851.715 Anmeldung Radiologie Aarau Prinect - … · Institut für Radiologie Schänisweg 5001 Aarau...
2
Radiologische Untersuchung T 062 836 70 20 [email protected] Spezialärzte für Radiologie: Dr. med. Mauro Bino PD Dr. med. Achim Kaim (Neuroradiologe) Dr. med. Bettina Saar Dr. med. Wolfram Santner Dr. med. Jacques Schneider (Neuroradiologe) Dr. med. Oliver Zeller (Neuroradiologe) Dr. med. Christoph Zubler (Neuroradiologe) Klaustrophobie Metallfremdkörper Schwangerschaft Allergien Hyperthyreose Diabetes Glucophage Antikoagulation Cochleaimplantat Pacemaker Neurostimulator Insulinpumpe Schmerzpumpe Klinische Angaben / Anamnese / Befund / Diagnose Fragestellung Untersuchungstechnik Röntgen Mammographie MRI Sonographie CT Punktion DSA Angiographie / PTA Kreatininwert in der Hirslanden Klinik Aarau bestimmen Kreatinin vom: 851 715 3000 9.14 KROMER PRINT AG ambulant stationär Station Name Vorname Geburtsdatum (gemäss amtlichem Dokument) Strasse / Nummer PLZ / Ort Telefon Privat Geschäft Mobile Krankheit Unfall Krankenkasse Unfall-Nummer AHV-Nummer (SV-Nummer) allgemein halbprivat privat Hirslanden Klinik Aarau Institut für Radiologie Schänisweg 5001 Aarau Befund erwünscht via Telefon Fax Post Mail Notfall kein Notfall Bitte Patient/in aufbieten Patient im Monat aufbieten Termin/Datum Zeit Gewünschte Untersuchung / Aufnahme Befundkopie an Datum Stempel / Unterschrift Vom Radiologen auszufüllen KM trinken KM i.v. Kreatinin notwendig Bitte neue Anmeldeformulare zusenden
Transcript of 851.715 Anmeldung Radiologie Aarau Prinect - … · Institut für Radiologie Schänisweg 5001 Aarau...
Radiologische UntersuchungT 062 836 70 20 [email protected]
Spezialärzte für Radiologie:
Dr. med. Mauro Bino
PD Dr. med. Achim Kaim (Neuroradiologe)
Dr. med. Bettina Saar
Dr. med. Wolfram Santner
Dr. med. Jacques Schneider (Neuroradiologe)
Dr. med. Oliver Zeller (Neuroradiologe)
Dr. med. Christoph Zubler (Neuroradiologe)
Klaustrophobie
Metallfremdkörper
Schwangerschaft
Allergien
Hyperthyreose
Diabetes
Glucophage
Antikoagulation
Cochleaimplantat
Pacemaker
Neurostimulator
Insulinpumpe
Schmerzpumpe
Klinische Angaben / Anamnese / Befund / Diagnose
Fragestellung
Untersuchungstechnik
Röntgen Mammographie MRI Sonographie
CT Punktion DSA Angiographie / PTA
Kreatininwert in der Hirslanden Klinik Aarau bestimmen
Kreatinin vom:
85
1 7
15 3
00
0 9
.14
K
RO
ME
R P
RIN
T A
G
ambulant stationär Station
Name
Vorname Geburtsdatum
(gemäss amtlichem Dokument)
Strasse / Nummer
PLZ / Ort
Telefon Privat Geschäft Mobile
Krankheit Unfall
Krankenkasse Unfall-Nummer
AHV-Nummer (SV-Nummer)
allgemein halbprivat privat
Hirslanden Klinik AarauInstitut für RadiologieSchänisweg5001 Aarau
Befund erwünscht via Telefon Fax Post Mail
Notfall kein Notfall
Bitte Patient/in aufbieten
Patient im Monat aufbieten Termin/Datum Zeit
Gewünschte Untersuchung / Aufnahme
Befundkopie an Datum
Stempel / Unterschrift
Vom Radiologen auszufüllen
KM trinken KM i.v. Kreatinin notwendig Bitte neue Anmeldeformulare zusenden
Institut für RadiologieSchänisweg5001 AarauT 062 836 70 [email protected]
Radiologische UntersuchungDurch den Patienten auszufüllen
Ich bestätige, dass keine Schilddrüsenerkrankung oder Kontrastmittelallergie bekannt ist.
Für Frauen:
Eine Schwangerschaft ist ausgeschlossen.
Datum Unterschrift
So erreichen Sie uns
Offentliche Verkehrsmittel:SBB bis Bahnhof Aarau. Bus Nr. 6 (Damm) ab SBB-Bahnhof bis Haltestelle Hirslanden Klinik.
BesucherparkplatzeAuf dem Klinikareal stehen Ihnen gebührenpflichtige Parkplätze zur Verfügung.In unmittelbarer Nähe der Klinik gibt es ausserdem eine grosse Anzahl öffentlicher Parkplätze.
