Akutes Nierenversagen: Pathophysiologie, Prävention ... · auslösenden Faktoren nicht behoben...

Akutes Nierenversagen:Pathophysiologie, Prävention,Therapie und Sonderformen

Michael Jahn, Anja Bienholz und Andreas Kribben

Inhalt1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Prärenales akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . 21.2 (Intra)Renales akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . 31.3 Postrenales akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . 5

2 Prävention und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.1 Risikostratifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.2 Fr€uherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.3 Volumenmanagement und Hämodynamik . . . . . . 72.4 Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.5 Kontrastmittel-induziertes Nierenversagen . . . . . 92.6 Dialyseverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.7 Dokumentation des akuten Nierenversagens . . . 102.8 Nephrologisches Konsil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3 Systemische Effekte des akutenNierenversagens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.2 Kardiorenales Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.3 Hepatorenales Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1 Pathophysiologie

Das akute Nierenversagen (ANV) ist die häufigsteund teuerste Nierenerkrankung im Krankenhausund tritt aufgrund der vielfältigen Auslöser undprädisponierenden Faktoren in allen medizini-schen Fachdisziplinen auf (Kribben et al. 2003).Der deutsche Begriff ANV entspricht dabei deminternational geprägten Begriff AKI („acute kid-ney injury“, „acute kidney insufficiency“).

Die Inzidenz des akuten Nierenversagens hatin den letzten 25 Jahren stetig zugenommen undwird aktuell im allgemeinstationären Bereich mitetwa 18 % und im intensivmedizinischen Bereichmit etwa 50 % angegeben (Zeng et al. 2014).Grund f€ur die steigende Inzidenz ist vor allemeine Zunahme multimorbider Patienten höherenAlters.

Dabei reicht das klinische Bild des akuten Nie-renversagensvom asymptomatischen laborchemi-schen Befund bis hin zu lebensbedrohlichenKomplikationen durch Hypervolämie sowie Ent-gleisungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.

Bei der klassischen pathophysiologischen Ein-teilung in prä-, intra und postrenales akutes Nie-renversagens gilt es zu beachten, dass eine klareAbgrenzung nicht immer möglich ist, da im klini-schen Alltag oftmals eine mulitfaktorielle Genesezugrunde liegt. Zudem resultieren sowohl das prä-als auch das postrenale akute Nierenversagen ineiner intrarenalen Nierenschädigung, sollten die

M. Jahn (*) • A. Bienholz • A. KribbenKlinik f€ur Nephrologie, Universitätsklinikum Essen,Essen, DeutschlandE-Mail: [email protected]; [email protected]; [email protected]

# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015H. Lehnert et al. (Hrsg), DGIM Innere Medizin, Springer Reference Medizin,DOI 10.1007/978-3-642-54676-1_75-1

1

mailto:[email protected]




auslösenden Faktoren nicht behoben werden (ge-meinsame Endstrecke).

1.1 Prärenales akutesNierenversagen

Häufigkeit: etwa 20–25 %Die Niere verf€ugt €uber ein differenziertes Sys-

tem der Autoregulation und kann während hypo-toner Zustände die glomeruläre Filtrationsrate(GFR) durch Änderung des Gefäßtonus der Vasaafferentes (zuf€uhrende Gefäße) und Vasa efferen-tes (abfließende Gefäße) aufrecht erhalten.

Sokommt es bei Blutdruckabfall €uber denBayliss-Effekt zu einer Dilatation des Vasaffe-rens, andererseits f€uhren eine verstärkte Reninf-

reisetzung und Bildung von Angiotensin II zueiner Konstriktion des Vas efferens sowiezu einerKontraktion der Mesangiumzellen mit Einschrän-kung der Filtrationsfläche (Abb. 1).

Das prärenale akute Nierenversagen wirdschließlich durch eine Minderversorgung derNiere mit Sauerstoff und Nährstoffen im Sinneeiner Minderperfusion ausgelöst, welche bei einerStörung der Autoregulationmechanismen auftritt.Dies kann unterschiedliche Ursachen haben, bei-spielsweise bei Vaskulopathien der Nierenarterien(z. B. Aortendissektion mit Verlegung des Nie-renarterienlumens oderembolischen Verschl€usseder Nierenarterie), bei denen die Regulationsme-chanismen nicht greifen können. Wesentlich häu-figer tritt das prärenale akute Nierenversagenjedoch bei Hypovolämie und anhaltenden schwe-

Normaler Perfusionsdruck

Reduzierter Perfusionsdruck in Anwesenheit vonNSAIDs

Reduzierter Perfusionsdruck in Anwesenheit vonACE-I oder ARB

Reduzierter PerfusionsdruckA B

C D

Widerstand der Arteriolen

AfferenteArteriole

Vermindertevasodilata-torischeProstaglandine

Leicht erhöhtevasodilatatorischeProstaglandine

EfferenteArteriole

Erhöhtevasodilata-torischeProstaglandine

ErhöhtesAngiotensin II

ErhöhtesAngiotensin II

VermindertesAngiotensin II

Glomerulus

Normale GFR

Reduzierte GFR Reduzierte GFR

Erhaltene GFR

Tubulus

Abb. 1 Autoregulation des glomerulären Perfusions-drucks. GFR glomeruläre Filtrationsrate, NSAIDs „non-steroideal antiinflammatory drugs“, ACE „angiotensinconverting enzyme“, ARB Angiotensin-II-Rezeptorblo-

cker. (Aus: Harrisons Innere Medizin, 18. Aufl.; mitfreundlicher Genehmigung von ABW Wissenschaftsver-lag GmbH)

2 M. Jahn et al.

ren Hypotonien auf (z. B. Sepsis, Schock, akutekardiale Dekompensation), bei denen sich dieAutoregulationsmechanismen trotz fortwährenderAktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und des Sympathikus erschöp-fen. Als besonders kritischer Wert der Hypotoniehat sich ein mittlerer arterieller Druck unter55 mmHg gezeigt (Abb. 2) (Walsh et al. 2013).

Die Entwicklung eines prärenalen akuten Nie-renversagens wird zusätzlich noch durch einenmedikamentös induzierten Verlust der glomerulä-ren Autoregulationmechanismen beschleunigt. Sof€uhren Prostaglandinhemmer wie viele NSAR,Calcineurininhibitoren und radiologische Kont-rastmittel zu einer unphysiologischen Kontraktionbzw. unzureichenden Dilatation der Vasa afferen-

tes. Hemmer des RAAS-Systems (ACE-Hemmer,AT1-Blocker) hingegen verhindern die autoregu-latorische Kontraktion der Vasa efferentes(Abb. 1 und 3).

