1 Erfa 2015 1.0 - kvg.org · Der 21-jährige Sohn einer in der Schweiz lebenden Familie meldet sich...

Erfa‐Tagung vom 21. Januar 2015

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14. ERFA-Tagung zum FZA

Mittwoch, 21. Januar 2015

Tagungsprogramm

Begrüssung Elektronischer Datenaustausch Geplante Neuerungen im schweizerischen Kranken-

versicherungsrecht Neuerungen im europäischen Koordinationsrecht/ Umfrage zum S2 Beitragseinzug im Gebiet der EU/ EFTA

Kaffeepause 10:30 bis 11:00 Uhr Kontrolle der Versicherungspflicht Fälle aus der Praxis zum Koordinationsrecht Fragen? Diverses

Mittagessen 12:30 Uhr

Wir schlagen Brücken Jeter des ponts Gettiamo dei ponti


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Elektronischer Datenaustausch EESSI

Xavier Rossmanith, BSV

- Separates Dokument -


Neuigkeiten

Susanne Jeker, BAG

Marie-Claire Papaux, BAG

- Separate Dokumente -



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Beitragseinzug im Gebiet der EU/ EFTA

Gilles Marti, BAGDaniel Lorenz, GE KVG

- Separates Dokument -


Kaffeepause



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Kontrolle der Versicherungspflicht

Andrea Zogg, GE KVG


Kontrolle der Versicherungspflicht

Zuständigkeiten

Aufenthalter -> WohnkantonGrenzgänger -> Arbeitskanton

Rentner mit Wohnsitz in der Schweiz -> WohnkantonRentner mit Wohnsitz in der EU/ EFTA -> GE KVG



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Grenzgänger

- Erwerbsortsprinzip- Grenzgänger aus DE, FR, AT und IT haben bei Beginn der

Grenzgängertätigkeit innerhalb von 3 Monaten ein Optionsrecht (Wahl zwischen KVG in der Schweiz oder Krankenversicherung im Wohnland)

- Innert dieser Frist ist eine Aufnahme beim Schweizer Krankenversicherer ohne Einwilligung der kantonalen Behörde möglich

- Nach Ablauf dieser Frist ist ohne die Einwilligung der kantonalen Behörde die Aufnahme beim Schweizer Krankenversicherer nicht mehr erlaubt (möglich, dass für spätere Aufnahmen kantonale Unterschiede bestehen)

Grenzgänger

- Anspruch auf ein neues Optionsrecht bei Familienstandsänderung wird kantonal unterschiedlich gehandhabt

- Prämie nach EU-Tarif verlangen und S1/ E 106 ausstellen- Neue Grenzgänger aus Frankreich können sich seit dem 1. Juni

2014 nur noch zwischen dem KVG und der Sécurité Sociale in Frankreich entscheiden

- Bis anhin privat versicherte Grenzgänger müssen sich bis zum 31. Mai 2015 bei der Sécurité Sociale versichern. Ein Wechsel ins KVG ist bei privat Versicherten nicht möglich.


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Prüfung der Versicherungspflicht im Kanton Basel-Stadt

- Änderung der Praxis per 14. Januar 2015- Sämtliche Neuzuzüger im Kanton BS müssen sich bei der GE KVG

melden und entweder eine CH-Police oder einen Befreiungsgrund vorweisen können (ansonsten wird die Person einem Schweizer Krankenversicherer zugewiesen)

- Es können nur noch Grenzgänger aus DE, AT und IT stillschweigend befreit werden. Sämtliche Grenzgänger aus FR müssen der GE KVG einen Versicherungsnachweis (Choix du système…) zustellen

- Der Datenaustausch zwischen dem ASB und der GE KVG ist in Arbeit (Ziel: täglicher Datenaustausch)

Rentner mit Wohnsitz der EU/ EFTA

- Wenn nur CH-Rente bezogen wird, besteht grundsätzlich Versicherungspflicht in der Schweiz

- Rentner mit Wohnsitz in DE, FR, AT, IT, PT und ES haben jedoch innerhalb von 3 Monaten ein Optionsrecht

