IBS 2014 Reizdarmsyndrom 14. Zürcher Oberländer Gastromeeting 28.8.2014 Dr. H.U. Ehrbar, Rüti.
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IBS 2014
Reizdarmsyndrom
14. Zürcher Oberländer Gastromeeting28.8.2014
Dr. H.U. Ehrbar, Rüti
IBS Geschichte
Anwendung des Klistiers, Holzschnitt (unbekannt), ca. 1550
IBS – Therapie -
Reizdarm 2014
was gibt es neues?
IBS - Epidemiologie
--> IBS beim Gastroenterologen: 25% der Konsultationen--> IBS in der Allgemein-Px
2,5% der Konsultationen
Prävalenz in USA 10 - 15%
Epidemiologie - IBSRates of Self-reported IBS in the USA by Sex and Age
Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:409–15
20
15
10
5
0
Male
Female
<45 45–65 >65
Age (years)
Ave
rag
e ra
te p
er 1
,000
su
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cts
Funktionelle AbdominalbeschwerdenSpektrum
Blähungen
Schmerzobligat
ObstipationDiarrhoe
IBS
• keine organ. Ursache• assoz. anderen funkt. GI Sy• assoz. funktionellen extraintestinalen Störungen
Lebensqualität!!!
Diagnose IBS - Rom III (2006)
Abdominalschmerzen/-beschwerden •während mind. 3 Tagen/Mt. in den letzten 3 Mten.
• Besserung mit der Defäkation• Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlfrequenz• Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlkonsistenz
die 2/3 der fgd. Charakteristika aufweisen
Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91
Relevanz in der Praxis???
Rom III: IBS - organische Krankheit
Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270
• 1848 Pat. Kanada• 2 Zuweisungsspitäler• Koloskopie, Histologie, Symptome
Rom III: IBS - organische Krankheit
Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270
Rom III (%) Rom III (%)nicht erfüllt
Signifkanz
Crohn 8,6 6,5 ns.
CU 6,1 4,6 ns.
Indetermin. Colitis 4,3 3,2 ns.
Karzinom 2,3 2,2 ns.
Keine Relevanz in der Praxis!!!
IBS Subtypen nach Stuhl Muster
• IBS-C• IBS-D• IBS M• IBS-U
Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91
IBS
•Abklären versus Probetherapie
•wen abklären
•wie behandeln
•was gibt es Neues
IBS – abklären vs. Probetherapie
• Alarmsymptome: - Blut ab ano- Gewichtsverlust- Fieber- Anämie, Fe Mangel- nächtliche Symptome
• Beginn über 45y• ausgeprägte Beschwerden• Durchfall > 4 Wochen• Familienanamnese: CRC, IBD, Zöliakie
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Calprotectin: - Ca bindendes Protein der neutrophilen Gc- korreliert mit der neutrophilen Mukosainfiltration- enzymstabil
538 symptomatische Pat.
391 Koloskopie 147 Gastroskopie
Calprotectin
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
n Calprotectin median
normale Endo 326 10
hyperplast. Polypen 12 34
Ösophagitis 56 17-167
Ulcus ventriculi 11 125
Colitis/Ileitis 53 152
mikroskopische Kolitis 5 281
Kolon Adenome 50 101
Kolon Karzinom 17 104
Calprotectin ist unspezifis
ch!!
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al.BMC Gastroenterol. 2012;12(5)
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
• Rom Kriterien für IBS• Calprotectin < 50• keine Warnsymptome• Pat. < 40• negative FA• normales Labor
Fazit!
keine Koloskopie !!
Camilleri M, NEJM 2012; 367:1626
IBS - Pathophysiologie
Koloski NA et al. Gut 2012;61:1284-90
Brain-Gut-Axis
‘periphere’ Faktoren
Psychosoziale Faktoren
IBS - Symptomorientierte Therapie
Schmerz Diarrhoe Obstipation
- Anticholinergika - Loperamid - Quellgleitmittel
(z.B. Spasmocanulase®) (Imodium®) --> cave: zu hohe Dosis!
