Von Vorbereitung bis Listung Lebendspende Urologisches ... · Hohes Alter, abnormes EKG, kein SR,...

23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation

Homburg (Saar), 13.11.2015

Von Vorbereitung bis Listung Lebendspende

Urologisches Zentrum II

Frank Friedersdorff

Klinik für Urologie

Charité Universitätsmedizin Berlin



1. Ausgangssituation

2. Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung

3. Einschluss-/Ausschlusskriterien

4. Besonderheiten

5. Fallbeispiele

Agenda






4. Besonderheiten

5. Fallbeispiele



Waitlisted but still not grafted patients

p<0.00001

grafted patients

Liefeldt L et al. NDT 2010

Höheres Risiko auf der Warteliste zu

versterben

4-16 Jahre längere Lebenserwartung der

Lebendspende, abhängig vom Alter, und bessere

Lebensqualität

„Der Bengel hat doch noch das ganze Leben vor sich“

RÜHRENDE GESCHICHTE

OMA (66) SPENDET ENKEL (24) EINE NIERE

Wartezeit – CCM 2012 (Monate)

Kinder 18.7 ± 16.9 23.0 (0-33)

Erwachsene – AM 52.0 ± 23.7 42.5 (36-87)

Erwachsene – ESP 60.8 ± 20.3 62.0 (18-106)

Erwachsene – ETKAS 83.6 ± 35.3 80.5 (19-207)

MW ± SD Median (Range)

LS (n = 49) 15.5 ± 20.1 8 (0-85)

ET (n = 56) 72.6 ± 35.0 68.5 (0-207)

AM = acceptable mismatch-Programm

ESP = Seniorenprogramm

ETKAS = “normale“ Allokation





• Lebendspende deutlicher Überlebensvorteil

• UNOS: auch bei geringem Übereinstimmungsgrad im

HLA (z. B. nicht verwandten Lebendspende) signifikante

Vorteile der Lebendspende

• Erhöhung der Spenderzahlen

• Verkürzung der Wartezeit

• Reduzierung dialysebedingter Begleiterkrankungen

• Lange Dialyse > schlechterer Gesundheitszustand und

schlechterer Verlauf nach TX

• Präemptiv > entsprechend beste Resultate

Nishikawa et al. Clin Transplant. 2002






4. Besonderheiten

5. Fallbeispiele



ERA / EDTA European Renal Best Practice (ERBP) initiatives ERBP guideline on the management and evaluation of the kidney donor and recipient Nephrol Dial Transplant, 2013 (in press)

KHA (kidney health Australia) CARI (caring for Australasians with renal impairment) Living kidney donors Nephrology, 2010



• An der Charité nephrologisch koordiniert

• Urologisch konsiliarische Betreuung in der Vorbereitung

• Komplexvorstellung mit Demonstration der Bilder und

Spender/Empfängerinformationen, Festlegung Seite

Risiken?, OP-Strategien

• Transplantationskonferenz mit insgesamt 3 TX-Zentren

• In der Regel Spender und Empfänger ca. 1 Woche stationär



Lebendspendekommission

•Freiwilligkeit / Unentgeltlichkeit der Spende

•Beurteilung der medizinischen und psychischen

Risiken des Spenders

•Allgemeine Gesundheit und Belastbarkeit

•Konformität der Spende mit dem Transplantations-

Gesetz



Untersuchungen Spender und Empfänger

•Anamnese

•Klinische Untersuchung

•Urologische Untersuchungen (m + w)

•Gynäkologische Untersuchungen

•Labor (Virusserologie für Hepatitis, CMV, HIV;

Tumormarker, Auto-AK, Gerinnungsdiagnostik,

Blutgruppe, HLA-Typisierung, Crossmatch)

•EKG, Echo, Belastungsuntersuchungen, ggf. Herzkatheter

•RR-Langzeitmessung

•Abdomensono

•GFR mittels DTPA (Spender)



Untersuchungen Spender und Empfänger

•Seitengetrennte Nierenszintigraphie MAG-3

•Dermatologische Vorstellung/Koloskopie >50

•Schnittbildgebung (ggf. nativ-CT beim Empfänger)

•Ggf. gefäßchirurgische Vorstellung

•CT / MRT mit Spätphase beim Spender



Engelken et al. World Journal of Urology 2013



1.Ausgangssituation

2.Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung

3.Einschluss-/Ausschlusskriterien

4.Besonderheiten

5.Fallbeispiele



Ausschluss Kommentar

RR > 140 / 90 mm Hg Messung ambulant

Gut einstellbar, keine weiteren Risikofaktoren => Spende mgl.

BMI > 35 kg/m2

GFR < 80 ml/min/1.73m2

2 SD < normal

Creatinin-basierte Methode (CrCl oder eGFR) kann benutzt werden, kann

GFR aber über- / unterschätzen bei Zweifel: radioisotopische Messung

Proteinurie > 300 mg/d

Mikrohämaturie Persistierend U-Zytologie, urolog. Dgn. und ggfs. Biopsie o.p.B. => Spende mgl.

