Fortgeschrittene COPD - palliative Therapie -

Dr. Stefan HambrechtKardiologe, PneumologeOrtenau-Klinikum Kehl

22.06.2016 – 19:00 Uhr Pallimed Caféteria OK Lahr

COPD! Definition" i.d.R. fortschreitende Erkrankung

" voranschreitende, weitgehend nicht reversible Atemwegsobstruktion Urs.: Verlust elastischer Fasern Folge: - Kollaps der Bronchien durch Elastizitätsverlust - pulmonale Überblähung/ Lungenemphysem - Gasaustauschfläche # - pO! # - Ventilation # - pCO! $

" Inflammationsreaktion der Lunge auf inhalative Noxen

" systemische Begleiterkrankungen/ Folgen

! atrophe Schleimhaut ! bronchiale Instabilität! Sekretretention

COPD! Definition

COPD! Was ist COPD ?

in Europa:Zigarettenrauchen die dominierende Ursache

weniger häufig: inhalative Staubbelastungen, erblicher AAT1-Mangel, Bronchialinfekte, Frühgeburtlichkeit, inhalative Belastung durch biologische Brennstoffe

COPD! Was ist COPD ?

1. 25 - 45% of patients with COPD have never smoked 2. 1/4 individuals of them will develop COPD during their lifetime Lancet, 2011

- 3 billions of people - half the worldwide population - are exposed to smoke from biomass fuel compared with 1 billion smokers

- exposure to biomass smoke might be the biggest risk factor for COPD globally rather than cigarette smoke.

COPD! Wie wird COPD diagnostiziert ?

! klinische Beurteilung „AHA“

! Beurteilung durch Spirometrie/ Body

! Einschätzung durch Score´s

! zunehmende Bedeutung bildgebender Verfahren (Röntgen, CT)

COPD! Wie wird COPD diagnostiziert ?

Erscheinungsbilder der COPD …

Abfall der Lungenfunktion und Symptome

Sutherland et al. NEJM 2004

COPD´ler fühlen sich lange gesund,bevor sie merken wie schwer krank sie sind!!

COPD! Wie wird COPD diagnostiziert ?

COPD – Therapieoptionen

COPD! zunächst unbedingt Nikotinverzicht !!!

Nikotinverzicht kann die Verschlechterungder Lungenfunktion hinauszögern

nie geraucht oder nie anfällig für Rauchen

Stop mit 45

Stop mit 65

rauchten regelmäßig

Behinderung

Tod

Alter (Jahre)

nach Fletcher C, et al. Br Med J 1977

FEV

1 (

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60

40

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„Neustart - aber auf niedrigerem Level“

„Neustart - aber auf niedrigerem Level“

COPD! medikamentöse/ inhalative Therapie

COPD! Wie leitet sich die Therapie der COPD ab ?

COPD! welche Substanzen ?

- ß2 - Adrenozeptor Agonisten (SABA, LABA)

- Anticholinergika (SAMA, LAMA)

- Kombinationstherapien (LABA & LAMA)

- inhalative Kortikosteroide (ICS)

- orale Kortikosteroide- Theophyllin- PDE4- Hemmer

COPD! ergänzende Therapieoptionen

- "1-Antitrypsin-Substitution

- Antibiotika bei bakteriellen Infekten

- O2: Sauerstofflangzeittherapie

- ggs. Sedativa, Anxiolytika, Opiate

- Influenzaimpfung, Pneumokokkenimpfung

- Mucolytika- Physiotherapie, AT, physikalische Hilfsmittel- NIV-Therapie

COPD! ergänzende Therapieoptionen

physikalische Hilfsmittel:

- PEP-Ventil- EzPAP-Ventil- Flutter

COPD! ergänzende Therapieoptionen

physikalische Hilfsmittel:

- PEP-Ventil- EZPAP-Ventil- Flutter

COPD! ergänzende Therapieoptionen

bei ventilatorischem Versagen NIV-Therapie

COPD

! interventionelle Therapieoptionen

! interventionelle Emphysemtherapie:

