffen.

Bewusstsein

Der Patient wird zunächst laut angesprochen und da-bei leicht an den Schultern geschüttelt.

Bei adäquater verbaler Antwort ist die Be-wusstseinslage zunächst als „orientiert“ zu be-werten, bei inadäquater Reaktion als „getrübt“bzw. – bei fehlender Reaktion auch aufSchmerzreiz – als „bewusstlos“.

Die weitere Bewertung der Bewusstseins-lage erfolgt mit der Glasgow Coma Scale (GCS)anhand der Parameter „Augen öffnen“, „bestemotorische Antwort“ und „verbale Antwort“(▶Abb. 1.4).

Bei einem GCS-Wert anhaltend < 9 ist grundsätzlichdie Indikation zur Intubation gegeben.

Zusätzlich ist der Pupillenbefund zu erheben.Jede Pupille wird auf Form und Größe (Aniso-korie), direkte und indirekte Lichtreaktion so-wie ggf. Konvergenzreaktion (Engerwerden beiNaheinstellung) untersucht.

Bei fehlendem Verdacht auf eine spezielleneurologische Störung ist diese orientierendeneurologische Untersuchung zunächst ausrei-chend. Neurologische Befunde sind jedoch imweiteren Verlauf grundsätzlich engmaschig zuüberprüfen.

Atmung

Bei bewusstlosen Personen wird die Atmung durchSehen, Hören und Fühlen überprüft (▶Abb. 1.5). Beifehlender normaler Atmung und fehlenden Lebens-zeichen ist von einem Kreislaufstillstand auszugehen.

Der Kopf des Patienten wird an Stirn und Kinngefasst und leicht überstreckt. Mit Blick aufden Thorax und dem eigenen Ohr über demMund des Patienten werden nun Atemgeräu-sche und Thoraxbewegungen geprüft; ggf. istunverzüglich mit der Beatmung zu beginnen.Es ist auf seitengleiche Thoraxbewegungen zuachten – vor allem nach einem Anpralltraumaoder Sturz weist die verzögerte oder vermin-derte Bewegung einer Thoraxseite auf einenHämato- oder Pneumothorax hin.

Zur Auskultation ist eine leise Umgebungnötig. Es ist insbesondere auf Seitengleichheitdes Atemgeräuschs sowie Neben- und Rassel-geräusche zu achten. Neben dem (physiologi-schen) vesikulären Atemgeräusch werdenfeuchte Rasselgeräusche (bei Infekt, Stauung,Lungenödem), Giemen und Brummen (beiAsthma bronchiale) sowie ein abgeschwächtesAtemgeräusch bis hin zum fehlenden Atem-geräusch beim Status asthmaticus („silentchest“) unterschieden. Auch beim Pneumotho-rax ist kein oder ein stark abgeschwächtesAtemgeräusch zu hören.

Kreislauf

Nach der Kontrolle von Bewusstsein und Atmungwird das Kreislaufsystem untersucht (▶Abb. 1.6).

Hierzu gehören die Pulskontrolle, die Auskulta-tion des Herzens und die Blutdruckmessung:● Bei erhaltenem Bewusstsein wird der Puls

zunächst peripher im Bereich der A. radialispalpiert und Frequenz, Rhythmik und Fül-lung erfasst

● Bei bewusstlosen, aber atmenden Patientenohne peripher tastbaren Puls erfolgt diePulsprüfung – ggf. alternierend – über denKarotiden. Zum Aufsuchen wird der Hals aufHöhe des Kehlkopfes mit 2 Fingern von me-dial nach lateral abgetastet

● Bei fehlendem Karotispuls (bzw. fehlendenLebenszeichen) ist von einem Kreislaufstill-stand auszugehen und mit der CPR zu begin-nen. Ein Kreislaufstillstand soll innerhalbvon 10 Sekunden erkannt werden

● Bei tastbarem Puls wird das Herz auskul-tiert. In Zusammenschau mit Puls (und mög-lichst EKG) wird auf ein eventuelles Pulsdefi-zit geachtet, ferner auf Herzgeräusche, wo-bei diese unter präklinischen Bedingungenweder gut zu untersuchen noch zu behan-deln sind

1.2 Untersuchung und Überwachung

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