1.2 (Intra)Renales akutesNierenversagen

Häufigkeit: etwa 50–70 %Unter anhaltender Malperfusion der Nieren

kommt es zu einer ischämischen Schädigung.Durchintrarenale arteriovenöse Shunts bestehtim Nierenmark bereits unter physiologischen Be-dingungen eine reduzierte Oxygenierung, sodassbei einem verminderten Sauerstoffangebot rasch

1. Prärenales ANV:- Volumenverlust: Diarrhö,Diuretika, Diabetes insipidus,Erbrechen, Fieber, Hämorrhagien,inadäquate Flüüsigkeitssubsitutioin(Demenz, Hitze, Malnutrition)Nebennierenrindeninsuffizienz,Verbennungen- Vermindertes effektivesBlutvolumen: AnaphylaktischeReaktion, Herzinsuffizienz,Hypoproteinämie, HepatorenalesSyndrom, Ileus, NephrotischesSyndrom, Pankreatitis,Perikarditis,Peritonitis, Pleuritis, Sepsis- Erkrankungen der großenNierengefäße: Embolien,Thrombosen, intraoperativearterielle Abklemmung,Nierenarterienstenose

3. Postrenales ANV:-Obstruktion: Steine, Papillennekrosen,Blutgerinnsel, Urothelkarzinom-Kompression: Tumoren,Retroperitonealfibrose, entzündlicheretroperitoneale Prozesse -neurogene Blasenstörungen-gynäkologische Neoplasien-entzündliche Prozessen im kleinen Becken

2. Intrarenales ANV

2.3 Glomeruläre Erkrankungen: Goodpasture-Syndrom, Postinfektiöse Glomerulonephritis,Löhlein-Nephritis, MembranoproliferativeGlomerulonephritis, RPGN, Kryoglobulinämie,IgA-Nephritis, Purpura Schönlein-Henoch,

2.4 Akute Tubulusnekrose: Ischämie,Nephrotoxine/Medikamente, Rhabdomyolyse,Radiokontrastmittel

2.5 Akute interstitelle Nephritis:Medikamente, Virusinfektionen (Hanta-Virus,CMV, EBV, HSV, Hepatitis C, HIV), Protozoen(Toxoplasmose, Leishmaniose), Bakterien (Diphterie,Streptokokken, Brucellen, Leptospiren, Chlamydien,Mykoplasmen, Rickettsien), SystemischeErkrankungen (Sarkoidose, Sjögren-Syndrom, SLE),TINU-Syndrom

2.6 Intratubuläre Obstruktion:Cast-Nephropathie, Kristalluriev.a. im RahmenTumorlysesyndrom(Calciumphosphat, Urat) ,Nephrotoxine/Medikamente,Rhabdomyolyse, Hämolyse

2.2 Erkrankung der kleinen Nierengefäße: Vaskulitis,Atheroembolie, TMA (HUS, aHUS, maligne Hpertonie,TTP) Systemsklerose, Präeklampsie, Sichelzellanämie

Abb. 2 Ursachen des akuten Nierenversagens. ANV aku-tes Nierenversagen, TMA thrombotische Mikroangiopa-thie, HUS hämolytisch urämisches Syndrom, aHUS atypi-sches hämolytisch urämisches Syndrom, TTPthrombotischthrombozytopenische Purpura, RPGN rapidprogressive Glomerulonephritis, CMVZytomegalievirus,EBV Epstein-Barr-Virus,HSVHerpes-simplex-Virus,HIV-humanes Immundefizienzvirus, SLE systemischer Lupus

erythematodes, TINU tubulointerstitielle Nephritis undUveitis. Modifiziert nach Jefferson JA, Thurman JM,Schrier RW. Chapter66 – Pathophysiology and Etiologyof Acute Kidney Injury. In: Feehally JFJJ, editor. Com-prehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition). Phila-delphia: Mosby; 2010, S 797–812. (Mit freundlicherGenehmigung von Elsevier)

Akutes Nierenversagen: Pathophysiologie, Prävention, Therapie und Sonderformen 3

hypoxische Schädigungen der tubululärenEpi-thelzellen einsetzen.Vor allem in den proximalenTubuluszellen kommt es unter hypoxischen Be-dingungen zur Freisetzung von Sauerstoffradika-len, Verlust des polaren Zellaufbaus mit Verlustgerichteter Transportprozesse bis hin zu Ablösun-gen der Tubuluszellen mit konsekutiver Obstruk-tion des Tubuluslumens (akute Tubulusnekrose)und einer R€uckfiltration des Primärharns €uber dienun freiliegende Basalmembran. Durch einwan-dernde Immunzellen kommt es dann zu einerweiteren Aggravierung des parenchymatösenSchadens mit Übergreifen auf interstitielle Struk-turen.

Solche hypoxischen Schäden können durchrenovaskuläre Schädigungen im Rahmen von ver-schiedenen Vaskulitiden oder thombotischenMikroangiopathien, wie sie bei einer throm-botisch thrombozytopenischen Purpura (TTP),einem atypischen hämolytisch urämischen Syn-drom (aHUS), einem hämolytisch urämischenSyndrom (HUS), einem HELLP-Syndrom oder

hypertensiven Entgleisungen vorkommen, aberauch durch venöse Abflussstörungen bei Venenth-rombosen hervorgerufen werden. Auch die Mal-perfusion, die durch prärenale und postrenaleAuslöser des akuten Nierenversagens entsteht,ruft hypoxische Schäden der Tubuluszellen her-vor, wenn der ischämische Zustand in der Nierenicht schnell genug behoben werden kann.

Hypoxischen Schäden der Tubuluszellen kön-nen jedoch auch unabhängig von Perfusionsstö-rungen durch die intrazelluläre Aufnahme toxi-scher Substanzen hervorgerufen werden, dieeinen pathologisch gesteigerten Stoffwechselund Sauerstoffverbrauch induzieren. MöglicheNoxen sind Medikamente, Schwermetalle, Lö-sungsmittel, seltene Kräuter der alternativen Heil-medizin und Infektionen wie zum Beispiel dieLeptospirose (Abb. 2 und 3).

Die Tubulusobstruktion stellt eine weitereEntität des intrarenalen akuten Nierenversa-gens dar.