- Muskulotrope Spasmolytika - Osmotische:
(z.B. Dicetel®, Duspatalin®) (Transipeg®, Duphalac®)
- Pfefferminzöl (z.B. Colpermin®)
- Antidepressiva
IBS – Therapie • Ernährung
- FODMAPs- Lactose- Gluten
• Neue Medikamente- Constella®- Amitiza®- Resolor®
• Mikrobiom - Antibiotika
• Alternativmedizin/ Hypnose
IBS – Therapie FODMAPs
IBS – Therapie FODMAPs
IBS – Pathogenese FODMAPs
Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 21 January 2014;
• Blähungen• Flatulenz• Schmerzen• Stuhlkonsistenz
Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75
IBS – FODMAPs30 IBS Pat. 8 gesunde
21d
low FODMAP vs. FODMAP
21d vice versa
• Blähungen und Flatulenz• Schmerzen besser• Stuhlkonsistenz
IBS – Therapie FODMAPs
www.fodmaps.ch
Vorgehen: Phase 1 6-8 Wochen alle FODMAPs ausschalten
Phase 2 gezieltes prüfen, was, wieviel
Phase 3 ausgewogene Ernährung mit individuellen Einschränkungen
IBS – Therapie FODMAPs
IBS – Therapie FODMAP - App
Monash University Low FODMAP diet
IBS – Therapie FODMAP - App
Menu mit low FODMAP
Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75
Gastroenterology, 2013;144:903
Glutenfreie Diät bei IBS45 Pat. IBS-D, ohne Sprue (95% f)
23 glutenfreie Diät 22 mit Gluten12 HLA-DQ2/8 pos. 1111 HLA-DQ neg. 11
IBS-D Patienten, die HLA DQ2/8 pos. sind, können von einer glutenfreien Diät profitieren
- keinen Einfluss auf Form- keine Linderung der Bauchsz.
aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!!
Fazit!
Reizdarm und LaktoseintoleranzLohnt es sich, danach zu suchen?
ja• 2-30%, va. Personen aus dem Mittelmeerraum/Asien• bis 10% der Pat. profitieren von Diät
Parker, Eur J Gastr Hep 2001
Lactoseintoleranz und IBS
Yang, C, Pohl D et al. Clin Gastroenterolog Hepatol 2013;11: 262–268
60 Pat. mit IBS-D und 60 Pat. ohne IBSmit 92% resp. 93% Lactasemangel (China) Fazit!
IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits
auf kleine Mengen Laktose (10g) mit Symptomen!
IBS-C – Therapie
Neue Medikamente- Constella®- Amitiza®- Resolor®
Linaclotide (Constella®) - Wirkmechanismus
Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat; GC-C Guanylat Cyclase CCFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)
Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334
IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)
IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)
IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)
IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)
IBS – Therapie - Prucalopride (Resolor®)
Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354
• Prucalopride selekt. 5 HT4 Agonist Motilitäts-Agonist
• Tegaserod, Cisaprid
Prucalopride bei Opiat induzierter Obstipation
Loots et al. Dig Dis Sci 55:2912–292; 2010
196 Patienten mit Opioid-induzierter Obstipation
Prucalopride (Resolor®) vs PEG
Cenci et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 876–886
Prucalopride nicht besser als Movicol!!
Prucalopride (Resolor®) - Nebenwirkungen
Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354
Neue Medikamente für IBS-C - Limitationen
Linaclotide(Constella®)
Lubiprostone(Amitiza®)
Prucalopride(Resolor®)
RCT für IBS ja ja nein
Indikation in CH IBS-C Constipation Constipation
m/f m/f m/f f
Therapiedauer keine Limitatio 52Wo 12 Wo
Verschreibung keine Limitatio keine Limitatio Gastroenterologe
Preis/d (sFr./d) 3.40 3.60 2.40-3.60
IBS – Therapie - Rifaximin
Meyrat et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1084-1093
106 Pat. - Laktoseintoleranz und IBS-D
- Rifaximin 4x200mg/d für 2 Wochen
Rifaximin in CH nicht zugelassen
IBS – Therapie - HypnotherapieLindfors P, Scand J Gastroenterol 2012;47:414 Vlieger, Am J Gastroenterol 2012; 107:627
52 therapierefraktäre Kinder (NL): Langzeiteffekt Hypnotherapie
208 therapierefraktäre IBS Pat. Langzeiteffekt 2-7y
103/208: responders
75/103: Langzeitwirkung 2-7 y
Fazit!
Hypnotherapie hilft beitherapierefraktären IBS – Patienten
guter Langzeieffekt
IBS – Therapie
IBS Fazit 2014
• IBS häufig, häufig belastend• Rom Kriterien wenig hilfreich • IBS = Ausschlussdiagnose• Alarmsymptome• Calprotectin• Pathophysiologie (brain-gut-axis)
IBS Fazit 2014
• FODMAPs• Gluten und IBS• Laktose und IBS• Constella®, Resolor®, Amitiza®• Rifaximin• Hypnose hilft