Eine Einführung in das Thema

Älter werden -Abhängig von Substanzen?

ThemenRechtliche AspekteEthische AspekteAlte Menschen und AlkoholAlte Menschen und MedikamenteKooperation und VernetzungAnsprache alter MenschenZusammenfassung

Rechtliche Fragen:

Wer trägt die Verantwortung?

Das Verhältnis von Pfleger/in zur Bewohner/in

Kein direkter Vertrag Aber indirekte vertragliche Beziehungen aus

dem Pflegevertrag mit dem TrägerZusätzlich gesetzliche Regelungen, u.a.

– § 203 StGB = Schweigepflicht – § 223 StGB = Körperverletzung – (§ 323c StGB = unterlassene Hilfeleistung) – § 823 BGB = zivilrechtliche Haftung

§ 223 StGB

„Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren bestraft.“

§ 823 BGB

(1) „Wer ... fahrlässig den Körper oder die Gesundheit eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.“

ZwischenfazitPflegeinstitution und Pfleger sind

verpflichtet, alles Erforderliche zu unternehmen, um den Bewohner / Patienten vor Gesundheitsschäden zu bewahren

Grenzen dieser Verpflichtung

Selbstbestimmungsrecht des Bewohners Schweigepflicht KEINE Grenze: Anweisungen des

Arbeitgebers

ZusammenfassungEine Suchterkrankung bei einem zu Pflegenden

unterscheidet sich in rechtlicher Hinsicht nicht von anderen Erkrankungen

Die Handlungsmöglichkeiten sind allerdings anders, da es sich um eine Erkrankung handelt, die – auch - im Einflussbereich des Bewohners liegt

Daneben treten verstärkt ethische / moralische Probleme auf

Ethische Fragen

11Lohnt sich das Engagement bei Suchtstörungen für die ältere Menschen?

Wer beurteilt das? (Kostenträger, Arzt, Angehörige, Pfleger, der Mensch selbst)

Was heißt „lohnen“? (Spaß, Gesundheit, Lebensqualität)

Wie ist das Krankheits-/Gesundheitsverständnis? Was ist der Unterschied zwischen einem Beinbruch, einer Suchterkrankung und einer Krebserkrankungen bezogen auf die Lebensqualität?

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Kann man die Alten nicht so lassen?Wie sind sie denn?Glücklich?Mürrisch?Einsam?Verbittert?Lebensfroh?

Wie wären sie ohne übermäßigen

Alkohol- oder

Medikamentenkonsum? Bildquelle: PT-DLR / BMBF

Um zu ethisch vertretbaren Ansätzen bei Abhängigkeitserkrankungen alter Menschen zu kommen, sollten die Ziele der Suchtbehandlung möglichst konkret überprüft und vereinbart werden.

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Ziele der Suchthilfe überprüfen:

Geht es um (dauerhafte) Abstinenz? Ist „kontrollierter Konsum“ möglich? Wie kann Schaden begrenzt werden?

Abstinenzorientierte Hilfen

Suchtberatung und –Therapie in Beratungsstelle und ggf. Fachklinik

Medikamentöse Hilfen (Antabus, Campral)Abstinenzorientierte Verabredungen mit

Konsumkontrollen (Alco-Test-Geräte)

Kontrollierter Konsum

Verabredungen über definierte Konsummengen

Einnahme nach PlanDokumentation des jeweiligen KonsumsVerabredete konsumfreie Zeiten Regelmäßige Überprüfung getroffener

Vereinbarungen

SchadensminimierungAbklärung der Fähigkeit zur

Eigenverantwortlichkeit bei hirnorganischen Einschränkungen

ggf. Abstimmung mit gesetzlichem Betreuer und/oder Angehörigen

Festlegung von Schwellen, die als Notfall zu definieren sind

Vorausschauende Verabredung eines Krisenplanes

Alte Menschen und Alkohol

Menschen über 60 mit Alkoholproblemen

Alkoholmissbrauch bei 10 – 20 % der MännerAlkoholmissbrauch bei 5 – 10 % der Frauen

Abhängigkeit bei Männern: 2-3 %Abhängigkeit bei Frauen: 0,5 -1 %

Angaben nach der DHS

Besonderheiten beim Alkoholkonsum im Alter

Ältere Menschen haben eine geringere Toleranz gegenüber Alkohol und sie vertragen nur noch geringere Mengen.

Es dauert bei Älteren länger, bis der Alkohol verarbeitet wird.

Alkohol steht mit Medikamenten in einer schwer berechenbaren Wechselwirkung.

