10. Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und ... · PDF fileC10 10....

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    10.Gewhrung von Beihilfen in

    Krankheits-, Geburts- und TodesfllenHinweise zum rztlichen Gebhrenrecht

    RdErl. des Finanzministeriums vom 10. Dezember 1997 B 3100 3.1.6 IV A 4

    I.

    Nach 3 Abs. 1 BVO sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Um-fang beihilfefhig. Die Angemessenheit der Aufwendungen fr rztliche Leistungenbeurteilt sich ausschlielich nach dem Gebhrenrahmen der Gebhrenordnung frrzte (GO) in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S.210). Nach 1 Abs. 2 GO darf der Arzt Vergtungen grundstzlich nur fr solcheLeistungen berechnen, die nach den Regeln der rztlichen Kunst fr eine medizinischnotwendige rztliche Versorgung erforderlich sind. Soweit er darber hinaus Leistun-gen berechnet, die er auf Verlangen des Patienten erbracht hat, sind die entsprechen-den Gebhren keine notwendigen und angemessenen Aufwendungen im Sinne des 3Abs. 1 BVO.

    Zur GO gebe ich folgende Hinweise:

    1. Bemessung der Gebhren

    Nach 5 GO bemit sich die Hhe der einzelnen Gebhr nach dem Einfa-chen bis Dreieinhalbfachen, bei den sog. medizinisch-technischen Leistungen 5 Abs. 3 GO nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen sowie bei Labor-leistungen 5 Abs. 4 GO nach dem Einfachen bis 1,3fachen des im Ge-bhrenverzeichnis angegebenen Gebhrensatzes. berschreitet eine Gebhrden in 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 oder Abs. 4 GO vorgesehenen Schwellenwert(2,3/1,8/1,15), so kann sie nur dann als angemessen angesehen werden, wenn derRechnungsaussteller dargelegt hat, da Besonderheiten der in 5 Abs. 2 Satz 1GO angegebenen Bemessungskriterien die berschreitung der Schwellenwerterechtfertigen. Aus der Begrndung der Rechnung mu also ersichtlich sein, dadie Leistung aufgrund der tatschlichen Umstnde vom Typischen und Durch-schnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im allgemeinen eine stichwortarti-ge Kurzbegrndung aus, in der die ,,Besonderheiten der einzelnen Leistungsubstantiiert angesprochen sind.

    Besonderheiten der Bemessungskriterien knnen in der Regel nur gegeben sein,wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Grnden

    besonders schwierig war oder

    einen besonderen Zeitaufwand beanspruchte oder

    wegen anderer besonderer Umstnde bei der Ausfhrung ber das gewhn-liche Ma hinausging

    und diese Umstnde nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebhren-verzeichnisses bercksichtigt sind (wie z. B. bei der Nr. 2382).

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    Nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17. 2. 1994 2 C 10.92 (NJW 1994 S. 3023) hat die berschreitung ,,den Charakter einer Ausnahme;Gebhren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur fr einfache oder hch-stens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsflle, sondern frdie groe Mehrzahl aller Behandlungsflle zur Verfgung gestellt und decken indiesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Be-handlungsflle ab. In Fortfhrung dieser Rechtsprechung hat das BVerwG mitUrteil vom 30. 5. 1996 2 C 10.95 (NJW 1996, S. 3094) darauf hingewiesen,da die Beihilfefestsetzungsstellen zur berprfung der rztlichen Gebhren-rechnungen befugt und eventuelle Zweifel anhand der Gebhrenordnung ein-schlielich des Gebhrenverzeichnisses zu beurteilen sind. Eine vorherige Be-kanntgabe der Auffassung des Dienstherrn sei nicht generell, sondern nur in denAusnahmefllen erforderlich, in denen bei objektiven Unklarheiten der GOernsthaft widerstreitende Auffassungen ber die Berechtigung eines Gebhren-ansatzes bestehen.

