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08.09.2015
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6. Entlebucher Hausärztetage
Pneumologie
Rehabilitation
Schlafmedizin
Werner Karrer
Ein Thema: BEWEGUNG
• Pneumologie: COPD – Bekanntes und Neues
• Rehabilitation: Nicht erst wenn es zu spät ist
• Schlaf: Nicht alles ist obstruktive Schlafapnoe
COPD: Neue Aspekte
• Neue Medikamente
– LABA (Long Acting Beta Agonists)
– LAMA (Long Acting Muscarinic Antagonists)
– Kombinationen
• Neue chirurgische und nicht-invasive Verfahren
– LVRS (Lungenvolumen Reduktions Chirurgie)
– Valves and Coils
• Neue Aspekte der pulmonalen Rehabilitation
• BEWEGUNG
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Vom therapeutischen Nihilismus zur effizienten Behandlung
• Seit 100 Jahren weiss man, dass Rauchen eine chronische Bronchitis verursacht.
• Bis vor wenigen Jahren gab es keine speziell für die COPD entwickelten Medikamente.
• Seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelte sich die Langzeit Sauerstofftherapie.
• Spezifische Medikamente kamen erst nach dem
Jahre 2000 auf den Markt (LABA, LAMA).
• Man behalf sich früher mit Antiasthmatika.
• Seit die Zahlen von SAPADIA und anderen grossen Studien bekannt wurden, bewegt sich
etwas.
Das Training
Muskeln des Bewegungsapparats
• Velo, Marschieren, Laufband, Treppensteigen
• 30 Minuten pro Tag
Atemmuskulatur
• 2 Mal 15 Minuten pro Tag (z.B. Spirotiger ®)
• Bei 60% der maximalen Ventilation (MVV)
• Effekt: Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer, Dyspnoe, Lebensqualität
Th.Scherer et al.
Am J Resp Crit Care Med 2000: 1709-14
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Physiologie
Effekte des Trainings
Was passiert im Bereiche der Muskeln?
• Zahl der Mitochondrien
• Enzyme des Sauerstoffmetabolismus
• Anzahl Kapillaren
• Lactat Azidose
• Blutbedarf
• Herz: Koronarperfusion
Die Muskulatur arbeitet
ökonomischer
Training
“ Pulmonary
limitation prevents cardiac
complication”
Inspirationsmuskeltraining
• Verbesserung gegenüber Kontrollgruppe:
– Kraft der Atemmuskulatur (Scherer)
– Maximale exspiratorische Kraft (Scherer)
– 6 Minuten Gehtest (Scherer)
– Körperliche Leistungsfähigkeit
(Gosselink)
– Dyspnoe (Gosselink)
– Lebensqualität (Gosselink)
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Neuromuskuläre Elektrostimulation
• Stimulation der Muskeln des Bewegungsapparates
• Quadriceps
• postuliert: Additiver Effekt zum Training
• (Fast) kein Sauerstoffbedarf
• auch für schwerst kranke Patienten (COPD GOLD
IV)möglich
Medikamente
Jeder COPD Patient benötigt eineBronchodilatation und je nach Schweregrad eine
entzündungshemmende Medikation!
Steroide topischoder systemisch (kurzzeitig bei Exazerbationen)
Theophylline
Phosphodiesterase-4 Hemmer
Die Pulmonale Rehabilitation
Die einzige koordinierte Massnahme,die eine nachhaltige Verbesserung der
Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität versprichtist:
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Pulmonale Rehabilitation
LeistungLebensqualitätÜberleben
Weitere Massnahmen
Lungentransplantation
Valves
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Coils
1988COPD Haus
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COPD Haus 2015
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Rehabilitation:Nicht erst wenn es zu spät ist
“Rehabilitation of people with disabilities is a process aimed at enabling them to reach and maintain their optimal
physical, sensory, intellectual, psychological and social
functional levels. Rehabilitation provides disabled people with the tools they need to attain independence and self-
determination.”
„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und
technischer Massnahmen sowie Einflussnahmen auf das
physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer grösstmöglichen Eigenaktivität zur
weitestgehenden Partizipation in allen Lebensbereichen,
damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“[
Definition Rehabilitation der WHO
Inaktivitätsspirale
1957
• Rehabilitation von Tuberkulosepatienten nach
Lungenresektion.Hausser R. Weisse U.: Tuberkulosearzt 1957; 11(6):341-
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• 7 neuere Arbeiten, davon 5 auf Russisch
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2005
Effekt der pulmonalen Rehabilitation auf
die Atemnot bei stabiler COPD
Lacasse Y et al: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003793
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Lacasse Y et al: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003793
Effekt der pulmonalen Rehabilitation auf
die Leistungsfähigkeit bei stabiler COPD
SOPRE-Studie
Postoperative Rehabilitation:Eigene Daten
• 13 Patienten 1990 (Pilot)
• Lobektomie oder Pneumonektomie
• Messung: FEV1 und pO2
• FEV 1: + 20%
• pO2: + 9 %
• Schwächen:
– keine allgemeine Leistungsmessung
– keine Messung der Lebensqualität
– keine gute Korrelation zu den postoperativen
Thoraxschmerzen
• Trend jedoch positiv
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Pulmonale Rehabilitation nach Behandlung
eines NSCLC
Glattki GP et al.:
Pulmonary rehabilitation in non-small cell lung cancer
after completion of treatment.
Am J Clin Oncol 2012
• Anstrengungstoleranz signifikant verbessert
• Lungenfunktion verbessert
Nach Herzoperationen
• Sehr viele Arbeiten.