Diabetes Nüchtern BZ > 126 mg/dl

OGTT 2h BZ > 200 mg/dl

Steinleiden Bilateral, > 1 Stein

Rezidivrisiko hoch

Keine Hyperkalziurie / Hyperurikämie / metabol. Azidose / Zystinurie /

Hyperoxalurie / rez. HWInfekte / multiple Steine / Nephrokalzinose,

< 1.5 cm, kann bei der NTx entfernt werden => Spende mgl.

Malignom

Melanom

Hoden-Ca

Nierenzell-Ca

Chorion-Ca

Hämatologische Malignome

Bronchial-Ca

Mamma-Ca

Wenn kein erhöhtes Risiko für Spender bzgl. Nierenfunktion (ESRD) &

OP, wenn Tu kurativ behandelbar ist und das Risiko einer Tu-

Transmission nicht erhöht ist => Spende mgl.

Amsterdam Forum, Transplantation 2005



Ausschluss Kommentar

Infekte

Akuter Harnwegsinfekt

Pyurie, Hämaturie

Tuberkulose

HIV

Kardiovaskulär Schwer Instabile KHK, Dekomp. Herzinsuff., Schwere Arrhythmie, Schwere

Klappenvitien keine Spende

Mittel Milde A.P., Z.n. MI, komp. Herzinsuff. Diab. Mell. keine Spende obwohl

Z.n. MI nicht unbedingt eine absolute K.I. darstellt

Gering Hohes Alter, abnormes EKG, kein SR, niedrige EF, Z.n. Apoplex,

unkontrollierte Hypertonie individuelle Abwägung

Pulmonal

FEV1 < 70%

FVC < 70%

Präop. Lungenfunktionsuntersuchung nicht routinemäßig, abh. von

Anamnese & Befund

Nikotin Empfehlung: > 4 Wochen präop. kein Nikotin

Alkohol ≥ 60 g/d ≥ 6 Mo Empfehlung: > 4 Wochen präop. kein Alkohol

Alter < 18 Jahre Keine Angaben zur oberer Altersgrenze

Amsterdam Forum, Transplantation 2005

Nierenlebendspende –

absolute Kontraindikationen - Proteinurie >300mg/d, Hämaturie >3-5 Zellen/GF

- GFR <80ml/min

- Hypertonie mit Endorganschäden

- Diabetes mellitus, gestörte Glukosetoleranz

- Adipositas (BMI >35)

- HIV-Infektion, andere floride Infektionen

- maligne Erkrankung

- Schwangerschaft

- Alter <18 Jahre

- Nephrolithiasis (bestimmte Konstellationen)

- bestimmte genetische Nierenerkrankungen

- chronische, z.B. kardio-pulmonale Erkrankungen

- psychische Erkrankungen, Drogenabhängigkeit






4. Besonderheiten

5. Fallbeispiele

AB0i-Lebendspenden in Deutschland / CCM seit 2004

3

19 14

3750

90

115

151

135

1 3 314

0

50

100

150

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

AB

0i-

Leb

en

dsp

en

den

/Jah

r

BRD CCM





Präsensibilisierte Patienten

Alternativen

Desensibilisierung ?

Cross-Over-Transplantation ?

Domino-Transplantation ?

Altruistische Transplantation ?



Aufklärung

• Empfänger und Spender zusammen aufklären über alle Risiken

• Von einem Transplantierenden Arzt, nicht von Assistent im 2. Jahr



Gefäßproblematik beim Empfänger



ADPKD

Zweizeitige OP






4. Besonderheiten

5. Fallbeispiele (keine Daten u. Einzelheiten wegen Schutz der

Persönlichkeitsrechte)



Zusammenfassung

Es existieren Richtlinien verschiedener Organisationen mit ähnlichem Inhalt;

weitere Richtlinien sind in Arbeit (KDIGO). Nicht jeder Fall wird durch die Richtlinien

abgebildet, demzufolge müssen Einzelfälle in den lokalen Transplantations-

konferenzen besprochen und entschieden werden

Die GFR-Messung im Rahmen der Spendervorbereitung ist kritisch und sollte so

genau wie möglich erfolgen, am besten mit Hilfe von exogenen Markern (DTPA …)

Verzicht auf teure Doppeldiagnostik (CT/MR), aber exzellente Vorbereitung muss

im Vorfeld gewährleitet sein

Gute interdisziplinäre Zusammenarbeit (Nephrologie, Gefäßchirurgie etc.)

Die AB0i-Transplantation ist hilfreich und inzwischen gut etabliert; in Bezug auf die

Bestimmung der Isoagglutinin-Titer (Vergleichbarkeit) und die immunsuppressive

Therapie ist die Lernphase noch nicht beendet

Herzlichen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit



Von Vorbereitung bis Listung Lebendspende Urologisches ... · Hohes Alter, abnormes EKG, kein SR,...

Documents

Transcript of Von Vorbereitung bis Listung Lebendspende Urologisches ... · Hohes Alter, abnormes EKG, kein SR,...