Renale Minderperfusion:Antihypertensive Medikamente,Diuretika

Postrenale Obstruktion- Papillennekrose (NSAR,Kombinationspräperate vonAnalgetika)- Urinretention (Anticholinergika,Trizyklische Antidepressiva)

Nierengefäße:- Renale Vasokonstriktion: NSAR, ACE-Hemmer, AT1-Blocker,Radiokontrastmittel, Cyclosporin, Tacrolimus, Norepinephrine, Kokain- Thrombotische Mikroangiopathien: Cyclosporin, Tacrolimus, MitomycinC,Clopidogrel, Quinine, Orale Kontrazeptiva Glomerulum:

- RPGN: D-Penicillamin, Hydralazin,Propylthiouracil, OrganischeLösungsmittel, Levamiso lgestrecktesKokain

Akute Tubulusnekose:Amphotericin, Aminoglykoside,Foscarnet, Tenovofir, Cidofovir, Adefovir,Cisplatin, Ifosfamid, Acetaminophen,Schwermetalle, Radiokontrastmittel,Pentamidine, Organische Lösungsmittel,Herbizide, Intravenöse Immunglobuline,einige chinesische Heilkräuter

Akute Interstitelle Nephritis:Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine,Rifampicin, Cotrimoxazol und andereSulfonamide, Gyrasehemmer v.a.Ciprofloxacin), NSAR, Schleifen- undThiaziddiuretika, Allopurinol, Cimetidin,Mesalazin, Omeprazol, Antikonvulsiva(Phenytoin, Carbamazepin, Valproat),

Intratubuläre Obstruktuion:Acyclovir, Indinavir, Ethylengylcol,Methotrexat, Triamteren,Sulfadiazin, Cotrimoxazol,Hochdosis orales Phosphat

Abb. 3 Nephrotoxische Substanzen. NSAR nichtsteroida-les Antirheumatikum, ACE Angiotensin-konvertierendesEnzym, AT1 Angiotensin-II-Rezeptor. Modifiziert nachJefferson JA, Thurman JM, Schrier RW. Chapter 66 –

Pathophysiology and Etiology of Acute Kidney Injury.In: Feehally JFJJ, editor. Comprehensive Clinical Nephro-logy (Fourth Edition). Philadelphia: Mosby 2010,S 797–812. (Mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)

4 M. Jahn et al.

Häufiger als durch Ablösung von Tubuluszel-len bei der akuten Tubulusnekrose kommt esdurch Ausfällungen von Medikamenten (z. B.Cisplatin, Methotrexat) und körpereigenen Sub-stanzen (Hämoglobin bei Hämolyse, Myoglobinbei Rhabdomyolyse, Leichtketten bei multiplemMyelom, Uratkristalle oder Kalziumphosphat-kristalle bei Tumorlysesyndrom) zunächst zueiner Abnahme der glomerulären Filtrationsrate(GFR) durch die Verstopfung der Tubuli, späterauch durch den hohen intratubulären Druck zukonsekutiven hypoxischen Tubulusschäden(Abb. 2 und 3).

Eine seltene, aber häufig anamnestisch gutfassbare Form des akuten Nierenversagens istdie akute interstitielle Nephritis. Hierbei handeltes sich um eine Hypersensitivitätsreaktion auf einAntigen, wobei es sich hier zumeist um Medika-mente (70 %) oder Erreger (15 %) handelt, selte-ner tritt es idiopathisch (8%) oder im Rahmen vonSystemerkrankungen auf (1 %)(Abb. 2 und 3)(Baker und Pusey 2004).

Das Interstitium wird lymphozytär entz€undlichinfiltriert, entsprechend einer Hypersensitivitäts-reaktion lassen sich klinische und laborchemischeHinweise wie Fieber, Exanthem, Athralgien,Eosinophilie, IgE-Erhöhung oder der Nachweisvon Eosinophilen im Urin erfassen.

Knapp 5 % aller akuten Nierenversagen wer-den als primär glomeruläre Erkrankungendiagnostiziert, da sie meist asymptomatisch ver-laufen und somit erst im Stadium einer chroni-schen Nierenerkrankung erkannt werden. Tretensie als akutes Nierenversagen in Erscheinung, be-ruht die Reduktion der GFR zumeist weniger aufder Zerstörung glomerulärer Strukturen, sondernentsteht durch Begleitumstände des nephrotischenoder nephritischen Syndroms wie einer ausge-prägten Volumendepletion bei Hypoproteinämieund Diuretikaeinnahme oder einer Nierenve-nenthrombose infolge einer erhöhten Thrombose-neigung (Abb. 2 und 3).

1.3 Postrenales akutesNierenversagen

Häufigkeit: etwa 5–30 %

Das postrenale Nierenversagen tritt typischer-weise bei Harnabflussstörungen auf, wie sie bei-spielsweise bei Prostatavergrößerung, intra- undretroperitonealen Raumforderungen mit Harnlei-terkompression (Metastasen, Morbus Ormond),bei ausgedehnten Urothelkarzinomen, neuroge-nen Harnblasenentleerungsstörungen oder post-operativen und postradiogenen Verwachsungenauftreten können (Abb. 2 und 3).

Abflussstörungen sollten rasch behoben wer-den, da auch hier sonst ein Risiko zum Übergangin ein nicht reversibles, ischämisches akutes Nie-renversagen besteht.

2 Prävention und Therapie

2.1 Risikostratifizierung

Unabhängig von allen weiteren Erkrankungenliegt beim Auftreten eines akuten Nierenversa-gens ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätrisi-ko vor. Auch wenn das Ausmaß des Risikos mitdem Schweregrad des akuten Nierenversagenskorreliert, so ist es selbst noch nach kompletterR€uckbildung eines akuten Nierenversagens er-höht (Lassnigg et al. 2008). Die Morbiditäts-und Mortalitätszunahme beträgt etwa 10 % aufder Normalstation und 30–50 % auf der Intensiv-station (Lassnigg et al. 2008; Chertow et al. 2005;Joannidis et al. 2010). Somit ist es vor allem beielektiven Behandlungen von Bedeutung, denTherapieerfolg nicht durch das Auftreten einesakuten Nierenversagens zu gefährden, sondernein Auftreten nach Möglichkeit zu verhindern.

