Abklärung pathologischer Leberwerte: Was ist notwendig, was ist überflüssig? (Prof. Dr. Hartwig Klinker)

Laborchemische Tests nehmen gerade in der Leberdiagnostik einen breiten Raum ein. Zunehmend wird die Bestimmung der "Leberwerte" allerdings nicht nur zur gezielten Diagnostik von Lebererkrankungen eingesetzt, vielmehr ist sie zu einem festen Bestandteil der Basisuntersuchung bei vielfältigen Krankheitsbildern geworden. Bei pathologischem Ausfall von Leberwerten stellt sich dann häufig die Frage nach der Wertigkeit der Befunde, der Kontrollbedüftigkeit und des weiteren differentialdiagnostischen Vorgehens. Grundsätzlich ist bei der Diagnostik und Beurteilung von Lebererkrankungen in Anbetracht der vielfältigen Partialfunktionen und der Komplexität eine gemeinsame klinische, laborchemische und morphologische (Bildgebung/ Histologie) Betrachtungsweise anzustreben. Laborchemische "Lebersuchtests" ersetzen nicht die gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung! Dennoch findet als Screening-methode die konventionelle Enzymdiagnostik aufgrund ihrer einfachen Durchführbarkeit vielfache Verwendung. Folgende Parameter sind hier von Bedeutung: Transaminasen: Die GOT (= Glutamat-Oxalacetat-Transaminase = Aspartat-Aminotransferase = AST) findet sich nicht nur in der Leber, sondern auch im Skelettmuskel, im Myokard und in der Niere. Sie ist also kein leberspezifisches Enzym. Ca. 70% der GOT-Aktivität der Leberzellen sind in den Mitochondrien, ca. 30% im Zytoplasma lokalisiert. Eine erhöhte GOT ist ein Indikator für (Leber-) Zellnekrosen.Die GPT (= Glutamat-Pyrovat-Transaminase = Alanin-Aminotransferase = ALT) kommt fast ausschließlich in der Leber vor, sie ist daher ein leberspezifisches Enzym. Die GPT ist ausschließlich im Zytoplasma der Leberzelle lokalisiert und findet sich innerhalb des Leberläppchens vor allem im periportalen Bereich. Eine erhöhte GPT zeigt eine Störung der Leberzellpermeabilität, wie sie bereits bei leichterer Zellschädigung auftreten kann, an. Die GLDH (Glutamat-Dehydrogenase) ist ein leberspezifisches Enzym mit Lokalisation in den Mitochondrien der Leberzellen. Innerhalb des Leberläppchens ist die GLDH vor allem im zentralen, perivenösen Bereich lokalisiert, eine Erhöhung des Enzyms im Serum weist auf eine schwere Leberzellschädigung hin. Die gamma-GT (gamma-Glutamyltransferase) stellt ein membrangebundenes Enzym dar, welches in Niere, Leber, Pankreas und Dünndarm vorkommt. Das Enzym wird besonders bei hepatobiliären Erkrankungen freigesetzt. Es ist ein sehr sensitiver, aber wenig spezifischer Marker für eine Leberzellschädigung, eine Induktion mikrosomaler Enzyme, eine gesteigerte Entgiftungsfunktion und für Gallenwegserkrankungen. Die alkalische Phosphatase (AP) ist ein nicht leberspezifisches Enzym, AP-Isoenzyme kommen außer in der Leber im Knochen, in der Niere, im Darm und in der Plazenta vor. Beim Gesunden resultiert die meiste AP-Aktivität aus der Leber und aus dem Knochen. Eine Erhöhung der AP findet sich vor allem bei Vorliegen einer Cholestase. Ebenfalls ein Cholestase-Enzym ist die LAP (Leucin-Amino-Peptidase). Die Bestimmung des Bilirubins (direkt/indirekt) gibt Hinweise auf eine Überlastung oder Störung des Bilirubinstoffwechsels. Die Aussagekraft von Leberferment-Quotienten (z. B. GOT/GPT=De Ritis-Quotient, GOT+GPT/GLDH oder LDH/GOT) ist in Anbetracht der heute zur Verfügung stehenden weiterführenden Diagnostik begrenzt. Die Höhe pathologischer Leberwerte korreliert nicht mit dem Schweregrad einer Lebererkrankung und sagt weder etwas aus über die Ätiologie der Leberschädigung noch über die Funktion der Leber. Fallstricke können sich ergeben bei permanent oder rezidivierend gering erhöhten Leberfermenten (auch hier kann durchaus eine schwerwiegende Lebererkrankung