    Bei wahlrztlichen Leistungen, die weder vom Wahlarzt noch von dessen vorAbschlu des Vertrages ber die Wahlleistungen benannten stndigen rztlichenVertreter persnlich erbracht werden, ist ein berschreiten der Schwellenwertenicht zulssig ( 5 Abs. 5 GO).

    1.1 Das berschreiten der Schwellenwerte rechtfertigen hinsichtlich der unter Nr. 1aufgefhrten Bemessungskriterien grundstzlich nur solche Besonderheiten, diein der Person des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien),z. B. besondere Erschwerung einer Unterleibsoperation wegen anlagebedingterstarker Blutungsneigung der Patientin. Besonderheiten im Bereich des behan-delnden Arztes, z. B. seine besondere Qualifikation (Chefarzt, Professor usw.)oder der Einsatz eines besonders teuren Gertes bei der Leistungserbringungscheiden als Grnde fr die berschreitung der Schwellenwerte grundstzlichaus.

    1.2 Besonderheiten der patientenbezogenen Bemessungskriterien rechtfertigen imbrigen die berschreitung des Schwellenwertes jeweils nur bei den Leistungen,mit denen sie im Zusammenhang stehen (leistungsbezogene Begrndungen).Verwachsungen im Operationsbereich knnen z. B. Anla fr das berschreitendes Schwellenwertes bei der Operationsgebhr geben, stellen aber in der Regelkeine gebhrenrechtliche Besonderheit bezglich anderer rztlicher Leistungenwie Visiten, Infusionen, Injektionen usw. dar. Als leistungsbezogene Begrn-dung kann u. U. auch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles angesehen werden( 5 Abs. 2 Satz 2 GO), z. B. bei Leistungen in den ersten Tagen nach einemUnfall mit vielfltigen Verletzungen.

    1.3 Werden von Krankenhausrzten (auch Belegrzten) Leistungen bei Nacht oderan Sonn- und Feiertagen erbracht, so rechtfertigt dies fr sich allein nicht dasberschreiten der Schwellenwerte.

    1.4 Bei Leistungen, die mittels medizinischer Grogerte erbracht werden (z. B.Computertomographie Nr. 53695375 ), ist zu beachten, da die Ge-bhr einen hohen Sachkostenanteil enthlt und ein Steigerungssatz sich auch aufdiesen Anteil erstreckt. Aus diesem Grund kann die persnliche Leistung des

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    Arztes auch bei berdurchschnittlichen Schwierigkeiten und berdurchschnittli-chem Zeitaufwand bei der Auswertung der Untersuchung im allgemeinen inner-halb der Regelspanne ausgeglichen werden, so da ein berschreiten dieserSpanne regelmig nicht gerechtfertigt ist.

    1.5 Die Begrndung fr die berschreitung von Schwellenwerten ist nach 12Abs. 3 Satz 2 GO auf Verlangen des Patienten nher zu erlutern. Bestehen beider Festsetzungsstelle erhebliche Zweifel darber, ob die in der Begrndung dar-gelegten Umstnde den Umfang der berschreitung des Schwellenwertes recht-fertigen, soll sie unter Darlegung der Zweifel den Beihilfeberechtigten bitten, dieBegrndung durch den Arzt erlutern zu lassen. Werden die Zweifel nicht aus-gerumt, so kann ein Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes eingeholtoder der Beihilfeberechtigte auf die Mglichkeit hingewiesen werden, die rzte-kammer um Vermittlung zu bitten.