Zur effektiven Prävention ist das individuelleRisikoprofil des Patienten im Vorfeld zu analysie-ren (Abb. 4).Dieses setzt sich aus folgenden As-pekten zusammen:

1. Aktuelle Nierenfunktion (vorbekannte chroni-sche Nierenerkrankung, bereits beginnendesakutes Nierenversagen, abgelaufenesakutesNierenversagen in der Vorgeschichte, aktuellerVolumenstatus)

2. Demographische und genetische Aspekte(Alter des Patienten, vermehrte Nierenerkran-


kungen in Familienanamnese oder Sozial-anamnese)

3. Zum akuten NierenversagenprädisponierendeKomorbiditäten (Arteriosklerose, Diabetesmellitus, arterielle Hypertonie, Herzinsuffizi-enz, Leberinsuffizienz) (Abb. 5)

4. Einnahme potenziell nephrotoxischer Medika-mente (Abb. 3).

2.2 Früherkennung

Im Falle eines manifesten akuten Nierenversagensist eine schnellstmögliche Diagnosestellung ent-scheidend, um weitere Nierenschäden zu verhin-dern und optimale Voraussetzungen f€ur eineRegeneration des Nierengewebes zu schaffen.

Bei subklinischen Verläufen wird das akuteNierenversagen durch die etablierte Diagnostikoftmals verzögert detektiert oder verkannt. DasSerumkreatinin reagiert erst auf eine mehr als50%ige Reduktion der GFR, sodass das Ausmaß

Komplikationen

Komorbiditäte/Medikation

NormaleNierenfunktion

Risiko

Demografie/Genetik

Gefährdung

Anfälligkeit

ANV

↓GFR

Schaden

Nieren-versagen

Erholung

CKD

Tod

ANV frühzeitigdiagnostizieren, um eineErkrankungsursacheermitteln zu können,insbesondere im Hinblickauf reversible Ursachen.

Patienten mit ANVgemäß desSchweregrades und derErkrankungsursachebehandeln.

Patienten sollten 3Monate nach einemANV bezüglich einerErholung, einesNeuauftretens oder derZunahme einervorbestehendenchronischenNierenkrankheitevaluiert werden.

Patienten gemäß ihrerindividuellenEmpfänglichkeit und denihnen abverlangtenBelastungen VOR undNACH möglichenauslösenden Ereignissenin Risikogruppen für dieEntwicklung eines ANVeinteilen.

Abb. 4 Therapie nach Entwicklung eines akuten Nierenversagens.ANV akutes Nierenversagen, GFR glomeruläreFiltrationsrate, CKD chronische Nierenerkrankung.(Modifiziert nach Kidney International Supplements 2012)

6 M. Jahn et al.

des GFR-Abfalls insgesamt verzögert dargestelltund unterschätzt wird.Durch automatisierteAlarmierungssysteme in Labor- und Krankenhaus-informationssystemen konnte mittels Messungdes Serumkreatinins eine fr€uhere Diagnosestel-lung des akuten Nierenversagenserzielt werden,die mit einer Reduktion der 30-Tages-Mortalitäteinherging(Selby 2013):

In Zukunft könnten empfindlichere Biomar-kerzur Messung einer reduzierten glomerulärenFiltrationsrate bzw. einer Schädigung der Niereneingesetzt werden (Abb. 6).Gegenwärtig kann dieBestimmung von Cystatin C bei noch normalemKreatinin sinnvoll sein. Ansonsten ist Cystatinwie andere sog. neue Biomarker einschließlichInterleukin 18 (IL-18), Neutrophile-Gelatinase-assoziiertes Lipoprotein (NGAL) und „kidney in-jury molecule 1“ (KIM-1) noch nicht f€ur denklinischen Einsatz in der Routine empfohlen.

2.3 Volumenmanagement undHämodynamik

Der z€ugige Ausgleich einer Hypovolämie istsowohl in der Primär- als auch Sekundärprophy-laxe des akuten Nierenversagens entscheidend,um durch Malperfusion induzierte hypoxischeNierenschäden zu verhindern.

Als intravenöse Fl€ussigkeitssubstitution soll-ten primär kristalloide Lösungen gewählt werden,wobei Lösungen mit hohem Chloridgehalt (z. B.0,9%ige Natriumchloridlösung) aufgrund derGefahr einer hyperchlorämischen Azidose undder Nephrotoxizität (reduzierte renale Blutfluss-geschwindigkeit und die kortikale Gewebsperfu-sion unter Hyperchlorämie (Chowdhury et al.2012)) vermieden werden sollten.Sofern zusätz-lich kolloide Lösungen zum Erhalt einer adäqua-ten Hämodynamik nötig werden, sollte ber-€ucksichtigt werden, dass f€ur HES(Hydroxyethylstärke)-Lösungen ein erhöhtesANV-Risiko beschrieben wurde, das am ehestendurch eine lysosomale Speicherdysfunktion nach

Auslösende Ereignisse Begünstigende Faktoren

• Exsikkose

• Hypotonie

• Sepsis

• Iodhaltiges Röntgenkontrastmittel

• Medikamente

• Operationen

• Obstruktion

• Hämolyse

• Hyperurikämie

• Rhabdomyolyse

• Rapid progressive Glomerulonephritis

• HUS

• …

• Diabetes mellitus

• Chronische Nierenkrankheit

• Herzinsuffizienz

• vorangegangenes ANV

• Medikamente

• Exsikkose

• Lungenerkrankungen

• Leberinsuffizienz

• …

Individuelles Risikoprofil

Abb. 5 Auslöser und beg€unstigende Faktoren des akuten Nierenversagens


intrazellulärer HES-Aufnahme der proximalenTubuluszellen begr€undet ist (Auwerda et al.2006).

Genauso wie eine Hypovolämie z€ugig auszu-gleichen ist, gilt es ebenfalls eine Hypervolämiezu vermeiden, da diese mit multipler Organdys-funktion, insbesondere einer Verschlechterungder Lungenfunktion, und erhöhter Sterblichkeitassoziiert ist. Im Falle einer nicht mit Diuretikazu kontrollierenden Volumen€uberladung könnenverschiedene Dialyseverfahren indiziert sein(Abb. 6).

Der Volumenstatus ist ein sehr wichtiger, aberschwer zu erhebender Parameter, f€ur den es kei-nen Goldstandard gibt. Jedoch können folgendeParameter dem Untersucher unter Ber€ucksichti-gung der gesamtklinischen Situation einen Ein-druck des tatsächlichen Volumenstatus eines Pa-tienten vermitteln:

– Blutdruck, Herzfrequenz, Diurese, zentralve-nöser Druck

– Hautturgor, periphere Ödeme, Inspektion derSchleimhäute, der Axilla, des Augenbulbus

– Exakte Ein-und Ausfuhrdokumentation– Auskultatorische Befund der Atemgeräusche– Röntgen-Thorax– Sonographie der Vena cava inferior

– Laborchemische Bestimmung des natriureti-schen Peptids Typ B (BNP), zentralvenöserSättigung, Hämatokrit, Laktat und „base ex-cess“

– Transthorakale Echokardiographie mit Dar-stellung des enddiastolischen Volumens derHerzkammern und Vorhöfe

– Messung beatmungsinduzierter Variationendes Schlagvolumens oder der Volumenreagibi-lität unter Lagerungsmanövern durch dieSchlagvolumenvariabilität und Plusdruckkur-venvariabilität mit entsprechenden invasiverarterieller Druckmessungen

– Messung volumetrischer Vorlastparameter(intrathorakales Blutvolumen, globales end-diastolisches Volumen) oder des extravaskulä-ren Lungenwassers mittels Thermodilutions-verfahren, Bioimpedanzmessung.