Beobachtungen: Ergebnisse einer Befragung: Thema Alkohol, es konnten vier Kategorien gebildet werden:

Sichtbare Zeichen oder beobachtbares Verhalten in direktem Bezug zum Alkoholtrinken

Direkte Reaktion auf überhöhten Alkoholkonsum

Körperliche Anzeichen/Veränderungen und psychische Reaktionen/Entzug

Ursache oder Folge des AlkoholtrinkensAngaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Im Detail: Sichtbare Zeichen- regelmäßiger (täglicher) Konsum von Alkohol- Alkohol wird bereits morgens getrunken- immer Alkohol in Reichweite- kaufen sich viel Alkohol- viele volle oder leere Flaschen stehen in der Wohnung, z.Zt. versteckt- übermäßiger Konsum bei Veranstaltungen- Haushalt nicht mehr bewältigen- häufige oder regelmäßige Alkoholfahne- Bitte an Mitarbeiter, Alkohol zu besorgen- halten sich an keine Regeln mehr, Nichteinhalten von Verabredungen- hat sich nicht mehr im Griff

Angaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Alkoholmuster, etwas genauer„early onset“ (EOA) „late onset“ (LOA)

Alter bei Beginn des Problems < 60 Jahre > 60 Jahre Geschlecht Eher männlich Eher weiblichHäufigkeit 2/3 der Prävalenz 1/3 der PrävalenzPersönlichkeit Eher instabil Eher stabil Wohnsituation Häufig wechselnd Eher konstant

Soziales Netzwerk Häufig alleinstehend, geschieden

Häufig familiäre Bindung

Sozioökonomischer Status Häufig niedriger Status Häufig höherer Status Bildungsniveau Eher niedrig Eher höherKonfliktverhalten Eher vermeidend Eher problemlösendProbleme mit der Justiz Häufiger Selten

Familiäre Erfahrung mit exzessivem Alkoholkonsum

Häufig Selten

Raucherstatus Meist Langzeitraucher Häufiger Nichtraucher

Kognitive Beeinträchtigungen Eher ausgeprägt Eher geringTherapiemitarbeit und –Prognose

Mäßig Gut

Konkreter Handlungsbedarf: Der Bewohner zeigt zunehmend

Vergiftungserscheinungen. Selbst wenn körperliche Folgeschäden sichtbar werden,

schränkt der Bewohner den Alkoholkonsum nicht ein. Der Bewohner zeigt bei Abstinenz körperliche

Entzugserscheinungen, etwa Schweißausbrüche, ausgeprägte Unruhe, Tremor und Angstzustände. Der Bewohner ist desorientiert und wahrnehmungsgestört oder leidet unter Halluzinationen.

Achtung: Die Einnahme von Medikamenten wirkt sich häufig auf die Verarbeitung des Alkohols aus, häufig ist sie zusätzlich schädigend. Besondere Risiken bestehen bei Benzodiazepinen – Auf keinen Fall ohne ärztliche Zustimmung die Medikamente absetzen oder reduzieren.

Erneut: Ziele bestimmen

AbstinenzKontrollierter KonsumSchadensminimierung

Alte Menschen und Medikamente

Medikamente im Alter

Alte Menschen nehmen überproportional mehr Medikamente als Menschen in anderen Altersgruppen. Ältere Menschen reagieren auch anders auf viele Medikamente, so dass sich Arzneimittelnebenwirkungen- und Wechselwirkungen häufen.

Zum Thema Medikamente: Lassen sich Auffälligkeiten beobachten?

In einer Befragung ließen sich vier Beobachtungsmerkmale feststellen:

Beschaffung von TablettenAuswirkungen der TabletteneinnahmeEntzugLängerfristige Auswirkungen

Angaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Medikamente: Lassen sich Auffälligkeiten beobachten?Beispiel: Beschaffung von Tabletten- aufgeregt bis aggressiv, wenn Tabletten nicht da sind- Bestellen bei mehreren Ärzten oder Apotheken- fragen nach zusätzlichen Medikamenten, meist zum Schlafen, - Medikamente helfen nicht mehr- Dauer und Menge der Medikamente wird selbständig verändert,- unkritischer Verbrauch über Verordnung hinaus, über langen

Zeitraum- wollen selbst Tabletten einnehmen- ständiges Nachfragen nach Tabletten- Tabletten werden wie Bonbons genommen- leere Schachteln liegen herum, die nicht auf dem Plan stehen- verbrauchen Packung zu schnell- wechselnde Argumente für mehr Tabletten- achten auf pünktliche TabletteneinnahmeAngaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Zwischen 5% und 10% der über 60jährigen weisen einen problematischen Gebrauch psychoaktiver Medikamente bzw. von Schmerzmitteln auf.