- operative Emphysementfernung- Ventile- Coils- (Radiofrequenzablation) - Ltx

COPD! Therapieoption – Lungenvolumenreduktion

McCool FD, Tzelepis GE. N Engl J Med 2012;366:932-942

zone of apposition

**

COPD! Therapieoption – Lungenvolumenreduktion

Ziel: Ziel: % Minimierung der Lungenüberblähung ! Verbesserung der Rückstellkraft ! gesteigerte Effizienz der Diaphragma- und Thoraxwandbewegungen

! Atemmechanik #

positive Effekte durch NETT (1997-2002) bei insges. 1218 Pat. belegt betr.:! Lebensqualität #! Verbesserung der Lungenfunktion

COPD! Therapieoption – chir. Lungenvolumenreduktion

COPD!Therapieoption – Lungenvolumenreduktion durch Ventile

inhomogene vs. homogene Emphysemverteilung

COPD!Therapieoption – Ventile

Problem der Emphysemverteilung

Keine vs. vorhandene Kollateralventilation

COPD!Therapieoption – Ventile

Problem der Kollateralventilation

COPD!Therapieoption – Ventile

Problem der Kollateralventilation

Voraussetzung für Erfolg:

! sorgfältige Fissuranalyse durch Radiologen

oder/ und:

! vorab Messung durch Chartis-Katheter

COPD!Therapieoption – Ventile

COPD! Therapieoption – Ventile

Voraussetzungen für Ventilimplantation:& FEV1 45-50% des Solls (d.h. COPD III-IV)& TLC > 100% des Solls& RV > 150% des Solls& RV/TLC > 60%

' keine ventilatorische Insuffizienz, d.h. pCO2 < 50mmHg' ex Nikotin' kein akuter Infekt

Zusatz-Untersuchungen:% HRCT (zur Beurteilung der Interlobärspalten bzw. der Kollateralventilation)% evtl. Lungen-Perfusionsszintigramm% Ausschluß einer Kollateralventilation durch quantitative Messung mit CHARTIS-System

COPD! Therapieoption – Ventile: Ergebnisse

nach 180 Tagen:" Besserung von Lungenfunktion (FEV1) bei unselektiertem Vorgehen (Pilot-Studie): FEV1 $ + 6,8%

" Besserung 6 MWT bei unselektiertem Vorgehen (Pilot-Studie): 6 MWT $ + 5,8%

bei selektiertem VorgehenFEV1 $ + 29,5%

bei selektiertem Vorgehen6 MWT $ + 23,9%

COPD!Therapieoption - Verbesserung der Rückstellkräfte

- Emphysemreduktion mit Coils

COPD!Therapieoptionen – Coils

COPD!Therapieoptionen – Coils

vorher nachher

COPD! spezielle Probleme bei der COPD

• Verlust der elastischen Rückstellkraft Folge: Luftstau und Überblähung

• endexspiratischer Atemwegskollaps durch Elastizitätsverlust Folge: Lungenüberlähung

• Kollateralventilation ! häufiger Zustand bei Emphysempatienten Folge: Ventile nutzlos

COPD! Therapieoption - Coils

• Verlust der elastischen Rückstellkraft durch Coils: Erhöhung

• endexspiratischer Atemwegskollaps durch Elastizitätsverlust durch Coils: Atemwegkollaps insbes. der kl. Atemwege wird verhindert durch Coils: Atemwegswiderstand #

• Kollateralventilation Coils: können eingesetzt werden Coils: unabhängig von Emphysemverteilung

COPD! Kontraindikationen für Coils

• Bullae, Riesenbullae• Defizit an Lungenparenchym• Lungenkarzinom• dauerhafte Antikoagulation (Marcumar) oder duale Plättchenhemmung• floride oder chronische Atemwegsinfekte• Bronchiektasenerkrankung• pulmonale Hypertonie

COPD!Therapieoption – Coils

CT-Nachweis ausreichender Gewebestruktur

COPD! Therapieoptionen – Ltx

COPD! aus S3-Leitlinie Palliativmedizin 2015

zur Atemnot:

- häufiges Symptom bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen (53,4%)- bei Lungen-TU sogar bei 74,3%

- anfallsartig in Form von Atemnotattacken- kontinuierlich

- BGA oder Lufu ohne Aussagekraft !