Quelle: Anhang XI zur Verordnung (EG) Nr. 883/2004, Eintrag Schweiz

- Das Optionsrecht für Rentner in ES besteht nur für Schweizer und Spanier (Staatsbürgerschaft ist entscheidend)

Quelle: convenio especial de asistencia sanitaria


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- Wenn Rentner nicht mehr den CH-Rechtsvorschriften untersteht, kann der Schweizer Krankenversicherer die Versicherung ohne Einwilligung der GE KVG auflösen (z. B. bei Rente aus dem Wohnland)

- Wenn Rentner den CH-Rechtsvorschriften untersteht und seinen Wohnsitz in ein Land mit Optionsrecht verlegt, muss bei der GE KVG ein „Gesuch um Befreiung“ eingereicht werden

- OKP darf in diesem Fall nur mit einer Befreiung von der GE KVG aufgelöst werden!


- Bei Wohnsitzverlegung in alle anderen EU-/EFTA-Staaten ist eine Befreiung grundsätzlich nicht möglich und der Rentner ist weiterhin in der CH versicherungspflichtig. Schweizer Krankenversicherer stellt E 121/ S1 aus. Eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 8 KVV (Privatversicherung) ist äusserst selten

- Wenn ein Optionsrecht besteht, sollte der Schweizer Krankenversicherer das E 121/ S1 erst nach Ablauf von 3 Monaten (Frist Optionsrecht) ausstellen


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Nur Rente aus CHRente aus CH und aus

Wohnland

Rente aus CH und aus EU/EFTA. Keine Rente aus

Wohnland

Rentner verlegt den Wohnsitz nach

Versicher-ungszeitenEU/EFTA >

CH

Versicher-ungszeiten

CH > EU/EFTA

Versicherung beenden

Gesuch um Befreiung bei GE KVG stellen

Ablehnung Befreiung

Verfügung rechtskräftig

Versicherung beenden

- Abmeldebestätigung CH- Rentenbestätigung und- Versicherungsbestätigung - Abmeldebestätigung CH

- Versicherungsbestätigung Wohnland

EU-Prämie + S1/ E 121 ausstellen

Nur Rente aus CHRente aus CH und aus

Wohnland

Rente aus CH und aus EU/EFTA. Keine Rente aus

Wohnland

Rentner verlegt den Wohnsitz in anderen EU-/EFTA-Staat

Versicher-ungszeitenEU/EFTA >

CH

Versicher-ungszeiten

CH > EU/EFTA

Versicherung beenden EU-Prämie + S1/ E 121 ausstellen

- Abmeldebestätigung CH- Rentenbestätigung und

- Versicherungsbestätigung Wohnland

- Abmeldebestätigung CH- Versicherungsbestätigung

Versicher-ung

beenden


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Fälle aus der Praxis zum Koordinationsrecht

Daniel Lorenz, GE KVG


Fälle aus der Praxis (1)

Eine in Frankreich wohnende und in der Schweiz erwerbstätige Person ist privat krankenversichert. Sie bezieht seit 1. Oktober 2014 eine Witwenrente. Die private Krankenversicherung läuft zum 31. März 2015 aus. Die Erwerbstätigkeit endet am 31. Oktober 2015. Ab 1. November 2015 bezieht sie eine ordentliche Altersrente.

Frage: Kann die Person bei unserer Kasse rückwirkend zum 1. Oktober 2014 wegen der Witwenrente versichert werden? Oder erst ab 1. November 2015 oder gar nicht?

- seit 01.10.2014 Witwenrente- bis 31.03.2015 privat versichert- bis 31.10.2015 erwerbstätig- ab 01.11.2015 Altersrente



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Solange die Person erwerbstätig ist, hat die Witwenrente keinen Einfluss auf die Versicherungspflicht. Die Erwerbstätigkeit ist vorrangig. Ab 1. April 2015 muss sie sich der Sécurité Social anschliessen.Beim Eintritt ins schweizerische Rentenalter am 1. November 2015 steht ihr ein neues Optionsrecht zu, wenn sie:- ausschliesslich eine Rente aus der Schweiz bezieht- eine Rente aus der Schweiz und aus einem EU-/EFTA-Staat

(Ausnahme Frankreich) bezieht, wenn sie in der Schweiz die längeren Versicherungszeiten nachweisen kann.

