Behandlung der Demenz

Vortrag für Pflegekräfte

Foto: ABDA Bildservice

Herausgeber:

ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände

Autor: Apotheker Oliver Schwalbe

Stand: August 2009

1

Definition der Demenz

Verfall geistiger Leistungsfähigkeit

Störungen von Gedächtnis, Urteilsvermögen, Sprachfähigkeit,

Teilen der Persönlichkeit etc.

Vergesslichkeit alleine noch keine Demenz

Verlust der Alltagskompetenz wesentliche

Einschränkungen im täglichen Leben

Demenz aus dem Lateinischen:

de- steht für den Verfall, mens = Geist

2

Einteilung

Primäre Demenz (~ 90 %) Sekundäre Demenz (~ 10 %)

vaskulär gemischt

neurodegenerativ:• Alzheimer-Demenz (AD, ~ 60 %):

präsenil (< 65 J), familiär (~ 5-10 %)

senil (> 65 J), sporadisch (~ 90-95 %)

Prävalenz: ~ 1 Million Patienten

in Deutschland

nach Bickel, Gesundheitswesen 60: 211 (2000) und Hallauer et al., (2002)

Dem

enzk

rank

e [1

03]

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6

Prävalenzrate, %

4035

3025

2015

105

00

5

10

15

20

25

30

35

40

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 > 90 Alter [J] 3

Morbus Alzheimer

Mit 60 % die häufigste Demenz-Form

Ablagerung aus Eiweißbruchstücken im Gehirn

Acetylcholin zu wenig

Lern- und Erinnerungsstörungen

Glutamat zu viel

Nervenzellen überreizt, sterben ab

Diagnose nur durch Ausschlussverfahren

Alois Alzheimer

4

Frühe Anzeichen

Frühe Anzeichen für Alzheimer sind

Verwirrtheit

Störungen des Kurzzeitgedächtnisses

Probleme der Aufmerksamkeit und der räumlichen

Orientierung

Wesensveränderungen

Sprachstörungen

Unerklärliche Gemütsschwankungen

Nach Alzheimer-Forschungs-Initiative5

Der „typische“ Patient

mit einer Alzheimer-Demenz

... geht nicht aus eigenem Antrieb zum Arzt

... klagt nicht über die bestehende Vergesslichkeit

... erscheint ausweichend und abschweifend

... wirkt „normal“ und „auffällig unauffällig“

... ist ohne „Nachhaken“ nicht zu erkennen

Modifiziert nach Bedau S, Brenninghaus B, Gassenmeier V, Leo-Gröning I, Der Alzheimerpatient in der Apotheke6

Gedächtnissprechstunde

7

Gedächtnissprechstunde

Adressen von Gedächtnissprechstunden

(www.hirnliga.de Früherkennung)8

Therapieansätze1. Antidementiv: Antidementiva

2. Medikamentöse Behandlung der nicht kognitiven Symptome

3. Nicht medikamentös: Patientenbezogene TherapieansätzeUmgebungsbezogene Therapieansätze

www.pixelio.de, ABDA Bildservice9

Antidementiva (Nootropika)

Cholinesterase-Inhibitoren

NMDA-Rezeptorantagonist

weitere Antidementiva

Standardisierter Gingko biloba Extrakt nach DAB

Nicergolin

Dihydroergotoxin

Pyritinol

Nimodipin

Piracetam

Zulassung nach neuem AMG oder positive Begutachtung durch das BfArM

ABDA Bildservice10

Indikation: leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz

Donepezil (Aricept®, 1997)

Rivastigmin (Exelon®, 1998):

Galantamin (Reminyl®, 2001):

Cholinesterase-Inhibitoren

O

OH

OCH3

N

CH3

CH3

NCH3

CH3

O

O

N

CH3

CH3

NO

CH3

OCH3

O

Zusätzlich: Demenz bei ideopathischer Parkinson-Krankheit

11

Dosierungsschemata

Donepezil(Aricept®)

Rivastigmin(Exelon®)Kapseln

Pflaster

Galantamin(Reminyl®)

Erhaltungs-dosis

5 mg10 mg

6 mg9 mg

12 mg

16 mg24 mg

Initial-dosis

5 mg

3 mg

8 mg

Dosierungs-intervall

24 h 1 x tgl.0-0-0-1

12 h 2 x tgl.