Benzodiazepine?

Diazepam-ratiopharmAdumbranTavorOxazepam ratiopharmBromazanil HexalNormocLexotanil

und viele andere …Internettip: http://www.psychosoziale-gesundheit.net/index.html

Benzodiazepine im Alter

steigern die Empfindlichkeitverstärken muskelrelaxierende Wirkung

Stürzeauch paradoxe Wirkung, statt Sedierung

gesteigerte Erregung

Zusätzliche Selbstmedikation

Pflanzliche MedikamenteFreiverkäufliche Medikamente aus der

Apotheke z.B. Schmerzmittel etc.InternetbestellungAnregung aus dem Fernsehen,

Zeitschriften etc.

MedikamenteninteraktionenZwei Punkte bleiben bei der Beurteilung von kritischen Situationen unberücksichtigt:

Die Interaktion der verschiedenen Medikamente, einschließlich der nicht rezeptpflichtigen Medikamente

Die Wirksamkeit/Dosierung der meisten Präparate ist in der Regel nicht auf alte Menschen übertragbar/anwendbar.

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Eine echte Hilfe: die Priscus Liste – www.priscus.net

Wie kann man den Überblick behalten?

z.B. durch Erstellung eines Medikamentenplans inkl. aller freiverkäuflichen und pflanzlichen Medikamenten und diesen ggf. dem Hausarzt vorlegen

Vernetzungund Kooperation

GESCHÄFTSPLANPRÄSENTATION

Wer ist bei einer Vernetzung der Altenhilfe zu bedenken?

Die SuchthilfeKonkrete Vernetzung mit konkreten PersonenAngehörigeSuchen oder Schaffen einer Schnittstelle

zwischen Pflege und SuchtEinbeziehung von Ärzten, die geriatrische

Erfahrungen haben

Beratungsstellen(Haus)ÄrzteSelbsthilfegruppenTelefondiensteInternet

Zugangswege zur Suchthilfe

Die Suchthilfe stellt sich als breitgefächertes und differenziertes System dar.

Struktur der Suchthilfe

Suchthilfe im Überblick Suchthilfe im Überblick

Klienten orientiertKomm-StrukturDie Bandbreite der Behandlung reicht von

absoluter Abstinenz bis zur Schadensbegrenzung

Selbstverständnis der Suchthilfe

Was ist zusammen mit der Suchthilfe möglich?

Allgemeines

Kennen lernenKontaktInformationsaustauschGegenseitige BeratungGemeinsame Ziele festlegen

Bei Kooperation ist folgendes zu bedenken:

Es gibt keine systematischen Schnittstellen zwischen Altenhilfe und Suchthilfe

Der gegenseitige Bekanntheitsgrad ist geringBeide Seiten haben unterschiedliche

Zielperspektiven und z. T. unterschiedliche Berufsbilder

Die quantitative Verteilung in der Region ist nicht angepasst

Auch Angehörige gehören zu einem Netzwerk: Sie kennen in der Regel die beteiligte Person.Viele von ihnen sind kooperativ und können einbezogen werden.Sie haben häufig andere Zugänge zu behandelnden Ärzten.

Angehörige

Aus den Erfahrungen bisheriger Projekte:

Es empfiehlt sich in der Altenhilfe selbst ausgewählte Personen in Fragen der Abhängigkeitserkrankungen weiterzubilden, die einerseits den Kontakt zur Suchthilfe auch außerhalb konkreter Fälle halten können und andererseits auch fachliche Anlaufmöglichkeit innerhalb eines Trägers sein können.

Eigene Moderatoren

Bei der schwierigen Gemengelage sozialer und medizinischer Fragen ist es zwingend notwendig Ärztinnen und Ärzte zu kennen, mit Ihnen zu kooperieren. Besonders hilfreich sind Ärztinnen und Ärzte die Erfahrungen mit geriatrischen Themen haben, insbesondere mit psychischen Erkrankungen und Medikamenteninteraktionen.Auch Apotheken können hilfreiche Ansprechpartner sein

Ärztinnen und Ärzte, Apotheken

Die Ansprache alter Menschen

Unterthemen

VoraussetzungenWie bereite ich mich vor?Ein Modell der VeränderungsbereitschaftGesprächstechniken (MI)BeispieleGedanken zu einem möglichen Ablaufplan