    1.6 Nach 2 Abs. 1 GO kann durch Vereinbarung eine von der Gebhrenord-nung abweichende Hhe der Vergtung festgelegt werden (Abdingung); diesgilt nicht fr Notfall- und akute Schmerzbehandlungen sowie Leistungen nachden Abschnitten A (Gebhren in besonderen Fllen), E (Physikalisch-medi-zinische Leistungen), M (Laboratoriumsuntersuchungen) und O (Strahlendia-gnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie)des Gebhrenverzeichnisses. Eine Abdingung der GO insgesamt und Anwen-dung anderer rztlicher Gebhrenordnungen ist nicht zulssig. Auch wenn eineAbdingung nach 2 GO vorliegt, knnen Gebhren grundstzlich nur biszum Schwellenwert als angemessen angesehen werden, es sei denn, eine ber-schreitung des Schwellenwertes bis zum Hchstsatz (3,5/2,5) ist nach der gege-benen Begrndung gerechtfertigt.

    Bei vollstationren, teilstationren sowie vor- und nachstationren wahlrztli-chen Leistungen ist eine Abdingung nur fr vom Wahlarzt hchstpersnlicherbrachte Leistungen zulssig.

    2 Selbstndige Leistungen ( 4 Abs. 2 und 2 a GO)

    Nach 4 Abs. 2 GO darf der Arzt Gebhren nur fr selbstndige Leistungen(Haupt- bzw. Zielleistungen) berechnen. Leistungen, die Bestandteil oder einebesondere Ausfhrung einer anderen Leistung nach dem Gebhrenverzeichnissind, knnen neben dieser nicht gesondert in Ansatz gebracht werden ( 4Abs. 2 a GO).

    Welche Leistungen im konkreten Einzelfall berechnungsfhig und welche nichtgesondert berechnungsfhig sind, ergibt sich aus den entsprechenden Hinweisenim Gebhrenverzeichnis oder aus dem medizinischen, technischen oder zeitli-chen Sachzusammenhang.

    2.1 Leistungen, die sowohl als selbstndige Leistungen vorkommen, hufig aberauch Bestandteil einer anderen Leistung sind, werden in der Leistungslegendedes Gebhrenverzeichnisses im allgemeinen mit dem Zusatz ,,(nur) als selbstn-dige Leistung (abrechenbar) gekennzeichnet. So ist z. B. eine Neurolyse (ope-rative Auslsung eines Nervs) nur dann nach Nr. 2583 abrechenbar, wenn sie als

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    selbstndige (Haupt-)Leistung erbracht wird. Neurolysen, die im Zusammen-hang mit anderen operativen Eingriffen (z. B. nach Nr. 2565, 2566) anfallen, sinddagegen Bestandteil der Hauptleistung und daneben nicht gesondert berech-nungsfhig.

    2.2 Hinweise darauf, da eine Leistung Bestandteil einer anderen Leistung und des-halb nicht gesondert berechnungsfhig ist, ergeben sich auch sonst in zahlreichenFllen aus den Leistungslegenden. So schliet der Leistungsumfang der plasti-schen Operation nach Nr. 1128 die Leistung nach Nr. 1127 ein; diese wiederumumfat den Leistungsinhalt der Nrn. 1125 und 1126. Neben der Gebhr nachNr. 1128 drfen also Gebhren nach Nr. 1125, 1126 und 1127 nicht berechnetwerden.

    2.3 Auch durch die Allgemeinen Bestimmungen zu einzelnen Abschnitten desGebhrenverzeichnisses sind bestimmte Leistungen anderen Leistungen alsnicht gesondert berechnungsfhige Nebenleistungen zugeordnet. Z. B. sind/istnach den Allgemeinen Bestimmungen zu

    Abschnitt C I Wundverbnde nach Nr. 200, die im (unmittelbaren zeitli-chen) Zusammenhang mit einer operativen Leistung, Punktion, Infusion,Transfusion oder Injektion durchgefhrt werden, grundstzlich Bestandteildieser Leistung;

    Abschnitt D bei der Anwendung mehrerer Narkose- und Ansthesieverfah-ren nebeneinander nur die jeweils hchstbewertete dieser Leistungen be-rechnungsfhig (also z. B. Nr. 490 nicht neben Nr. 462);

    Abschnitt L IV Verbnde bei Einrenkung von L