Lösung: Die Person kann sich ab 1. November 2015 in der Schweiz krankenversichern, wenn die o.g. Voraussetzungen erfüllt sind.

Quelle: Art. 31 VO 883/2004, note conjointe



Agriviva (früher: Landdienst) organisiert und fördert Einsätze von Jugendlichen zwischen 14 und 25 Jahren auf Schweizer Bauernhöfen. Die Jugendlichen helfen den Bauernfamilien und erhalten neben Kost und Logis ein Sackgeld von 14 – 20 CHF/Tag untersteht. Der Einsatz dauert maximal acht Wochen.

Frage: Reicht die europäische Krankenversicherungskarte bei einem solchen „Anstellungsverhältnis“ oder müssen sich die Jugendlichen in der Schweiz versichern?



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Die Jugendlichen halten sich lediglich vorübergehend und für maximal acht Wochen in der Schweiz auf. Ihr Lebensmittelpunkt befindet sich weiterhin im Heimatstaat. Zwar handelt es sich beim Landdienst grundsätzlich um ein Arbeitsverhältnis, jedoch liegt das erzielte «Einkommen» unterhalb der Grenze von CHF 2’300 für die AHV-Beitragspflicht. Im Regelfall wird diese kurzfristige und geringfügige Tätigkeit von den Krankenversicherern in der EU/EFTA toleriert.

Lösung: Die Jugendlichen sind im Regelfall über ihre Europäische Krankenversicherungskarte gedeckt und nicht in der Schweiz versicherungspflichtig. Versicherungspflicht in der Schweiz liegt nur dann vor, wenn der Krankenversicherer in der EU/EFTA die Versicherung für diese Zeit beendet.



Der 21-jährige Sohn einer in der Schweiz lebenden Familie meldet sich zum 1. Oktober 2014 in der Schweiz ab und muss daraufhin seine Aufenthaltsbewilligung abgeben Ab diesem Tag studiert er in Deutschland an der Universität München. Er möchte sich in Deutschland als Student krankenversichern.

Frage: Kann die Versicherung zum 30. September 2014 beendet werden oder muss er in die EU-Prämie umgeteilt werden?



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Nach Anhang XI der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 kann sich ein Familienangehöriger mit Wohnsitz in (hier:) Deutschland von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreien lassen. Um die Versicherung beim Schweizer Krankenversicherer beenden zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

- Der Student muss im anderen Staat wohnhaft bzw. in der Schweiz abgemeldet sein (ggf. Wohnsitz-/ Abmeldebescheinigung verlangen).

- Der Student muss über eine Befreiung von der Versicherungspflicht der zuständigen kantonalen Behörde nach Art. 2 Abs. 6 KVV verfügen.



Zur Erinnerung:

In der Schweiz gelten als Familienangehörige der Ehegatte, die minderjährigen Kinder und die unterhaltsberechtigten volljährigen Kinder (Art. 1 lit. i) 2. VO 883/2004, generelle Definition).

Achtung: In einigen Staaten gibt es andere Definitionen der Familienangehörigen, wie z.B. in Deutschland.

Ob jemand schliesslich als Familienangehöriger im Rahmen der Leistungsaushilfe im Wohnstaat über das S1/ E 109 eingetragen werden kann, entscheidet der aushelfende Träger im Wohnstaat.



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Ein Grenzgänger aus Deutschland ist bei uns grundversichert und nimmt zwei Monate unbezahlten Urlaub zum Zwecke der Elternzeit. Während dieser Elternzeit gibt er an, sich bei seiner Ehefrau in der Familienversicherung versichern zu wollen/ können.

Frage: Kann der Grenzgänger für die zwei Monate seine Grundversicherung mit der Begründung kündigen, dass er in dieser Zeit bei seiner Ehefrau familienversichert ist?