Sollte die Genese des akuten Nierenversagensnicht primär ein hypoxischer Schaden, sonderneine Tubulusobstruktion sein, so kann bei drohen-dem oder manifestemakuten Nierenversageneineforcierte Fl€ussigkeitssubstitution bei erhaltenerDiurese und unter entsprechender regelmäßigerKontrolle des Volumenhaushalts das Ausfällenverschiedener Substanzen verhindern.Unter zu-sätzlicher Alkalisierung des Harns kann somitbeispielsweise das intratubuläre Ausfällen von

Hohes Risiko

VolumenReagibles ANV

Nicht VolumenReagibles ANV

EuvolämieW

Hypovolämie

Therapeutisches Fenster

Nierenfunktion

Sensitiv Biomarker Traditionell

Hypervolämie

Mortalität

Abb. 6 Modell f€ur die Entwicklung und den klinischenAblauf des akuten Nierenversagens. Dieses Konzept bein-haltet Volumen-responsible und irresponsible Bedingun-gen. Diese Bedingungen schließen sich nicht gegeneinan-der aus und können bei ein und demselben Patientenineinander €ubergehen. Die Zeitkomponente schreitet aufder X-Achse voran, und in der Abbildung verengt sich das„therapeutische Fenster“ mit Fortschreiten der akuten

Funktionsstörung der Nieren. Biomarker f€ur das Nieren-versagen und die Nierenfunktion detektieren mit zunehm-ender Nierenpathologie, wobei traditionelle Marker deut-lich später diese Veränderungen anzeigen als neueresensitivere Parameter. Die Mortalität steigt mit abnehm-ender Nierenfunktion. (Modifiziert nach Himmelfarb Jet al. CJASN 2008;3:962–967)

8 M. Jahn et al.

Myoglobin bei einer Rhabdomyolyse, Hämoglo-bin bei einer Hämolyse oder Uratkristallen beimTumorlysesyndrom (TLS) verringert werden,wobei beim TLS zusätzlich Rasburicase als Uri-kolytikumzum Therapieerfolg beim akuten Nie-renversagen beitragen kann.

2.4 Medikamente

Bei Risikokonstellation oder bereits beginnendemakuten Nierenversagen sollte die Gabe potenziellnephrotoxischer Medikamente pausiert werdenund nur bei fehlender Alternative und dringenderIndikation unter Dosisanpassung an die GFR fort-gesetzt werden (Abb. 3).Talspiegeladaptierte Do-sierungen von Vancomycin oder Aminoglykosi-den können ebenso das Risiko eines akutenNierenversagens senken wie Einmalgaben vonAminoglykosiden oder kontinuierliche Gabenvon liposomalem Amphotericin B.

Eine kausale medikamentöse Therapie zurBehandlung des akuten Nierenversagens bestehtweiterhin nicht.Die Applikation von Diuretika imakuten Nierenversagen dient einzig der Behand-lung der Hypervolämie (Karajala et al. 2009).

2.5 Kontrastmittel-induziertesNierenversagen

Die Applikation von intravaskulärem Kontrast-mittel kann €uber eine Vasokonstriktion des Vasaf-ferens, aber auch €uber direkte Tubulusschäden zueinem akuten Nierenversagen f€uhren, wobei dasRisiko bei entsprechenden Komorbiditäten undNierenvorerkrankung steigt.Es sollte deshalb dieIndikation zur Gabe von intravaskulärem Kont-rastmittel entsprechend kritisch erfolgen und mo-difizierbare Risikofaktoren wie der periinterven-tionelle Volumenstatus und die Einnahmenephrotoxischer Substanzen optimiert werden.

Eine wirkungsvolle Prophylaxe konnte trotzder Testung verschiedenster Substanzten bishernur f€ur eine intravenöseFl€ussigkeitsgabe mit0,9 % NaCl kontinuierlich €uber 12 Stunden vorund nach Kontrastmittelapplikation belegt wer-den. Sollte eine orale Fl€ussigkeitszufuhr nicht

sicher möglich sein, ist im Zweifelsfall immereine intravenöse Applikation empfohlen. Sofernkeine Kontraindikationen wie eine ausgeprägteHerzinsuffizienz bestehen, sollte die Volumenga-be etwa 1 ml/kg KG/Stunde betragen.

Signifikante Senkungen der ANV-Raten konn-ten auch durch intravenöse Gaben in geringst-möglicher Dosierung von isoosmolarem (300mosmol/kg KG) und niedrig osmolaremKontrast-mittel (600–800 mosmol/kg KG) im Vergleich zuhoch osmolaren Kontrastmitteln(1800–2100 mosmol/kg KG) erzielt werden(KDIGO, AKI Work Group 2012).

2.6 Dialyseverfahren

Sollten prophylaktische und supportive Maßnah-men nicht ausreichen, kann es zu akut lebensbed-rohlichen Komplikationen des akuten Nierenver-sagens kommen, die eine akute Dialyseindikationdarstellen. KDIGO Hierzu gehören schwere Ent-gleisungen des Säure-Basen- und Elektrolythaus-halts und ausgeprägte Hypervolämien unter Olig-urie oder Anurie mit nachfolgender Störung desGasaustauschs bei Lungenödem oder kardialerDekompensation.

Intermittierende und kontinuierliche Dialyse-verfahren werden gleichermaßen empfohlen.F€urkontinuierliche Dialyseverfahren gibt es gute Er-fahrungen bei hämodynamisch instabilen und ka-tabolen Patienten sowie bei Patienten mit akutenzerebralen Verletzungen, erhöhtem intrakraniel-len Druck und generalisiertem Hirnödem (2012).