vorliegen!) sowie bei extrahepatischen Erkrankungen, bei denen der Leberbefund eher eine Begleiterscheinung darstellt. Es ist deshalb immer eine ganzheitliche Betrachtungsweise anzustreben. Pathologische Leberwerte sollten immer dann weiter abgeklärt werden, wenn zusätzliche Hinweise auf eine Lebererkrankung vorliegen oder erhöhte Werte der GPT auf ca. > 50 U/l oder g-GT auf ca. > 100 U/l über einen Zeitraum von mehr als ca. 6 Monaten vorliegen. Bei "entzündlicher" Leberlabor-Konstellation (vornehmlicher Erhöhung von GOT, GPT, GLDH) umfasst die laborchemische Folgediagnostik die Bestimmung von anti-HAV, HbsAG, anti-HBc, anti-HCV, ggf. HCV-RNA, ggf. anti-HDV und ggf. anti-HEV zur Frage einer Virushepatitis A-E, daneben bei entsprechender Klinik die Bestimmung von Herpes simplex-, Varizella-Zoster-, Ebstein-Barr- und Zytomegalie-Virus-Antikörpern (virale Begleithepatitis?). Bei Verdacht auf eine (alkohol-) toxische Hepatitis können das MCV, die quantitative IgA-Bestimmung und das CDT (Carbohydrat-defizientes Transferrin) wertvolle Hinweise geben, eine Autoimmunhepatitis ist gekennzeichnet durch eine IgG- Erhöhung und den Nachweis von Autoantikörpern (antinukleäre-, glatte Muskulatur-, Lebermembran-, zytoplasmatische-, Leber-Niere-Mikrosomen-Antikörper). Zu denken ist ebenfalls an Stoffwechselerkrankungen wie die Hämochromatose und den M. Wilson. Hier bietet sich die Bestimmung des Serumeisens, des Transferrins, des Ferritins, ggf. der Hämochromatose-Gentest/Mutation C282Y sowie die Bestimmung von Coeruloplasmin im Serum und die Kupferbestimmung in Serum und Urin an. Bei allen chronischen Lebererkrankungen sollte alle 6-12 Monate eine AFP-Bestimmung zur Frage eines Leberzellkarzinoms durchgeführt werden. Bei "cholestatischer" Leberlabor-Konstellation (vornehmlicher Erhöhung von g-GT, AP, LAP) ist die ergänzende Bestimmung von IgM quantitativ und antimitochondrialen Antikörpern (insbesondere M2) zur Frage einer primär biliären Zirrhose ebenso angezeigt wie eine Bestimmung von Anti-Neutrophilen-Antikörpern (p-

ANCA) zur Frage einer primär sklerosierenden Cholangitis. Die Abklärung einer Cholestase beinhaltet obligat die Bildgebung von Leber und Gallenblase/ -wegen.Hier steht die Sonographie als nicht strahlenbelastende, nicht invasive Untersuchungsmethode an erster Stelle und sollte deshalb großzügig eingesetzt werden. Dies gilt insbesondere bei der Differentialdiagnose des Ikterus. Laborchemische Diagnostik ist allerdings auch bei dieser Fragestellung hilfreich. So geben die Differenzierung des Bilirubins (direkt/indirekt), die Bestimmung der LDH, der Retikulozytenzahl, des Haptoglobins, der Transaminasen und der Cholestaseparameter oft bereits wertvolle Hinweise auf die pathophysiologische Ursache eines Ikterus ( prä-, intra- oder posthepatisch). Bei der häufigen funktionellen Hyperbilirubinämie (M. Meulengracht) findet sich eine überwiegende Erhöhung des indirekten Bilirubins bis max. etwa 6 mg/dl, die Leberwerte sind normal. Die bildgebende Diagnostik ist entsprechend der Verdachtsdiagnose gezielt zu ergänzen. Zum Einsatz kommen die Farbdopplersonographie, die Angiographie, die CT, die MRT, zur detaillierten Darstellung der Gallenwege die ERCP mit der Möglichkeit der gleichzeitigen Intervention oder die MRCP (MR-tomographische Darstellung von Galle- und Pankreasgang). Eine Leberhistologie ist für die exakte Zuordnung und die Stadieneinteilung von Lebererkrankungen oft unerlässlich und kann mittels Blindpunktion oder laparoskopisch gewonnen werden. Die Differentialtherapie vieler Lebererkrankungen hat sich in den vergangenen Jahren entscheidend verbessert. Ein diagnostischer Nihilismus ist deshalb, gerade angesichts der vielfältig zur Verfügung stehenden Möglichkeiten, heute nicht mehr angezeigt.