• Kombination mit Lungenrehabilitation
• Allgemeiner Muskelaufbau und
• Herz-Kreislauftraining.
• bedingt unterschiedliche Leistungsprogramme:
• Emphysem ohne Tumor: LVRS und Lungenrehabilitation
• Lunge: Pulmonary limitation prevents cardiac
complication (Casaburi)
• Herz: Kombination Lunge und Kreislauf:
Atemmuskeltraining und Ausdauer/Krafttraining
QOL, Exercise tolerance and muscle
strength after thoracotomy
Arbane G et al.:
Evaluation of an early exercise intervention after
thoracotomy for non-small cell lung cancer (NSCLC), effects
on quality of life, muscle strength and exercise tolerance:
randomised controlled trialLung Cancer 2011; 71(2): 229-34
• Additional exercise after surgery
• 53 patients, randomised
• No effect on 6 MWD or QOL
• Quadriceps strength significantly improved
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Pragmatisches Vorgehen
• Krebspatienten haben meist eine kombinierte Behandlung:
– Präoperative Rehabilitation
– (Neo)adjuvante Chemotherapie
– Operation
– Rehabilitation
– Bestrahlung
– Chemotherapie
• Ernährungsprobleme (Ernährungsberatung)
• Psychische Probleme (Psychotherapie)
• Berufliche Probleme (Sozial- und Austrittberatung)
• Komplexer Zugang - Komplexe Lösungen
Bewegung
• Verbessert Leistungsfähigkeit
• Verhindert viele Krankheiten
– Herz- und Kreislaufkrankheiten
– Tumoren
– Lungenkrankheiten
– Demenz
• Bessert den Verlauf bei Krankheiten
– COPD
– Tumoren
– Metabolisches Syndrom
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Schlaf:Nicht alles ist obstruktive Schlafapnoe
„...glanced from the cod
fish to the oyster barrels and chuckled joyously... and divided his time into small alternate allotments of eating and sleeping...“
Charles Dickens: «Pickwick papers»
Patient: W.W.geb.1943
Zuweisung durch HA
• neu entdeckte Arrhythmie
(Vorhofflattern)
• Nebendiagnosen: DM Typ II
• Medikamente:
– ASS 100mg
– PemZek Plus 8/12.5mg
– Xarelto seit 2 Tagen
Status:
• 140kg, 171cm BMI 48 kg/m2
• Herzfrequenz 122/min arrhythmisch
– BD 155/75mmHg
– ausgeprägte Beinödeme bds
• Dyspnoisch
– Lippenzyanose
– AF 15/min
– basale RG‘s bds.
• SO2 68%
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Stationäre Aufnahme und.......
• Frequenzkontrolle mit Betablocker
• Herzinsuffizienztherapie mit Diuretikum und ATII-A,
• O2-Gabe
• Aufgefallen: nächtliche Atempausen, Schnarchen und anamnestisch Tagesschläfrigkeit
• Epworth Sleepiness Scale:18/24 Punkten (schwere Tagesschläfrigkeit
• nächtliche Pulsoxymetrie: Rapport IPS: „Trotz 2Liter O2 nasal regelmässige SO2-Abfälle bis 60%, periphere SO2 selten über 75%“
Leichte restriktive Ventilationsstörung
Keine Obstruktion FEV1 76% Soll
FEV1/VC 124% SollNormaler Atemwegswiderstand
Diffusionsstörung TLCO 37% SollKCO 69% Soll,
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Zusammenfassung stationärer Aufenthalt
• Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz bei tachykardem Vorhofflattern, Pulmonale Hypertonie
• Schwere respiratorische Globalinsuffizienz bei normaler Lungenfunktion
• Häufige schwere nächtliche Desaturationen
���� Adipositas-Hypoventilationssyndrom
Die Adipositas - Hypoventilation
• BMI >30
• CO2 tagsüber erhöht
• Nächtliche Desaturationen
• Tagesschläfrigkeit
Schlafbezogene Hypoventilation
• Adipositas-Hypoventilationssyndrom
• Medikamenten- oder Drogen-induzierte Hypoventilation
– Benzodiazepine
– Muskelrelaxantien
– Morphinpräparate
• Zentrale alveoläre Hypoventilation
• Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund einer anderen
Erkrankung
• Kongenitale zentrale alveoläre Hypoventilation
• Spät auftretende zentrale Hypoventilation mit
hypothalamischer Dysfunktion
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Die Zentrale Schlafapnoe
• Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne Stokes Atmung
• Zentrale Schlafapnoe aufgrund einer anderen Erkrankung
(z. B. Zerebrovaskulärer Insult)
• Zentrale Schlafapnoe in grosser Höhe (>4’000 m.ü.M.)
• Zentrale Schlafapnoe aufgrund atemdepressiver
Medikamente (z.B. Opiate)
• Primäre zentrale Schlafapnoe
• Zentrale Schlafapnoe bei Kindern (Frühgeborene)
• Zentrale Schlafapnoe induziert durch Behandlung einer
OSAS Komplexe Schlafapnoe
Herr W.W. 1943
• Diagnose bestätigt: Adipositas-Hypoventilationssyndrom
• Nächtliche CO2 Messung: 7.3 kPa
• AHI 31/h, ODI 35/h
• BiPAP ST 18/10 cmH2O, AF 20, zusätzlich 3l O2
• AHI 14/h, ODI 12/h
hilft bei
Asthma
COPD
Herz-Kreislaufkrankheiten
Malignen Erkrankungen
Demenz
Verbesserung des Schlafs in jeder Form
bei vielen anderen Situationen und um unser lebenswerter zu machen