1-0-1

24 h 1 x tgl.1-0-0

Hinweise

kurz vor dem Schlafengehen

einnehmen

zum Frühstück und Abendessen

auf saubere, trockene, unbehaarte, intakte

gesunde Haut im oberen oder unteren Rückenbereich,Oberarm oder Brustkorb

aufzukleben

zum Frühstück

4.6 mg/24 h 9.5 mg/24 h 24 h 1 x tgl.

12

Galantamin(n = 1040)

24 %

13 %

9 %

8 %

Nebenwirkungen

Cholinesterase-Inhibitoren: Ausgewählte unerwünschte Arzneimittelwirkungen aus Klinischen Studien

Übelkeit

Erbrechen

Diarrhö

Kopf-schmerzen

Donepezil(n = 747)

11 %

5 %

10 %

10 %

Rivastigmin(n = 1189)

47 %

31 %

19 %

17 %

Modifiziert nach DiPiro JT, et al. Pharmacotherapy – A Pathophysiological Approach, McGraw Hill Medical, 200513

AMK Meldung Aricept®

Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker01.11.2007

...

Bradykarde Herzrhythmustörung bei Einnahme von Aricept®

14

Technologie

Galantamin (Reminyl®) und Rivastigmin (Exelon®) sind auch

als Lösungen verfügbar

Aricept® Evess (Donepezil) Schmelztablette

„Die Schmelztablette sollte auf die Zunge gelegt werden und sollte

sich aufgelöst haben, bevor sie mit oder ohne Wasser, je nach

Wunsch des Patienten, geschluckt wird.“

Exelon® als transdermales Pflaster (Rivastigmin)

einmal tägliche Applikation (Stärken: 4.6 mg/24 und 9.5 mg/24 h)

15

Memantin

WM: NMDA-Antagonist

A. regelmäßige Einnahme

D. Initial: 1 x tgl. 5 mg morgens; wöchentliche Steigerung um 5 mg Erhaltungsdosis: max. 20 mg/d, 1 x täglich

H. Bei Ernährungsumstellung (z.B. normale Kost auf streng vegetarisch) Arzt informieren. Vor geplanter Narkose Unverträglichkeit von Memantin und Ketamin beachten

KI. schwere Niereninsuffizienz

NW. Halluzinationen, Verwirrtheitszustände, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit

WW. z.B. mit Antazida, Ranitidin, Dextrometorphan, Amantadin

modifiziert nach www.hirsch-apotheke-wismar.de/Profile.html16

Handelspräparate: Axura®/Ebixa®

Ginkgo biloba

D.Bis 3 x täglich 40 bis 80 mg oder 2 x täglich 120 mg Trockenextrakt

H. mind. 8 Wochen anwenden; nach 12 Wochen prüfen, ob eine Fortsetzung der Therapie gerechtfertigt

IND. alle Demenzformen

WM. neuroprotektiv, Optimerung Funktionsfähigkeit Nerven, Verbesserung Fließeigenschaften des Blutes

modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

keine Aufdosierung nötig!

wichtige Handelspräparate: Tebonin® intens, Ginkobil® ratiopharm, Gingium® intens

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Verhaltensstörungen

ca. 80 % der Alzheimer-Patienten entwickeln Verhaltensstörungen

Aggressivität, ängstlich-depressive und paranoide Symptomatik, Unruhe und Schlafstörungen

modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005

häufiger Grund für Einweisung in Pflegeheim

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Verhaltensstörungen

Wahnvorstel-lungen, Halluzina-tionen

Depressive Symptome

Agitation, Unruhe, Schlaf-störungen

Neuro-leptika

+

--

(+)

Anti-depressiva

--

+

(+)

Tran-quilizer

--

(+)

(+)

Anti-dementiva

+

(+)

(+)

Carbama-zepin

(+)

(+)

+

[+ = geeignet, (+) = eingeschränkt geeignet, -- = nicht geeignet]

modifiziert nach Förstl H, Demenzen – Perspektiven in Praxis und Forschung, Elsevier, 2005

Neuro-leptika

Anti-depressiva

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Benzodiazepine

Angstsymptome häufig bei Alzheimer-Demenz (Zittern, Muskelschmerzen, Unruhe, Herzrasen, Furcht, leichtes Erschrecken, Phobien etc.)