Die Indikation zur Dialyse muss auch mit dermöglichen Komplikationen der nötigen Antiko-agulation abgewogen werden. So ist unter dersystemischen Antikoagulation das Blutungsrisikoerhöht, die lokale Antikoagulation mit Citrat kannbei fehlender hepatischer Verstoffwechselung undinadäquatem Monitoring zu metabolischen Ent-gleisungen mit schweren Hypokalzämien f€uhren.F€ur die kontinuierliche Dialyse wird unter Vor-aussetzung eines adäquaten Monitorings eine re-gionale Antikogulation mit Citrat empfohlen.


2.7 Dokumentation des akutenNierenversagens

Ein aufgetretenesakutes Nierenversagensollte inder Diagnosenliste des Patienten nachder aktuel-len ICD-10-Klassifikation dokumentiert werden,um bei folgenden Behandlungen Risiko und Pro-gnose eines Patienten entsprechend evaluieren zukönnen, da selbst ein vollständig reversibles aku-tes Nierenversagen als prädisponierender Faktorf€ur spätere Risikostratifizierungen zu werten ist.

Eine erneute Evaluation der Nierenfunktionund eventueller Nierenschäden ist drei Monatenach demAuftreten eines akuten Nierenversagensempfohlen, um gegebenenfalls einen dann chro-nifizierten Nierenschaden und damit eine chroni-scher Nierenkrankheit zu diagnostizieren und eineentsprechende nephrologische Betreuung fortzu-setzen.

2.8 Nephrologisches Konsil

Vor allem bei unklarer Genese eines akuten Nie-renversagens, multiplen Vorerkrankungen undschwierig zu erfassendem Volumenstatus solltefr€uhzeitig ein nephrologisches Konsil erfolgen,da sich mit Verzögerung einer adäquaten Therapienicht nur der Krankenhausaufenthalt verlängert,sondern auch die Mortalitätsrate steigt (Mehtaet al. 2002).

3 Systemische Effekte des akutenNierenversagens

3.1 Allgemein

Der Ausfall bestimmter Nierenfunktionen kanndirekte Auswirkung auf andere Zielorgane haben.Beispielsweise treten Arrhythmien durch Hyper-kaliämien auf, durch den Verlust der Volumenre-gulation kommt es im Rahmen eines Lungen-ödems zu einer Verschlechterung des Gasaus-tausches oder zu einer kardialen Dekompensation.Komplexe Dysfunktionen mehrerer Organe ent-stehen aber auch bei Ausfall der Entgiftung undveränderten Immunantwort während eines akuten

Nierenversagens, weshalb der Niere eine ent-scheidende Rolle in der Entstehung des Multior-ganversagens zukommt.

Laborchemisch werden urämische Toxineklassischerweise mit den kleinmolekularen undwenig toxischen Substanzen Harnstoff und Krea-tinin abgebildet. Insgesamt sind etwa 100 ver-schiedene Toxine bekannt, von denen vor allemdie mittelmolekularen Substanzen, Guanidine undproteingebundene Molek€ule hohe Toxizität besit-zen (Vanholder et al. 2003). Die Toxine f€uhren imakuten Nierenversagen zu erhöhten Serumspie-geln von proinflammatorischen Zytokinen sowievermehrter Leukozyten- und Makrophagenakti-vierungen. Diese f€uhren wiederum in diversenOrganen zu einem gestörten Stoffwechsel derZellen, erhöhten Apoptoseraten, vermehrtemoxi-dativen Stress, endothelialer Dysfunktion undAufhebung physiologischer Barrieren, zum Bei-spiel der Blut-Hirn- oder Blut-Luft-Schranke (Ha-vasi und Borkan 2011; Kelly 2003; Kinseyet al. 2008; Feltes et al. 2008). Abbildung 7 gibteinen Überblick.

Residuen solch komplexer Organschäden spie-len eine wichtige Rolle f€ur die langfristig bis zudreifach erhöhten Mortalitätsraten, welche selbstnach leicht bis mittelgradigem akuten Nierenver-sagen auftreten (Ponte et al. 2008).

Genauso wie die Niere als systemisches Organf€ur eine Vielzahl von Organenbedeutend ist, wirdihre Funktion auch in hohem Maße von anderenOrganen beeinflusst. im Folgenden sollen zweitypische Beispiele, das heptorenale und das kar-diorenale Syndrom beschrieben werden.

3.2 Kardiorenales Syndrom

Sowohl Erkrankungen des Herzens als auch derNiere können im jeweils anderen Organ hämody-namisch und inflammatorisch induzierte Dys-funktionen hervorrufen. F€ur die Pathogenese sindf€ur beide Organe gleichermaßen die Risikofakto-ren wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonieoder Artheriosklerose sowie ein herabgesetztesRegenerationspotenzial durch kompensatorischeErhöhung des Sympatikotonus, andauernde

10 M. Jahn et al.

Hypertonie und der gesteigerten Aktivierung desRAAS bedeutend.

Bereits milde Formen des akuten Nierenversa-gens gehen mit einem erhöhten Risiko der Morta-lität (Lassnigg et al. 2008) und Entwicklung einerchronischen Nierenkrankheit einher (Coca et al.2012).

Das kardiorenale Syndrom (KRS) ist in f€unfSubkategorien unterteilt, wobei das akute Nieren-versagen im Rahmen des KRS Typ I und Typ IIIauftritt (Tab. 1).

Beim kardiorenalen SyndromTyp I f€uhren aku-te Verschlechterungen der Herzfunktion, z. B.beim akutem Koronarsyndrom odereiner akut de-kompensierten Herzinsuffizienz, zum akuten Nie-renversagen. Bis zu 50 % der Patienten mit akuterkardialer Dekompensation erleiden ein akutes

Nierenversagen, bei Patienten mit kardiogenemSchock beträgt der Anteil bis zu 71 % (Zannadet al. 2006). Eine Reduktion der linkskardialenPumpfunktion mit konsekutiver Minderperfusionder Nieren und/oder eine Reduktion der rechts-kardialen Pumpfunktion mit venösem R€uckstau indie Nieren f€uhren dabei zu oxidativem Stress undeiner erhöhten Inflammationsreaktion im Nieren-parenchym.

