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Remote Patient Management beim herzinsuffizienten Patienten
Prof. Dr. med. Friedrich Köhler
Charité-Universitätsmedizin Berlin
conhIT 08. Mai 2014
Chronische Herzinsuffizienz– eine demographische Herausforderung
Epidemiologie
Prävalenz ca. 1,2 Mio. Patienten (jeder 10. Bundesbürger über 65 Jahre)
Ca. 200.000 Neuerkrankungen pro Jahr Mortalität im Stadium NYHA II/III ca. 9 % /a
Morbidität
Häufigste Ursache für Hospitalisierungen (ca. 375.000/a) Nichtkardiovaskuläre Komorbidität (Niereninsuffizienz;
COPD; Depression) 200.000 Patienten mit 375.000 Hi-Hospitalisierungen
Kosten Therapiekosten – 3 Mrd. EUR/a Ca. 85 % der Kosten für stationäre Aufenthalte
Konzept von Remote Patient Management (RPM)
Remote Patient Management
Telemonitoring Schulung +
Self-Empowerment Leitliniengerechte
HI-Therapie
Anker SD/ Koehler F et al. Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):731-9.
© Charité © Charité © Herzhaus Berlin
Rationale für RPM in der Mitbetreuung kardiologischer Patienten
Frühe Intervention Strukturierte leitliniengerechte
Versorgung sektorenübergreifend Verbesserung der Adhärenz Case-Management inkl.
Komorbiditäten (Verbessertes Management im
Notfall)
© Charité
Akzeptanz für Telemedizin bei herzinsuffiziente Patienten
Häufigkeitsdarstellung der absoluten Adhärenz (Intention-to-treat Analyse)
Prescher et al.: Wird Telemonitoring von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz angenommen? Analyse der Adhärenz der TIM-HF- Studie. Dtsch Med Wochenschr 2014, 139:829-834. DOI 10.1055/s-0034-1369849
Aktuelle RPM Studien bei chronischer Herzinsuffizienz
Remote Patient Management (RPM) mit Telefonsupport INH Study, (Circ Heart Fail. 2012)
RPM mit non-invasivem Telemonitoring Tele-HF, (NEJM 2010) TIM-HF, (Circulation 2011) HABIT–Trial (Biomarker), (JACC 2013) TIM-HF II, laufende Studie RPM mit invasivem Telemonitoring (Implantate) CHAMPION-Trial (PA-Druck), (Lancet 2011) DOT-HF (Pulmonale Impedanz), (Circulation 2011) OptiLINK (Pulmonale Impedanz), laufende Studie LAPTOP–Trial (LA-pressure), laufende Studie IN-TIME, (ESC Amsterdam 2013)
IN-TIME: Influence of Home Monitoring on the Clinical Status of Heart Failure Patients
Studiendesign: RCT, prospektiv, multizentrisch, n=716, Herzinsuffizienz-Patienten mit eingeschränktem EF (≤35%), implantierter ICD oder CRT-D, 1:1 Randomisation 1 Monat nach Krankenhausentlassung, follow-up: 12 Monate; NCT00538356
Primärer Endpunkt: Composite Score of death, hospitalization for heart failure, NYHA class and global assessment (Packer Score)
Sekundäre Endpunkte: Rehospitalizations due to worsening heart failure; Correlation of Home Monitoring values with the clinical status; Incidence and reasons for Home Monitoring based interventions; Home Monitoring workflow analysis
Intervention: ICD or CRT-D with Home Monitoring feature activated (BIOTRONIK Home Monitoring®)
Ergebnis: HM-Gruppe mit Verbesserung des Packer-Scores (p<0.05) und in Gesamtmortalität (p<0.012)
Block et al., Eur J Heart Fail. 2008 Nov;10(11):1143-8 http://www.theheart.org/article/1576381.do
CHAMPION-TRIAL* *CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressures to Improve Outcomes in NYHA Functional Class III Heart Failure Patients
Studiendesign: RCT, NYHA III-Patienten mit HI-Hospitalisierung max.12 Monaten vor Randomisation, n=570; 1:1 Randomisation, multizentrisch (n=64), single-blind, follow-up: Mittelwert 15 Monate (mindestens: 6 Monate); NCT00531661
Primärer Endpunkt: Anzahl von HI-bedingten Hospitalisierungen
Sekundäre Endpunkte: Komplikationen, Pulmonalis-Druck nach 6 Monaten
Intervention: Medikamentenänderung auf Basis der täglich übertragenden hämodynamischen Parametern (2/3 Generation)
Forschungs- und Entwicklungsprojekt: „Partnership for the Heart“ (2005-2011)
Entwicklung eines Remote Patient Monitoring Systems inkl. mobiler Sensorplattform und elektronischer Patientenakte zur telemedizinische Mitbetreuung von Patienten mit Herzinsuffizienz
Erstanwendung bei 710 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einer klinischen Studie: Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT00543881)
Studiendesign: randomisiert, kontrolliert, prospektiv, offen, multizentrisch, n=710 HI-Patienten (NYHA II/III, LVEF ≤ 35% Dekompensation wegen HI oder LVEF ≤ 25%), Follow-up: 26 Monate (Median)
Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert
Instabile Patienten profitieren von Telemedizin (Profil) nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz ohne depressive Symptomatik Herzleistung nicht zu schwach (LVEF >25%)
333 (47%) der 710 PfH-Patienten sind in dieser Gruppe
Ergebnisse für die Risikogruppe
~50% geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit mit Telemedizin ~50% Reduktion der Zahl der verlorenen Tage aufgrund
kardiovaskulärer Sterblichkeit und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz
Evidenz für Telemonitoring für herzinsuffiziente Patienten
Für welche Patienten? Herzinsuffizienz-Patienten, die kürzlich hospitalisiert waren Herzinsuffizienz-Patienten in NYHA Klasse II/III
Wie lange?
