Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012
-
Upload
prof-dr-dr-ernst-hanisch -
Category
Documents
-
view
378 -
download
1
description
Transcript of Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 1/41
Chirurgie der Gallenwege
Ernst HanischKlinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie
Asklepios Klinik Langen
Akademisches LehrkrankenhausGoethe-Universität
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 2/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 3/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 4/41
Diagnostik der CholedocholithiasisHohe Wahrscheinlichkeit
• Erweiterter Gallengang (>7-10 mm) +Hyperbilirubinämie + erhöhte y-GT/ALT
• Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine+ Koliken
• Direkter sonografischer Steinnachweis imGallengang
• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 5/41
Therapie der Gallengangssteinebei cholecystektomierten Patienten
•
Endoskopische Steinextraktion nachPapillotomie (EPT).
• Altersgrenzen lassen sich nicht
begründen.• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 6/41
Therapie der GallengangssteineGleichzeitige Gallenblasen- und
Gallengangssteine
•
Therapeutisches Splitting• Laparoskopische Cholecystektomie mit
laparoskopischer Choledochusrevision –
hohe Expertise erforderlich!• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 7/41
Therapie der Gallengangssteine
• Nach erfolgreicher Gallengangssanierungsollte bei Cholecystolithiasis möglichstinnerhalb von 6 Wochencholezystektomiert werden.
• Eine funktionstüchtige steinfreieGallenblase muss nicht entfernt werden.
• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 8/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs • Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 9/41
Verletzungen des Gallengangs Häufigkeit - QS Nordrhein-Westfalen 2004
Offen-chirurgisch
laparoskopisch
Periphere
Gallengangs-
verletzung
24/4036
0,6%
140/34602
0,4%
Okklusion/
Durchtrennung9/4036
0,2%
69/34602
0,3%
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 10/41
Verletzungen des GallengangsHäufigkeit
Giger et al, BritJSurg 2011
No of patients(n=31838)
IOCYes
No
36.6 % (11642)
63.4 % (20196)
Incidence of BDI
IOCNo IOC 40 of 11642 (0.3%)61 of 20196 (0.3%)
BDI missed at surgery
IOC
No IOC
4 of 40 (10%)
5 of 61(8%)
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 11/41
GallengangsverletzungUrsachen
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 12/41
GallengangsverletzungenUrsachen
Überzeugende anatomische Illusionen, denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von
GallengangsverletzungenErfahrung, Wissen und technische
Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend,um diese Komplikation zu verhindern
Way et al, Ann Surg 2003
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 13/41
Gallengangsverletzung Intraoperative Cholangiografie
Ford et al, BritJSurg 2011
…
There is no robost evidence to support orabandon the use of IOC to preventretained CBD stones or bile duct injury.
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 14/41
Gallengangsverletzung Zeitpunkt der Diagnosestellung
• 90 % nicht während des chirurgischenEingriffs
• Verzögerte Diagnosestellung im Median
1-2 Wochen
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 15/41
Gallengangsverletzung Klinik
• Gelbsucht
• Biliom
•
Sepsis• Biliäre Peritonitis
• Gallefistel
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 16/41
Gallengangsverletzung Diagnostik
• Labor
• Sonografie
•
ERCP• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen
bei 26-32% der Patienten!)
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 17/41
Gallengangsverletzung Zeitpunkt der Intervention
• So früh wie möglich
•
Rekonstruktion auch bei Peritonitis
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 18/41
GallengangsverletzungKlassifikationssysteme
• Bismuth 1982
• Strasberg 1995
•
Keulemans 1998• Neuhaus 2000
• Csendes 2001
• Stewert 2004
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 19/41
GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ A PeriphereGalleleckage
(Cysticus,Gallenblasenbett)
•
Papillotomie, Stent
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 20/41
Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ B Occlusion desDHC ohne Verletzung
(zB Clips)
• Clipentfernung,Stenteinlage für eineJahr
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 21/41
GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung
Neuhaus 2000• Typ C Tangentiale
Verletzung des DHC(Kontinuität erhalten)
• Papillotomie, Stent
• Übernähung, T-
Drainage ;postopAustausch gegenStent
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 22/41
Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000
• Typ D KompletteDurchtrennung des
DHC (oder einesrechten Gallengangs)mit und ohne Defekt
• Hepaticojejunostomie
R l P ä i
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 23/41
Regeln zur Prävention vonGallengangsverletzungen
• Initiale Schritte
Orientierung am Calot-Dreieck
Lateralisierung des Infundibulums zumÖffnen des Calot-Dreieck
Der D Cysticus muß exakt bis zur
Einmündung in die Gallenblase verfolgtwerden können (Infundibulumtechnik)
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 24/41
Regeln zur Prävention vonGallengangsverletzungen
• Faktoren, die nahe legen, daß der Dcholedochus an Stelle des D cysticus präpariertwird
Der Gang kann nicht mit einem Standardclipumfaßt werden
Unerwartete weitere tubuläre Strukturen
Eine große Arterie dorsal des Ganges –
dierechte Leberarterie verläuft dorsal des Dcholedochus
Way et al, Ann Surg 2003
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 25/41
Regeln zur Prävention vonGallengangsverletzungen
Der Gebrauch von mehr als acht Clips(Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit
einer Konversion in Betracht ziehen lassen
Konversion, wenn Entzündung und Blutung
die Anatomie unklar läßt
Way et al, Ann Surg 2003
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 26/41
Arzthaftung beiGallengangsverletzung nach LCH
• Aktuelle Rechtssprechung – behandlungsimmanentes Risiko
• IOC nicht zwingend notwendig• Infundibulumtechnik allgemein akzeptiert
• Fellmer et al, Chirurg 2011
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 27/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen • Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
B i G ll t ikt
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 28/41
Benigne Gallengangsstrikturen Einteilung, Behandlung (Strasberg,
Bismuth, Neuhaus) • Typ A Kurz,ringförmig (<5 mm)
• Typ B Langstreckig(>5 mm)
• Typ C Hepaticusgabel
• Typ D RechterHauptgallengang/Segmentgallengang
• Dilatation, Stent
•
Resektion,Hepaticojejunostomie
• Hemihepatektomierechts mit
Hepaticojejunostomieam linken Hepaticus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 29/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 30/41
Klatskin-Tumor Hiläres Cholangiozelluläres Karzinom
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 31/41
Gallengangstumore
Dilemma der präoperativen Diagnostik • Kernspin
• PET
• ERC
• EUS
•
Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 32/41
GallengangstumoreTherapie
• Resektionsquote 50 %
• R1-Situation 20-40 %
•
Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs10% (2 Jahresüberlebensrate)
• 5-Jahresüberlebensrate 28 %
•
Palliative Galleableitung (Stent)
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 33/41
Klatskin-Tumor
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 34/41
Klatskin-Tumor
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 35/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 36/41
GallengangscystenEinteilung nach Todani
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 37/41
GallengangscystenEinteilung nach Todani
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 38/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 39/41
Mirizzi-Syndrom
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 40/41
Chirurgie der Gallenwege
• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres
Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus
5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 41/41
Gallensteinileus