Eine Person, die grundsätzlich in einem Arbeitsverhältnis steht, aber vorübergehend diese Tätigkeit auf Grund eines unbezahlten Urlaubs nicht ausübt, ist dennoch als Erwerbstätiger zu qualifizieren. Es wird das Bestehen eines Arbeitsverhältnisses vorausgesetzt. Die Tätigkeit muss nicht andauernd bzw. nicht zu 100 % erfolgen.

Lösung: Da der Grenzgänger trotz seines unbezahlten Urlaubs als Erwerbstätiger zu betrachten ist, unterliegt er für diese Zeit weiterhin den Rechtsvorschriften der Schweiz, auch in der Krankenversicherung. Die Krankenversicherung ist somit weiterzuführen.



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Übergangsfrist beim Wegzug ins EU-Ausland: Gerade in Frankreich haben wir noch selten gesehen, dass die Antragssteller rückwirkend aufgenommen wurden. Ebenfalls in Deutschland wird oft erst vom Tag der Antragsstellung an versichert. Was für Erfahrungen haben andere Kassen?Wie ist das Handling in der Praxis? Freiwillige Weiterversicherung bis zu 3 Monaten oder strikte Aufhebung per Monatsende gemäss Wegzugsbescheinigung? Die Angst der Versicherten ist ja jeweils, dass sie, bis sie sich um die neue Versicherung kümmern konnten und abgeschlossen haben (innerhalb Dreimonatsfrist), nirgends versichert sind.



Das Koordinationsrecht regelt, welcher Staat und ab wann dieser für die Versicherung zuständig ist. Unterliegt jemand der Versicherungspflicht eines Staats und wechselt in einen anderen Staat, sollte es gar nicht erst zu Versicherungslücken kommen. Wenn eine Person nicht mehr der Versicherungspflicht in der Schweiz untersteht, ist die Versicherung zu beenden. Die Krankenversicherer haben aber auch zwischen der Schweiz und einem EU-Staat für einen lückenlosen Versicherungsschutz zu sorgen. Zudem sollte es zu keiner Doppelversicherung kommen.



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Wie sieht die Kostenübernahme infolge der Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung (Swiss DRG) bei Bilateral Versicherten (Rentner/ Grenzgänger), welche sich in der Schweiz behandeln lassen, aus.

Fragen:Muss die Kostengutsprache durch uns erfolgen?Welcher Tarif gilt bei Behandlung eines Rentners in einem öffentlichen Vertragsspital, z.B. Sitz des Krankenversicherers? Welcher Tarif gilt bei Behandlung eines Grenzgängers: der des Erwerbskantons?Beteiligt sich der Kanton an den Kosten?



In der Schweiz grundversicherte Personen mit Wohnsitz in der EU/ EFTA geniessen seit 1. April 2012 das Behandlungswahlrecht, d.h. sie können sich entweder in der Schweiz oder im Wohnstaat behandeln lassen.

Bei einer Behandlung in der Schweiz können Sie den Leistungserbringer frei wählen.

Die Kostengutsprache erfolgt durch den Krankenversicherer. Der Krankenversicherer muss die vollen Kosten nach den jeweils für

den Leistungserbringer geltenden Tarifen übernehmen und auch den Kantonsanteil (Art. 37 KVV).



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Wir haben einem Versicherten von uns nach vertrauensärztlicher Abklärung die Genehmigung erteilt, sich in einer Klinik in Hamburg stationär behandeln zu lassen. Von der Klinik wurde er gebeten, eine Krankenkasse zwecks Abrechnung der Kosten zu wählen (Anmerkung: als aushelfender Träger).

Frage: Wie ist das genaue Vorgehen bei der Wahl des aushelfenden Trägers in Deutschland? Wird unterschieden, ob es sich um einen Genehmigungsfall handelt oder um eine Notfallbehandlung?



Folgende aushelfenden Träger in Deutschland können im Behandlungsfall gewählt werden:Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Ersatzkassen (Barmer GEK, DAK, TK etc.), Innungskrankenkassen (IKK), Knappschaft und landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK)

In Akutfällen gibt der Versicherte seine Wahl direkt dem Leistungserbringer bekannt.

