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18. März 2011 – Präsentation Mikroökonomie Mark Duncker, Henryk Thielemann

Vergütung von Krankenhausleistungen

Aufbau und Anreizwirkungen, welche vom deutschen DRG-System ausgehen können.

18. März 2011 Mark Duncker, Henryk Thielemann Seite 2 18. März 2011 Mark Duncker, Henryk Thielemann Seite 2

Vergütungsformen im Vergleich

Ø Anreiz zur Gesunderhaltung des Patienten Ø Wirtschaftlichkeitsanreize (VWD niedrig, Verlagerung von

Leistungen in ambulanten Bereich, finanzielles Interesse an Reha- und Präventionsmaßnahmen)

Ø Belegungsunabhängige Pauschale – Vorteil bei 70% bis 80% Fixkostenanteil im Krankenhaus

Nachteile: Ø Risikoselektion und Kostenverlagerung Ø Kein Innovationsanreiz – Qualitätsgefährdung Ø Aggressives Drücken der Kopfpauschale durch

Versicherungen



Ø Anreiz Kosten pro Tag niedrig zu halten, nicht jedoch die VWD und die Fallzahl

Ø Ohne Budgetbegrenzung wird die Liegedauer erhöht, da so nur die variablen Kosten steigen, die fixen aber konstant bleiben: Kosten pro Tag sinken, Tagespauschale bleibt konstant (Fixkostendegression)

Nachteile: Ø Ausdehnung der Verweildauer



Ø Anreiz für wirtschaftliche Mittelverwendung Ø Anreiz Kostenbegrenzung und Reduktion der VWD Ø Kein Anreiz zur Leistungsausweitung (auf die einzelne

DRG bezogen)

Nachteile: Ø Unterlassen erwünschter Leistungen Ø Upgrading bzw. Upcoding Ø Kostenverlagerung in ambulanten Sektor (welcher in

Deutschland über ein anderes Budget bedient wird – sektorale Budgetierung)

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Situation in Deutschland

Selbstkostendeckung als Anspruch Ø  Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 Ø  retrospektive Selbstkostendeckung Ø  Prospektive Selbstkostendeckung Ø  Auf Plankosten basierendes Budget

In den 90iger Jahren Abwendung von der Selbstkostendeckung hin zur leistungsorientierten Vergütung Ø  Leistungsbezogene Budgetierung Ø  Fallpauschalen (G-DRG-System) Ø  Conditio sine qua non: Pflicht der Diagnosestatistik Mitte der 80iger

Jahre, Einführung des Prozedurenschlüssels Mitte der 90iger Jahre


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DRG – Diagnosis Related Groups (Diagnosebezogene Fallgruppen)

•  Ökonomisch-medizinisches Klassifikationsmodell

•  Patienten werden anhand ihrer Diagnose und der durchgeführten Behandlung eingestuft

•  InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) erstellt jährlich den Katalog der abrechenbaren DRG´s

•  Pflege wird im DRG – System bisher nur pauschal berücksichtigt


Zeitlicher Ablauf der DRG - Einführung

•  1976 wurden die DRG an der Yale-Universität entwickelt

•  Erstmalige Einführung 1983 in den USA für Medicare-Patienten

•  2000 Vereinbarung über ein pauschaliertes System der Leistungserfassung in Deutschland à Auswahl des australischen DRG-Systems als Grundlage zur Entwicklung der G-DRG

•  2001 Verabschiedung d. Fallpauschalengesetzes (FPG)

•  2002 Einführung der Deutschen Kodierrichtlinien (2003 überarbeitete Version)

•  2003 Budgetneutrale Umstellung auf DRGs (Optionsmodell)


Zeitlicher Ablauf der DRG - Einführung

•  2004 gesetzlich verpflichtende Einführung der DRG (budgetneutral)

§17 b KHG die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) sind gemeinsam für die Einführung des pauschalierten Entgeltsystems zuständig

•  2005 – 2009 Angleichung der Krankenhausbudgets an ein

landeseinheitliches DRG-Preisniveau (Konvergenzphase)

•  Seit 2010 – abrechnungsrelevanter Landesbasisfallwert


Kennzahlen im DRG – System

Basisfallwert (Baserate)

