TEVAR in Aorta Ascendens und AortenbogenVoraussetzungen, Techniken, Pitfalls

U. HeroldDeutsches Herzzentrum München

ECHO KARDIOGRAPHIE UPDATE

25. – 26.11.2017

Circulation August 23, 2005

Aorta Ascendens

Aorta Ascendens

Aortenwurzel : Aortenklappe

Sinus Valsalva

Koronararterien

Tubulärer Anteil : Äußere Kurvatur länger als die innere

Asymetrische Dilatation

Aortenbogen : Winkel im Übergang zum Bogen zeigt

große Variationsbreite

Abgang der Kopf Hals Gefäße

Aorta Ascendens Pathologie

➢ Letzte Domäne der Chirurgie ?

➢ Behandlung / Ersatz aller Kompnenten

➢ Aortenklappe

➢ Aortenwurzel inklusive Koronararterien

➢ Tubulärer Anteil

➢ + - Aortenbogen

Aorta Ascendensaneurysma

Aorta Ascendens & Tevar

➢ Anekdotische Einzelfallberichte

➢ 2005 Wien 82j Patientin mit Typ A Dissektion

➢ Stenting des tubulären Anteils

➢ Lokalisierte Pathologien :

Penetrierendes Aorten UlcusPlaquerupturIntramurales Hämatom

Individuelle Stengrafts

Jotec (Off Label Use) Bolton Medical NBS

➢ Aortenklappe muß passierbar sein

➢ Landezone > 2 cm

➢ Gefäßzugang (18 – 24 F Introducersysteme)➢ A. Femoralis

➢ A. Subclavia

➢ Transapikal

➢ A. Carotis ?

Aorta Ascendens & TevarVoraussetzungen

Beispiel

• 55 jährige Patientin

• Z.n. Aortenklappenersatz mit biologischer Prothese 2008– Degeneration der Bioprothese

– Falsches Aneurysma der Aorta Ascendens durch

gebrochenen Sternumdraht

Therapie : Aorta Ascendens Stenting mit 34 mm

Bolton Medical NBS Stent

TAVI VIV mit Medtronic Evolut R 26 mm

CaseAorta Ascendens Stenting

Aorta Ascendens Stenting

DHM Erfahrung :

– 1 Patient mit einem Custom made Stent

– 2 Patienten mit ungecoverten Stentgrafts

• bridge to surgery (JOTEC EXL)

Aorta Ascendens Stenting

• Seit 2010 zunehmende Ausweitung der Indikation

Aorta Ascendens Stenting

Mortalität: 8,7 %

➢ Typ A Dissektion

➢ 30d Mortalität 10 – 16%

➢ Schlaganfallsrate ? (6 - 8%)

➢ Endoleak (Typ I) > 10%

Aorta Ascendens StentingErgenisse

• DHM• 193 Aorteneingriffe / Jahr

– Bentall OP / 75 30 d Mortalität 0%

– David OP / 14 30 d Mortalität 0%

– Ao. Ascendensersatz / 62 30 d Mortalität 0%

– Typ A Dissektion / 42 30 d Mortalität 7.1%

Neurolog. Defizit 7.1%

Ascendenschirurgie

Aorta Ascendens StentingPITFALLS

o Patientenselektion

o Endoleaks

o Verletzung der Zugangswege

o Ventrikelperforation

o Stentgraftmigration

o Stentgraftperforation

Stentgraftproblematik

➢ Custom made Devices2 – 3 Wochen Lieferzeit

➢ 1 Firma weltweitBolton Medical

➢ Off Label Use anderer Devices nicht mehrstatthaft

Aortenbogen und Tevar

Historie

Offener Ersatz

Aktueller Goldstandard• Bogenersatz und Risiko

– Intraoperative Mortalität (?) 0%

– Schlaganfallsrisiko 3 - 8%

– Morbidität ?

– Hypothermer Kreislaufstillstand 22C°

– Bilaterale antegrade ZNS Perfusion

– NIRS Monitoring

• Maximal invasives Verfahren

Hybrid Verfahren

Metaanalyse - Mortalitätn = 378 pts269 pts Chirurgie109 pts Hybridverfahren

Metaanalyse - Permanentes neurologisches Defizitn = 378 pts269 pts Chirurgie109 pts Hybridverfahren

• Hauptproblematik

– Perfusion der supraaortalen Gefäße

– Wiederanschluß der supraaortalen Gefäße

• Fenestrierte Prothesen

• Gebranchte Prothesen

• Retrograde „Punktion“ & Stenting der Bogenprothese

• Implantation extraluminaler Chimneys

Tevar Aortenbogen

Aktuelle Stentgrafts

Bolton Medtronic Cook

Chimneys : Bail Out

Chimneys bedingen ein >20% iges Oversizing um Endoleaks zu verhindern

Isoliert : Tevar Aortenbogen

Beispiel: 82 jähriger PatientZ.n. suprakornarem Aorta Ascendens-und Teilbogenersatz bei akuter Typ ADissektion 2013Z.n. SchlaganfallGeneralisierte Arteriosklerose

Jetzt: Plaqueruptur in der kleinen Kurvatur des Bogens (Zone 1)

Isoliert : Tevar Aortenbogen

Vorgehen

• Planungs CT

• Individuell angefertigter Bogenstent

– Bolten Medical mit Fenestrierung im Truncus- und A. Carotis Abgang links

• Carotido – Subclavia Bypass links

• Transfemorale Implantation

Aortenbogengeometrie und Stentgraftalignment

Bird´s Beak Sign

Schlaganfallsrisiko und Landezone

Höchstes Risiko Landezone 1 und schwere atheromatöseVeränderung des Bogens15% aller Patienten

Einfluß auf Mortalität

Totaler Endovaskulärer Ersatz ?

• 90 % der Patienten mit Bogenpathologie sind einem endovaskulärem Verfahren zugänglich

• 20 % benötigen ein supraaortales Debranching

• Mortalität dadurch auf 19% erhöht

Ergebnisse

➢ Inhomogene Patientengruppen

➢ Unterschiedliche Behandlungsstrategien

➢ Mortalität 3 – 6 %

➢ Technischer Erfolg 97 – 100%

➢Schlaganfallsrate 8-15%

Zusammenfassung TEVAR

➢ Für selektionierte Patienten geeignet

➢ Detaillierte Planung essentiell

➢ Device- und Landezonenselektion entscheidend

➢Entscheidung sollte im interdisziplinären Team getroffen werden

W. Kandinsky 1930

„rond et pointu“