Bei Genehmigungsfällen muss der Versicherte das S2/ E 112 vorhergegen einen Behandlungsschein bei irgendeiner der oben genannten Krankenkassen eintauschen. Er kann sich vorher beim Leistungs-erbringer erkundigen, an wen er sich am besten wenden solle.



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Eine in Deutschland wohnende und in der Schweiz erwerbstätige Person ist bei Ihnen obligatorisch versichert. Sie ist in Deutschland über die Bescheinigung S1 im Rahmen der Leistungsaushilfe eingetragen. Sie nimmt vom 1. Januar bis 31. Juli 2015 unbezahlten Urlaub. Über den Unfallversicherer besteht eine Abredeversicherungbis 30. Juni 2015 (Art. 3 Abs. 3 UVG).

Frage: Wer kommt für die Kosten für allfällige medizinische Behandlungen infolge eines Unfalls in der Zeit vom 1. bis 31. Juli 2015 auf?



Für die Dauer des unbezahlten Urlaubs untersteht die Person weiterhin den schweizerischen Rechtsvorschriften, d.h. sie muss weiterhin bei Ihnen obligatorisch versichert bleiben. In Deutschland sind Freizeitunfälle durch die Krankenversicherung gedeckt. Für die Zeit vom 1. März bis 30. Juni 2015 werden die Kosten für medizinische Behandlungen in Deutschland infolge eines Unfalls im Rahmen der Leistungsaushilfe übernommen (S1/ E 125). Für Behandlungen in der Schweiz müssen Unfälle in die Deckung mit einbezogen werden.

Lösung: In Anlehnung an Art. 8 KVG muss die Person die Unfalldeckung für die Zeit vom 1. März bis 30. Juni 2015 in der Grundversicherung einschliessen.



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Ein Versicherter wurde in Deutschland infolge eines Notfalls stationär behandelt. Dem Krankenversicherer wurden folgende Rechnungen zur Rückerstattung eingereicht:

DRG-Rechnung EUR 1‘887.36 Rechnung für Einbettzimmer EUR 1'600.00Wahlärztliche Behandlung EUR 59.15Arzt/ Labor infolge wahlärztliche Behandlung EUR 418.06

Frage: Darf der Krankenversicherer lediglich die DRG-Rechnung übernehmen oder den doppelten Ansatz Schweizer Tarif anwenden, womit sämtliche Kosten abgegolten wären? Was würde der deutsche Träger auf dem E126 bestätigen?



Eine Erstattung im Rahmen des doppelten Ansatzes wäre nur gegeben, wenn sich der Versicherte infolge eines Notfalls oder aus Unwissen bei einem privaten Leistungserbringer behandeln liess. Hier handelt es sich um einen öffentlichen Leistungserbringer. Die Kosten sind entweder nach Anfrage mit dem Formular E 126/ S067 oder nach dem schweizerischen Tarif zu erstatten.

Für die wahlärztlichen Leistungen entscheidet sich der Versicherte selbst. Die Kosten für das Einbettzimmer sowie für die wahlärztlichen Leistungen (dazu gehört auch die Rechnung Arzt/ Labor) sind nicht erstattungsfähig.



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Eine in der Schweiz lebende und erwerbstätige Versicherte ist schwanger und hält sich seit Januar 2015 bei ihrem Partner in Frankreich auf. Ihr gemeinsames Kind wird voraussichtlich am 16. Juli 2015 geboren. Die Geburt fällt somit in die Zeit ihres Aufenthalts in Frankreich. Im Oktober 2015 wird sie in die Schweiz zurückkehren und nach Ende ihres Mutterschaftsurlaubes ihre Tätigkeit wieder aufnehmen.

Frage: Sind die Kosten der Entbindung über die Europäische Krankenversicherungskarte gedeckt oder braucht es ein S2/ E 112? Müssen wir die Kosten überhaupt übernehmen, wenn die Entbindung in Frankreich schon vor der Abreise absehbar ist?