Beim kardiorenalen SyndromTyp III löst eineakute Verschlechterung der Nierenfunktion, z. B.bei postoperativem akuten Nierenversagen oderkontrastmittelinduziertemakuten Nierenversagen,ein Herzversagen aus. Die Pathomechanismensind vielfältig: Arrhythmien durch Elektrolytstö-rungen, hypervoläme myokardiale Dysfunktion,urämische Perikarderg€usse oder verminderte

ANV

GehirnUämische Enzephalopathie↑Proinflammatorische Cytokine↑Permeabilität Blut-Hirn-Schranke

LungeVolumenüberladung↑Gefäßpermeabilität

↑Proinflammatorische CytokineNeutrophilen SequestrationDysfunktion von IonenkanälenErhöhte Empfindlichkeit gegenüber beatmungsassoziierten Verletzungen

HerzVolumenüberladung und ↑ VorlastMyokardiale Depression

↑ Myozytenapoptose↑ Proinflammatorische Cytokine↑ Neutrophilen Einwanderung

KnochenmarkAnämieThrombozytopenieKoagulopathieImmunologische Dysfunktion

Leber↑ Gefäßstauung- und permeabilitätLeukozyteninfiltration↑ Oxidationprodukte↓ Antioxidanzien↑ Leberenzyme & Cholestaseparameter

Gastrointestinal TraktNausea und ErbrechenKalium ExkretionMalnutrition

Abb. 7 Systemsiche Effekte des akuten Nierenversagens.Die renale tubuläre Dysfunktion induziert eine Vielzahlinflammatorischer und immunologischer Dysregulationen,die zu multiplen Organschäden f€uhren.(Modifiiziert nach

Scheel PJ, Liu M, Rabb H. Uremic lung: new insights intoa forgotten condition. Kidney Int 2008 Oct;74(7):849–851.Mit freundlicher Genehmigung von Nature PublishingGroup)


Kontraktion und erhöhte Apoptoseraten der Myo-zyten durch urämische Toxine f€uhren beispiels-weise zu einer verschlechterten Herzfunktion.

Neben der kritischen Indikationsstellung neph-rotoxischer Substanzen spielt in der Präventionund Therapie des kardiorenalen Syndroms dasVolumenmanagement eine besondere Rolle.ZurKontrolle des Volumenstatus haben sich täglicheGewichtmessungen, regelmäßige BNP-Bestim-mungen oder Bioimpedanzmessungen bewährt.Die sofortige Herstellung der Euvolämie ist eineeffektive therapeutische Maßnahme und erfolgtklassischerweise mithilfe von Diuretika, gegebe-nenfalls muss in der akuten Dekompensation eineDialyseindikation gestellt werden.

3.3 Hepatorenales Syndrom

Dem hepatorenalen Syndrom (HRS) liegt zumeisteine fortgeschrittene Leberzirrhose und eine por-tale Hypertension zugrunde, selten tritt es auch beiakuter Leberinsuffizienz auf (Tab. 2).

Infolge einer erhöhten Endotoxinämie bei Le-berinsuffizienz und erhöhten Scherkräften beiportaler Hypertension werden im Splanchnikus-gebietes vermehrt lokal wirksame Vasodilatatorenproduziert. Kompensatorisch auf dadurch entste-hende Hypotension und Volumenmangel (Aszi-tes) folgt eine neurohormonale Gegenregulation(erhöhter Sympathikotonus und Vasopressin-aussch€uttung, RAAS-Aktivierung), wodurch eine

Tab. 1 Einteilung kardiorenales Syndrom. (Modifiziert nach Ketteler M, Biggar P. Kardiorenales Syndrom. DerNephrologe 2010; 5: 49–57)

Typ I – akutes kardiorenalesSyndrom

Akute Herzinsuffizienz bedingt akutes Nierenversagen; hypertensivesLungenödem, akute Dekompensation einer vorbestehendenchronischenHerzinsuffizienz, kardiogener Schock, akutes Rechtsherzversagen,akutes Koronarsyndrom, nach kardiothorakalen chirurgischen Eingriffen,„postcardiotomy low output sydrome“

Typ II – chronischeskardiorenales Syndrom

Chronische Herzinsuffizienz bedingt chronische Nierenkrankheit; chronischeIschämie durch periphere Minderperfusion, Vaskulopathie

Typ III – akutes renokardialesSyndrom

Akutes Nierenversagen bedingt Herzinsuffizienz; Überwässerung, Lungenödem,Rhythmusstörungen bei Elektrolytentgleisungen, urämischePerikarditis undMyopathie

Typ IV – chronischesrenokardialesSyndrom

Chronische Nierenkrankheit bedingt Herzinsuffizienz; linksventrikuläreHypertrophie und Funktionsstörung, Atherosklerose bei gestörtemKalziumphosphathaushalt

Typ V – sekundäreskardiorenales Syndrom

Systemerkrankungen f€uhren zur parallelen, unabhängigen Schädigungvon Herz undNiere; Sepsis, SIRS, septischer Schock, Autoimmunerkrankungen, Diabetesmellitus

Tab. 2 Einteilung hepatorenales Syndrom (HRS)

HRS Typ I HRS Typ II

Akute und schnelle Verschlechterung der renalen Funktion(Serumkreatinin >2,5 mg/dl in weniger als 2 Wochen)

Moderater und stetigerNierenfunktionsverlust (Serumkreatinin um2 mg/dl)

Bei Zirrhotikern als „akut-auf–chronisches" Leberversagen Vor allem bei Patienten mit Zirrhose undportaler Hypertension

Oftmals mit vorausgegangenem akuten Ereignis, z. B. bakterielleInfektionen (v. a. spontan bakterielle Peritonitis), gastrointestinaleBlutung, Parazentese ohne Albuminsubstitution

Vor allem durch refraktären Aszites undschleichenden Krankheitsprogress

Ohne Behandlung schlechte Prognose mit mittlerem Überleben von2–3 Wochen

Mittlere Überlebensrate ohne Behandlungetwa 6 Monate

18 % aller Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose entwickeln im ersten Jahr ein hepatorenales Syndrom, 39 % inden ersten f€unf Jahren (Gines et al. 1993).

12 M. Jahn et al.

permanent hyperdyname Zirkulation mit erhöhterHerzleistung und einer systemischen Vasokon-striktion entsteht. Diese empfindliche Homöos-tase reizt Kompensationsmechanismen, wie bei-spielsweise die lokale Prostaglandinfreisetzung inder Niere zur Überwindung der dortigen Vasokon-striktion und somit Aufrechterhaltung eines adä-quaten intraglomerulären Drucks, aus und kannfolglich durch akute Geschehnisse (HRS Typ I)oder stetigen Krankheitsprogress (HRS Typ II)dekompensieren.

Vor allem eine zusätzliche Endotoxinämie beispontan bakterieller Peritonitis und jegliche Formder Volumenkontraktion (Infekte, Aszitespunk-tion ohne Albuminsubstitution, gastrointestinaleBlutungen) f€uhren zur Minderperfusion vieler Or-gane mit oftmals letalem Krankheitsprogress. Sokann es neben dem akuten Nierenversagen auchzur hepatischen Enzephalopathie, akutem Leber-versagen, Nebenniereninsuffizienz und zuneh-mendebakterieller Translokation bei gestörterDarmbarriere kommen.