COPD! aus S3-Leitlinie Palliativmedizin 2015

zur Therapie der Atemnot:

! symptomatische Therapie

aber auch:

! potentielle Ursachen kausal behandlen ! Abwägung des Nutzen vs Risikos! evtl. incl. CT und RT !! = Expertenkonsens

COPD! palliative Therapie mögliche Gründe?

- fortgeschrittenes Erkrankungsstadium mit Hypoxämie (pO! # ) mit ventilatorischem Versagen (pCO! $ )

- Tumorerkrankungen (gehäuft BC)

- Komorbiditäten

- begleitende Angst- und Panikerkrankung, - begleitende Depression

COPD! nichtmedikamentöse Therapiestrategien - allgemein –

! Information, Edukation! Anleitung! Anpassung des Tagesrhythmus an evtl. schwankende Atemnotintensität! Kühlung des Gesichts (offenes Fenster, Handfächer, Ventilator)! Hektik und Panik reduzieren (Einbindung der Angehörigen)

COPD! nichtmedikamentöse Therapiestrategien - allgemein –

COPD! pneumologische - palliative Therapie ! O2 – Gabe (ggfs. nach Sättigung) - intermittierend - als Langzeit O!-Therapie - ggfs. NIV-Therapie anpassen

COPD! pneumologische - palliative Therapie ! O2 – Gabe

COPD! pneumologisch - palliative Therapie

! O2 – Gabe (ggfs. nach Sättigung)

! ruhige Atmosphäre schaffen, ggfs. Sedierung

- “talk down” - Opiate ! - care Benzodiazepine - Lippenbremse!!

- Nutzung eines PEP-Ventils

COPD! pneumologisch - palliative Therapie

COPD! pneumologisch - palliative Therapie ! O2 – Gabe (ggfs. nach Sättigung)

! ruhige Atmosphäre schaffen, ggfs. Sedierung

! vorhandene Sprays vor Ort nutzen !

! eigenes Inhaliergerät nutzen!

COPD

COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015

Opioide Opioide (Evidenzlevel A, Empfehlungsstärke I)

• keine Angst vor Atemdepression• Schmerz #, Emotionen #• $ Vorteile eines bestimmten Opioids• Morphin p.o./ i.v./ s.c./ keine inh. Anwendung• Opioid-Dosierung generell niedriger als bei der Schmerztherapie• 60% der Pat. mit Dosis zw. 10-30mg Morphin p.o. ! 2,5 – 5mg alle 4h• Care NI

COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015

Benzodiazepine Benzodiazepine (Evidenzlevel B, Empfehlungsstärke IIa)

• wenn Erfolg mit Opioiden unzureichend• Kombination insbes. im fortgeschrittenen KH-Stadium oder in der Sterbephase• Zweit- und Drittlinientherapie• WM: Angst #, Panik #• Lorazepam 0,5 - 1,0mg alle 6-8h p.o. und s.l.• Midazolam 2,5 - 5mg alle 4h s.c.

COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015

Glucocorticoide Glucocorticoide (Evidenzlevel C, Empfehlungsstärke IIb)

• nicht empfohlen

• empfohlen bei Lymphangiosis carcinomatosa • empfohlen bei endobronchialen Atemwegsstenosen

• auch nicht empfohlen bei fortgeschrittenem COPD-Stadium

COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015

Phenothiazine, Buspiron, AntidepressivaPhenothiazine, Buspiron, Antidepressiva

• keine Empfehlung

• ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis• wissenschaftlich dünne Evidenz

COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015

OO22 - Gabe - Gabe (Evidenzlevel A, Empfehlungsstärke IIb)

• nicht zur Linderung bei nicht hypoxämischen Pat.• aufwendig, teuer• NW (!) - Austrocknen der Schleimhäute - Brandgefahr bei Rauchern

• Fazit: bevorzugt Handventilatoren

COPD! palliative Therapie der Atemnot aus S3- Leitlinie Palliativmedizin 2015

Vorgehen bei Rasselatmung in der SterbephaseVorgehen bei Rasselatmung in der Sterbephase

PM: Sekrete $ , Schluckreaktion #, Hustenreflex #

• „Therapie der Angehörigen“• parenterale Flüssigkeit• wenig Absaugen• Lagerungsdrainage !• evtl. Anticholinergika (Butylscopolamin) - 20mg s.c. frühzeitig! -