IBS 2014

Reizdarmsyndrom

14. Zürcher Oberländer Gastromeeting28.8.2014

Dr. H.U. Ehrbar, Rüti

IBS Geschichte

Anwendung des Klistiers, Holzschnitt (unbekannt), ca. 1550

IBS – Therapie -

Reizdarm 2014

was gibt es neues?

IBS - Epidemiologie

--> IBS beim Gastroenterologen: 25% der Konsultationen--> IBS in der Allgemein-Px

2,5% der Konsultationen

Prävalenz in USA 10 - 15%

Epidemiologie - IBSRates of Self-reported IBS in the USA by Sex and Age

Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:409–15

20

15

10

5

0

Male

Female

<45 45–65 >65

Age (years)

Ave

rag

e ra

te p

er 1

,000

su

bje

cts

Funktionelle AbdominalbeschwerdenSpektrum

Blähungen

Schmerzobligat

ObstipationDiarrhoe

IBS

• keine organ. Ursache• assoz. anderen funkt. GI Sy• assoz. funktionellen extraintestinalen Störungen

Lebensqualität!!!

Diagnose IBS - Rom III (2006)

Abdominalschmerzen/-beschwerden •während mind. 3 Tagen/Mt. in den letzten 3 Mten.

• Besserung mit der Defäkation• Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlfrequenz• Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlkonsistenz

die 2/3 der fgd. Charakteristika aufweisen

Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91

Relevanz in der Praxis???

Rom III: IBS - organische Krankheit

Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270

• 1848 Pat. Kanada• 2 Zuweisungsspitäler• Koloskopie, Histologie, Symptome

Rom III: IBS - organische Krankheit

Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270

Rom III (%) Rom III (%)nicht erfüllt

Signifkanz

Crohn 8,6 6,5 ns.

CU 6,1 4,6 ns.

Indetermin. Colitis 4,3 3,2 ns.

Karzinom 2,3 2,2 ns.

Keine Relevanz in der Praxis!!!

IBS Subtypen nach Stuhl Muster

• IBS-C• IBS-D• IBS M• IBS-U

Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91

IBS

•Abklären versus Probetherapie

•wen abklären

•wie behandeln

•was gibt es Neues

IBS – abklären vs. Probetherapie

• Alarmsymptome: - Blut ab ano- Gewichtsverlust- Fieber- Anämie, Fe Mangel- nächtliche Symptome

• Beginn über 45y• ausgeprägte Beschwerden• Durchfall > 4 Wochen• Familienanamnese: CRC, IBD, Zöliakie

Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

Calprotectin: - Ca bindendes Protein der neutrophilen Gc- korreliert mit der neutrophilen Mukosainfiltration- enzymstabil

538 symptomatische Pat.

391 Koloskopie 147 Gastroskopie

Calprotectin

Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

n Calprotectin median

normale Endo 326 10

hyperplast. Polypen 12 34

Ösophagitis 56 17-167

Ulcus ventriculi 11 125

Colitis/Ileitis 53 152

mikroskopische Kolitis 5 281

Kolon Adenome 50 101

Kolon Karzinom 17 104

Calprotectin ist unspezifis

ch!!

Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?

• Rom Kriterien für IBS• Calprotectin < 50• keine Warnsymptome• Pat. < 40• negative FA• normales Labor

Fazit!

keine Koloskopie !!

Camilleri M, NEJM 2012; 367:1626

IBS - Pathophysiologie

Koloski NA et al. Gut 2012;61:1284-90

Brain-Gut-Axis

‘periphere’ Faktoren

Psychosoziale Faktoren

IBS - Symptomorientierte Therapie

Schmerz Diarrhoe Obstipation

- Anticholinergika - Loperamid - Quellgleitmittel

(z.B. Spasmocanulase®) (Imodium®) --> cave: zu hohe Dosis!