Zur Prophylaxe ist neben der kritischen Indika-tionsstellung nephrotoxischer Substanzen(Abb. 3) eine regelmäßige Bestimmung des intra-vasalen Volumenstatus und Elektrolythaushaltsentscheidend. Die diuretische Therapie von Ana-sarka und Aszites sollte zunächst mit Aldosteron-antagonisten erfolgen und gegebenenfalls durchSchleifendiuretika ergänzt werden. Allerdings istein diuretikainduziertes prärenales akutes Nieren-versagenzu vermeiden, da dies wiederum einTrigger f€ur das hepatorenale Syndrom,darstellt.

Aszitespunktionen sollten mit bedarfsgerech-ter Albuminsubstitution kombiniert werden undunter regelmäßiger Kontrolle einer möglichenspontan bakteriellen Peritonitis erfolgen, damitfr€uhzeitig eine antibiotische Therapie erfolgenkann, gegebenenfalls ist eine prophylaktische an-tibiotische Therapie zu erwägen.

Im Falle eines manifesten hepatorenalen Synd-romsf€uhrt der Einsatz des Vasopressinanalogons-Terlipressin, das oft in Kombination mit Albumin-gaben eingesetzt wird, häufig zu einer Verbe-sserung der Nierenfunktion und dadurch kurzfris-tig zu einer Mortalitätsreduktion.

Beim Vorliegen eines hepatorenalen Syndromssollte eine Lebertransplantation als kausale The-

rapie in Erwägung gezogen werden. Überbr€u-ckend können dann die Anlage eines TIPSS(transjugulärer intrahepatischer portosystemsi-cher (Stent-)Shunt), extrakorporale Leberersatz-verfahren (MARS, FPSA) und bei ausgeprägterurämischer Symptomatik auch Dialysen indiziertsein.

Literatur

Auwerda JJ, Leebeek FW, Wilson JH, van Diggelen OP,Lam KH, Sonneveld P (2006) Acquired lysosomalstorage caused by frequent plasmapheresis procedureswith hydroxyethyl starch. Transfusion 46(10):1705–1711

Baker RJ, Pusey CD (2004) The changing profile of acutetubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 19(1):8–11

Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, BatesDW (2005) Acute kidney injury, mortality, length ofstay, and costs in hospitalized patients. J Am SocNephrol 16(11):3365–3370

Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN (2012) Arandomized, controlled, double-blind crossover studyon the effects of 2-L infusions of 0.9% saline andplasma-lyte(R) 148 on renal blood flow velocity andrenal cortical tissue perfusion in healthy volunteers.Ann Surg 256(1):18–24

Coca SG, Singanamala S, Parikh CR (2012) Chronic kid-ney disease after acute kidney injury: a systematicreview and meta-analysis. Kidney Int 81(5):442–448

Feltes CM, Van Eyk J, Rabb H (2008) Distant-organ chan-ges after acute kidney injury. Nephron Physiol 109(4):80–84

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, IngladaL et al (1993) Incidence, predictive factors, and prog-nosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis withascites. Gastroenterology 105(1):229–236

Havasi A, Borkan SC (2011) Apoptosis and acute kidneyinjury. Kidney Int 80(1):29–40

Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld AB,Honore P, Oudemans-van Straaten HM et al (2010)Prevention of acute kidney injury and protection ofrenal function in the intensive care unit. Expert opinionof the Working Group for Nephrology, ESICM. Inten-sive Care Med 36(3):392–411

Karajala V, Mansour W, Kellum JA (2009) Diuretics inacute kidney injury. Minerva Anestesiol 75(5):251–257

Kdigo, AKI Work Group (2012) KDIGO clinical practiceguideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl2:1–138

Kelly KJ (2003) Distant effects of experimental renalischemia/reperfusion injury. J Am Soc Nephrol 14(6):1549–1558


Kinsey GR, Li L, Okusa MD (2008) Inflammation in acutekidney injury. Nephron Exp Nephrol 109(4):e102–e107

Kribben A, Herget-Rosenthal S, Pietruck F, Philipp T(2003) Das akute Nierenversagen – Eine Übersicht.Deutsche Medizinische Wochenschrift 200317.04.2003(128):1231–1236

Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, Falk C, Druml W,Bauer P et al (2008) Impact of minimal increases inserum creatinine on outcome in patients after cardio-thoracic surgery: do we have to revise current defini-tions of acute renal failure? Crit Care Med 36(4):1129–1137

Mehta RL, McDonald B, Gabbai F, Pahl M, Farkas A,Pascual MT et al (2002) Nephrology consultation inacute renal failure: does timing matter? Am J Med 113(6):456–461

Ponte B, Felipe C, Muriel A, Tenorio MT, Liano F (2008)Long-term functional evolution after an acute kidneyinjury: a 10-year study. Nephrol Dial Transplant 23(12):3859–3866

Section 5: Dialysis interventions for treatment of AKI.Kidney Int Suppl (2011) 2012 Mar;2(1):89–115

Selby NM (2013) Electronic alerts for acute kidney injury.Curr Opin Nephrol Hypertens 22(6):637–642

Vanholder R, De Smet R, Glorieux G, Argiles A,Baurmeister U, Brunet P et al (2003) Review on uremictoxins: classification, concentration, and interindivi-dual variability. Kidney Int 63(5):1934–1943

Walsh M, Devereaux PJ, Garg AX, Kurz A, Turan A,Rodseth RN et al (2013) Relationship between intrao-perative mean arterial pressure and clinical outcomesafter noncardiac surgery: toward an empirical definitionof hypotension. Anesthesiology 119(3):507–515

Zannad F,Mebazaa A, Juilliere Y, Cohen-Solal A, Guize L,Alla F et al (2006) Clinical profile, contemporarymanagement and one-year mortality in patients withsevere acute heart failure syndromes: the EFICA study.Eur J Heart Fail 8(7):697–705

Zeng X, McMahon GM, Brunelli SM, Bates DW, WaikarSS (2014) Incidence, outcomes, and comparisonsacross definitions of AKI in hospitalized individuals.Clin J Am Soc Nephrol 9(1):12–20

14 M. Jahn et al.

Akutes Nierenversagen: Pathophysiologie, Prävention ... · auslösenden Faktoren nicht behoben...

Documents

Transcript of Akutes Nierenversagen: Pathophysiologie, Prävention ... · auslösenden Faktoren nicht behoben...