Auszug aus Beschluss S3 der Verwaltungskommission:

Artikel 25 Absatz 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 ist so auszulegen, dass im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Entbindung erbrachte Sachleistungen unter diese Bestimmung fallen. Ausgenommen sind Fälle, bei denen die Entbindung Zweck des vorübergehenden Auslandsaufenthalts ist.

Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung bedürfen somit keiner Genehmigung, es sei denn, der Zweck des Aufenthalts ist die Inanspruchnahme der Behandlung. Im vorliegenden Beispiel sind die Kosten somit über die Europäische Krankenversicherungskarte gedeckt.



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Unterscheidung vorübergehender Aufenthalt und geplante Behandlung (schematische Darstellung)

Sie/ Er ist schon dort

Sie/ Er geht erst hin


Reminder

Die Europäische Krankenversicherungskarte ist ein Sichtausweis Sie ist gültig, wenn das aufgedruckte Datum noch nicht abgelaufen ist

Sie verpflichtet den ausstellenden Krankenversicherer zur Kostenübernahme grundsätzlich auch dann, wenn die Person nicht mehr bei ihm versichert ist

Folgen eines Missbrauchs gehen zu Lasten des ausstellenden Krankenversicherers – dieser kann jedoch die Hilfe des neu zuständigen Krankenversicherers beanspruchen (sofern er bekannt ist)



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Ein Versicherter unserer Kasse ist über seinen Arbeitgeber unfallversichert. Über uns besteht somit keine Unfalldeckung. Im Jahr 1997 erlitt er in Österreich einen schweren Arbeitsunfall. Da er damals dort unfallversichert war, übernahm der österreichische Unfallversicherer die Kosten für die Behandlungen. Nun wurde ein erneuter operativer Eingriff notwendig. Der schweizerische Unfallversicherer lehnt die Kostenübernahme ab, da das Unfallereignis nicht versichert war. Der österreichische Unfallversicherer behauptet, dass gemäss Koordinationsrecht der Schweizer Versicherer zuständig sei.

Frage: Was gilt, wer muss die Kosten im Zusammenhang mit den Spätfolgen übernehmen?



Der Arbeitsunfall hat sich zu einer Zeit ergeben, als die Person bei einem Schweizer Unfallversicherer versichert war:

Die Kosten für medizinische Behandlungen bei Rückfällen und Spätfolgen werden vom ehemals zuständigen Unfallversicherer nur dann übernommen, wenn auch das Unfallereignis nach dem UVG versichert war (Art. 11 UVV i.V.m. Kreisschreiben 19 des BAG vom 06.03.2012, Ziffer 6.4). Diese Regelung gilt sowohl für medizinische Behandlungen in der Schweiz als auch in der EU/ EFTA. Bei medizinischer Behandlung in der EU/ EFTA stellt der ehemals zuständige Schweizer Unfallversicherer das DA1/E 123 zur Vorlage beim aushelfenden Träger im Wohn- bzw. Aufenthaltsstaat aus (Leistungsaushilfe).



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Der Arbeitsunfall hat sich zu einer Zeit ergeben, als die Person bei einem Unfallversicherer in der EU/EFTA versichert war:

Die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz bei Rückfällen und Spätfolgen werden vom neu zuständigen Schweizer Unfallversicherer nicht übernommen (Art. 11 UVV nicht erfüllt). Besteht im Staat des Unfallereignisses eine ähnliche Regelung wie in der Schweiz, muss der frühere Unfallversicherer die Kosten der medizinischen Behandlungen in der Schweiz im Rahmen der Leistungsaushilfe übernehmen (über SUVA als aushelfender Träger). Besteht eine solche Regelung nicht, muss der neu zuständige Schweizer Krankenversicherer die Kosten übernehmen (Art. 1a Abs. 2 lit. b. und Art. 8 Abs. 3 KVG).




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Diverses

Nächste Erfa-Tagung: Mittwoch, 20. Januar 2016


Vielen Dankund

Guten Appetit!


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