Problematik der Benzodiazepine: Abhängigkeit, Sedierung, Sturzgefahr Einsatz sorgfältig abwägen

Präparate:

Lorazepam 0.5-2 mg

Oxazepam 15-60 mg

www.pixelio.de20

WI. stärker sedierend, schwächer antipsychotisch

NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit

Neuroleptika 1

modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 200121

WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS

Niedrig dosierte typische Neuroleptika sind Melperon (z.B. Eunerpan®) und Pipamperon (Dipiperon®)

WI. stark antipsychotisch, schwach sedierend

NW. Dyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie, Müdigkeit

Neuroleptika 2

modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

H. antipsychotische Wirkung nach 1 bis 3 Wochenpsychomotorisch dämpfende Wirkung sofort!Bei Dyskinesie (bes. Kiefer und Gesicht) Arzt informieren

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WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptor im ZNS

Ein hoch potentes, typisches Neuroleptikum ist Haloperidol (z.B. Haldol® Janssen).

WM. Antagonismus an Dopamin-Rezeptoren im ZNS

NW. Schlaflosigkeit, Angstzustände, Kopfschmerzen, extrapyramidale Störungen, Gewichtzunahme

Atypisches Neuroleptikum Risperidon (Risperdal®)

modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 2001

H. Lösung nicht mit schwarzem oder grünem Tee einnehmen

CAVE Inzidenz von Schlaganfällen (auch mit Todesfolge) Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen Anzeichen Schlaganfall:

Halbseitenlähmung, Taubheit im Gesicht, Armen und Beinen, Sprach- und Sehstörungen

unverzüglich Arzt aufsuchen!

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WI. sedierend, dämpfend antipsychotisch

Antidepressiva

depressive Störungen bei ca. 35 % der Patienten

trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten®) eher ungeeignet ( Kognition, orthostatische Hypotonie, Kardiotoxizität)

besser bei Alzheimer-Patienten:

selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI):

Citalopram (Cipramil®), Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin, (z.B. Fluvoxamin Stada), Paroxetin (Paroxat®), Sertralin (Zoloft®)

sonstige moderne Antidepressiva:

z.B. Mirtazapin (Remergil®) und Venlafaxin (Trevilor®)

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SSRI

A. 1 x tgl. morgens o. abends

D. 50 mg/d; max. 200 mg/d

H. Optimale antidepressive Wirkung nach 2-4 Wochen

NW. (h): M/D-Beschwerden (Brechreiz, Durchfall), zentralnervöse Störungen (Tremor, Schwindel, Schlaflosigkeit), Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Sexualstörungen

WW. Johanniskraut , MAO-Hemmer (tödlich verlaufende WW mgl.)

modifiziert nach Framm J et al., Arzneimittelprofile, 2. Auflage, DAV, 200125

z.B. Sertralin (Zoloft®)

Nicht-medikamentöse Verfahren

Angehörigentrainings/Pflegetrainings„… gibt es Hinweise dafür, dass durch das Angehörigentraining die Unterbringung der Patienten in einem Pflegeheim hinausgezögert wird.“ IQWIG 2009

Emotionsorientierte Verfahren (z.B. biographieorientierte Erinnerungstherapie)

Kognitive Übungsverfahren„ … Für die im Bericht untersuchten kognitiven Übungsverfahren liegen Hinweise für einen Nutzen auf die kognitive Leistungsfähigkeit vor.“ IQWIG 2009

IQWIG – Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer-Demenz, Abschlussbericht, 200926