VoraussetzungenDie Pflegerin, der Pfleger hat sich mit dem

Thema Missbrauch/Abhängigkeit auseinandergesetzt

Die Bereitschaft zur Veränderung bei alten Menschen wird eingeschätzt

Ebenso wie die Selbstbestimmung des alten Menschen

Es gibt Unterstützung und Ablaufpläne des Träger / der Einrichtung

Gibt es ein auffälliges Verhalten oder Veränderungen

Diese Signale wahrnehmen, reflektieren und systematisch dokumentieren

Austausch und Reflexion der Beobachtungen mit Kollegen und Pflegedienstleitung (anonymisiert)

Erst wenn diese Schritte gemacht wurden, sollte ein Gespräch mit dem zu pflegenden Menschen vorbereitet werden

Der erste Schritt der Vorbereitung: Beobachtung

Wie ist der üblicher Verlauf von Veränderungsbereitschaft?

Motivierende Gesprächsführung nach Miller und Rollnick, Hinweise

Zur Haltung:

Empathie und Akzeptanz Information Diskrepanz erzeugen Zuversicht (der Glaube, es geht) Selbstverantwortung zur Handlung

Auch kurzes Ansprechen hilft!Ebenso das Anbieten weiterer Gespräche

Hinweise aus der „Motivierende Gesprächsführung“ (MI)

Techniken, einige Beispiele:Bilanz ziehen: Vorteil – Nachteile – Waage bei einer Veränderung

Optimismus und Selbsteffektivität fördern („Sie können das“)

Skalen zur Wichtigkeit einzelner Fragen zwischen 1 und 10 einschätzen lassen

Zuversicht, es schaffen zu können, ebenso einschätzen lassen

Nicht für die Veränderung argumentieren: Selbstexploration und Selbstverpflichtung fördern

Offene Fragen stellen

Konkrete Beispiele 1Der Einstieg:

Frau / Herr XYZ,

… ich komme schon so lange und auch mit Vergnügen zuIhnen. Heute möchte ich Sie gern auf etwas Persönlichesansprechen.

… vor einigen Tagen haben wir zusammen Ihren Medikamentenvorratsortiert. Dabei ist mir etwas aufgefallen, wasich gerne mit Ihnen besprechen möchte.

… seit so langer Zeit treffen wir uns jetzt schon zum gemeinsamenKaffee. In letzter Zeit mache ich mir große Sorgenum Sie …

Konkrete Beispiele 2Konkret ins Thema:Frau / Herr XYZ,

… Sie haben immer seltener Lust, mit mir in denPark zu gehen. Das finde ich sehr schade, und ichfrage mich nun, ob das mit Ihren Medikamentenin Zusammenhang steht.

… Ihr Atem riecht in letzter Zeit häufig nach Alkohol.Ich mache mir Sorgen um Ihre Gesundheit.

…. Sie sind in dieser Woche schon das zweite Mal heftig gestürzt. Glücklicherweise ist nichts weiter passiert. Ich denke aber, dass Ihre vielen verschiedenen Medikamente und ihr geringer Durst zumindest teilweise dafür verantwortlich sind.

Konkrete Beispiele 3Im Verlauf:

Für die Pflegerin/den Pfleger: Welche Informationen könnenSie anbieten? Auf welche Hilfen können Sie verweisen?

Empfehlenswert ist, wenn Sie auf eine Beratungsstelle in derNähe verweisen können. Informationsbroschüren und Selbsttestkönnen Betroffenen ebenfalls helfen, mehr Klarheit überihren (riskanten) Konsum und mögliche Folgen zu erlangen.Selbsthilfeleitfäden haben sich ebenfalls als eine Unterstützungbei der Veränderung problematischen Verhaltens bewährt.

Konkrete Beispiele 4Abschluss:

„Ich kann gut verstehen, dass Sie erst einmal in Ruhe überdieses Thema nachdenken möchten. Ich würde mich abersehr freuen, wenn wir in einiger Zeit nochmals darauf zu sprechenkommen. Sollten Sie Kontakt zu einer Beratungsstelleaufnehmen wollen oder weiterführende Informationsmaterialienzu dieser Thematik benötigen, bin ich sehr gerne bereit,Sie zu begleiten bzw. zu unterstützen.“

Verschiedene Arten der Ansprache

FachbezogenPersönlich Fremdbestimmt

Die Bereiche können sich überschneiden

Kommentar

Diese Hinweise dienen lediglich als Anregung auf der Basis Ihres vorhandenen Wissens, das in der Regel mehr als ausreichend ist.

Wenn Sie vermehrt Methoden aus der Gesprächsführung anwenden wollen, gibt es dafür Kurse und Schulungen.