- Muskulotrope Spasmolytika - Osmotische:

(z.B. Dicetel®, Duspatalin®) (Transipeg®, Duphalac®)

- Pfefferminzöl (z.B. Colpermin®)

- Antidepressiva

IBS – Therapie • Ernährung

- FODMAPs- Lactose- Gluten

• Neue Medikamente- Constella®- Amitiza®- Resolor®

• Mikrobiom - Antibiotika

• Alternativmedizin/ Hypnose

IBS – Therapie FODMAPs

IBS – Therapie FODMAPs

IBS – Pathogenese FODMAPs

Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 21 January 2014;

• Blähungen• Flatulenz• Schmerzen• Stuhlkonsistenz

Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75

IBS – FODMAPs30 IBS Pat. 8 gesunde

21d

low FODMAP vs. FODMAP

21d vice versa

• Blähungen und Flatulenz• Schmerzen besser• Stuhlkonsistenz

IBS – Therapie FODMAPs

www.fodmaps.ch

Vorgehen: Phase 1 6-8 Wochen alle FODMAPs ausschalten

Phase 2 gezieltes prüfen, was, wieviel

Phase 3 ausgewogene Ernährung mit individuellen Einschränkungen

IBS – Therapie FODMAPs

IBS – Therapie FODMAP - App

Monash University Low FODMAP diet

IBS – Therapie FODMAP - App

Menu mit low FODMAP

Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75

Gastroenterology, 2013;144:903

Glutenfreie Diät bei IBS45 Pat. IBS-D, ohne Sprue (95% f)

23 glutenfreie Diät 22 mit Gluten12 HLA-DQ2/8 pos. 1111 HLA-DQ neg. 11

IBS-D Patienten, die HLA DQ2/8 pos. sind, können von einer glutenfreien Diät profitieren

- keinen Einfluss auf Form- keine Linderung der Bauchsz.

aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!!

Fazit!

Reizdarm und LaktoseintoleranzLohnt es sich, danach zu suchen?

ja• 2-30%, va. Personen aus dem Mittelmeerraum/Asien• bis 10% der Pat. profitieren von Diät

Parker, Eur J Gastr Hep 2001

Lactoseintoleranz und IBS

Yang, C, Pohl D et al. Clin Gastroenterolog Hepatol 2013;11: 262–268

60 Pat. mit IBS-D und 60 Pat. ohne IBSmit 92% resp. 93% Lactasemangel (China) Fazit!

IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits

auf kleine Mengen Laktose (10g) mit Symptomen!

IBS-C – Therapie

Neue Medikamente- Constella®- Amitiza®- Resolor®

Linaclotide (Constella®) - Wirkmechanismus

Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat; GC-C Guanylat Cyclase CCFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)

Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334

IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)

IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

IBS – Therapie - Prucalopride (Resolor®)

Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354

• Prucalopride selekt. 5 HT4 Agonist Motilitäts-Agonist

• Tegaserod, Cisaprid

Prucalopride bei Opiat induzierter Obstipation

Loots et al. Dig Dis Sci 55:2912–292; 2010

196 Patienten mit Opioid-induzierter Obstipation

Prucalopride (Resolor®) vs PEG

Cenci et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 876–886

Prucalopride nicht besser als Movicol!!

Prucalopride (Resolor®) - Nebenwirkungen

Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354

Neue Medikamente für IBS-C - Limitationen

Linaclotide(Constella®)

Lubiprostone(Amitiza®)

Prucalopride(Resolor®)

RCT für IBS ja ja nein

Indikation in CH IBS-C Constipation Constipation

m/f m/f m/f f

Therapiedauer keine Limitatio 52Wo 12 Wo

Verschreibung keine Limitatio keine Limitatio Gastroenterologe

Preis/d (sFr./d) 3.40 3.60 2.40-3.60

IBS – Therapie - Rifaximin

Meyrat et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1084-1093

106 Pat. - Laktoseintoleranz und IBS-D

- Rifaximin 4x200mg/d für 2 Wochen

Rifaximin in CH nicht zugelassen

IBS – Therapie - HypnotherapieLindfors P, Scand J Gastroenterol 2012;47:414 Vlieger, Am J Gastroenterol 2012; 107:627

52 therapierefraktäre Kinder (NL): Langzeiteffekt Hypnotherapie

208 therapierefraktäre IBS Pat. Langzeiteffekt 2-7y

103/208: responders

75/103: Langzeitwirkung 2-7 y

Fazit!

Hypnotherapie hilft beitherapierefraktären IBS – Patienten

guter Langzeieffekt

IBS – Therapie

IBS Fazit 2014

• IBS häufig, häufig belastend• Rom Kriterien wenig hilfreich • IBS = Ausschlussdiagnose• Alarmsymptome• Calprotectin• Pathophysiologie (brain-gut-axis)

IBS Fazit 2014

• FODMAPs• Gluten und IBS• Laktose und IBS• Constella®, Resolor®, Amitiza®• Rifaximin• Hypnose hilft