Vergabe eines landeseinheitlichen Basisfallwerts zur Ermittlung des DRG-Erlöses

Aktuell bei 2.927,50 € (Berlin 2010)


Fallpauschale = Wert der DRG (Entgelt) Relativgewicht x Basisfallwert = Fallpauschale

Zusatzentgelt •  Ergänzende Vergütung zu den DRG-Fallpauschalen, da nicht alle

aufwandsrelevanten Leistungen einer Behandlung über DRG-FP vergütet werden können



Relativgewicht =

–  durchschnittliche ökonomische Fallschwere einer DRG –  Bezug auf den mittleren Kostenaufwand einer Referenz-DRG (i.

d. R. komplikationsfreie Entbindung „1,0“) –  Kalkulation erfolgt über InEk

Effektive Bewertungsrelation =

–  Σ Relativgewichte und Zu- u. Abschläge für Verweildauerausreißer bzw. Verlegung



Bundesbasisfallwertkorridor

Bundesbasisfallwert 2011: 2.963,82 € Korridor

•  Obere Grenze: 3.037,91 € (+2,5%) •  Untere Grenze: 2.926,77 € (-1,25%)

Angleichung der Landesbasisfallwerte an Korridorgrenzen Vereinbarung gem. § 10 Abs. 9 KHEntgG zwischen den Kassenverbänden und der Deutschen Krankenhausgesellschaft


Case- Mix = ∑ Relativgewichte aller Behandlungsfälle


Case- Mix Index = Case-Mix/Anzahl der Fälle

DRG - Gesamtbudget eines Krankenhauses =

CMI x Baserate x Fallzahl

DRG - Erlösbudget eines Krankenhauses =

CMI x Baserate x Fallzahl + nicht bewertete DRGs + Zusatzentgelte + Ausbildungsbudget + NUBs = Gesamtfinanzierungsvolumen


Seite 16 Mark Duncker, Henryk Thielemann 18. März 2011


Bei Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer erfolgt ein Abschlag bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt ein Zuschlag auf den jeweiligen DRG-Preis

Über-/Unterschreitung der oberen und unteren Grenzverweildauer



Zuschlag bei Überschreitung obere GVD (oGVD) •  Bewertungsrelation x krankenhausind. Basisfallwert

= Zuschlag je Tag •  Zuschlag je Tag x Zahl der zusätzl. abrechenbaren Tage

= Zuschlag (gesamt)

Abschlag bei Unterschreitung untere GVD (uGVD) •  Bewertungsrelation x krankenhausind. Basisfallwert

= Abschlag je Tag •  Abschlag je Tag x Zahl der zusätzl. abrechenbaren Tage

= Abschlag (gesamt)


Über-/Unterschreitung der oberen und unteren Grenzverweildauer


Abschlag bei Verlegung

Ein Abschlag von der Fallpauschale ist vorzunehmen, wenn Pat. in ein anderes KH verlegt und dabei die mittlere Verweildauer unterschritten Wird

•  Bewertungsrelation x krankenhausind. Basisfallwert = Abschlag je Tag

•  Abschlag je Tag x Zahl der zusätzl. abrechenbaren Tage = Abschlag (gesamt)

Ausnahme: Kein Abschlag, wenn es sich um eine

Verlegungsfallpauschale handelt!



Aufbau einer DRG

G-DRG

Hauptdiagnose

Nebendiagose Prozedu

r

Pa#entendaten Verweildauer

Status der psych. Zwangseinweisung

Beatmungsdauer

Entlassungsart

Quelle: Thielemann 2009


Merkmale für Kodierung

1. Hauptdiagnose ICD 10- GM 2011: internationale Klassifikation von Krankheiten, dient

der Verschlüsselung von Diagnosen Beispiel: Krankheiten des Kreislaufsystems (I00-I99) I00-I02 Akutes rheumatisches Fieber I05-I09 Chronische rheumatische Herzkrankheiten I10-I15 Hypertonie [Hochdruckkrankheit] I20-I25 Ischämische Herzkrankheiten I26-I28 Pulmonale Herzkrankheit und Krankheiten des Lungenkreislaufes



2. Prozedur (Behandlungspfad) OPS- 301: Operations- und ProzedurenSchlüssel nach §301 SGB V •  Diagnostische Maßnahmen •  Bildgebende Diagnostik •  Operationen •  Nichtoperative therapeutische Maßnahmen •  Ergänzende Maßnahmen