Ein möglicher Ablaufplan beim Ansprechen eines zu pflegenden Menschen mit auffälligem Suchtverhalten.

Schritte einer Ansprache

Beobachtung, Reflexion, DokumentationEinleitende Gespräche, KlärungVereinbarungenVerlaufAbschluss

Auffallendes Verhalten, Veränderungen auf verschiedenen Ebenen

Signale wahrnehmen, reflektieren und systematisch dokumentieren

Austausch und Reflexion mit Kollegen und Pflegedienstleitung (anonymisiert)

Festlegung von Zuständigkeiten Erst wenn diese Schritte gemacht wurden, sollte

ein Gespräch mit dem zu pflegenden Menschen vorbereitet werden

Schritt 1: Feststellung des übermäßigen Konsums

In diesem Schritt geht es erst einmal darum, die eigenen Beobachtungen mit der Selbstwahrnehmung des zu Pflegenden abzugleichen, ihm Informationen anzubieten. Möglicherweise ist dies ausreichend oder klärend.Sollte das Konsumverhalten auffällig bleiben und als weiterhin kritisch bewertet werden, ist ein zweites Gespräch notwendigGegenstand des zweiten Gespräches müssen dann die Befürchtungen angesprochen werden, eine Schweigepflichtsentbindung eingebracht und ein Gespräch mit einer Suchtfachkraft angeboten werden.

Schritt 2: Einleitende Gespräche - Fürsorgegespräche

Wenn die zu pflegende Person bereit ist, über Veränderungen zu sprechen, wird die Bereitschaft zur Veränderung gefördert, Hilfeangebote aufgezeigt und Handlungsalternativen vorgestellt.

An dieser Stelle kann die Suchthilfe in den Prozess eingebunden werden, ebenso wie eigene Fachkräfte mit Kompetenzen in diesem Bereich.

Der Behandlungsprozess wird eingeleitet und je nach Vereinbarung begleitet.

Am Ende wird der Prozess gemeinsam besprochen und Maßnahmen vorgestellt, die bei einem Rückfall hilfreich sein können.

Schritt 3a: Weiterer Verlauf – Die zu pflegende Person stimmt zu

In einer weiteren internen Fallbesprechung wird das Risikopotential besprochen.

Bei einem geringen Risikopotential werden in einem weiteren Gespräch die Ergebnisse der Besprechung mitgeteilt, über Möglichkeiten zur Gefahrenprävention informiert und über Hilfeangebote informiert.

Der weiteren Verlauf muss beobachtet werden, die Veränderungen dokumentiert.

Gegebenenfalls muss zu einem späteren Zeitpunkt erneut über den Konsum gesprochen werden.

Schritt 3b: Weiterer Verlauf – Die zu pflegende Person lehnt in dieser Frage die Kooperation ab

Bei einem hohen Risikopotential werden in einem weiteren Gespräch die Ergebnisse der Besprechung mitgeteilt, Grenzen und Möglichkeiten zur Gefahrenminderung und -vermeidung aufzeigt, und über Hilfeangebot informiert.

Im Verlauf muss besonders der Fokus auf Selbst- und Fremdgefährdung liegen, die Pflegkräfte dokumentieren Veränderungen und Verläufe.

Bei akuter Selbstgefährdung oder bei Verlust der Einsichts- und Selbstbestimmungsfähigkeit ist ein Arzt, der Sozialpsychiatrische Dienst und/oder, ggf. Angehörige oder ein Vormundschaftsgericht einzubeziehen

Schritt 3b: Weiterer Verlauf – Die zu pflegende Person lehnt in dieser Frage die Kooperation ab

Die Behandlung von Suchterkrankungen ist ein längerer Prozess. Dennoch ist es notwendig von Zeit zu Zeit eine Bilanz zu ziehen und das bisher Erreichte zu bewerten: Für die Erfolgreichen ist es ein Abschluss, der stolz auf die eigene Leistung machen kann, für die Menschen, die sich noch im Prozess befinden, kann diese Bilanz dazu beitragen, Mut für die weiteren Schritte zu erzeugen.

Schritt 4: Abschluss

ZusammenfassungSuchterkrankungen oder auch

missbräuchliche Nutzung von Medikamenten erfordern bei alten Menschen einen besonderen Umgang

Rechtliche und ethische Überlegungen spielen dabei eine besondere Rolle

Für eine angemessene Behandlung ist eine Vernetzung mit der Suchthilfe angezeigt

Das persönliche Gespräch bleibt der wichtigste Zugang zu den alten Mensachen.