Bis 12 Monate nach letzter Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz Danach Self-Empowerment Unterstützung
Welche Art von Telemedizin?
Optimale Strategie – non-invasiv und/oder invasiv – wird noch untersucht
Remote Patient Management = Telemonitoring (7/24) + (Tele-)Nurse Care (inkl. Schulung/ Self-Empowerment) + ambulante Betreuung
BMBF-Projekt „Gesundheitsregion der Zukunft Nordbrandenburg – Fontane“
Ziel des Projektes: „Verbesserung der Betreuungsqualität im strukturschwachen ländlichen Raum durch sektorenübergreifenden Einsatz moderner Informationstechnologien und biomarkerbasierter Diagnostik- und Therapiesteuerung am Beispiel Nordbrandenburg“ Förderer: Bundesministerium für Bildung und Forschung, Land Brandenburg und Europäischer Fond für Regionale Entwicklung
Entwicklung eines RPM-Systems der 4. Generation
Durchführung einer klinischen Studie „Telemedical Interventional Management in Heart Failure“ (TIM-HF II) auf Grundlage der Definition der Hochrisikogruppe aus TIM-HF
Umsetzung mit wissenschaftlichen, wirtschaftlichen und medizinischen Projektpartnern und Gesundheitsdienstleistern
Ziele der TIM-HF II Studie in Fontane
Primäres Studienziel:
Nachweis der Überlegenheit eines telemedizinischen Therapiemanagementansatzes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (HI) hinsichtlich ungeplanter HI-Hospitalisierung, Tod und Lebensqualität im Vergleich zu Standardtherapie.
Sekundäre Studienziele:
Nachweis der Gleichwertigkeit eines telemedizinischen Therapiemanagementansatzes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten im strukturschwachen ländlichen Raum und in der Metropolenregion.
Studiendesign TIM-HF II (NCT01878630) Region: Berlin/Brandenburg und angrenzende Bundesländer
Studiendesign: randomisiert, prospektiv, kontrolliert, offen, parallel, multizentrisch
Studienpopulation: 1.500 Herzinsuffizienz-Patienten, mit HI-Hospitalisierung max. 12 Monate vor Randomisierung, PHQ-9<10, Herzleistung (LVEF) ≤45% oder >45% + mind. 1 Diuretikum in der medikamentösen Dauertherapie
Individuelles Follow-Up: 12 Monate
Zentren: ~ 400 Hausärzte / 60 Kardiologen
Telemedizinzentren: Berlin (4th Generation) + 1st Level TMZs
Intervention: Remote Patient Management (inkl. Implantatdatenmonitoring) + Notfallunterstützung + Biomarker-gestützte Therapie
Primärer Endpunkt: Verlorene Tage aufgrund von ungeplanter kardiovaskulärer Hospitalisierung und Tod Sekundäre Endpunkte : Nachweis der Gleichwertigkeit eines telemedizinischen
Therapiemanagementansatzes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten im strukturschwachen ländlichen Raum und in der Metropolenregion.
Konzept von Telemedizinzentren – 1. und 2. Level Herausforderung
Notwendigkeit von 24/7 RPM vs. hohe Kosten und notwendige Auslastung zu Nachtzeiten und an Feiertagen
Netzwerk zwischen Telemedizinzentren des 1. und 2. Levels
1. Level Telemedizinzentren Arbeitszeit Mo-Fr; 9-5 h Zu betreuende Patienten ca. 250 Patienten Bereitschaftsdienst durchgeführt vom 2. Level TMZ in der Region
2. Level Telemedizinzentrum Arbeitszeit: 24/7 Zu betreuende Patientenzahl: ca. 500 Patienten Bereitschaftsdienst: Eigene Patienten sowie Patienten des 1. Level TMZs (max.
1.000 Patienten)
Fazit
1. Chronische Herzinsuffizienz ist die dominierende Indikation für Remote Patient Management (RPM)
2. RPM bedeutet eine ergänzende Mitbetreuung zur Präsenzmedizin von Hausarzt und Facharzt für ausgewählte Patienten
3. RPM ist für Patienten nach einer HF-Hospitalisierung vorteilhaft bezüglich Mortalität, Morbidität und Lebensqualität
4. Chronische Herzinsuffizienz ist die Referenzindikation für Innovationen im Bereich Remote Patient Monitoring
5. Interdisziplinäres Remote Patient Management stellt die Betreuungsform der Zukunft dar („Individualisiertes Monitoring“)