3. Nebendiagnosen/ PCCL Schweregradstufen, auf Basis der kodierten Nebendiagnosen

Buchstaben „A“ bis „Z“ geben Aufschluss über den Grad des Ressourcenverbrauches in dieser DRG

A = Hoher Ressourcenverbrauch Z = keine Aufsplittung der DRG in unterschiedliche Schweregrade

Aufbau einer DRG

Hauptdiagnose Prozedur Nebendiagnose

G-‐DRG

MDC

Basis-‐DRG

Par##on PCCL


Quelle: Schubel, 2009

Aufbau einer DRG

Akuter VWI LHK; ACVB Linksherzinsuffizienz

F05A

MDC 05

F05

Chirurgische Par##on

PCCL 4

Beispiel: Koronare Bypass-OP mit invasiver Diagnostik mit äußerst schweren Komorbititäten / Komplikationen

Quelle: Schubel, 2009


Kodierung: Diagnosetriggerung


Kodierung: Prozedurentriggerung



InEK – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

10.05.2001 gegründet (Gründungsmitglieder: Spitzenverbände der KK,

Verband der PKV sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft)

Tätigkeitsfelder

•  Fallgruppenpflege: Definition der DRG-Fallgruppen, Pflege der Basis-Fallgruppen, Pflege des Schweregrad-Systems

•  Kodierung: Kodierrichtlinien, Vorschläge für ICD-/OPS-Anpassungen

•  Kalkulation: Relativgewichte, Zu- und Abschläge


Folgen der DRG-Finanzierung

•  Senkung der Kosten à Verkürzung der Liegezeiten •  Transparenz und Vergleichbarkeit der Krankenhäuser wird erhöht

•  Vereinheitlichte Bezahlung der Krankenhäuser

(„gleicher Preis für gleiche Leistung“) •  Frühere Entlassung erfordert Standardisierung von Behandlungs-

abläufen (Clinical Pathway und Case Management) •  Einsparung Sozialdienst •  Pflegedienste übernehmen Entlassungskoordination


Literatur

1.  Amelung und Schumacher: Vergütungssysteme. 2004: 122-150 (Literaturliste von Prof. Dr. Friedrich Nagel)

2.  Bettig, U.; Schubel, C.; Thielemann, K.: Das DRG-System und die Abbildung der Pflege. In: Bettig, U. et al. (Hrsg.): Management Handbuch Pflege. 27. Aktualisierung, August 2010 medhochzwei Verlag Heidelberg: J1600: 1-80

3.  Fiedrich, J.; Leclerque, G.; Paschen, K.: Die Krankenhausbudgets 2004 bis 2006 unter dem Einfluß der Konvergenz. In: Klauber, J.; Robra, B.-P.; Schnellschmidt, H. (Hrsg.): Krankenhausreport 2007: Krankenhausvergütung – Ende der Konvergenzphase? Schattauer Verlag Stuttgart 2008: 257-276

4.  Köhler, Nicola et al.: Das G-DRG-System Version 2011. Das Krankenhaus 11.2010: 1052-1066

5.  Neubauer, G.: Neuorientierung in der Krankenhausversorgung: Von der Selbstkostendeckung zu Wettbewerbspreisen. 2007: 365-378 (Literaturliste von Prof. Dr. Friedrich Nagel)

6.  Plamper, E. und Schwartze, D. in Lauterbauch et al.: Die stationäre Versorgung. 2009: 157-185 (Literaturliste von Prof. Dr. Friedrich Nagel)

7.  Schubel, Cornelia: „Extremkostenfälle“ im G-DRG-System und Handlungsstrategien der Krankenhäuser – Analyse und Betrachtung am Beispiel eines Zentrums für Herz-, Gefäß- und Thoraxchirurgie. Bachelor-Arbeit. Alice Salomon Hochschule Berlin 2009

8.  Thielemann, Katja: Das G-DRG-System – Darstellung des „lernenden Systems“ und dessen Auswirkungen am Beispiel eines Krankenhauses der Maximalversorgung. Bachelor-Arbeit. Alice Salomon Hochschule Berlin 2009 [Auswahl: komplette Literaturliste von den Autoren erhältlich]

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